На правах рукописи салмина-хвостова ольга ивановна расстройства пищевого поведения при ожирении

Вид материала

Автореферат

Содержание Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Положения, выносимые на защиту Научная новизна исследования Практическая значимость. Апробация работы. Объём и структура диссертации. Материалы и методы исследования Рис. 1. Этапы исследования расстройств пищевого поведения Критерии отбора и исключения пациентов амбулаторно-поликлинического приёма для исследования Характеристика методов исследования. Результаты исследований Расстройства пищевого поведения как фактор формирования избыточной массы тела и развития экзогенно-конституционального ожирения Клиническая типология и динамика расстройств пищевого поведения у пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением Энергетическая ценность и химический состав рациона питания пациентов с различным типом пищевого поведения Алгоритм психотерапевтической помощи пациентам с расстройствами пищевого поведения при ожирении Организация работы «Школы коррекции избыточного веса» Особенности формирования запроса на психотерапевтическую помощь у пациентов с расстройствами пищевого поведения при ожирении (ст Разработаны программы превенции и реабилитации с учётом типа пищевой аддикции. ... Полное содержание

Подобный материал:

• F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства, 4147.6kb.
• Класс V: психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), 837.18kb.
• На правах рукописи, 1724.93kb.
• На правах рукописи, 560.01kb.
• Зацепина Ольга Ивановна учебно-методический комплекс, 964.81kb.
• Л. В. Шипова Основные факторы нарушений поведения у умственно отсталых школьников, 169.52kb.
• На правах рукописи, 321.97kb.
• На правах рукописи, 450.33kb.
• На правах рукописи, 577.11kb.
• На правах рукописи, 370.84kb.

На правах рукописи


САЛМИНА-ХВОСТОВА

ОЛЬГА ИВАНОВНА


РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ ПРИ ОЖИРЕНИИ

(эпидемиологический, клинико-динамический, превентивный,

реабилитационный аспекты)


Специальность: Психиатрия – «14.00.18»


Автореферат


диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук


Томск–2008

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей Росздрава» и ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН


Научный консультант:

академик РАМН, профессор,

доктор медицинских наук,

Семке Валентин Яковлевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Белокрылова Маргарита Фёдоровна

ГУ НИИ психического здоровья Томского

научного центра СО РАМН (Томск)

доктор медицинских наук,

профессор Кокорина Наталья Петровна

ГОУ ВПО Кемеровская государственная

медицинская академия Росздрава (Кемерово)

доктор медицинских наук Елисеев Александр Викторович

ГОУ ВПО «Сибирский государственный

медицинский университет Росздрава» (Томск)


Ведущее учреждение – ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского» (Москва)


Защита состоится _____ декабря 2008 г. в 10 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 в ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, г. Томск-14, п. Сосновый Бор, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.


Автореферат разослан «____» _______________г.


Ученый секретарь Совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций Д 001. 030. 01

кандидат медицинских наук О. Э. Перчаткина

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность исследования. В большинстве экономически развитых стран мира прослеживается отчётливая тенденция к увеличению числа больных с нарушением пищевого поведения, сопровождающегося тяжёлыми соматоэндокринными расстройствами и вызывающим стойкую психосоциальную дезадаптацию (Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В., 1991; Крылов В. И., 1995; Wiederman М. W. et al., 2000, Brydon L., 2008). Пищевое поведение можно представить как образ жизни и действий в различных условиях, включающий в себя поиск, выбор, поглощение пищи с учётом её регуляторных, сенсорных и других свойств для обеспечения организма энергетическими и пластическими материалами, достижение психологического комфорта от её приёма (Ткаченко Е. И. и др., 2006; Chua J. L., 2004), а также оценку этих процессов в соответствии с потребностями, режимом питания, вкусовыми, диетическими, культурными, социальными, семейными, биологическими и иными предпочтениями.

Расстройства приёма пищи (F50) отнесены в МКБ-10 к поведенческим синдромам, связанным с физиологическими нарушениями и физическими факторами. Чаще всего в научных исследованиях речь идёт о нервной анорексии и нервной булимии (Краснопёрова Н. Ю., 2001; Ашурова Г. Ш., 2004; Марков А. А., 2006; Фёдорова И. И., 2007; Yager. J., 2005; Smyth J. M., 2007).

В последние годы увеличивается число исследований, посвященных проблеме соотношений психического и вегетативного, психического и соматического факторов в генезе различных патологических состояний (Семке В. Я., 2004; Александровский Ю. А., 2004; Swinbourne J. M., 2007; Javaras K. N., 2008).

Расстройства пищевого поведения клинически проявляются в избыточной массе тела и ожирении, распространенность которых среди трудоспособного населения Российской Федерации составляет соответственно 30 % и 25 % (Мельниченко Г. А. и др., 2004). По данным ВОЗ, к 2025 г. в России страдать ожирением будут 40 % мужчин и 50 % женщин.

Больные с нарушением пищевого поведения и ожирением часто обнаруживают психопатологические расстройства, такие как депрессия, тревога (Старостина Е., 2005; Gleaves David H. еt al. 1993; Katherine A., 1999; Wegner K. E., 2002; Markowitz S., 2008; Roberts R. E., 2003; Tamashiro K. L. K., 2007; Dunican K. C., 2007; Rucker D., 2007; Wegner K. E., 2008; Petry N. M., 2008).

Различают эмоциогенное, ограничительное и экстернальное пищевое поведение, свойственное пищевым аддиктам (Вознесенская Т. Г., 2000, 2004; Рукавишников И. А., 2006; Shachter S., 1968; Van Strein T., 1986; Heatherton  T. F., 1998; Stunkard A. J., 1959, 2003; Telch C. F., 1996; Wolff G. E., 2000; Hilbert A., 2007; Munsch S., 2008). В 60 % случаев у пациентов с ожирением отмечается эмоциогенный тип нарушения пищевого поведения (Вознесенская  Т. Г. и др., 2004; Ogden C. L., 2006), 40 % больных ожирением активных жалоб на переедание не предъявляют.

Несмотря на ранее проведённые исследования расстройств пищевого поведения, комплексного эпидемиологического, клинико-динамического анализа среди различных по полу, возрасту и профессиональной деятельности групп населения не проводилось.

Успешное лечение ожирения, как и любых хронических заболеваний, возможно только при эффективном сотрудничестве пациента и врача, владеющего современными принципами комплексного ведения данных пациентов с учётом их индивидуальных особенностей и типа пищевого поведения.

Одновременно с диетотерапией должна проводиться коррекция пищевого поведения методами фармакотерапии и психотерапии, что способствует снижению влечения к пище (Вахмистров А. В. и др., 2001; Faith M. S., 2000) и нормализации веса, редукции психопатологических симптомов.

Остаются недостаточно изученными вопросы дифференцированного подхода в реабилитации лиц, страдающих избыточной массой тела и ожирением, требуется разработка научно обоснованных программ превенции расстройств пищевого поведения с формированием рационального типа пищевого поведения.

^ Цель исследования: изучить распространённость, условия формирования, типологию расстройств пищевого поведения, их взаимосвязь с психопатологическими симптомами, ассоциированными с избыточной массой тела и ожирением, психологические особенности пациентов, разработать программы превенции и реабилитации.

^ Задачи исследования:

1. Определить распространённость расстройств пищевого поведения среди различных по полу, возрасту и профессиональной принадлежности групп населения.
   
2. Оценить клинико-психопатологическую взаимосвязь расстройств пищевого поведения и экзогенно-конституционального ожирения.
   
3. Выявить факторы, обусловливающие формирование различных типов расстройств пищевого поведения у пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением.
   
4. Изучить психологические особенности пациентов с расстройствами пищевого поведения, ассоциированными с избыточной массой тела и ожирением.
   
5. Установить среди пациентов с различным типом пищевого поведения энергетическую ценность и химический состав рациона питания.
   
6. Разработать и внедрить программы превенции и реабилитации пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением с учётом различной динамики расстройств пищевого поведения.
   

^ Положения, выносимые на защиту:

1. Структура расстройств пищевого поведения взаимосвязана с характером трудовой деятельности, полом, возрастом: у лиц, занятых физическим трудом, преобладает экстернальный тип пищевого поведения, ассоциированный с избыточной массой тела и ожирением; у лиц, занятых умственным трудом, чаще встречается эмоциогенный тип пищевого поведения. Ограничительный тип пищевого поведения характерен для лиц умственного труда. В группе студентов преобладает экстернальный тип пищевого поведения, не выработаны стереотипы рационального пищевого поведения.

2. Развитию экстернального типа расстройства пищевого поведения способствуют культурально-обусловленные стереотипы отношения к приему пищи как к средству коммуникации и поощрения. Формированию эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения, в том числе при трансформации экстернального типа расстройства пищевого поведения, предшествуют невротические, связанные со стрессом (тревожные расстройства, реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации), или аффективные расстройства (дистимия, циклотимия).

3. Для пациентов с экстернальным типом пищевого поведения характерна высокая энергетическая ценность рациона. Рацион питания пациентов с эмоциогенным типом пищевого поведения отличает большая доля продуктов с высоким гликемическим индексом и потребление более 55 % суточного рациона в вечернее время (после 18 часов). Ведущими патогенетическими факторами формирования расстройств пищевого поведения, наряду с наследственной предрасположенностью к избыточной массе тела, подтверждаемой отягощенным семейным анамнезом по ожирению по линии одного и обоих родителей, и особенностями пищевого рациона, являются психогении микросоциального уровня (неудовлетворенность семейными отношениями, неустроенность личной жизнью, развод, ревность, конфликты на производстве, неудовлетворенность работой, недовольство собой, заниженная самооценка и др.), что определяет обязательное включение в программу психотерапевтической коррекции данных расстройств путём психологического тренинга для повышения стрессоустойчивости.

4. У женщин с экзогенно-конституциональным ожирением, ассоциированным с эмоциогенным типом расстройства пищевого поведения, наблюдается более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем при экстернальном типе расстройства пищевого поведения, в связи с большей частотой ассоциированных факторов риска: ожирения, нарушения углеводного обмена (нарушенная гликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет II типа) и артериальной гипертензии.

5. Дифференцированные в зависимости от типа пищевого поведения программы реабилитации пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением способствуют становлению рационального пищевого поведения, снижению массы тела, редукции тревожных и депрессивных расстройств, улучшению качества жизни и превенции сердечно-сосудистых осложнений при ожирении.

^ Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в регионе Сибири проведен сравнительный анализ распространённости расстройств пищевого поведения в различных группах населения: у металлургов, шахтёров, медицинских работников, учителей, студентов. Нарушения пищевого поведения выявлены у 84,9 % лиц, работающих в условиях крупного промышленного предприятия, с преобладанием экстернального типа нарушения пищевого поведения, наиболее выраженного в группе мужчин и ассоциированного в половине случаев с избыточной массой тела и ожирением первой степени. В группе лиц, занятых умственным трудом, нарушения пищевого поведения выявлены в 72,6 % случаев с преобладанием эмоциогенного типа. Показано отсутствие статистически значимых различий между группами лиц с различным характером труда по частоте избыточной массы тела и ожирения (55,0 и 47,5 %). Выявлено отсутствие в группе лиц юношеского возраста (студентов) рационального типа пищевого поведения при высоком удельном весе (62,4 %) экстернального типа пищевого поведения, сопряженного в 3,76 % с ожирением первой степени.

Изучены коморбидные соотношения расстройств пищевого поведения с депрессивными и тревожными расстройствами. Установлена, независимо от возраста и характера занятости обследованных, взаимосвязь расстройств пищевого поведения и субсиндромальных тревожных и депрессивных расстройств; прослежена взаимосвязь экстернального типа пищевого поведения и депрессивных нарушений у женщин с экзогенно-конституциональным ожирением.

Установлено, что ведущими патогенетическими факторами формирования расстройств пищевого поведения у пациентов, страдающих экзогенно-конституциональным ожирением, являются психогении микросоциального уровня (семейные, производственные), наряду с наследственной предрасположенностью, культурально-обусловленными стереотипами питания и особенностями пищевого рациона, низкой двигательной активностью.

Предложена типология и описана динамика расстройств пищевого поведения в процессе формирования экзогенно-конституционального ожирения. Выделены экстернальный, 3 варианта эмоциогенного и смешанный типы расстройств пищевого поведения. Представлены основные показатели дифференциации указанных типов, рекомендуемые для планирования психотерапевтической коррекции, в том числе: форма мотивации, интенсивность и мотивы взаимодействия с окружающими, личностные особенности пациентов.

Показано, что формирование экстернального типа расстройства пищевого поведения может предшествовать развитию эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения и взаимосвязано с культуральными паттернами пищевого поведения. Формированию эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения, в том числе при трансформации экстернального типа расстройства пищевого поведения, предшествуют связанные с фрустрацией и хроническим стрессом невротические расстройства (тревожные расстройства, реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации) или аффективные расстройства (дистимия, циклотимия). Представлен сравнительный анализ коморбидной соматической патологии у пациентов с различными типами расстройства пищевого поведения, ассоциированными с экзогенно-конституциональным ожирением. Установлено преобладание эргопатической, тревожной и ипохондрической реакций на заболевание.

Разработана методология оказания специализированной помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением и внедрена организационная форма амбулаторной психотерапевтической помощи «Школа коррекции избыточного веса». Представлено научное обоснование дифференцированных психотерапевтических программ в зависимости от типа пищевого поведения для пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Апробированы алгоритмы терапевтической тактики и реабилитационных мероприятий для пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением, ассоциированным с различными типами расстройств пищевого поведения.

^ Практическая значимость. Результаты сравнительного клинико-эпидемиологического анализа распространённости расстройств пищевого поведения в различных социальных группах могут стать основой для разработки и внедрения превентивных программ формирования здорового образа жизни, включающего сбалансированное питание, коррекционных программ для лиц, занятых тяжёлым физическим трудом (работников металлургического комбината и шахтёров), и для лиц, занятых умственным трудом (учителя, медицинские работники). Выявленные нарушения пищевого поведения у лиц юношеского возраста (студентов) являются основанием для проведения превентивных мероприятий, активизации пропаганды рационального питания в более раннем возрасте.

Предложенная типология расстройств пищевого поведения, ассоциированных с экзогенно-конституциональным ожирением, позволяет осуществлять ориентированную на определенные зоны эмоциональной уязвимости психокоррекцию, способствуя достижению комплайенса с врачом и повышению эффективности психотерапевтического взаимодействия.

Разработаны и внедрены программы превенции и реабилитации пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением с учётом типа расстройства пищевого поведения, дифференцированные по объёму, направленности и содержанию психотерапевтических мероприятий и рациональному использованию психофармакотерапии. Подтверждена эффективность реабилитационных программ.

Опубликованы практические рекомендации для врачей по ведению и лечению пациентов с расстройствами пищевого поведения в учебно-методических пособиях: «Современные методы психотерапии в коррекции пищевого поведения»; «Оптимизация лечения пациентов на основе повышения комплайентности (на примере работы «Школы коррекции избыточного веса»)»; «Индивидуальная медицинская карта здоровья пациентов, обучающихся в «Школе коррекции избыточного веса»«.

Результаты проведенного исследования обобщены и оформлены в виде рационализаторских предложений по методам исследования пищевого поведения, патентов по способам лечения ожирения при нарушениях пищевого поведения. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МЛПУ «Городской клинической больницы № 5» г. Новокузнецка; ГУЗ «Новокузнецкой клинической психиатрической больницы»; в психиатрической больнице № 8 г. Первоуральска, Свердловской области; в учебный процесс по методам диагностики нарушений пищевого поведения, превенции и лечения пациентов с ожирением при расстройствах пищевого поведения в ГОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на курсе психиатрии, наркологии, психотерапии ФПК и ППС; в ГОУ ДПО «Иркутском институте усовершенствования врачей Росздрава» на кафедре психиатрии; в ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН в отделении пограничных состояний; в ГОУ ВПО «Сибирском государственном медицинском университете Росздрава» на кафедре эндокринологии. Программа «Превенции расстройств пищевого поведения при избыточной массе тела у студентов» внедрена в учебный процесс обучения студентов очного и заочного отделений гуманитарного факультета по специальности «Психология» Новокузнецкого филиал-института ГОУ ВПО «Кемеровского государственного университета». Материалы исследования используются в последипломной подготовке врачей на кафедрах психиатрии, кардиологии, терапии, эндокринологии и диабетологии и на кафедре общей врачебной практики (семейного врача) ГОУ ДПО «Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей Росздрава».

Впервые полученные данные исследования нашли практическое применение в медицинских учреждениях, что обеспечивает своевременную диагностику расстройств пищевого поведения, повышает качество жизни лиц трудоспособного возраста, страдающих расстройствами пищевого поведения, ассоциированными с избыточной массой тела и ожирением.

^ Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования были изложены в докладах и обсуждены на конгрессах Международного (Москва, 2006; Санкт-Петербург, 2006); Национального (Москва, 2006); Всероссийского уровня (Москва, 2005, 2006); на Международном форуме (Самара, 2005); на Украинско-Российском симпозиуме (Киев, 2006); Всероссийской научно-практической конференции (Новокузнецк, 2004; Тверь, 2006); научно-практической конференции с международным участием (Новокузнецк, 2004; Томск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции (Кемерово, 2004; Томск, 2004; Новокузнецк, 2005, 2006, 2007, 2008; Барнаул 2006; Пенза, 2006; Тюмень, 2008; Новосибирск, 2008); межведомственных семинарах, совещаниях, конференциях врачей психотерапевтов, психиатров, эндокринологов, кардиологов и врачей общей врачебной практики; заседании апробационного совета ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2008).

Публикации. Материалы диссертации отражены в 46 публикациях, 16 из них в журналах по перечню ВАК РФ, 6 патентах и монографии.

^ Объём и структура диссертации. Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 3 рисунками и 2 схемами. Библиографический указатель включает 688 литературных источников, из них 379 отечественных и 309 иностранных авторов.


^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


Данная работа явилась частью комплексного исследования, посвященного диагностике, превенции, реабилитации пациентов при расстройствах пищевого поведения с избыточной массой тела и ожирением, и входит в план научно-исследовательской работы ГОУ ДПО «Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей Росздрава» (ректор – доктор медицинских наук, профессор А. В. Колбаско).

От каждого пациента было получено информированное согласие на участие в исследовании, проведение дополнительных методов диагностики и лечения с соблюдением добровольности обследования в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (в редакции ФЗ от 21.07.1998 № 117-ФЗ; от 21.07.2002 № 116-ФЗ; от 10.01.2003 № 15-ФЗ).

Алгоритм исследования предусматривал несколько этапов. Сравнительное клинико-эпидемиологическое исследование было проведено в г. Новокузнецке на организованных популяциях лиц, занятых тяжелым физическим трудом (металлурги – 1036 человек; шахтеры – 623 человека); лиц, занятых умственным трудом (медицинские работники, учителя – 825 человек); студентов – 399 человек; пациентов эндокринологического отделения № 2 МЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка – 1003 человека, находившихся на лечении в 2004 – 2005г. г. (рис. 1). Безвыборочное скрининг-исследование предусматривало изучение особенностей пищевого поведения обследованных, распространенность различных типов пищевого поведения и их взаимосвязь с избыточной массой тела и ожирением, коморбидными психопатологическими нарушениями.

Второй этап включал клинико-динамическое исследование, разработку и апробацию дифференцированных реабилитационных программ для пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением и избыточной массой тела. Общее число обследованных на этом этапе составило 304 женщины с экзогенно-конституциональным ожирением, ассоциированным с расстройством пищевого поведения, в возрасте 20 – 60 лет. Средний возраст пациенток составил 38,2±10,1 года. По возрастному распределению отмечалось преобладание женщин в группе от 40 до 50 лет (46,0 %). Индекс массы тела (ИМТ) в среднем соответствовал 34,75±5,75 кг/м² (от 25,25 до 40,55 кг/м²). На момент обследования 168 (55 %) женщин были замужем, 136 (45 %) в браке не состояли.




^ Рис. 1. Этапы исследования расстройств пищевого поведения

в различных социальных группах населения

и у пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением.


В соответствии с задачами исследования была разработана и внедрена на базе поликлиники при ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава новая организационная форма специализированной медицинской помощи «Школа коррекции избыточного веса» (2003), 174 участницы которой вошли в исследование (I группа), наряду с 130 пациентками (II группа), прошедшими курс индивидуальной психотерапии по поводу избыточной массы тела и экзогенно-конституционального ожирения.

^ Критерии отбора и исключения пациентов амбулаторно-поликлинического приёма для исследования

Отбор тематических больных и оценка психического состояния осуществлялись в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 с использованием клинико-психопатологического метода и оценочных шкал. В исследование были включены пациенты с пищевой аддикцией по МКБ-10 (F50 Расстройства приёма пищи) – по совокупности общих клинических признаков, необходимых для диагностики нарушений пищевого поведения, приведших к формированию экзогенно-конституционального ожирения (E66 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов). F50.4 – переедание, связанное с другими психологическими расстройствами, что приводит к тучности, как реакции на дистресс. Исключались из исследования пациенты с диагнозом «нервная булимия» (F50.2) и «нервная анорексия» (F50.0). При выявлении субъективно значимых отдельных симптомах депрессии или тревоги определялся субсиндромальный уровень депрессивных и тревожных расстройств. При отборе пациентов для исследования учитывалась сохранность критического отношения к своим переживаниям, стремление понять причины развития заболевания и наличие мотивации на лечение. Все пациенты, составившие тематическую группу, ранее у психиатра не наблюдались; 53,4 % из них неоднократно проходили сеансы краткосрочной психокоррекции избыточного веса в различных медицинских учреждениях города с неустойчивым эффектом.

Процедура отбора предусматривала анализ данных первичной медицинской документации (результаты обследования, выписки в случае предшествовавших госпитализаций в стационары общесоматического профиля); предварительную консультацию врача диетолога-эндокринолога; заполнение разработанной для целей настоящего исследования «Анкеты определения пищевого поведения, настроения, состояния эндокринной системы» (2003). Обследование, разработка алгоритма терапии и организационных форм оказания специализированной помощи, психотерапевтическое, психофармакологическое лечение и катамнестическое наблюдение осуществлялось лично автором.

В исследование не включались пациенты с вторичным ожирением, обусловленным эндокринной патологией, с заболеваниями ЦНС; больные с эндогенными психическими заболеваниями; с актуальными на момент обследования органическими психическими расстройствами. Относительными критериями исключения были выраженность психопатоподобных расстройств, конфликтность, низкий интеллектуальный уровень.

^ Характеристика методов исследования. Исследование проводилось с использованием эпидемиологического, клинико-психопатологического, клинико-динамического, клинико-катамнестического, экспериментально-психологического, статистического методов.

Для оценки выявления нарушений пищевого поведения использовалась датская анкета пищевого поведения (DEBQ) для оценки ограничительного, эмоциогенного и экстернального пищевого поведения (Van Strien T., 1986).

Оценка количественного состава суточного рациона (белки, жиры, углеводы, калорийность суточного рациона) проводилась с помощью компьютерной программы «Ксеникал & Планировщик Version 2. 04». Энергетическая ценность и химический состав рационов оценивался по критериям, установленным нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения (МЗ СССР №5786-91 от 28. 05. 91).

При исследовании с согласия обследованных применялся ряд экспериментально-психологических методик: шкала Цунга для самооценки уровня депрессии (1965); Шкала Цунга для самооценки уровня тревоги (1980); для самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивной тревожности как состояния) и личностной тревожности (как устойчивой характеристики человека) была использована шкала самооценки Ч. Спилбергера в модификации Ю. Л. Ханина (1983); многомерный опросник для оценки астении MFI-20 (Feuerstein C., 1992); методика ТОБОЛ для психологической диагностики типов отношения к болезни (Вассерман Л. И. и др., 2005).

В соответствии с задачами исследования был разработан диагностический компьютерный вариант анкет и шкал, который способствовал быстрому и эффективному обследованию большого количества лиц за короткий промежуток времени, с автоматическим подсчётом баллов.

Алгоритм психотерапевтической работы с пациентами, страдающими экзогенно-конституциональным ожирением, ассоциированным с различными расстройствами пищевого поведения, в «Школе коррекции избыточной массы тела» включал 15 занятий в течение 6 месяцев.

Клинико- катамнестическим методом было обследовано 235 пациентов амбулаторно-поликлинического приёма (77,3 %). Общая длительность наблюдения составила от 1-3 лет; средняя продолжительность катамнеза – 2,8±0,3 года. Оценивалось состояние соматического и психического здоровья, в том числе коморбидные экзогенно-конституциональному ожирению расстройства, динамика показателя массы тела, тип пищевого поведения, субъективная оценка удовлетворенности собой и своим здоровьем.

Через 2,5 года после выписки из стационара был проведен телефонный опрос 498 пациентов эндокринологического отделения (отклик составил 49,7 %) с целью сравнения динамики их состояния (в том числе динамики массы тела).

В основу оценки эффективности терапии была положена клинико-динамическая «Шкала эффективности терапии больных пограничными состояниями» (Семке В. Я., 1979).

Критерием эффективности предлагаемой терапевтической модели расстройств пищевого поведения являлась динамика клинических и психологических показателей в процессе лечения. Весь период исследования был разделён на три этапа: I – снижение массы тела и изменение пищевого поведения первые 6 месяцев; II – стабилизация массы тела и формирование рационального пищевого поведения с 6-го по 12-й месяц; III – динамическое наблюдение пациентов с 12-го по 36-й месяц. По завершению каждого этапа исследования проводилась оценка эффективности лечения по антропометрическим и поведенческим критериям. До начала и в конце исследования по дневникам питания проводилась оценка питания всех пациентов. Калорийность и процентное содержание жиров в суточном рационе рассчитывались по таблицам калорийности. Всем пациентам в начале лечения и в конце, а также на этапе динамического наблюдения проводилось определение типов пищевого поведения с помощью анкеты DEBQ.

При обработке всего массива данных применялись следующие статистические методы: для сравнения частот встречаемости градаций диагностических признаков (достоверность различий) применяли метод t-критерий Стьюдента, из абсолютных (количественных) показателей при нормальной репрезентативной выборке использовались – средняя, ошибка средней, корреляции и относительные (качественные) – χ², метод сравнения долей.

Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере, нормальность распределения выборки проверялась с использованием пакета стандартных международных прикладных программ «Statistica» for «Windows» (Version 6.0).

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.