Ю. Ю. Елисеев Психосоматические заболевания Справочник
| Вид материала | Справочник |
- Ю. Ю. Елисеев Психосоматические заболевания Справочник, 8624.03kb.
- Справочник "Освобождение городов: Справочник по освобождению городов в период Великой, 7019.43kb.
- Справочник "Освобождение городов: Справочник по освобождению городов в период Великой, 6819.7kb.
- Психосоматические заболевания. ( Психосоматозы) Что это такое? Как правильно их лечить, 21.89kb.
- Елисеев о справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, 12199.13kb.
- В. М. Елисеев проблемы оценки интелектуальной собственности, 171.94kb.
- Беседа для классных руководителей, 149.5kb.
- Диагностика и профилактика девиаций в подростковый период, 160.31kb.
- Психотерапевтическая работа, специфика, психосоматические больные, комплексный подход, 37.21kb.
- Психосоматические и соматоформные расстройства, 19.17kb.
Псевдоневрологические расстройства
^ Нарушение чувствительности
Классификация видов чувствительности
Все виды чувствительности можно разделить на экстерорецептивную, или поверхностную; проприоцептивную, или глубокую, мышечно-суставную; интерорецептивную, или чувствительность внутренних органов. Проприоцептивную чувствительность можно рассматривать как часть интерорецептивной. Экстерорецептивная чувствительность, то есть чувствительность кожи и слизистых оболочек к внешним раздражениям, подразделяется на чувство прикосновения (тактильная чувствительность — эстезия), боли (уколы булавкой — болевая чувствительность — альгезия) и температурные ощущения (раздражение теплом или холодом — температурная чувствительность — термоэстезия). Проприоцептивная чувствительность, то есть чувствительность, идущая из мышц, суставов, связок и костей, подразделяется на мышечно-суставное чувство, вибрационную чувствительность и чувство давления и веса.
Следует еще отметить сложные виды чувствительности, куда входит чувство дискриминации, то есть способность раздельного восприятия двух одновременно наносимых на кожу раздражений, двумернопространственное чувство, то есть умение распознавать рисуемые на коже цифры и буквы, и стереогностическое чувство, или стереогнозис, то есть умение на ощупь определить вкладываемый в руку знакомый предмет.
При нарушении стереогноза, то есть при астереогнозии, испытуемый при сохранности у него проприо- и экстерорецептивной чувствительности может отметить все качества предмета — его твердость, форму, вес, температуру, а соединить их в одно общее представление о целом предмете, ему хорошо знакомом, не может. Понятно, что если испытуемый лишен всех видов чувствительности на кисти, то предмет на ощупь он определить не сможет. В этих случаях говорят о вторичной астереогнозии.
Пути передачи нервных импульсов
Экстерорецептивная чувствительность
Первый нейрон
Импульсы от всех периферических рецепторов поступают в спинной мозг через задний корешок, который состоит из большого количества волокон, являющихся аксонами псевдоуниполярных клеток межпозвонкового (спинно-мозгового) узла. Назначение этих волокон различно.
Часть из них, войдя в задний рог, проходит по поперечнику спинного мозга к клеткам переднего рога (первый мотонейрон), тем самым выполняя роль афферентной части рефлекторной спинальной дуги кожных рефлексов.
^ Второй нейрон
Другая часть волокон заканчивается в клетках кларкова столба, откуда второй нейрон идет в дорсальных отделах боковых столбов спинного мозга под названием спиномозжечкового дорсального пучка Флексига. Третья группа волокон заканчивается у клеток желатинозной субстанции заднего рога. Отсюда вторые нейроны, образуя спиноталамический путь, совершают впереди центрального канала спинного мозга в передней серой спайке переход на противоположную сторону и по боковым столбам, а затем в составе медиальной петли доходят до зрительного бугра.
^ Третий нейрон
Третий нейрон идет от зрительного бугра через заднее бедро внутренней капсулы к корковому концу кожного анализатора (задняя центральная извилина). По этому пути передаются экстерорецептивные болевые и температурные, отчасти тактильные раздражения. Значит, экстерорецептивная чувствительность с левой половины туловища проводится по правой половине спинного мозга, с правой половины — по левой.
^ Проприоцептивная чувствительность
Первый нейрон
Иные соотношения у проприоцептивной чувствительности. Связанная с передачей этих раздражений четвертая группа волокон заднего корешка, войдя в спинной мозг, не заходит в серое вещество заднего рога, а непосредственно поднимается по задним столбам спинного мозга под названием нежного пучка (Голля), а в шейных отделах — клиновидного пучка (Бурдаха). От этих волокон отходят короткие коллатерали, которые подходят к клеткам передних рогов, являясь тем самым афферентной частью проприоцептивных спинальных рефлексов. Наиболее длинные волокна заднего корешка в виде первого нейрона (периферического, идущего, однако, на большом расстоянии в центральной нервной системе — по спинному мозгу) тянутся до нижних отделов продолговатого мозга, где заканчиваются в клетках ядра пучка Голля и ядра пучка Бурдаха.
^ Второй нейрон
Аксоны этих клеток, образующих второй нейрон проводников проприоцептивной чувствительности, переходят вскоре на другую сторону, занимая этим перекрестом межоливную область продолговатого мозга, которая носит название шва. Совершив переход на противоположную сторону, эти проводники образуют медиальную петлю, располагающуюся сначала в межоливном слое вещества продолговатого мозга, а затем в дорсальных отделах варолиева моста. Пройдя через ножки мозга, эти волокна входят в зрительный бугор, у клеток которого и заканчивается второй нейрон проводников проприоцептивной чувствительности.
^ Третий нейрон
Клетки зрительного бугра являются началом третьего нейрона, по которому раздражения проводятся через заднюю часть заднего бедра внутренней капсулы к задней и отчасти к передней центральной извилине (двигательному и кожному анализаторам). Здесь-то, в клетках коры, происходит анализ и синтез принесенных раздражений, и мы ощущаем прикосновение, движение и другие виды проприоцептивных раздражений. Таким образом, мышечные и отчасти тактильные раздражения с правой половины туловища идут по правой же половине спинного мозга, совершая переход на противоположную сторону только в продолговатом мозге.
Чрезвычайно важно запомнить, что на протяжении от места входа заднего корешка в спинной мозг до медиальной петли в варолиевом мосту проводники экстерорецептивной и проводники проприоцептивной чувствительности идут различными путями, далеко отстоящими друг от друга, и, значит, могут здесь повреждаться раздельно.
В задней центральной извилине представлены отдельные части тела соответственно тому, как это мы видели в передней центральной извилине, и в том же порядке, то есть и здесь человек как бы проецируется вверх ногами.
Зависимость расстройств чувствительности от распределения корешковой иннервации
Касаясь топографии расстройств чувствительности в зависимости от места повреждения чувствительных путей, прежде всего придется повторить примерно то, что сказано выше. Каждому сегменту спинного мозга соответствует свой участок кожи с подлежащей клетчаткой и мышцами, но благодаря сплетениям от одного корешка волокна попадают в состав нескольких нервов и каждый нерв образуется из волокон нескольких корешков.
Поэтому участок выпадения чувствительности при гибели того или иного периферического нерва будет совсем иной, чем участок анестезии при гибели соответствующих задних корешков или сегментов (словом «анестезия» здесь определяется выпадение не только тактильной чувствительности, но и всех видов чувствительности одновременно). Нетрудно усвоить примерное распределение корешковой иннервации, или, вернее, проекции сегментов спинного мозга на кожную поверхность. Важно лишь помнить, что на иннервацию руки идут корешки от C5 до D2, уровень сосков соответствует D4, уровень пупка — D10, уровень паховой складки — D12, на иннервацию ноги идут корешки от L1 до S2, а остальные крестцовые корешки (S3—S5) иннервируют промежность и задний проход. Все это может быть хорошо понято, если представить себе боковую проекцию согнувшегося человека с опущенными вниз руками. Необходимо знать, что корешковые зоны перекрывают по соседству друг друга таким образом, что каждый участок кожи обеспечивается чувствительностью не только из своего сегмента, но и из соседних верхнего и нижнего сегментов. И, следовательно, избирательное поражение одного заднего корешка не дает выпадения чувствительности.
Варианты расстройств чувствительности
Если теперь посмотреть все наиболее характерные варианты расстройств чувствительности в зависимости от уровня поражения, то они представятся в следующем виде.
^ Поражение на уровне коры и подкорковых образований
При поражении задней центральной извилины (кожного анализатора 1-го, 2-го, 3-го корковых полей), заднего бедра внутренней капсулы, зрительного бугра или медиальной петли будет наблюдаться гемианестезия на противоположной стороне тела с захватом и соответствующей половины лица, так как восходящие проводники от ядра тройничного нерва, обеспечивающего чувствительность лица, идут также в зрительный бугор через заднее бедро внутренней капсулы в заднюю центральную извилину. В таких случаях говорят о расстройстве чувствительности по гемитипу. Гемианестезия часто сочетается с гемиплегией, так как в заднем бедре внутренней капсулы пирамидный путь идет рядом с чувствительными проводниками и при сосудистых катастрофах они могут поражаться одновременно.
^ Поражение на уровне продолговатого мозга
При очаге поражения в продолговатом мозге выпадает болевая и температурная чувствительность на той же половине лица за счет поражения желатинозной субстанции тройничного нерва и на противоположной стороне тела за счет поражения спиноталамического пути, волокна которого подверглись перекресту еще в спинном мозге. Такой альтернирующий тип расстройства чувствительности у больного сразу укажет на очаг поражения в нижних отделах ствола мозга.
^ Поражение на уровне спинного мозга
Трансверсальное, то есть поперечное, поражение спинного мозга (воспаление спинного мозга, сдавление его, подвывих позвонка с размозжением спинного мозга или другого характера спинальная травма) дает картину проводникового типа спинального расстройства чувствительности. Выпадает чувствительность всех видов от стоп до участка тела, соответствующего уровню пораженного отдела спинного мозга. Понятно, что при поперечном поражении спинного мозга будут наблюдаться также и параличи мышц, связанных с отделами спинного мозга ниже очага поражения.
Поражение половины поперечника спинного мозга (в начальных фазах сдавления спинного мозга опухолью, при ножевом ранении спины с перерезкой половины спинного мозга) дает картину паралича Броун—Секара: на стороне поражения отмечаются паралич и выпадение проприоцептивной чувствительности, а на противоположной — выпадение экстерорецептивной, в основном болевой и температурной, чувствительности (перекрест спиноталамических волокон в спинном мозге). Так, например, при поражении спинного мозга справа на уровне D5—D6 будет наблюдаться спастический паралич правой ноги, выпадение справа книзу с уровня соска тактильной и мышечно-суставной чувствительности, а слева книзу с уровня соска — болевой и температурной чувствительности.
Справа полоской на уровне соска выпадает болевая и температурная чувствительность за счет поражения самих сегментов. При изолированном поражении задних столбов спинного мозга будет наблюдаться лишь выпадение проприоцептивной чувствительности, обычно на ногах.
^ Если процесс развертывается в сером веществе спинного мозга, будет наблюдаться диссоциированное выпадение лишь болевой и проприоцептивной чувствительности (проводники Голля и Бурдаха не заходят в задний рог) на участках, которые соответствуют пораженным сегментам. Это заднероговой, или сегментарный, тип расстройства чувствительности. При локализации процесса лишь с одной стороны в задних рогах шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга болевая и температурная чувствительность расстроены «полукурткой», с обеих сторон — «курткой», то есть на обеих руках, груди и спине.
Типы расстройства чувствительности
Территория выпадения чувствительности при заболеваниях корешков будет та же, что и при поражении соответствующих задних рогов спинного мозга, но качественно тип расстройства чувствительности иной: при корешковом типе выпадают все виды чувствительности, при заднероговом типе, как уже отмечалось, выпадает только болевая и температурная чувствительность. Может, наконец, наблюдаться периферический тип поражения чувствительности, когда чувствительность (обычно всех видов) выпадает в иннервационном участке данного нерва.
При множественном поражении (воспалении) периферических нервов отмечается полиневритический, или дистальный, тип выпадения чувствительности: степень снижения чувствительности нарастает по мере приближения к дистальным отделам конечностей. Своеобразным может оказаться истерический тип расстройства чувствительности. Здесь участки анестезии имеют нередко форму чулка или перчатки; гемианестезия охватывает половину туловища с границей строго по средней линии, чего обычно не бывает при органической гемианестезии, при которой, как правило, выпадение чувствительности не доходит до средней линии, так как чувствительные корешковые зоны перекрывают друг друга и левые заходят на правые. Разбросанными участками может выпадать чувствительность при проказе, когда поражаются отдельные периферические разветвления нервов.
Степени расстройства чувствительности
Выпадение чувствительности может быть разной степени: анестезия, гипестезия или гипальгезия. Наоборот, может быть повышенное восприятие — гиперестезия и гиперальгезия или чаще гиперпатия, когда обычное раздражение воспринимается как болезненное, окрашенное в неприятный чувственный тон. Самопроизвольная боль носит разные названия: невралгия — боль в иннервационной зоне нерва, корешковая боль — боль опоясывающего характера или идущая вдоль конечности, каузалгия — жгучая боль, наблюдаемая иногда при ранениях периферического нерва.
В случаях резкой невралгии боль усиливается при самых разных раздражениях. Это объясняется тем, что в корковом конце кожного анализатора образуется доминантный очаг возбуждения, куда из других корковых анализаторов приносится поток раздражений; при каузалгии, например, не только раздражения, наносимые на отдельные участки тела, но даже яркий свет, неприятный звук усиливают боль в пораженной конечности.
^ Варианты болевых симптомов
Боль может иррадиировать. Так, например, начавшись в третьей ветви тройничного нерва, она затем может перейти на первую и вторую ветви. Процесс иррадиации, по-видимому, совершается в области ядра тройничного нерва, где ганглиозные клетки, связанные с различными ветвями его, расположены в непосредственной близости друг от друга. При поражении зрительного бугра могут наблюдаться центральные, или таламические, боли, иногда чрезвычайно резкие по своей интенсивности, жгучие, каузалгического характера, с локализацией в какой-либо конечности или в половине тела.
Интересен факт резкого усиления таламических болей в момент засыпания или в начале сна, когда посторонних отвлечений нет и все внимание сосредоточивается на боли. По тому же принципу успокаивающим образом могут действовать на боль постоянная перемена положения, движение, какая-либо работа. Хорошо известны случаи, когда эпилептический припадок (то есть очаг возбуждения в мозге) снимал на несколько дней боли в руке или ноге, не дававшие до того покоя больному. К симптомам раздражения относятся также неприятные ощущения типа ползания мурашек, онемения, похолодания, стягивания, покалывания, которые возникают самостоятельно, без нанесения внешних раздражений. Эти парестезии появляются в связи с раздражающим процессом в задних корешках спинного мозга, в периферических нервных стволах, например при местных нарушениях кровообращения, но бывают и центрального происхождения. Реже встречается дизестезия, то есть извращение восприятия раздражений, когда, например, укол ощущается как прикосновение горячим или холодным, холодовое раздражение — как тепловое, и наоборот.
Своеобразным болевым симптомом является боль в отсутствующей конечности, так называемая фантомная боль ампутированных.
Она обычно наблюдается в тех случаях, когда перерезанный нерв сдавлен рубцами или если на нем образовалась неврома. По находящимся в состоянии раздражения волокнам перерезанного периферического нерва поступают импульсы в корковые отделы, где представлены пальцы кисти, стопы. Ощущение боли при этом проецируется в соответствующие периферические области, даже удаленные.
^ Исследование чувствительности
Исследование чувствительности у больного требует большого терпения и внимания.
Чтобы убедиться в правильности показаний больного, необходимо исследовать чувствительность повторно, каждый раз занося результаты исследования на схему или записывая их в историю болезни.
Исследование проводят в спокойной обстановке, в теплом помещении, обычно при закрытых глазах больного, чтобы он мог лучше ориентироваться.
Ясно, что у больного со спутанным или оглушенным сознанием исследовать чувствительность не удается.
Выпадения чувствительности на всем теле почти не бывает, так что всегда можно исследовать чувствительность путем сравнения ее состояния на здоровых и пораженных участках. Приобретенный неврологический опыт позволяет предвидеть на основании имеющихся двигательных или других расстройств, где и какие расстройства чувствительности могут быть найдены, и соответственно этому направить свое исследование.
Во многом помогают жалобы больного, внимательное выслушивание которых нередко дает правильное направление всему ходу исследования.
^ Болевая чувствительность
Болевую чувствительность исследуют уколами булавкой, температурную — попеременным прикосновением пробирок с горячей и холодной водой, причем устанавливают, чувствует ли больной вообще, а если чувствует, то улавливает ли температурную разницу. В пробирки наливают воду оптимальной (приятной) температуры с разницей в 3—4 °С, а если больной не может ее уловить, то с большей температурной разницей.
^ Тактильная чувствительность
Тактильную чувствительность исследуют легким прикосновением ватки, проприоцептивную, мышечно-суставную, чувствительность — пассивными движениями в тех или иных суставах, причем больной должен, закрыв глаза, определить направление движения.
^ Проприоцептивная чувствительность
При выпадении проприоцептивной чувствительности произвольные движения теряют точность, наступает расстройство координации движений — атаксия. Это так называемая чувствительная атаксия, которая отличается от мозжечковой атаксии тем, что она особенно резко выявляется при выключении зрения, с помощью которого больной в какой-то мере корректирует свои движения.
При мозжечковой атаксии выключение зрения не влияет заметно на движения. Выпадение проприоцептивной чувствительности в руках ведет к промахиванию при выполнении пальце-носовой пробы, в ногах — при коленно-пяточной пробе. При нарушении глубокой чувствительности в ногах и туловище отмечается усиленное пошатывание при стоянии с тесно сдвинутыми ногами и закрытыми глазами (пошатывание в позе Ромберга), неуверенная атактическая походка, а при значительном ее выпадении — полная невозможность ходьбы.
^ Вибрационная чувствительность
К проприоцептивной чувствительности относится и вибрационная чувствительность, которую исследуют при помощи вибрационного камертона. После того как бранши камертона приведены в дрожание, его приставляют к костным выступам конечностей или туловища и просят больного отметить момент прекращения ощущения вибрации, вслед за чем исследующий приставляет камертон к соответствующему костному выступу у себя. Если исследующий, который совершенно здоров, продолжает чувствовать вибрацию, значит, у больного имеется снижение вибрационной чувствительности. Может наблюдаться и полное выпадение ее, которое часто предшествует выпадению мышечно-суставной чувствительности.
Чувство давления
Чувство давления определяется надавливанием на участки кожи и мышц больного; при определении чувства веса проверяют, может ли больной определить примерный вес предмета, лежащего у него на ладони, и разницу между двумя последующими, разными по тяжести предметами.
Интерорецептивная чувствительность, отражающая общее состояние внутренних органов, выявляется не всегда просто. Одну из форм выявления неблагополучия во внутренних органах представляет отраженная боль, то есть боль, не совпадающая с локализацией патологического процесса. Это может быть и не боль, а всего лишь гиперестезия соответствующего определенного участка кожи, который топографически не всегда расположен над больным органом (в связи со смещением в метамерах в процессе развития). Такие кожные участки гиперестезии носят название зон Захарьина—Геда. Каждый внутренний орган имеет на коже свою примерную зону Захарьина—Геда; для многих внутренних органов эти зоны установлены довольно точно.
Так, например, хорошо известна гиперестезия в правой подвздошной области при аппендиците, боль и гиперестезия по внутреннему краю левой руки, над левым соском и у левой лопатки при сердечной астме, боль по паховой складке и в яичке при почечно-каменной болезни.
Знание зон Захарьина—Геда важно и потому, что определить пораженный орган по локализации глубинной боли не всегда легко. Большинство внутренних органов получает иннервацию не от одного сегмента спинного мозга, а от нескольких, и притом одних и тех же для ряда органов. Например, почки получают иннервацию от D10 до L2, тонкий кишечник — от D9 до D12, тело матки и ее придатки — от D10 до L1. Значит, возникающая боль носит не строго ограниченный, а разлитой характер.
Есть и другая причина разлитого характера болей от внутренних органов. В отличие от кожи, внутренние органы не имеют тактильной чувствительности, которая помогает локализовать боль в коже. Своеобразно распределение этих зон в области лица и головы.
Например, заболевание органов грудной клетки может протекать в наружных отделах кожи лба, по задней поверхности шеи, у нижнего края уха, в области надплечья; воспалительные процессы верхних резцов дают боль в передних отделах лба; заболевания желудка дают затылочные боли.