На правах рукописи

Вид материала

Автореферат

Содержание Официальные оппоненты Общая характеристика работы Цель исследования. Задачи исследования Научная новизна. Практическая значимость работы. Основные положения, выносимые на защиту Внедрение в практику Апробация диссертации. Публикации результатов исследования. Структура и объем работы. Материалы и методы исследования Таблица 1. Общая характеристика больных Характеристика препарата. 1. Общеклиническое обследование 2. Специфическое аллергологическое обследование 4.Функциональные методы обследования. 5. Определение NO 6. Исследование индуцированной мокроты. 7. Лабораторные методы. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
• Удк 796/799: 378                                                                           , 770.24kb.
• На правах рукописи, 399.58kb.
• На правах рукописи, 726.26kb.
• На правах рукописи, 1025.8kb.
• На правах рукописи, 321.8kb.
• На правах рукописи, 552.92kb.
• На правах рукописи, 514.74kb.
• На правах рукописи, 670.06kb.
• На правах рукописи, 637.26kb.

На правах рукописи


ТЕРЕХОВ

Дмитрий Валентинович


ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ИММУНОТЕРАПИИ РУЗАМОМ ПРИ АТОПИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ


14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва-2012

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минзравсоцразвития России


Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор НЕНАШЕВА Наталья Михайловна


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГАРИБ Фируз Юсупович

доктор медицинских наук ОСИПОВА Галина Леонидовна


Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Минзравсоцразвития России


Защита состоится «15» февраля 2012 г. в 10:00 на заседании диссертационного совета Д.208.071.04 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минзравсоцразвития России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минзравсоцразвития России (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19/38).


Автореферат разослан «12 » января 2012 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

д. м. н., профессор ЛУГОВСКАЯ С. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Бронхиальная астма (БА) – глобальная проблема мирового здравоохранения: в мире насчитывается около 300 млн. лиц, страдающих данной патологией [GINA, updated 2009]. Частота встречаемости БА в разных странах мира составляет от 1 до 18% населения. За последние два десятилетия произошло много научных открытий, которые расширили наши представления о патогенезе и механизмах развития БА, а также факторах, усугубляющих течение заболевания. В 90-е годы на основании многочисленных исследований в рамках проекта «Геном человека» была доказана генетическая обусловленность атопии [Armandola Е.А., 2003], повышения синтеза иммуноглобулина Е (IgE) [Meyers D.A., 1999], феномен бронхиальной гиперреактивности (БГР) [Чучалин А.Г., 2001]. Выявлена хромосомная локализация (в 5-й хромосоме) генов, отвечающих за выработку важнейших интерлейкинов (ИЛ) -3, 4, 5, 9, 13, являющихся маркерами аллергического воспаления [Meyers D.A., 1999], обнаружено 9 мутаций гена β₂-адренорецептора [Чучалин А.Г., 1999; Meyers D.A., 1999], мутации гена 5-липооксигеназы [Lamdercht D.N. et al., 1998], лежащих в основе фармакогенетики и фармакотерапии астмы.

Современная терапия БА основывается на данных генетики, иммунологии, теории хронического аллергического воспаления и включает профилактическое и патогенетическое направления. Не умаляя достижения мировой фармакологической науки в процессе контроля аллергического воспаления, на первый план выходят проблемы профилактики аллергии, связанные с поиском биологических маркеров, отражающих ранние стадии воспалительного аллергического процесса и возможности их коррекции. Эти исследования тесно связаны с определением протеомной карты человека. Наука «протеомика», изучающая структуру, функции и взаимодействие внутриклеточных белков, занимает ведущее место в постгеномной фармакологии. Пептиды рассматриваются, с одной стороны, как биомаркеры патогенеза, с другой, как возможные терапевтические молекулы. Иммунотерапия с использованием регуляторных эндогенных и экзогенных пептидов – новое, быстро развивающееся направление в терапии БА [Holgate S., 2000; Kay А.В., 2003; Larche М., 2003]. К препаратам группы экзогенных пептидов относится российский противоаллергический препарат Рузам, экстрагированный из термофильного активного штамма Staphylococcus aureus С2, прошедший термическую стадию обработки и оказывающий противоаллергическое и противовоспалительное действие на некоторые клеточные (эозинофилы, нейтрофилы, тучные клетки) и гуморальные (Ig E, ингибирование реакции пассивной кожной анафилаксии) мишени аллергического воспаления [Колганова Н.А., 2002; Чучалин А.Г., Ковалева В.Л., Колганова Н.А.,2003].

До недавнего времени Рузам вводился только подкожно и интраназально, что имело определенные недостатки. Введение препарата подкожно требовало постоянного контроля врача и временных затрат, а применение Рузама интраназально показано для лечения больных аллергическим ринитом. В связи с этим представляется актуальным изучение нового пути введения препарата Рузам, который был бы безопасен, эффективен, не требовал много времени на курс лечения и по возможности сокращал количество визитов пациента к врачу. Таким методом лечения может быть ингаляционная терапия Рузамом. В связи с этим актуальным является проведение открытого рандомизированного, плацебо-контролируемого проспективного исследования противоаллергической и противовоспалительной активности ингаляционной формы препарата Рузам в терапии БА.

Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность противоаллергического и противовоспалительного действия ингаляционной формы препарата Рузам в терапии больных бронхиальной астмой, используя комплексную оценку с включением клинико-функциональных показателей и маркеров воспаления.

Задачи исследования:

1. Оценить клинико-функциональную эффективность лечения Рузамом (ингаляционной формы) в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) по сравнению с плацебо+ИГКС больных неконтролируемой атопической БА легкого и среднетяжелого течения.

2. Определить влияние неспецифической иммунотерапии Рузамом в комбинации с ИГКС по сравнению с плацебо+ИГКС на аллергическое воспаление в нижних дыхательных путях, используя неинвазивные методы оценки воспаления: уровень неспецифической БГР и оксида азота в выдыхаемом воздухе (NO_ex), и инвазивные методы: определение IgE в сыворотке крови и маркеров воспаления (интерферона-гамма (ИФН-γ), эозинофильного катионного протеина (ECP), нейтрофильной эластазы (НЭ), ИЛ-4, клеточного состава) в сыворотке крови и индуцированной мокроте.

3. Изучить влияние ингаляционной формы препарата Рузам на частоту ОРВИ и уровень ИФН-γ в сыворотке крови и индуцированной мокроте.

4.Определить длительность эффекта неспецифической иммунотерапии Рузамом (ингаляционной формы) в комбинации с ИГКС путем изучения частоты обострений БА, объема базисной терапии, динамики клинико-функциональных и лабораторных показателей через 6 месяцев после окончания терапии

5. Изучить безопасность иммунорегуляторного препарата Рузам для ингаляционного применения с помощью регистрации нежелательных побочных эффектов.

Научная новизна. Впервые в отечественной практике на достаточном клиническом материале проведено открытое рандомизированное, плацебо-контролируемое проспективное исследование и показано противоаллергическое и противовоспалительное действие ингаляционной формы препарата Рузам в комплексе с ИГКС у больных неконтролируемой атопической БА.

Впервые показана эффективность и безопасность новой формы доставки отечественного препарата Рузам для ингаляционного применения по сравнению с плацебо у больных неконтролируемой атопической БА.

Показано влияние неспецифической иммунотерапии Рузамом в комбинации с ИГКС на аллергическое воспаление в нижних дыхательных путях, характеризующееся снижением уровня неспецифической БГР, NO_ex, эозинофилов и ЕСР в сыворотке крови и индуцированной мокроте.

Впервые показано влияние терапии Рузамом на продукцию ИФН-γ, уровень которого в индуцированной мокроте больных увеличился с 48(28,5÷84,5) пг/мл до 268(127,8÷385,3) пг/мл, р=0,011, что сопровождалось уменьшением частоты ОРВИ у пролеченных пациентов в 2,5 раза (р=0,0034) и связанных с ними обострений БА в 3 раза (р=0,000027).

Проведение исследования клинико-функциональных и лабораторных показателей через 6 месяцев после лечения Рузамом+ИГКС выявило сохранение достигнутого клинико-функционального контроля, дальнейшее снижение ЕСР в сыворотке крови и индуцированной мокроте.

Практическая значимость работы. Выявленная в результате исследования эффективность и безопасность комбинированной терапии Рузамом (раствор для ингаляций)+ИГКС у больных неконтролируемой атопической БА легкого и среднетяжелого течения, позволяет рекомендовать этот метод лечения в реальную клиническую практику.

Комбинированная терапия Рузам (раствор для ингаляций)+ИГКС позволяет лучше контролировать симптомы аллергического воспаления, снижает количество обострений БА, уменьшает объем симптоматической терапии, снижает частоту ОРВИ.

Внедрение в практику более удобной для врача и пациента новой лекарственной формы препарата Рузам позволит повысить эффективность лечения больных персистирующей бронхиальной астмой и сократить временные затраты на лечение, что приведет к экономии ресурсов здравоохранения.

Доказана целесообразность исследования уровня NO_ex у больных атопической БА для определения эффективности проводимой противоастматической терапии.

Показана высокая информативность АСТ-теста и ACQ-вопросника, коррелирующих между собой и с клинической оценкой, функциональными показателями, маркерами воспаления.

Комплексное обследование, а также оценка состояния в динамике на фоне комбинированной терапии (ИГКС+Рузам – раствор для ингаляций) у пациентов с легкой персистирующей и среднетяжелой атопической БА должны дополняться оценкой воспаления, что обеспечит индивидуальный и более объективный подход к пациенту и оптимизирует достижение контроля БА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Препарат Рузам (раствор для ингаляций) в комбинации с ИГКС эффективен при лечении неконтролируемой атопической БА легкого персистирующего и среднетяжелого течения, что подтверждает положительная динамика клинико-функциональных показателей и маркеров воспаления в сыворотке крови и индуцированной мокроте.

2. Комбинированная терапия Рузамом (раствор для ингаляций)+ИГКС приводит к значимому снижению обострений БА за счет достижения более стабильного контроля БА, повышения содержания ИФН-γ в индуцированной мокроте и уменьшения частоты ОРВИ у пролеченных пациентов.

3. Анализ эффективности комбинированной терапии Рузам+ИГКС атопической БА легкого персистирующего и среднетяжелого течения должен быть комплексным и включать клинико-функциональные параметры и маркеры аллергического воспаления, что позволяет проводить более объективную оценку состояния БА и эффективности противоастматической терапии.

4. Рузам в дозе 2,5 мл 1 раз в день в течение двух недель хорошо переносится и безопасен в терапии пациентов с атопической БА.

Внедрение в практику: Результаты исследований внедрены в практику работы аллергологического отделения ГКБ №52 и поликлинического консультативного аллергологического центра на базе ГКБ №52 г. Москвы, а также включены в материалы лекций, практических и семинарских занятий на кафедре клинической аллергологии РМАПО.

Апробация диссертации. Основные результаты диссертации доложены на конференции молодых ученых РМАПО (Москва, 27 апреля 2011 г.), XI Международном конгрессе: «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (Москва, 7 июля 2011 г.).

Апробация диссертационной работы проведена на совместной научной конференции кафедры клинической аллергологии ГБОУ ДПО РМАПО и сотрудников Городской клинической больницы №52 г. Москвы (21.09.2011).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ; 1 работа в журнале Allergy Европейского общества аллергологов и иммунологов.

Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, иллюстрирована 19 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 241 источник литературы, из которых 68 – в Российской и 173 – в зарубежной печати.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. В настоящем открытом рандомизированном, плацебо-контролируемом проспективном исследовании проведена оценка эффективности и безопасности ингаляционной формы препарата Рузам у больных персистирующей атопической (БА) легкого и среднетяжелого неконтролируемого течения. Дизайн исследования представлен на рис.1.



Рис. 1. Дизайн исследования.

Критерии включения в исследование:

1. 
   Возраст 18 - 65 лет.
   
2. Наличие установленного диагноза персистирующей атопической БА легкой и средней степени тяжести течения (GINA, 2006) в течение не менее 2 лет.
   
3. Наличие клинических проявлений БА в период исследования с общим показателем симптомов не более 8 баллов за сутки.
   
4. Наличие информированного согласия пациента и разрешения этического комитета.
   
5. Женщины, обладающие детородной способностью, должны иметь отрицательный результат анализа мочи на беременность.
   

Критерии исключения:

1. Терапия системными кортикостероидами в течение 6 месяцев до включения в исследование.

2. ОРВИ и клинически значимые обострения хронических

воспалительных заболеваний дыхательных путей в течение

3 недель до включения в исследование.

3. Декомпенсированные соматические заболевания.

4. Постоянное использование антигистаминных препаратов

5. Стаж курения более 10 пачек-лет.

6. Обострение хронических заболеваний.

Обследовано 102 пациента с верифицированным диагнозом бронхиальной астмы. Критериям включения/исключения соответствовали 63 пациента с атопической БА легкого персистирующего (n=30) и среднетяжелого (n=33) неконтролируемого течения.

Группы больных, включенных в исследование, были сопоставимы по основным характеристикам. Все пациенты, включенные в исследование, имели атопическую форму БА, у абсолютного большинства больных выявлялась полисенсибилизация к неинфекционным аэроаллергенам. Наследственный анамнез по БА и атопии был отягощен у 31 (49%) и 9 (14%) больных соответственно.

План исследования предусматривал период включения в исследование (1 неделя), рандомизационный визит, промежуточный визит 2 (через 1 неделю лечения), контрольный визит 3 (через две недели лечения), во время которого проводилась оценка эффективности и безопасности проведенного лечения, и заключительный визит (через 6 месяцев) для оценки отдаленных результатов.

После завершения недельного вводного периода пациенты были рандомизированы в две группы методом случайной выборки: первая группа получала лечебный курс препарата Рузам, вторая группа пациентов (группа контроля) получала, в качестве плацебо, 0,9% раствор NaCl. Лечебный период составил 2 недели, в течение которого проводились ингаляции раствора Рузама или NaCl через небулайзер по 2,5 мл один раз в день. Выбор схемы терапии основывался на рекомендациях фирмы-производителя ООО «Рузам-М». Все больные получали базисную терапию ИГКС в виде моно- или комбинированной терапии (ИГКС и длительно действующий β₂-агонист (ДДБА), в соответствии с рекомендациями GINA 2006. Фармакотерапия оставалась постоянной во время вводного и лечебного периодов исследования. Для купирования симптомов астмы использовался короткодействующий β₂-агонист (Cальбутамол). Группы больных не отличались по тяжести БА и объему терапии (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика больных.

Показатель	Больные, получающие Рузам+ИГКС	Больные, получающие плацебо+ИГКС
Пол (мужчины/женщины	17/14	22/10
Возраст	36,3±13,3	33,3±14,9
Легкая персистирующая БА	17	13
Среднетяжелая БА	14	19
Длительность БА (лет)	14,03±11,41	13,4 ±10,04
Возраст дебюта БА	21,03±12,5	19,0±11,8

Характеристика препарата. Препарат Рузам был разработан на базе НИИ пульмонологии и представляет собой фильтрат культуры термофильного штамма Staphylococcus aureus, получаемый по оригинальной технологии (патент № 2641293 а/с 873684 и 43320 38/28-14 1978 и 1987 гг.). Методом ионообменной хроматографии установлено, что по химической структуре Рузам является липопротеином (пик в зоне пептидов с молекулярной массой от 6000 до 13000 Дальтон). Препарат Рузам представляет собой прозрачную бесцветную жидкость, с содержанием белка 0,02-0,04 мг/мл, рН от 6,5 до 7,5, стерилен и нетоксичен. Разрешение Фармакологического Комитета на проведение клинического исследования ингаляционной формы Рузама № 020706 получено 10.07.2009. Исследование проведено по протоколу, утвержденному на заседании локального комитета по этике ГОУ ДПО РМАПО от 02.06.2009.

Методы исследования

1. Общеклиническое обследование включало изучение жалоб, анамнеза, методы объективного и инструментального исследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ).

2. Специфическое аллергологическое обследование включало: аллергологический анамнез; кожные аллергические пробы с неинфекционными аллергенами.

3. Оценка клинических симптомов. На протяжении вводного и лечебного периода исследования, а также в течение одной недели через 6 месяцев после лечения все пациенты вели дневник самоконтроля, где отмечали выраженность симптомов БА (приступы удушья, пробуждения, вызванные симптомами БА; потребность в β₂-агонистах; фиксировались значения утренних и вечерних измерений пиковой скорости выдоха (ПСВ). Степень выраженности симптомов оценивали по четырехбалльной шкале, учитывая отдельно ночные и дневные симптомы.

4.Функциональные методы обследования. Для изучения функции внешнего дыхания (ФВД) использовали спирометрию. Исследование проводили на приборе «MASTER SCREEN BODY» фирмы «JAGER» с определением дыхательных объемов и расчетом скоростных показателей по кривой «поток-объем». При динамическом исследовании основным показателем был выбран объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁ (% от должного)) как наиболее легко воспроизводимый и высокочувствительный при БА.

Оценку ПСВ и ее мониторирование проводили с помощью пикфлоуметра фирмы «Clement Clarke International».

Для определения порога неспецифической БГР проводился тест с метахолином (Acetyl-β-methycholine chloride, SIGMA). Применяли дозовый метод с помощью компрессорного небулайзера фирмы «Пари». Тест выполнялся в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества (ERS). Тест считался положительным при снижении ОФВ₁на 20% от базового значения, и концентрация раствора метахолина, приведшая к такому снижению, считалась пороговой концентрацией (ПК20).

5. Определение NO_ex. Измерения NO_ex производили с помощью портативного прибора NIOXMINO; AerocrineAB, производства Швеции. Прибор рекомендован к применению Европейским респираторным и Американским торакальным обществами. Прибор функционирует на основании электрохимического анализа выдыхаемого воздуха. В качестве контрольной группы было обследовано 7 здоровых лиц (4 мужчин и 3 женщины). Уровень NO_ex у них составил Ме=10 (5÷17) pрb.

6. Исследование индуцированной мокроты. Индуцированную мокроту получали с помощью 3-4-5% раствора NaCl по методу Попова. Для индукции мокроты нами использовался ультразвуковой небулайзер фирмы Omron Micro AIR c мощностью распыления от 0,25 мл/мин, средним размером распыляемых частиц менее 5 мкм. Образцы мокроты собирались в стерильные контейнеры. Исследование мокроты проводилось не позднее чем через два часа после ее получения. Затем готовились мазки для изучения клеточного состава мокроты. Полученный материал подвергали гомогенизации с использованием раствора дитиотреитола (DTT) 0,1%. Полученную смесь взбалтывали в течение 15 минут на водяной бане при комнатной температуре для отделения слизи. Далее добавляли 4 объема фосфатно-солевого буфера, встряхивание было продолжено в течение 5 мин. Смесь фильтровали через нейлоновую марлю и центрифугировали в течение 10 минут при 1 000 оборотах в минуту. Полученный супернатант сохраняли при температуре -70^°С для последующего определения ЕСР, ИФН-γ.

7. Лабораторные методы. Уровень IgE в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью диагностических наборов «IgE общий-ИФА-БЕСТ» производства компании Вектор-Бест в соответствии с инструкцией производителя. Нормальные показатели IgE в сыворотке крови у взрослых, по данным лаборатории, составляют от 15 до 140 МЕ/мл.

Определение уровня ИФН-γ в супернатанте индуцированной мокроты проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов моноклональных антител («Вектор Бест», Новосибирск). Анализ был проведен в парных образцах. Все процедуры по определению и выделению образцов были проведены согласно рекомендациям и ограничениям производителя. В качестве контрольной группы уровень ИФН-γ в индуцированной мокроте определялся у 5 здоровых лиц (2 мужчин и 3 женщины) и составил Ме=37(17÷63) пг\мл.

Определение содержания ECP в сыворотке крови и супернатанте индуцированной мокроты пациентов проводили иммунохемилюминесцентным методом на приборе «UniCAP 100» («Phadia», Швеция) с применением реагентов для определения ECP, согласно инструкции производителя. Содержание ЕСР в сыворотке крови здоровых лиц составляет до 15 мкг/л, а в индуцированной мокроте до 12 мкг/л (по данным лаборатории Фидес Лаб).

В совместном исследовании с доцентом кафедры биохимии РМАПО Е.А. Нешковой проводилось определение активности НЭ в сыворотке крови спектрофотометрическим методом с использованием синтетического субстрата BOC-Ala-ONp (N-тетр-бутокси-карбонил-аланин-нитрофениловый. Нормальный уровень активности НЭ у здоровых доноров составляет 200±34 мЕ/мл.

Определение активности Альфа-1-антитрипсина (α1-АТ) в сыворотке крови выполнялось по унифицированному методу В.Ф. Нартиковой и Т.С. Пасхиной с помощью спектрофотометра любого типа. Активность α1-АТ в норме для сыворотки крови взрослого человека равна 29.9 ±1.2 ИЕ/ мл.

8. Оценка контроля бронхиальной астмы. Вопросник «АСТ» (Asthma Control Test) – тест по контролю БА. Тест состоит из 5 вопросов, ответы на которые представлены в виде пятибалльной оценочной шкалы. Результатом теста является сумма ответов в баллах. Вопросник по контролю астмы (ACQ – Asthma Control Questionnaire), включает 5 пунктов. Оценка выраженности симптомов происходит по визуально-аналоговой балльной шкале от 0 баллов (симптом отсутствует) до 6 баллов – максимально выраженный симптом. Вопросники заполнялись больными самостоятельно до начала лечения, сразу после лечения и через 6 месяцев после курса лечения Рузамом.

9. Оценка безопасности терапии. Безопасность терапии определялась путем выявления нежелательных побочных явлений с помощью опроса пациентов на плановых визитах с оценкой контроля жизненно важных функций, проведения клинического и биохимического анализов крови до и после лечения, исследования общего анализа мочи и ЭКГ до и после лечения.

10.Методы статистической обработки. Cтатистическая обработка данных производилась с помощью пакета «Statistica» версии 6.0. компании «StatSoft Inc». Качественные переменные описывались отношением шансов. В случае ненормального распределения признаков использовали непараметрические методы (описательная статистика проводилась с помощью Ме[Q1; Q3]. Для сравнения показателей в независимых группах использовался тест Манна-Уитни, для сравнения показателей внутри группы – тест Вилкоксона). Различия в группах считались значимыми при р< 0,05. Анализ связей между группами проводили с помощью ранговой корреляции по Спирмену. В случае нормального распределения использовались параметрические методы (описательная статистика проводилась с помощью M±s).

Результаты собственных исследований

Оценка эффективности и безопасности проводимого лечения основывалась на динамике следующих параметров: клинических симптомов БА, данных функциональных и лабораторных показателей. Критерием эффективности терапии являлась также оценка уровня контроля БА.

Через 2 недели лечения у больных, получавших ингаляционную терапию Рузам+ИГКС, отмечена значимая положительная динамика дневных (исходно Ме=1,3(0,5÷2,0), сразу после лечения Ме=0,6(0÷1,5), р=0,0018) и ночных (исходно Ме=1,1(0,5÷2,0), сразу после лечения Ме=0,86(0÷1,7), р=0,022) симптомов. В группе плацебо+ИГКС также отмечалась значимая положительная динамика дневных (исходно Ме=1,35(0,5÷2,0), сразу после лечения Ме=0,4(0,2÷1,0), р=0,006) и ночных (исходно Ме=1,18(0,55÷1,95), сразу после лечения Ме=0,6(0,2÷1,2), р=0,003) симптомов. Уменьшение выраженности симптомов в группе плацебо+ИГКС объясняется, по-видимому, эффектом «плацебо». Подтверждением данного факта является то, что в этой группе снизились только субъективные показатели, объективные же показатели (ПСВ, ОФВ₁, БГР и др.) остались без динамики (табл. 3), в отличие от больных, получавших Рузам+ИГКС.

Через 6 месяцев после окончания курса лечения Рузам+ИГКС, несмотря на сохранение снижения дневных (р=0,65) и ночных (р=0,95) симптомов, данные утеряли статистическую значимость по сравнению с показателями, полученными сразу после лечения. В группе плацебо+ИГКС отмечалось статистически незначимое повышение суммарной балльной оценки дневных (р=0,22) и ночных (р=0,5) симптомов, по сравнению с показателями, полученными сразу после лечения.

Снижение балльной оценки дневных и ночных симптомов сопровождалось значимым (р=001) снижением потребности в симптоматической бронхолитической терапии, по сравнению с исходными данными в группе Рузам+ИГКС. На фоне терапии плацебо+ИГКС не произошло статистически значимого (р=0,37) снижения потребности в ингаляциях Сальбутамола. Через 6 месяцев после окончания курса лечения Рузам+ИГКС отмечалось незначимое (р=0,47) увеличение потребности в быстро действующих β₂-агонистах. В группе плацебо+ИГКС у больных произошло значимое (р=0,036) увеличение потребности в препаратах для купирования приступов БА (рис. 2).



Рис. 2. Динамика потребности в β₂- агонистах.

При оценке показателей пикфлоуметрии, сразу после окончания курса терапии Рузам+ИГКС отмечалось значимое увеличение утренних значений ПСВ (исходно Ме=406(317÷500), сразу после лечения – Ме=425(345÷493), р=0,042) и тенденция (р=0,072) к увеличению вечерних значений ПСВ. В группе плацебо+ИГКС не отмечалось повышения ПСВ как в утренние, так и вечерние часы. Через 6 месяцев показатели ПСВ у больных обеих групп остались без существенных изменений.

При проведении спирометрии выявлено значимое увеличение ОФВ₁ в группе больных, лечившихся Рузамом+ИГКС, исходно Ме=91(81÷101), сразу после лечения – Ме=94(88÷105), р=0,015. В группе плацебо+ИГКС увеличения ОФВ₁ не произошло. Спустя 6 месяцев после лечения показатель ОФВ₁ существенно не изменился в обеих группах и составлял более 80% от должного значения.

Для оценки эффективности достижения контроля БА применялись два стандартизированных международных вопросника по оценке контроля БА (АСТ и АСQ) с целью определения их взаимной валидности и корреляции. Оценка АСТ-теста – 25 баллов, а ACQ-вопросника – 0 баллов соответствует полному контролю БА. После лечения общий балл АСТ-теста статистически значимо вырос в обеих группах: в группе пациентов, получавших Рузам+ИГКС, до лечения Ме=17(14÷20), после лечения Ме=21(20÷23), р=0,00011, в группе пациентов, получавших плацебо+ИГКС, до лечения Ме=17(13÷20), после лечения Ме=20(16÷22,5), р=0,00037. Через 6 месяцев сохранялась тенденция (р=0,1) к повышению суммарного балла АСТ-теста в группе пациентов, получавших Рузам+ИГКС. В группе плацебо+ИГКС количество баллов АСТ-теста осталось без динамики (р=0,32).

Сразу после лечения общий балл АСQ-вопросника статистически значимо снизился как в группе Рузам+ИГКС (до лечения Ме=8(8÷10), после лечения Ме=4(2÷7), р=0,000026), так и в группе плацебо+ИГКС (до лечения Ме=7(5÷12), после лечения Ме=6(3÷8), р=0,0035 ). Через 6 месяцев сохранялась тенденция (р=0,41) к снижению суммарного балла АСQ-теста в группе пациентов, получавших Рузам+ИГКС. В группе плацебо+ИГКС отмечалась тенденция к повышению количества баллов по АСQ-вопроснику (р=0,57; рис. 3).



Рис. 3. Изменение уровня контроля БА по вопроснику АСQ.

Повышение уровня контроля заболевания по АСТ-тесту сопровождалось снижением суммарного балла АСQ-вопросника на фоне терапии Рузам+ИГКС, что подтверждается наличием тесной обратной корреляционной зависимости между общим баллом вопросника AСQ и результатами ACT-теста. Данная связь прослеживается на всех этапах наблюдения, что свидетельствует о равнозначности применяемых вопросников и высокой степени их взаимной корреляции (исходно r=-0,69, р=0,003, через 2 недели лечения r=-0,66, р=0,005, через 6 месяцев r=-0,68, р=0,007).

В качестве критерия эффективности проведенной терапии Рузам+ИГКС был проанализирован объем базисной терапии ИГКС в обеих группах через 6 месяцев после активной терапии. В группе больных, получивших ингаляционную терапию Рузам+ИГКС, произошло значимое снижение общей дозы ИГКС с 661(290,4) до 465(413,4) мкг/сут (р=0,001) в пересчете на Бекламетазон дипропионат (БДП), что свидетельствует о достигнутом стабильном контроле БА у этих пациентов. У 11 больных этой группы, в результате достижения стойкого контроля БА, ИГКС были вообще отменены (согласно рекомендациям GINA 2009). У больных группы плацебо+ИГКС, напротив, объем общей суточной дозы ИГКС был значимо увеличен с 756(474,3) до 863(502,1) мкг/сут (р=0,028) в пересчете на БДП, что говорит о нестабильном течении БА у пациентов этой группы.

Для изучения влияния препарата Рузам на частоту ОРВИ была проведена оценка этого показателя за год до лечения и в течение года после лечения. Как видно из рис. 4, у пациентов, получавших Рузам+ИГКС, значимо снизилась частота ОРВИ (до лечения М=3,9(1,8) на одного пациента в год, в течение 1 года после лечения М=1,96(0,94), р=0,00034). У этих же пациентов отмечается значимое повышение содержания ИФН-γ в индуцированной мокроте (до лечения – 55(28,5÷84,5)пг/мл, после лечения – 268(128÷385)пг/мл, р=0,011; табл. 2). В группе плацебо+ИГКС частота заболеваний ОРВИ не изменилась (до лечения М=2,3(1,7) в год, в течение 1 года после лечения М=2,15(1,19), р=0,44; рис. 4). Содержание ИФН-γ оставалось без значимого изменения (табл. 2). Через 6 месяцев после лечения в индуцированной мокроте пациентов, получавших Рузам+ИГКС произошло значимое снижение содержания ИФН-γ. В группе плацебо+ИГКС – без динамики.

Таблица 2. Динамика изменений показателей ИФН-γ в индуцированной мокроте больных БА, получавших терапию Рузам+ИГКС vs плацебо+ИГКС.

Показатель Ме[25%-75%]		Пациенты, получавшие Рузам+ИГКС	Пациенты, получавшие плацебо+ИГКС
Показатели ИФН-γ в индуцированномокроте (пг/мл)	Исходно	55(28,5÷84,5)	64(29,0÷88,4)
	Через 2 недели	268(128÷385)	160(117÷268)
	Через 6 месяцев	88(30÷107)	80(43÷106)
	Р1-2; Р2-3	Р=0,01; р=0,012	р=0,09; р=0,2

Р1-2 – по сравнению с исходными данными через 2 недели лечения

Р2-3– по сравнению с данными сразу после лечения и через 6 месяцев

Р<0,05 – статистически значимо

Результаты многочисленных исследований (Nicholson et al, 1994; Johnnston et al, 1995; Busse, 1994) свидетельствуют, что ОРВИ являются наиболее частой причиной обострений БА. В частности, у взрослых до 65% обострений БА вызываются ОРВИ. Поэтому снижение частоты ОРВИ является важным компонентом достижения стабильного контроля БА и предотвращения обострений.



Рис. 4. Изменения частоты ОРВИ и обострений БА в результате терапии Рузам+ИГКС vs плацебо+ИГКС.

У пациентов, получавших Рузам+ИГКС, до лечения среднее количество обострений БА на пациента в год составляло 1,05(0,35), через 1 год после лечения – 0,29(0,46), р=0,000027: у 8 пациентов – среднетяжелые обострения, у одного пациента отмечено тяжелое обострение, которое требовало стационарного лечения. В группе плацебо+ИГКС частота обострений БА не изменилась – до лечения среднее количество обострений на пациента составляло 0,94(0,48) в год, через 1 год – 0,9(0,46), р=0,79: у 26 пациентов – среднетяжелые обострения, у троих пациентов отмечены тяжелые обострения, которые требовали стационарного лечения (Рис. 4). Было установлено, что у пациентов, получавших терапию Рузам+ИГКС сокращается риск развития обострения БА в 23 раза (ОШ=23 (ДИ=9,4-35,6)) (в подгруппе пациентов с легкой персистирующей БА в 105 раз (ОШ=105 (ДИ=32-226), в подгруппе пациентов со среднетяжелой БА – в 4,1 раза (ОШ=4,1 (ДИ=2,3-14,7).

Для оценки противовоспалительного эффекта препарата Рузам проводилось изучение БГР в качестве неинвазивного маркера воспаления у всех пациентов (n=63). После лечения отмечалось значимое повышение порога БГР (р=0,01) у пациентов, получавших Рузам+ИГКС, что свидетельствует о влиянии препарата Рузам на степень метахолин-индуцированной БГР. В группе пациентов, получавших плацебо+ИГКС, повышение порога БГР отмечено не было (р=0,86). Было установлено, что у пациентов, получивших Рузам+ИГКС, повышается вероятность снижения БГР в 2,1 раза по сравнению с группой плацебо+ИГКС (ОШ=2,1 (ДИ=1,2-12,3).

Через 6 месяцев у больных обеих групп отмечено значимое повышение порога БГР, по сравнению с показателями, полученными сразу после лечения (табл. 3). Повышение порога БГР у больных в группе плацебо+ИГКС вероятно объясняется тем, что за 6 месяцев наблюдения отмечалось увеличение общего объема базисной терапии ИГКС, тогда как в группе пациентов, получивших Рузам+ИГКС данная положительная динамика была отмечена на фоне снижения общего объема базисной терапии ИГКС.

Таблица 3. Изменения результатов провокационного бронхоконстрикторного теста с раствором метахолина на фоне терапии Рузам+ИГКС vs плацебо+ИГКС.

Показатель Ме[25%-75%]		Пациенты, получавшие Рузам+ИГКС	Пациенты, получавшие плацебо+ИГКС
Показатели БГР (мг/мл)	Исходно	1,0(0,25÷4,0)	2,0(0,18÷4,0)
	Через 2 недели	1,0(0,5÷2,0)	2,0(0,5÷4,0)
	Через 6 месяцев	2,0(1,0÷8,0)	4,0(2,0÷8,0)
	Р1-2; Р2-3	р=0,01; р=0,045	р=0,86; р=0,005

Р1-2 – по сравнению с исходными данными через 2 недели лечения

Р2-3– по сравнению с данными сразу после лечения и через 6 месяцев

Р<0,05 – статистически значимо

Еще одним неинвазивным маркером воспаления, который оценивался в исследовании, был NО_ex, который также определялся у всех пациентов. На момент включения в исследование уровень NО_ex у больных обеих групп был выше значения NO_ex у здоровых лиц (NO_ex у здоровых взрослых не превышает 25 ррb), что является показателем неконтролируемого течения воспаления у исследуемой группы больных. После лечения Рузам+ИГКС уровень NО_ex у больных значимо снизился (исходно Ме=25(19÷61), сразу после лечения Ме=24(15÷58), р=0,03). В группе пациентов, получавших плацебо+ИГКС, отмечалась лишь тенденция к снижению уровня NО_ex (р=0,48). Через 6 месяцев после лечения уровень NО_ex у пациентов обеих групп не изменился и остался выше нормальных значений.

При корреляционном анализе выявлена статистически значимая обратная корреляция между показателями NО_ex и степенью БГР (r=-0,32, р=0,0094), что свидетельствует о тесной взаимосвязи данных маркеров воспаления, которые должны учитываться для определения уровня контроля атопической БА.

Для оценки противовоспалительного эффекта препарата Рузам применялись инвазивные методы определения маркеров воспаления. Уровень эозинофилов в периферической крови у пациентов, получавших Рузам+ИГКС, несколько (р=0,02) снизился: до лечения он составил 5(4÷6)%, после лечения – 4,5(3÷6)%. В группе плацебо+ИГКС – без выраженной динамики: до лечения – 4(3÷5)%, после лечения – 4(3÷5)%, (р=0,17).

Уровень эозинофилов в индуцированной мокроте у пациентов, получавших Рузам+ИГКС, значимо (р=0,007) снизился: до лечения он составил 9(8÷9)% после лечения – 7(6÷7)%. В группе больных, получавших плацебо+ИГКС, уровень эозинофилов оставался без существенных изменений (р=0,54). Через 6 месяцев после лечения уровень эозинофилов в мокроте больных обеих групп без существенных изменений.

ЕСР, являющийся признанным маркером аллергического воспаления, значимо снизился после лечения Рузам+ИГКС. Как видно из рис. 5, сразу после лечения в сыворотке крови произошло снижение ЕСР с 19(2,25÷33,3)мкг/л до 9(6÷12,7)мкг/л, р=0,04, в индуцированной мокроте – с 598(394÷1261)мкг/л до 352(255÷708)мкг/л, р=0,02. В группе больных, получавших плацебо+ИГКС, показатели ЕСР оставались без существенных изменений. Определение этого маркера через 6 месяцев выявило его дальнейшее значимое снижение только в группе больных, получивших лечение Рузам+ИГКС (в сыворотке крови Ме=1,9(1,3÷5,8)мкг/л, р=0,037, в индуцированной мокроте Ме=216(168÷394)мкг/л, р=0,014). В группе плацебо+ИГКС снижение данного показателя оказалось незначимым как в сыворотке крови, так и в индуцированной мокроте (рис.5).

Снижение ЕСР в сыворотке крови и индуцированной мокроте через 6 месяцев после активного лечения свидетельствует о пролонгированном противовоспалительном эффекте препарата Рузам в комбинации с ИГКС.



Рис. 5. Динамика ЕСР в сыворотке крови и индуцированной мокроте больных на фоне терапии Рузам+ИГКС vs плацебо+ИГКС.

При корреляционном анализе была выявлена значимая корреляционная связь между показателями ЕСР в крови и ЕСР в индуцированной мокроте (r=0,9; р=0,03).

Многими исследованиями наряду с эозинофильным воспалением было показано наличие нейтрофильного компонента в случае более тяжелого течения БА. Влияние терапии Рузам+ИГКС/плацебо+ИГКС на активность НЭ изучалось у 15 пациентов, распределенных в терапевтические группы, получавшие ингаляционную форму препарата Рузам+ИГКС (n=10) или плацебо+ИГКС (n=5). Пациенты для исследования были отобраны методом случайной выборки. Из 10 пациентов, получавших Рузам+ИГКС, у 6 БА имела среднетяжелое течение, у 4 – легкое течение. В группе плацебо+ИГКС у всех 5 пациентов БА имела среднетяжелое течение.

У всех пациентов исходно, сразу после лечения и через 6 месяцев после лечения определяли уровень активности НЭ и α1-AT в сыворотке крови. Исходный уровень НЭ у пациентов, получавших Рузам+ИГКС, составил 435(348÷491,2)мЕ/мл, у получавших плацебо – 485(478÷568)мЕ/мл и значимо (р<0.05) превышал границы нормальных значений данного показателя у здоровых доноров (200±34 мE/мл). Это может косвенно свидетельствовать о том, что при атопической БА наряду с эозинофильным воспалением выявляется нейтрофильный компонент, характеризующийся повышением активности НЭ в сыворотке крови больных с легким персистирующим (4 пациента) и среднетяжелым течением заболевания (11 пациентов). Нами ранее определялся уровень активности НЭ у пациентов легкой неконтролируемой БА, которые не получали ИГКС, а использовали только симптоматическую терапию в режиме по «требованию». Исходный уровень НЭ также превышал границы нормальных значений и составлял 575,3±260 мЕ/мл (Ненашева Н.М., Терехов Д.В. 2010). Проведенный на фоне терапии анализ уровня НЭ в сыворотке крови показал, что у пациентов обеих групп не наблюдалось снижения НЭ (р=0,7 и р=0,68 соответственно). Определение этого маркера через 6 месяцев выявило его незначимое снижение в обеих группах, что может свидетельствовать об отсутствии влияния препарата Рузам, равно как и фармакотерапии низкими и средними дозами ИГКС на активность НЭ в сыворотке крови.

У всех включенных в исследование пациентов не было выявлено недостаточности α1-АТ, и средний уровень активности составил 38,9 (43,7÷51,4)мЕ/мл. Данный показатель не отличался ни в одной из выделенных групп пациентов. Лечение Рузам+ИГКС/плацебо+ИГКС не привело к значимым изменениям α1-АТ. Через 6 месяцев также не было выявлено значимых изменений данного показателя в обеих группах.

В предыдущих исследованиях по изучению эффективности инъекционной и интраназальной форм препарата Рузам в работах Е.С. Пыжевой, Н.А. (1997), Колгановой (2001), Г.Л. Осиповой, (2002), Е.В. Шуваловой (2004), Т.Н. Антоновой (2009) было выявлено снижение IgE в сыворотке крови на фоне лечения Рузамом. Мы также изучили влияние ингаляционной формы Рузама на уровень IgE. Показатели IgE в сыворотке крови у больных, включенных в исследование, были значительно выше нормального уровня. В группе пациентов, получавших Рузам+ИГКС, исходно уровень IgE был 510(158÷783) МЕ, в группе пациентов, получавших плацебо – 405(121÷780) МЕ. Сразу после лечения анализ уровня IgE в сыворотке крови показал, что у пациентов обеих групп, наблюдалось незначимое снижение IgЕ (в группе Рузам+ИГКС Ме=482(260÷676), р=0,15, в группе плацебо+ИГКС Ме=382(96÷784), р=0,4). Через 6 месяцев после активной терапии нами не было выявлено каких-либо значимых изменений этого показателя у больных обеих групп.

С целью определения длительности эффекта ингаляционной терапии Рузам+ИГКС у пациентов с неконтролируемым течением БА были оценены клинико-функциональные показатели и маркеры воспаления у больных через 6 месяцев после лечения. Результаты, приведенные выше, позволяют заключить о наличии пролонгированного эффекта ингаляционной формы препарата Рузам, проявляющегося в сохранении достигнутого клинико-функционального контроля, значимого снижения объема базисной терапии ИГКС, а также снижения частоты обострений БА и ОРВИ. Анализ лабораторных показателей выявил дальнейшее снижение ЕСР в сыворотке крови и индуцированной мокроте больных.

Все пациенты, получавшие ингаляционную терапию Рузам+ИГКС, отметили хорошую его переносимость, однако у двоих пациентов (6%) отмечался сухой кашель на фоне ингаляций Рузама, который проходил самостоятельно через 20-30 минут и не требовал отмены препарата. В группе плацебо+ИГКС нежелательных явлений отмечено не было. В клинических и биохимических анализах крови, общем анализе мочи, данных ЭКГ изменений не наблюдалось, что свидетельствует о безопасности использования данного препарата по предложенной схеме и его хорошей переносимости.

ВЫВОДЫ:

1. Препарат Рузам в форме ингаляций в комбинации с ИГКС по сравнению с плацебо+ИГКС является эффективным видом терапии неконтролируемой атопической БА персистирующего легкого и среднетяжелого течения, что проявилось в значимом снижении потребности в симптоматической терапии бронходилататорами (р=0,01), повышении функциональных показателей легких: утренней ПСВ (р=0,042) и ОФВ₁ (р=0,015), а также достижении более высокого и стабильного уровня контроля БА (р=0,00011).

2. Комбинированная терапия Рузамом и ИГКС по сравнению с плацебо+ИГКС обладает влиянием на эозинофильное воспаление, проявляющимся значимым снижением числа эозинофилов (р=0,02) и ЕСР (р=0,04) в сыворотке крови.

3. Ингаляционная терапия Рузамом в комбинации с ИГКС по сравнению с плацебо+ИГКС оказывает топический противовоспалительный эффект, проявляющийся значимым снижением числа эозинофилов (р=0,007), ЕСР (р=0,02), повышением ИФН-γ (р=0,013) в индуцированной мокроте, а также значимым снижением неинвазивных маркеров воспаления в дыхательных путях: NО_ex (р=0,03), БГР (р=0,01).

4. Комбинированная терапия Рузамом (ингаляционная форма) и ИГКС обладает пролонгированным эффектом на протяжении 6 месяцев, проявившимся уменьшением частоты ОРВИ у пролеченных пациентов в 2,5 раза и связанных с ними обострений БА в 3 раза, что обусловлено противовоспалительным эффектом Рузама.

5. Вопросники по оценке контроля БА: АСТ-тест и AСQ являются равнозначными, вследствие их высокой взаимной корреляции ( r=-0,69, p=0,003) и оба могут успешно применяться в клинической практике для оценки контроля БА, так как достоверно коррелируют с клинико-функциональными параметрами контроля БА и маркерами воспаления.

6. Отсутствие серьезных побочных эффектов при лечении ингаляционной формой Рузама в комбинации с ИГКС продемонстрировало безопасность применения препарата, назначаемого в дозе 2,5 мл 1 раз в день в течение 14 дней, у больных неконтролируемой атопической БА легкого и среднетяжелого персистирующего течения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. 
   Ненашева Н.М., Терехов Д.В. Возможность достижения контроля атопической бронхиальной астмы с помощью антилейкотриенового препарата монтелукаст// Сборник трудов национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология – практическому здравоохранению» Москва. - 2011 – С. 129-130.
   
2. Terekhov D., Nenasheva N. The control of atopic bronchial asthma by using montelukast // Allergy. – Volume 65 (Suppl.92) XXIX Congress of the European Academy of Allergy Clinical Immunology Abstract Book. – London. – 2010 – 5-9 June. –p.150. – abstr.364
   
3. Терехов Д.В. Эффективность неспецифической ингаляционной иммунотерапии Рузамом при бронхиальной астме// Труды межрегионального форума «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии – междисциплинарные проблемы» Санкт-Петербург – 27-30 сентября – С. 289-290.
   
4. Терехов Д.В. Эффективность неспецифической ингаляционной иммунотерапии Рузамом при бронхиальной астме//Сборник материалов конференции молодых ученых, посвященных 80-летию РМАПО: Москва. – 2010г. – С. 128-130
   
5. Терехов Д.В. Эффективность неспецифической ингаляционной иммунотерапии Рузамом при бронхиальной астме// Сборник материалов конференции молодых ученых РМАПО: Москва. – 2011г. – С. 44-46 (доклад).
   
6. ТереховД.В., Ненашева Н.М. Эффективность неспецифической ингаляционной иммунотерапии Рузамом при атопической бронхиальной астме // Российский Аллергологический журнал. – 2011. –№ 4. – С. 49-54.
   
7. Терехов Д.В., Ненашева Н.М. Отсроченные результаты неспецифической ингаляционной иммунотерапии Рузамом при атопической бронхиальной астме // Российский Медицинский журнал. – 2011. –№ 6. – С. 16-20.
   
8. Терехов Д.В., Ненашева Н.М. Эффективность неспецифической ингаляционной иммунотерапии Рузамом при бронхиальной астме// Сборник материалов XI Международного конгресса: «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» Москва. – 2011г. – 5-8 июля. – С. 378-380.
   

Список сокращений

1. БА – бронхиальная астма
   
2. БГР – бронхиальная гиперреактивность
   
3. ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды
   
4. ИФН-γ – интерферон-гамма
   
5. ОФВ₁ – объем форсированного выдоха за 1 секунду
   
6. ПСВ – пиковая скорость выдоха
   
7. ФВД – функция внешнего дыхания
   
8. АСТ – тест по контролю астмы
   
9. AСQ – опросник по контролю астмы
   
10. ЕСР – эозинофильный катионный протеин
    
11. NO_ex – оксид азота в выдыхаемом воздухе
    
12. IgE – иммуноглобулин E