Оториноларингология для врачей общей практики

Вид материала

Методическое пособие

Содержание Хронические синуситы Лечение хронических синуситов Носовые кровотечения Аминокапроновая кислота Этамзилат (дицинон) Этиология и патогенез. Классификация ангин. Лечение ангины. Клиническая картина. Осложнения ангин

Подобный материал:

• Методические рекомендации для организаторов здравоохранения, врачей общей практики,, 441.52kb.
• Структура приоритетного национального проекта «Здоровье», 8.98kb.
• Информация о ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», 124.8kb.
• Пособие предназначено для врачей психиатров-наркологов, психиатров, а также врачей, 2459.51kb.
• Учебная программа курса повышения квалификации для врачей-терапевтов, врачей-гастроэнтерологов,, 475.02kb.
• Методические рекомендации Пенза 2005 министерство здравоохранения российской федерации, 429.71kb.
• "Актуальные вопросы пульмонологии", 33.95kb.
• Инфекционный эндокардит, 245.05kb.
• Рекомендации по терапии больных псориазом, 1200.61kb.
• Учебной дисциплине "Поликлиническая терапия с основами семейной медицины (общей врачебной, 266.63kb.

^ Хронические синуситы

Хронические синуситы обычно возникают в результате неоднократно повторяю­щихся и недостаточно излеченных острых синуситов. Существенное значение в их развитии имеет сочетание неблагоприятных факторов общего и местного характе­ра. Заболеваемость хроническим синуситом за последние 8 лет увеличилась в два раза, а удельный вес госпитализированных в нашей стране по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух ежегодно возрастает на 1,5-2% (С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов,1991). M.Kaliner (1998) утверждает, что около 14% населения страдает параназальными синуситами, а затраты на их лечение составляют более чем 3,5 миллиардов долларов в год.

Диагноз хронического синусита и варианты его проявлений устанавливаются на основании клинических и рентгенологических данных. Рентгенологические, а так­же КТ- и МРТ-исследования являются важнейшими диагностическими методами выявления различных форм хронических синуситов. Они дополняются пункциями (трепанопункциями) пазух и лабораторными исследованиями (бактериологичес­ким, микологическим, гистологическим и др.) полученного при этом содержимого. В диагностике хронических синуситов наиболее сложным считается выявле­ние воспаления клиновидной пазухи - хронического сфеноидита.

Поражения черепных нервов (обонятельного, зрительного, отводящего), разви­тие тромбоза кавернозного синуса и вовлечение оболочек головного мозга явля­ются нередким осложнением хронического сфеноидита.

^ Лечение хронических синуситов. При обострении хроническо­го синусита его экссудативные формы (катаральная, серозная, гнойная) лечат­ся, как правило, консервативно. При этом используются те же средства и мето­ды лечения, которые применяются при лечении острых синуситов.

В качестве противовоспалительных и иммуномодулирующих средств для восстановления неспецифических факторов иммунитета и активизации фагоцитоза практикуется введение в околоносовые пазухи поликатана, мирамистина. В лечении больных с частыми вяло протекающими обострениями рекомендуется курсовая иммунная терапия экзогенными микробными иммуномодуляторами – ИРС-19, рибомунилом, бронхомуналом.

Из физиотерапевтических методов лечения хорошим эффектом обладают: микроволновая терапия, фонофорез с гиоксизоновой мазью. Широкое применение нашли методы лечения, основанные на применении низкоэнергетического лазерного излучения. Положительно себя зарекомендовал внутрипазушный лазерофорез с предварительным введением в просвет пазухи лекарственного препарата

Продуктив­ные формы хронического синусита (полипозные, полипозно-гнойные) лечатся оперативно. Независимо от формы хронического синусита при наличии зритель­ных и внутричерепных осложнений, основным методом должно быть оператив­ное лечение.

Особое место занимают одонтогенные верхнечелюстные синуситы. Их частота варьирует по данным различных авторов от 3 до 40% всех воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи. Причиной возникновения одонтогенного поражения оказываются зубы с хроническим периодонтитом, а также дефекты в их лечении: неправильная пломбировка каналов, перфорация верхнечелюстной пазухи при удалении зуба, операции на альвеолярном отростке.

При одонтогенном верхнечелюстном синусите обнаруживается разнообразная аэробная и анаэробная инфекция, нечувствительная к большинству применяемых медикаментозных средств. Особенностью одонтогенного воспаления может быть то, что хроническая форма заболевания может возникнуть, минуя острую (Г. В. Кручинский, 1991).

Выделяют две особенности, характерные для одонтогенного синусита: наличие больного зуба или другой одонтогенной причины и изолированное одностороннее поражение пазухи. При риногенных синуситах нет одонтогенной причины, поражаются сразу обе или другие околоносовые пазухи.

Важной причиной развития одонтогенного синусита является перфорация дна пазухи. Субъективно это проявляется жалобами на попадание воздуха изо рта в нос, изменение тембра голоса. Объективно отмечается появление крови из носа при удалении зуба, при промывании через лунку жидкость попадает в нос.

Лечение больных одонтогенным синуситом представляет определенные трудности. Они обусловлены в первую очередь тем, что одонтогенный синусит-заболевание вторичное, и для успешного лечения необходимо провести санацию полости рта, а затем проводить лечение пораженной пазухи. В противном случае лечение окажется безуспешным.

^ Носовые кровотечения

Среди спонтанных кровотечений из верхних дыхательных путей по частоте на первом месте стоят носовые кровотечения (epistaxis). Особенности строения слизистой оболочки полости носа, богатство ее кровоснабжения обусловливают исключительную кровоточивость этой области и частоту носовых кровотечений.

Этиология. Носовые кровотечения могут быть вызваны причинами местного и общего происхождения.

Местные причины:

1) повреждение слизистой оболочки полости носа при неосторожном инструментальном исследовании, ссадины, наносимые пальцами самого больного при удалении плотно приставших корок у входа в нос;

2) острый и хронический насморки, искривления перегородки носа, аденоидные вегетации предрасполагают к носовым кровотечениям;

3) чихание, сморкание, сильный кашель;

4) хирургические вмешательства в полости носа;

5) инородные тела полости носа,

6) доброкачественные и злокачественные новообразования полости носа ( кровоточащий полип перегородки носа, папилломы, лимфомы, ангиомы, ангиофибромы);

7) изъязвившиеся инфильтраты слизистой оболочки носа туберкулезного или сифилитического характера.,

8) травмы с повреждениями лицевого скелета, переломом основания черепа, разрывами крупных сосудов, ушибом головного мозга.

Среди общих причин носовых кровотечений наиболее часто встречаются следующие:

1) артериальная гипертензия;

2) грипп;

3.) острые инфекционные заболевании,

4) заболевания почек (нефросклероз, гломерулонефрит, цирроз),

5) заболевания органов кроветворения (лейкоз, ретикулез),

6) геморрагические диатезы (гемофилия, геморрагическая тромбоастения, болезнь Верльгофа), геморрагические васкулиты (капилляротоксикоз, болезнь Шенлейна – Геноха), геморрагические телеангиоэктазии (болезнь Рандю- Ослера),

7) передозировка антикоагулянтов;

8) застой крови при декомпенсации заболеваний сердца, легких, печени;.

9) гипо- и авитаминозы (особенно витаминов С, Р, К);

10) септические состояния и интоксикации;

11) беременность и нарушения менструального цикла у женщин (викарные – взамен отсутствующих месячных либо конкометирующие кровотечения);

12) анемии;

13) сильное физическое напряжение, чрезмерная инсоляция, метеофакторы (быстрое падение барометрического давления, большие температурные колебания);

14) лучевая болезнь.

Клиника и диагностика. Кровотечение может быть внезапным, в других случаях больные отмечают продромальные явления: головную боль, головокружение, шум в ушах. Очень важно отличать носовое кровотечение от кровотечения из нижних дыхательных путей и желудка. При носовом кровотечении кровь обычно ярко – красного цвета, при запрокидывании головы хорошо видно стекание крови по задней стенке глотки. Кровь при кровотечениях из легких пенистая, при желудочном кровотечении – темная, свернувшаяся. Обычно источник кровотечения находится в одной половине носа, но затекающая в носоглотку кровь, может вытекать и из другой половины носа. Чтобы определить сторону кровотечения, слегка наклоняют голову больного вперед. При этом более четко выявляется кровоточащая половина носа. Кровотечение может остановиться самопроизвольно, может продолжаться в течение длительного времени, вызывая падение пульса, общую слабость, обморок. Обильные, часто повторяющиеся кровотечения могут вести к вторичной анемии. Нарастающее побледнение, слабый частый пульс и кровавая рвота указывают на продолжающееся кровотечение. Только на 2-й или 3-й день показатели общего клинического анализа могут указывать на постгеморрагическую анемию.

Приблизительную величину кровопотери можно определить по индексу Альговера – ЧСС/САД, где ЧСС - частота пульса в минуту, САД – систолическое артериальное давление (мм. рт. ст.). При снижении объема циркулирующей крови (ОЦК) на 20 -30% (что составляет приблизительно 750 мл -1,0 л) индекс Альговера равен 1,0; при снижении ОЦК более 30% (1 л 200 мл – 1 л 500 мл) – 1,5; при потере более 50% - 2,0.

Носовые кровотечения могут возникать из любых участков слизистой оболочки полости носа, но в 90% случаев они исходят из передненижней части носовой перегородки (зона Киссельбаха). Кровотечения из задних отделов бывают чаще у пациентов, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом, при травмах носа – из верхних отделов.

Чаще всего предположительную причину носового кровотечения удается установить на основании анамнеза, данных клинического обследования больного, исследования крови и мочи, коагулограммы.

Наиболее тяжелыми, угрожающими жизни больных, являются так называемые сигнальные носовые кровотечения. Они характеризуются внезапностью, кратковременностью, обилием изливающейся крови. Нередко возникновению этих кровотечений предшествует ощущение «тумана» перед глазами, жара внутри головы, пульсирующей головной боли. Они являются признаком нарушения целостности крупного артериального сосуда в полости носа, костях лицевого скелета, основании черепа, при разрывающейся аневризме, распадающейся злокачественной опухоли. Наличие сигнальных носовых кровотечений в анамнезе больного является показанием для экстренной госпитализации больного в оториноларингологическое хирургическое отделение или отделение реанимации.

Лечение.

1. Остановка носового кровотечения. Больного необходимо успокоить, освободить его от всех стягивающих шею и туловище предметов (расстегнуть воротник, снять галстук), придать сидячее или полусидячее положение (для предотвращения прилива крови к голове). Голову следует держать прямо, не запрокидывая ее, дышать глубоко и спокойно. Во время глубокого дыхания струя холодного воздуха раздражает нервные окончания слизистой оболочки, сосуды рефлекторно сокращаются, давление в них уменьшается. Кроме того, глубокое дыхание создает отрицательное давление в грудной клетке, что способствует свободному оттоку крови от головы.

При небольшом кровотечении прижать пальцем крыло носа к перегородке носа на 5 – 7 мин; положить лед на переносицу и лоб. Если этого недостаточно, в передний отдел полости носа ввести шарик на 10 – 15 мин, смоченный в 3% растворе перекиси водорода, 0,1% растворе адреналина или любых сосудосуживающих капель. Можно применять сухие препараты крови: гемостатическая губка, фибринные пленки, сухой тромбин, биологический антисептический тампон. Если эти меры не обеспечивают остановку кровотечения, то прибегают к передней тампонаде носа.

Для остановки кровотечений на протяжении десятков лет используют марлевые тампоны. Преимуществом марлевого тампона является возможность тугого прижатия сосудов к стенкам полости носа, а также ускорение образования кровяного сгустка, поскольку сетчатая структура марли играет роль «белого тромба». Недостатки марлевой тампонады общеизвестны: значительная болезненность при введении и удалении тампонов, активация местного фибринолиза, травма слизистой оболочки полости носа с образованием в этих участках грануляционной ткани, которая может стать источником кровотечения после удаления тампонов.

Для преодоления недостатков марлевой тампонады применяют пропитывание тампонов различными гемостатическими средствами: аминокапроновой кислотой, трансамином , феракрилом, капрофером и др. препаратами.

В ряде случаев кровотечение из носа удается остановить только с помощью классической задней тампонады марлевым тампоном по Беллоку. Тампон вводится по общепринятым правилам и фиксируется к марлевому валику у входа в нос. Тампон в полости носа сохраняют 24 – 48 часов. Длительное пребывание тампонов в полости носа небезразлично для организма, так как влечет за собой множество потенциальных осложнений, таких как воспалительные изменения в околоносовых пазухах, среднем ухе, острый дакриоцистит и ряд других.

2. Медикаментозная терапия. Назначается с учетом причины кровотечения. Пациентам, страдающим гипертонической болезнью, назначают гипотензивные препараты.

^ Аминокапроновая кислота 5% раствор внутривенно капельно или струйно (из расчета 1 мл на кг массы тела больного) 3-5 раз в день. Суточная доза 10-15 г. Курс лечения 6-8 дней.

^ Этамзилат (дицинон) назначается перорально, внутримышечно, внутривенно. Вводят 2-4 мл. Викасол (синтетический аналог витамина К), назначается в таблетках по 0,015 г 2 раза в день. Может применяться 1% раствор по 1 мл 2 раза в день. Аскорбиновая кислота внутрь по 0,05 – 0,1 г 3 – 5 раз в день или 5% раствор по 1-3 мл .для парентерального введения. 5 - 10% раствор хлорида кальция по 1 столовой ложке 2 – 3 раза в день после еды. Допустимо внутривенное введение препарата по 5 – 15 мл.

При необходимости введение препаратов крови: плазма, СЗП, криопреципитат, факторы свертывания крови, тромбомассу и др.

3. При неэффективности перечисленных выше средств и методов, применяют хирургические способы остановки носовых кровотечений (выскабливание сосудистых грануляций, перевязка приводящих сосудов – наружной и внутренней сонных артерий, решетчатых артерий, внутренней челюстной артерии).

Хирургические вмешательства при носовых кровотечениях, по данным различных авторов, применяются, примерно у 4,5-6% больных. Чаще всего приходится прибегать к хирургическим способам остановки кровотечения тогда, когда источник кровотечения расположен в задних отделах полости носа.

Отдельно следует обратить внимание на тактику врача общей практики при носовых кровотечениях травматического происхождения. Прежде всего, необходимо оценить характер травмы (ушиб, ранение, наличие или отсутствие травмы головного мозга, общее состояние пострадавшего), интенсивность кровотечения (слабое, умеренное, профузное). Затем предпринимают соответствующие меры по оказанию неотложной помощи пострадавшему, заключающейся, прежде всего, в остановке кровотечения и при необходимости в борьбе с травматическим шоком. При ранении носа производят первичную хирургическую обработку раны. Для профилактики гнойных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия и соответствующие гемостатические препараты.

З А Б О Л Е В А Н И Я Г Л О Т К И

Ангина

Ангина – острое общее инфекционное заболевание в виде острого местного воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца. Название это происходит от латинского глагола «angere»- душить, сжимать. Как известно, глоточное кольцо Вальдейера – Пирогова представлено парными трубными миндалинами, находящимися на боковых стенках носоглотки, парными небными миндалинами непарной глоточной на своде носоглотки и непарной язычной. Кроме того, лимфоидная ткань присутствует на задней стенке глотки в виде точечных образований (гранул) и боковых валиков позади задних небных дужек.

Миндалины представляют собой ограниченные скопления лимфоидной ткани, тесно связанные со слизистой оболочкой, поэтому они называются лимфоэпителиальным органами. Они участвуют в создании иммунного барьера слизистых оболочек дыхательных путей. Наиболее активны в функциональном отношении небные миндалины. Это определяется их локализацией на пересечении пищепроводных и воздухоносных путей, где они подвергаются массивному антигенному воздействию. В подавляющем большинстве случаев встречается ангина неб­ных миндалин, и поэтому в прак­тике принято под термином «ангина» иметь в виду ангину именно не­бных миндалин. Возможно использование термина - «острый тонзиллит». Когда поражены другие миндалины, к тер­мину «ангина» добавляют название миндалины, например «ангина язычной миндалины».

^ Этиология и патогенез. Основной возбудитель - β-гемолитическоий стрептококк группы А (до 80 %). Однако встречаются поражения глотки, вызванные патогенными палочками, вирусами и грибами. Пути заражения - воздушно-капельный, алиментарный, а также аутоинфицирование микроорганизмами, которые вегетируют на слизистой оболочке глотки в норме.

^ Классификация ангин. Различают первичные ангины (самостоятельная нозологическая единица) и вторичные ангины (симптом другого заболевания).

Первичные ангины бывают кокковыми (катаральная, лакунарная, фолликулярная, флегмонозная), бациллярными (язвенно-пленчатая ангины и дифтеритическая) и вирусными.

2. Вторичные ангины – это проявление либо:

а) острого инфекционного заболевания – дифтерии, скарлатины, туляремии, брюшного тифа, либо

б) заболевания системы крови – инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, алиментарно-токсической алейкия, лейкоз.

Все ангины характеризуются симптомами общей интоксикации орга­низма (изменения пери­ферической крови воспалительного характера, боль в сердце, суставах и пояснице, слабость, головная боль, повышение температуры тела, причем степень повышения температуры далеко не всегда соответствует тяжести местных проявлений) и патологическими изменениями в обеих небных миндали­нах.

Катаральная ангина

Заболевание начинается остро после короткого продромального периода. В горле - ощущение жжения и боль при глотании.

Фарингоскопически определяется гиперемия и увеличение миндалин и утолщенность краев небных дужек, возможен регионарный лимфаденит. Другие участки слизистой оболочки ротоглотки обычной окраски. Этот момент необходимо особо отметить, так как он помогает дифференцировать ангину от острого фарингита. В детском возрасте все клинические явления выражены в большей степени, чем у взрослых. Длительность острого периода 3—5 дней.

Фолликулярная ангина.

Гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки миндалин, на поверхности которых видны круг­лые желтоватые точки величиной от 1 до 3 мм, которые являются нагноившимися фолликулами миндалин. Как правило, увеличены ре­гионарные лимфатические узлы, пальпация их болезненна. Длительность основных проявлений 5—7 дней.

Лакунарная ангина.

На гиперемированных и увеличенных миндалинах отмечается появление желтовато-белого налета, который распространяется по поверхности миндалин, никогда не выходит за ее пределы и легко, без повреж­дения слизистой оболочки, снимаются шпателем. Это факт является важным диагностическим признаком для дифференциальной диагностики ангины с дифтерией.

При вульгарных ангинах в воспалительный процесс вовлекаются обе миндалины, однако на одной стороне может быть картина катаральной или фолликулярной ангины, а на другой — лакунарной.

Надо отметить, что у детей ангина может протекать более тяжело и сопровождаться следующими симптомами: тошнота, рвота, диспепсия, явления менингизма, судороги, развивающиеся на фоне фебрильной температуры, нарушение созна­ния.

^ Лечение ангины. Больному назначают постельный режим и рекомендуют соблюдение обычных гигиенических условий в быту. С антибактериальной целью применяют антибиотики – производные пенициллина, цефалоспорины или макролиды в сочетании с гипосенсибилизирующими препаратами (димедрол, супрастин, диазолин, эриус и т.д.).

Местно назначаются полоскание (фурацилин, перманганат калия, настойкой календулы, отвар ромашки), согревающий компресс на подчелюстную об­ласть, а также ингаляторы – биопарокс, гексорал, ингалипт, стрепсилс-плюс-спрей, стоп-ангин и т.д.


Бациллярная язвенно-некроти­ческая ангина Симановского—Венсана

Вызывается симбиозом верете­нообразной палочки (В. fusiformis) и спирохеты полости рта (Spirochaeta buccalis), которые часто вегетируют в полости рта у здоровых людей. Предрасполагающими факторами могут быть снижение общей и местной резистентности организма, гиповитаминоз, ухудшение общих гигие­нических условий жизни. Данное заболевание встречается редко, в основном в годы бедствий.

^ Клиническая картина. Жалобы на незначительно выраженный дискомфорт в полости рта, нерезкое затруднение глотания, гнилостный запах изо рта. Температура тела обычно нормаль­ная. При фарингоскопии на одной миндалине видна язва с неровными краям, покрытая серовато-желтым налетом. Регионарные лимфа­тические узлы увеличены и незначительно болезненны при пальпации на стороне пораженной миндалины. Длительность заболевания до 3 недель до нескольких месяцев. При затяжном течении возможно появление и распространение некротического процесса на десны, мягкое и твердое небо.

Диагноз подтверждается бактерологическим исследованием (обнаружение веретенообразных палочек и спирохет).

Лечение: витаминотерапия, антибактериальная терапия, уход за полостью рта, дезинфицирующие полоскания растворами перманганата калия или фурацилина, обработка язв рас­твором йода, ляписа и т.д.

Грибковая ангина

Возбудитель – наиболее часто это дрожжеподобные гри­бы рода Candida albicans. Как правило, заболевание развивается после нерационального применения антибиотиков.

Начало острое, температура субфебрильная. Фарин­госкопически - увеличение и небольшая гипере­мия миндалин, на их поверхности ярко-белые, рыхлые, творо­жистого вида массы, которые снимаются чаще без по­вреждения подлежащей ткани. Иногда в процесс вовлекается одна миндалина. Регионарные лимфатические узлы увеличены. Длительность 5-7 дней. В соскобах со слизистой оболочки глотки обнаруживают скопле­ния дрожжевых клеток.

Лечение: противогрибковые препараты (дифлюкан, микосист). Местно - смазывание участков поражения 5—10 % раствором ляписа, 2—5 % раствором бикарбоната натрия или раствором Люголя.

Герпетическая ангина.

Этиологический факторы - аденовиру­сы, вирус гриппа, вирус Коксаки. Инкубационный пери­од 2—5 дней. Характерно острое начало, подъем температуры до 38—40 °С, выраженная боль в горле при глотании.

Фарингоскопически – в начале заболевания только гиперемия слизистой оболочки глотки. Затем на мягком небе, язычке, на небных дужках и, реже, на миндалинах и задней стенке глотки видны, появляются красно­ватые пузырьки. Через 3—4 дня пузырьки лопаются. Определяется регионарный лимфаденит.

К ангинам нетипичной локализации могут быть отнесены ангина носоглоточной миндалины, боковых валиков и тубарных миндалин, язычной миндалины. Как правило, эти ангины протекают аналогично обычной форме данной патологии.

Рассмотренные виды ангин дифференцируют от гриппа, острого фарингита, дифтерии, скарлатины, кори путем сопоставления клинических призна­ков этих заболеваний и результатов лабораторных исследований.

Для гриппа характерны выраженная интоксикация, явления ринита и распрост­раненность воспалительного процесса на весь верхний отдел дыхательного тракта.

При остром фарингите общее состояние мало страдает. Разлитая гиперемия задней стенки глотки обычно не распростра­няется на небные миндалины.

Дифтериия зева отличается от ангины появлением на фоне ярко гиперемированных миндалин толстых грязно-серых пленок, распространяющихся на небные дужки, мягкое небо, язычок, заднюю стенку глотки. Пленки снимаются шпателем с трудом, после их удаления остается кровоточащая поверхность. Отмечается склонность слизистой оболочки дыхательных путей к отеку. При сравнительно невысокой температуре тела дифтерия отличается от ангины выраженными явлениями интоксикации и адинамией.

При скарлатине поражение слизистой оболочки глотки - постоянный симптом, выраженность которого различна - от катаральной до язвенно-некротической ангины, сопровождающейся энантемой, кожной сыпью и малиновой окраской языка. Диагноз базируется на совокупности симптомов, характерных для скарлатины - быстрый подъем температуры, головная боль, слабость, рвота, боли в горле, уси­ливающиеся при глотании, гиперемия слизистой оболочки глотки, имеющая в пер­вые часы болезни пятнистый характер («пылающий зев, малиновый язык»). Вскоре развивается картина лакунарной ангины. Налет, покрывающий небные миндалины, имеет сливной характер и напоминает некротическую ангину. На шее и в подчелюстной облас­ти - увеличенные и болезненные лимфатические узлы. В первые сутки заболева­ния на лице, шее и туловище появляется мелкоточечная сыпь, которая распрост­раняется по всему телу. Кожа носа, губ и подбородка заметно более бледная, лишена сыпи. Этот бледный носогубный треугольник является одним из характерных сим­птомов скарлатины.

Возможны осложнения - средний отит, мастоидит, синуситы. Характерно разви­тие деструктивных процессов, особенно при распространении инфекции гемато­генным путем.

Поражение слизистой оболочки при кори отмечается в продромальном периоде и во время высыпаний. В дифференциальной диагностике имеет значение появление на слизистой оболочке щек пятен Филатова - Коплика, коревой энантемы и кожной сыпи.

^ Осложнения ангин Общие осложнения - ревматические поражения различных органов и систем, чаще, суставов, сердца, почек и сосудов головного мозга. Наиболее серьезным осложнением является тонзиллогенный сепсис. Местные осложнения ангины чаще всего проявляются в виде нагноения паратонзиллярной клетчатки (паратонзиллярный абсцесс). Также могут развиваться боковой окологлоточный абсцесс, заглоточный абсцесс, флегмона шеи (см. ниже).