На правах рукописи

Вид материала

Документы

Содержание Официальные оппоненты Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования. Новизна исследования. Практическая значимость работы Положения, выносимые на защиту Внедрение в практику Апробация работы Объем и структура работы Материалы и методы исследования Результаты исследования и их обсуждение. Сравнительная эффективность применения криохирургичкского метода остановки кровотечения и традиционных способов Критерий эффективности Сравнительная эффективность применения криохирургичкского метода при ранениях паренхиматозных органов глотки и шеи. Критерий эффективности Лечение гнойных осложнений при внутренних ранениях глотки. При криохирургическом воздействии Сигмальные отклонения реографических показателей у больных с ППСЗЛ в группе контроля (М±Iσ) Показатели ринопневмометрии у больных с последствиями повреждений срединной зоны лица ... Полное содержание

Подобный материал:

• Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
• Удк 796/799: 378                                                                           , 770.24kb.
• На правах рукописи, 399.58kb.
• На правах рукописи, 726.26kb.
• На правах рукописи, 1025.8kb.
• На правах рукописи, 321.8kb.
• На правах рукописи, 552.92kb.
• На правах рукописи, 514.74kb.
• На правах рукописи, 670.06kb.
• На правах рукописи, 637.26kb.

На правах рукописи

Турунцев

Максим Валерьевич

ПРИМЕНЕНИЕ КРИОХИРУРГИИ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ И ПОСЛЕДСТВИЯХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СРЕДИННОЙ ЗОНЫ ЛИЦА И ШЕИ


14.00.27. – Хирургия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Пермь- 2007

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» на кафедре травматологии, ФУВ и ПП, на базе городской клинической больницы № 23 г. Екатеринбурга.

^ Официальные оппоненты:

Научный руководитель:	доктор медицинских наук, профессор Наталия Львовна Кузнецова
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор Заривчацкий Михаил Федорович
	доктор медицинских наук, профессор Ходаков Валерий Васильевич
Ведущая организация	ГОУ ВПО Кировская Государственная медицинская академия РОСЗДРАВА

Ведущая организация:

Защита состоится « » « » 2007 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д208.067.03 при ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера РОСЗДРАВА» по адресу: 614000. г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера РОСЗДРАВА» по адресу: 614000. г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.


Автореферат разослан « » ________________ 2007 г.


Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.П.Котельникова


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Удельный вес повреждений срединной зоны лица составляет 66% в структуре черепно-мозговых ранений, частота осложнений при них достигает 27 % [Hwang K., 2005]. Отсутствие единой тактики лечения больных с осложнениями и последствиями повреждений срединной зоны лица и шеи (ППСЗЛШ) приводит к функциональным нарушениям, которые требуют проведения сложных, порой многоэтапных, операций и длительной реабилитации. Известные в настоящее время методы восстановительного лечения приводят к осложнениям и рецидивам в 27% случаев [Дорохов С.Д. 2003].

Актуальность применения криохирургических технологий связана с высокой клинической эффективностью и простотой использования, бескровностью хорошим косметическим и функциональным исходом [Козлов В.А. 2000, Коченов В.И., Буланов Г.А. 2004, Кузнецова Н.Л. 2005].

В литературе имеются единичные публикации, посвященные опыту криохирургического лечения некоторых заболеваний срединной зоны лица [Корпан Н.Н., 2001], однако нами не найдены работы посвященные использованию этого метода при повреждениях этой локализации, их осложнениях и последствиях.

Такой подход, в связи с труднодоступностью этой зоны, опасностью обильных рецидивирующих кровотечений, малой эффективностью консервативных и хирургических методов лечения видится нам перспективным.


^ Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных с осложнениями и ППСЗЛШ путем использования методов локальной и функциональной криохирургии.


^ Задачи исследования.

1. Выделить основные группы больных с осложнениями и ППСЗЛШ, подлежащих бескровному криохирургическому вмешательству.
   
2. Определить показания, объем и эффективность локального криохирургического воздействия при осложнениях ПСЗЛ.
   
3. Обосновать целесообразность использования периартериальной криосимпатодеструкции лучевой артерии в коррекции функциональных последствий ПСЗЛ.
   
4. Определить эффективность применения инновационных, хирургических технологий.
   

^ Новизна исследования.

Разработан лечебно – диагностический алгоритм и показания к применению локального криохирургического воздействия при осложнениях ППСЗЛШ.

Впервые предложен способ остановки кровотечения из области трахеостомы и ткани щитовидной железы при ее повреждении с применением криохирургической технологии.

Впервые обоснована целесообразность ПКСД периферических артерий при ППСЗЛ с целью коррекции функциональных нарушений.

^ Практическая значимость работы:

Внедрение новой технологической модели криохирургической помощи больным с осложнениями и ППСЗЛШ, позволяет значительно повысить эффективность и качество лечения, снизить число рецидивов и уменьшить длительность временной нетрудоспособности. Использование криохирургических методик может применяться в амбулаторной практике. Простота и надежность применения технологий дает возможность использовать криохирургию в практической работе хирургов и травматологов.

^ Положения, выносимые на защиту:

1. Разработка и внедрение локальных бескровных криохирургических технологий в лечении осложнений и ПСЗЛШ позволяет снизить количество осложнений, сократить сроки лечения и получить экономическую эффективность.
   
2. Применение ПКСД лучевой артерии в комплексном лечении ППСЗЛ позволяет достичь компенсации периферического кровотока, нормализации вегетативного профиля, добиться коррекции функциональных нарушений в условиях центра амбулаторной хирургии.
   

^ Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность муниципального учреждения ЦГБ № 23 г.Екатеринбурга, мед.сан.части ОАО «УЭТМ», используется в учебном процессе на кафедре общей хирургии и травматологии ФУВ и ПП ГОУ ВПО «Уральская Государственная Медицинская Академия» Росздрава при подготовке врачей ФУВ.

^ Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей ЦГБ № 23 (Екатеринбург, 2004, 2006 гг.); на конференции «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Пермь,2006г.), II Всероссийская научно – практическая конференция «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006г.); I Международный конгресс «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации» (Москва, 2007г.); I Международная научно-практическая конференция «Криохирургия. Современные методы и инновационные технологии» (Санкт – Петербург, 2007г.); Международный конгресс «Современные проблемы криомедицины (Москва, 2007г.).

Работе присвоен номер государственной регистрации № 01.2.00700569.

Доля личного участия в наборе и обработке материала исследования составляет 85%. Автор лично собрал, провел анализ и дал оценку первичного материала по оказанию помощи пациентам с осложнениями и ППСЗЛШ. В МУ Центральная городская больница № 23 им обработано 4117 историй болезни пациентов с повреждениями черепно-лицевой области, прооперировал 265 больных и обобщил результаты лечения у 380 человек.

Публикации

По теме работы опубликовано 23 научных работ, из них в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК 10, монография 1, патентов 6, приоритетных справок 7, интеллектуальных продуктов 1.

^ Объем и структура работы

Диссертация изложена на 136 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа иллюстрирована 47 рисунками, 37 таблицами. Указатель литературы содержит 127 отечественных и 73 зарубежных источников.

^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах обследования и лечения, больных с осложнениями и ППСЗЛШ в центре неотложной оториноларингологии МУ ЦГБ № 23 г. Екатеринбурга за период с 2004 по 2006 год. Использовались консервативные и оперативные методы лечения. Клиническое исследование включило 380 человек в возрасте от 20 до 70 лет. Чаще за помощью обращались лица трудоспособного возраста (75,5%). Кровотечения после ранений СЗЛШ с повреждением сосудистых сплетений и паренхиматозных органов с одинаковой частотой отмечены у мужчин и женщин в возрастной группе от 30 до 55 лет. Основными причинами направления в центр для экстренной госпитализации были изолированные и сочетанные повреждения, а также ранения и последствия операционных вмешательств. Удельный вес кровотечений в структуре осложнений после повреждений СЗЛШ составил 41%.

Внутренние ранения глотки наблюдались после повреждений острыми инородными телами при лечебно-эндоскопических вмешательствах, операционных травмах, экстракции зуба. В 27% случаев при этом развивались гнойные осложнения - паратонзиллярный абсцесс (ПТА). Он чаще отмечался у женщин в возрасте до 30 лет. Удельный вес ПТА в структуре всех осложнений после ПСЗЛШ составил 39%.

Последствия черепно–лицевых повреждений проявлялись в виде нарушения функции носового дыхания и наблюдались в возрастной группе от 20 – 40 лет. Более половины пациентов обратились за помощью в сроки от 3 лет после травмы. Соотношение мужчин и женщин при данной патологии составило 1:3,45.

Для оценки эффективности локального и общего криовоздействия были сформированы группы больных.

Оценка эффективности локального гемостаза во время первичной хирургической обработки (ПХО) выполнена у 213 пациентов. Первая группа (исследования) была представлена 138 пациентами, у которых проведен гемостаз традиционными способами. Вторая группа (основная) включила 75 больных, которым выполнялся криогемостаз.

Оценка эффективности методов лечения гнойных осложнений (ПТА) после повреждений клетчаточных пространств глотки проведена у 97 пациентов. Первая группа (исследования) представлена 67 больными, получившими традиционное лечение. Вторая группа (основная) включила 30 пациентов, получивших комплексное лечение с применением криохирургических технологий.

Оценка эффективности системного криохирургического воздействия после коррекции функциональных нарушений ППСЗЛ проведена у 70 человек. Группу сравнения составили 25 пациентов, которые получили традиционное комплексное лечение. Основная группа включила 25 пациентов, в комплексное лечение которых была включена ПКСД лучевой артерии. Группы идентичны по возрасту, полу, характеру, тяжести осложнений и различны по способу лечения.

Контрольная группа составила 20 человек, обследованных в МСЧ ОАО «УЭТМ» во время периодических профосмотров, не предъявлявших жалоб, характерных для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Все исследования мы проводили только на основе информированного согласия больных и в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993 г.).

В работе были использованы клинический, лабораторный, рентгенологический, электронейрофизиологический, цитологический, статистический методы исследования.

Для изучения степени выраженности нарушений периферического кровотока при ППСЗЛ до и после комплексного лечения с применением и без применения периартериальной криосимпатодеструкции лучевой артерии проводились: реоэнцефалография и капилляроскопия.

Реоэнцефалография (РЭГ) выполнена отечественным реографом РГ4-5Ц-«Кредо» и PC Pentium-I. В качестве печатного устройства использован лазерный принтер LaserJet 1100. Для характеристики венозного оттока и функционального состояния, средних по диаметру артериол выполнялась оценка визуальных показателей реовазограммы по реографическому индексу (Ри), коэффициенту асимметрии (Ка), углу наклона реографической кривой к изолинии (α), приросту пульсового кровенаполнения после приема нитроглицерина (КНd и КНs), форме реограммы. Расчет осуществлен по стандартной методике (В.И. Фишкин, 1981).

Анализ капилляроскопических данных проводился по общепринятой методике, с учетом общего капилляроскопического фона, количества функционирующих капилляров в поле зрения, длины капиллярных петель, ширины просвета артериальной и венозной бранши, характера кровотока, а также согласно схеме капилляроскопической картины ногтевого ложа по Dejmal (1968).

Исследования вегетативной нервной системы проведены с помощью кардиоинтервалографии (КИГ) на аппарате Fukuda DENSHI Gardimax FX-326 U по стандартной методике. С помощью математического анализа сердечного ритма, на основании изучения активности синусового узла по последовательности кардиоинтервалов, по вариациям их длительности делали заключение о состоянии системы управления и отдельных ее уровней. Оценку полученных параметров производили по среднеквадратическому отклонению (σ), коэффициенту вариации (V), моде (Мо), амплитуде моды (АМо), вариационному размаху (ΔХ), индексу вегетативного равновесия (ИВР), вегетативному показателю ритма (ВПР), показателю адекватности процессов регуляции (ПАПР), индексу напряжения регуляторных систем (ИН). В данном варианте автоматизированной компьютерной системы диагностического анализа электрокардиосигналов в реальном масштабе времени для общей характеристики активности регуляторных систем высчитывали интегральный показатель в виде суммы условных баллов (от 0 до 10) - показатель активности регуляторных систем (ПАРС). При этом указывали отдельно сумму положительных и отрицательных значений, характеризующих сдвиги в состоянии регуляторных механизмов по значению ПАРС. Для исследования проходимости носовых ходов ис­пользовался метод ринопневмометрии по P.A.Clement, 1990.

В оценке цитологических показателей были использованы мазки-перепечатки (окраска по Романовскому-Гимза).

Для проведения ПКСД сосудов предплечья и кисти был применен криохирургический портативный криокаутер КХ 3А/Б фирмы “Хирана”.

Результаты клинических и других методов исследования обрабатывались с помощью специализированного пакета статистических программ «Statgraphics» на персональном компьютере IBM PC/AT 486. При оценке значимости различий между группами количественных показателей применён критерий Стьюдента. Мерой центральной тенденции данных служило среднее арифметическое (М), мерой рассеяния – среднее квадратичное отклонение (σ) и стандартная ошибка (m). Проводился регрессионный и дискриминантный анализ. Достоверность изменений средних признавалась при вероятности ошибки (p) меньше или равной 0,05.


^ Результаты исследования и их обсуждение.

Первая часть исследования была посвящена изучению эффективности локального бескровного криохирургического гемостаза при ПХО ран и ликвидации гнойных осложнений.

При ПХО ран после ПСЗЛШ сопоставлены результаты лечения у 138 пациентов группы сравнения и 75 больных основной группы.

Остановка наружных кровотечений, при повреждении СЗЛ не вызывает затруднений в то время, как внутренние повреждения сопровождаются переломами костей лицевого черепа с ранением сосудистых сплетений, что проявляется обильными носовыми кровотечениями, которые представляют серьезную проблему при ПХО и их остановке. Больные в неотложном порядке нуждаются в быстрой и эффективной помощи.

Традиционное лечение определялось степенью кровопотери и локализацией повреждения. У больных с компенсированной степенью кровопотери (n - 29), выполняли коагуляцию кровоточащих сосудов. Тушировали кровоточащие сосуды 20% раствором трихлоруксусной кислоты или 30% раствором нитрата серебра. К недостаткам и осложнениям местного применения концентрированных растворов кислот мы отнесли частые рецидивы кровотечения (n - 9), агрессивное воздействие на слизистую вплоть до перфорации носовой перегородки (n - 2).

С субкомпенсированной кровопотерей (n - 43) применяли переднюю тампонаду полости носа (по Микуличу). Её недостатки: болезненность установки и удаления тампонов (n - 23); возможность проваливания части тампона в носоглотку (n - 8); инфицирование тампона, в связи с его волоконной структурой (n - 29).

При декомпенсированной кровопотере (n - 39) производили заднюю там­понаду носа. Наиболее частыми осложнениями задней тампонады носа были гнойное воспаление среднего уха (n - 11) и острый тонзиллит (n - 3), повышение температуры тела до 38-39 С° (n - 28). При угрожающей жизни массивной кровопотери (n - 7), неэффективности задней тампонады носа и всего арсенала гемостатической терапии нами использована перевязка наружной сонной артерии (n - 3), вскрытие решетчатого лабиринта на стороне кровотечения (n - 4).

После ранений паренхиматозных органов глотки и шеи чаще наблюдалось изолированное повреждение щитовидной железы (n - 13), почти с одинаковой частотой отмечены внутренние ранения: глотки (n - 11) и корня языка (n - 10), сочетанные повреждения наблюдались у (n - 1) пациента. Больные поступали в стационар с субкомпенсированной степенью кровопотери (n - 8), декомпенсированной (n - 27).

У пациентов в группе сравнения (n - 20) при паренхиматозном кровотечении из щитовидной железы (n - 8) невозможно остановить кровотечение в ране. В связи с этим осуществлялась перевязка ветвей верхней или нижней щитовидных артерий, в зависимости от локализации повреждения. При кровотечении из ниш миндалин (n - 7) проводилась перевязка и прошивание сосудов в ране. Кровотечение из корня языка остановить прошиванием сосудов не всегда возможно, в связи с этим, выполнялась перевязка наружной сонной артерии на стороне повреждения (n - 5).

Поздняя хирургическая обработка и ушивание сопровождались несостоятельностью швов с образованием свищей в 11 % случаев. Перевязка сонных артерий в 25 % случаев сопровождалась стойкой неврологической симптоматикой. Рецидивы кровотечения были отмечены у 18 % пациентов. Нарушение актов глотания и голосообразования 8 %.

В работе использована инновационная криохирургическая технология.

ПХО внутренних повреждений СЗЛ осложненных кровотечением у 60 больных основной группы включала криохирургический гемостаз, который выполнялся при любой локализации и степени кровопотери кроме массивной - угрожающей жизни.

Методика. После аппликационной анестезии, предварительно охлажденным (t^o – 187С^о) криозондом, выполнялась криовоздействие на источник кровотечения (экспозиция - 10-20 секунд, 2-3 цикла "замораживание-оттаивание", не более 4-5 точек с каждой стороны).

Сравнительные данные отражены в таблице 1.

Таблица 1

^ Сравнительная эффективность применения криохирургичкского метода остановки кровотечения и традиционных способов

^ Критерий эффективности	Традиционный способ	Криохирургический способ
Травматичность, болезненность	Да	Минимальная
Возможность применения «дыхательных» сплинтов Дойль	Применение затруднено	Применение Возможно
Время выполнения манипуляции, мин.	3,5±2,1	0,75±0,5 *
Объем кровопотери, мл	175,0±36,6	40,0±14,1 *
Вероятность развития вторичной раневой инфекции	Как правило, раневая инфекция	Нет инфицирования
Осложнения, %	4,0±1,5	1,75±1,5*
Срок госпитализации, к/дни	13,5±2,1	8,0±1,4 *
Сроки восстановления носового дыхания, дни	17,5±3,5	6,0±1,3 *

*p<0,001

Внедрение метода криохирургической остановки кровотечения при внутреннем ранении СЗЛ позволило быстро и эффективно произвести гемостаз, сократить время операции с 3,5±2,1 до 0,75±0,5 мин., время госпитализации с 13,5±2,1 до 8,0±1,4 к/день, предупредить развитие инфекционных осложнений во всех наблюдениях.

При ранениях паренхиматозных органов глотки и шеи вне зависимости от степени кровопотери у 15 пациентов основной группы был выполнен криогемостаз. Противопоказаниями к его использованию мы считали наличие жизнеугрожающих кровотечений из крупных сосудов и нарастающую гематому в области шеи.

Методика Воздействие на кровоточащую зону проводили аппликационным методом температура датчика (-187^оС) «Олимпийские кольца» до появления побеления тканей на расстоянии 5 мм от криозонда с экспозицией - трехкратно по 10 секунд. Для закрепления эффекта манипуляция повторялась на следующий день всем пациентам. Показания к трехкратной аппликации были лишь в одном наблюдении. Таблица 2

^ Сравнительная эффективность применения криохирургичкского метода при ранениях паренхиматозных органов глотки и шеи.

^ Критерий эффективности	Традиционный способ	Криохирургический способ
Продолжительность операции, мин.	23,5±2,1	12,7±0,5 *
Объем кровопотери, мл	120,0±30,0	35±15*
Вероятность развития вторичной раневой инфекции	Как правило, раневая инфекция	Нет инфицирования
Осложнения, %	18,0±1,0	Нет
Затраты на материалы	Высокие	Низкие
Срок госпитализации, к/дни	12,0±2	6,0±1,0 *
Послеоперационный к/день	5,8±3,0	3,4±1,0 *

*p<0,001

Применение криохирургического гемостаза при ранении паренхиматозных органов шеи и глотки позволило уменьшить кровопотерю с 120±30 до 35±15 мл, сократить продолжительность операции вдвое, снизить сроки госпитализации 12±2 до 6±1 дней. Послеоперационный койко-день также уменьшился и составил 3,4 дня вместо 5,8 при использовании традиционных технологий.

^ Лечение гнойных осложнений при внутренних ранениях глотки.

При традиционном лечении ПТА основным являлся хирургический способ – вскрытие абсцесса (n - 67). Медикаментозная терапия ПТА дополняла хирургическое лечение и включала антибактериальные, анальгетические, седативные препараты. При тяжелом течении заболевания у 18 пациентов проводилась инфузионная терапия.

В основной группе после вскрытия ПТА и опорожнения гнойника проводили криоаппликацию на небные миндалины (n - 30). В работе использована щадящая методика с экспозицией (30-40 секунд) с помощью универсального криоаппликатора небольшой площади (3,5-5,0 мм²), трехкратно через сутки. Местным критерием достижения эффекта было отсутствие осложнений, характерных для пациентов получивших традиционное лечение.

Результаты лечения.

Через десять суток после традиционного лечения у большинства больных с ПТА самочувствие существенно улучшалось, и только отдельные больные предъявляли жалобы (n - 12). Через 30 суток у всех пациентов возобновлялись жалобы на субфебрильную температуру, быструю утомляемость, головную боль, болезненное глотание, периодические боли в суставах, боли в области сердца.

^ При криохирургическом воздействии динамика была иной. На 10 сутки число жалоб у пациентов значительно уменьшалось, через 30 суток после операции самочувствие было удовлетворительным у всех больных, только двое отмечали боли в суставах и в области сердца

В качестве объективных лабораторных показателей эффективности лечения ПТА определяли показатели лейкоцитоза и СОЭ.

После 10 суток традиционного лечения уровень лейкоцитов снижался с 9,9±0,3 до 7,6±0,2 10⁹/л (р<0,01), СОЭ - с 15,4±0,7 до 12,7±0,7 мм.ч. Через 30 суток после традиционного лечения показатели возвращались к исходным значениям (L - 8,5±0,2, СОЭ 12,5±0,9).

При криохирургическом лечении на 10 сутки количество лейкоцитов было несколько ниже (7,2±0,2) чем в группе исследования. Показатели СОЭ были достоверны ниже исходных 10,5±0,5 (р<0,05). На 30 сутки показатели были близки к нормальным значениям (L - 6,1±0,2, СОЭ 7,6±0,6), достоверно отличались от группы сравнения (р<0,05).

Несмотря на проведенное традиционное лечение в уровне иммуноглобулинов G, A, M, Е не происходило существенных сдвигов. Через 30 дней у больных группы сравнения показатели общей иммунной защиты оставались выше нормальных значений.

Характер иммунных нарушений в группах отражен в таблице 3.

Динамика изменений гуморальных факторов иммунитета у больных с ПТА на фоне лечения.

Таблица 3.

Показатель (единицы измерения)	Границы нормального распределения показателя		Больные с ПТА М±Sd (традиционное лечение), n-67		Больные с ПТА М±Sd (криохирургическоелечение), n-30
			До лечения	Через 30 дней после лечения	До лечения	Через 30 дней после лечения
Иммуноглобулин G (мг %)	700	1100	1127±311	1127±311	1136±117	1117
Иммуноглобулин А (мг %)	80	250	199±63	199±63	179±58	179
Иммуноглобулин М (мг %)	50	200	177,9±26,5***	177,9±26,5	107±26,5	77,9
Иммуноглобулин Е (мг %)	0	120	137±21,6***	137±21,6	121±19,8	117
ЦИК (охлаждение в 4% ПЭГ) (ед.)	0	40	36,0±8,1	36,0±8,1	38,1±6,5	37

***р=0.999

Несмотря на проведенное традиционное лечение у 12 пациентов возник рецидив ПТА, у 3 пациентов, был диагносцирован парафарингеальный абсцесс, что потребовало выполнение тонзилэктомии, у 1 пациента возникло аррозивное кровотечение из шейного сосудистого пучка, что вызвало необходимость вмешательства сосудистого хирурга, для обнажения шейного сосудистого пучка с наложением провизорной лигатуры на общую сонную артерию.

Через 30 дней комплексное лечение с применением криохирургии приводило к нормализации уровня иммуноглобулинов (A, G, M, Е), признаки воспаления глотки, рецидивы ПТА отсутствовали.

Вторая часть исследования была посвящена установлению характера патологических нарушений, возникающих при последствиях повреждений черепно-лицевой области. Предположено, что эти нарушения являются одним из проявлений нейродистрофического тканевого синдрома (НДТС). Для подтверждения этого предположения была предпринята оценка периферического кровотока и вегетативного профиля, как маркеров этого синдрома.

Оценка периферического кровотока у больных с ППСЗЛ выполнена по данным РЭГ, капилляроскопии. РЭГ проведена у больных основной группы (n - 25) и группы сравнения (n - 25), а также у 20 человек контрольной группы. Установлено достоверное (р0,05) уменьшение реографического индекса по сравнению с контролем, снижение ниже контрольных коэффициента асимметрии (р0,05) и угла наклона реокривой -  (р0,05), наличие отрицательных функциональных проб (табл. 4).

^ Сигмальные отклонения реографических показателей у больных с ППСЗЛ в группе контроля (М±Iσ)

Таблица 4

Показатели РЭГ	Больные с ППСЗЛ, n=50	Группа контроля, n=20
	M Iσ	M Iσ
RUd	0,73 - 0,047*	1,57 - 1,33*
RUs	0,72 - 0,48*	1,47 - 1,23*
КА	0,29 - 0,21*	0,2 – 0*
d	76,1 – 73,9*	88,30 - 77,7*
s	75,8 - 74,2*	79,3 – 76,7*

р<0,05*

Показатели РЭГ: RU – реоиндекс, КА – коэффициент асимметрии,

 – угол наклона реокривой, d – правый, s – левый.

По данным РЭГ у больных с ППСЗЛ установлено достоверное снижение по сравнению с контрольной группой, уровней магистрального и коллатерального кровотока, повышение тонуса сосудистой стенки с отрицательными функциональными пробами. Нарушения микроциркуляции до стадии субкомпенсации выявлены у 19 из 50 пациентов с ППСЗЛ и характеризовались уменьшением количества капилляров на 1 – 2 по сравнению с нормой, распространением патологического процесса на капилляры ногтевого ложа II пальца, мутным фоном, замедлением движения эритроцитов. У 31 больных определялся мутный фон, количество капилляров было уменьшено на 3 – 4 по сравнению с нормой, они слабо контурировали, часть из них была резко сужена, другая часть находилась в состоянии пареза, отдельные капилляры имели форму клубочков, что соответствовало стадии декомпенсации микроциркуляторного русла. В группе контроля нарушений микроциркуляции не выявлено.

По данным компьютерной КИГ у 50 больных выявлено минимальное напряжение систем регуляции (0 – 3 балла), характерное для удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды – в 4,5% случаев; функциональное напряжение систем регуляции (4 – 6 баллов) – в 80%; состояние перенапряжения (7 – 8 баллов) – в 15,5%; состояние истощения (астенизации) систем регуляции (9 – 10 баллов) не наблюдалось ни в одном случае. Функциональные пробы (орто- и клиностатические) дополнительно выявили выраженные вегетативные сдвиги, как правило, в сторону преобладания симпатической активности (4 – 6 баллов) в 71% случаев и состояние перенапряжения (7 – 8 баллов) в 29% наблюдений. В группе контроля у 20 человек выявлено состояние минимального или оптимального напряжения систем регуляции (0 – 4 балла), что характерно для удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды. Больные с ППСЗЛ в 96% случаев имели отклонения интегрального показателя активности регуляторных систем (ПАРС) от нормы по сравнению с пациентами группы контроля (10% наблюдений, р<0,05). Данные компьютерной КИГ свидетельствовали о вегетативных сдвигах с выраженным преобладанием активности симпатического звена и функциональным напряжением систем регуляции у больных с ППСЗЛ, об удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды у всех пациентов контрольной группы.

При анализе данных, полученных при ринопневмометрии, мы выявили нарушение проходимости носовых ходов (табл. 5).

^ Показатели ринопневмометрии у больных с последствиями повреждений срединной зоны лица Таблица 5

Группы обследованных	Показатели сопротивления проходящего воздуха в полости носа в мм водн.ст.
	Мm	Р с контр.
Контроль (n- 20)	351,4
I группа (основная n-25)	99,11,4	0,001
II группа (сравнения n - 25)	10713,5	0,002

На основании комплексного обследования нами было подтверждено, что повреждения черепно-лицевой области сопровождаются декомпенсацией периферического кровотока на фоне вегетативного сдвига с преобладанием симпатической активности, выраженными нарушениями функции носового дыхания, что укладывается в понятие НДТС. Полученными данными мы руководствовались в разработке комплексного лечения больных с ППСЗЛ.

Нами разработан способ коррекции функциональных нарушений ППСЗЛ с использованием бескровных криохирургических технологий (приоритетная справка № 2006122583 от 23.06.2006). Способ включал ПКСД лучевой артерии по Н.Л.Кузнецовой (1998).

Всем больным основной группы (n=25) проводилось комплексное лечение (общее и местное). Оно было направлено на улучшение периферического кровотока, коррекцию вегетативных нарушений и проводилось с целью закрепления эффекта от ПКСД лучевой артерии.

Медикаментозное лечение у больных основной группы состояло из двух курсов и было направленно на закрепление эффекта от ПКСД. Первый курс восстановительного лечения рекомендовался со вторых суток после операции и включал сосудистую терапию вегетокорректоры.

Традиционное лечение функциональных нарушений ППСЗЛ у 25 больных группы сравнения было консервативным (эндоназальные новокаиновые блокады, иглоукалывание).

^ Сравнительная оценка результатов у больных после применения традиционных и инновационных хирургических технологий выполнена в сроки 1 месяц, 6месяцев, 1 год после лечения по бальной шкале по показателям ВНС, кровотока и функции внешнего дыхания.

Цифровой индекс определяли до и после операции. Увеличение индекса в сравнении с предоперационным свидетельствовал о положительном эффекте прове­денного лечения, уменьшение - об отрицательном значении. Результаты РЭГ отражены на рисунке 1.



Рисунок 1. Эффективность комплексного лечения больных сППСЗЛ в ближайший период по данным реоэнцефалографии

Через месяц после операции на 2 – 3 балла были оценены показатели реоэнцефалографии у 12 из 25 пациентов основной группы, в группе сравнения они остались на том же уровне, что и до лечения. У всех пациентов основной группы функциональные пробы с нитроглицерином стали положительными. В срок 6 месяцев у 17 из 25 пациентов основной группы показатели были оценены на 2 – 3 балла, в группе сравнения они изменились незначительно, функциональные пробы сохранялись отрицательными. Через 1 год у всех пациентов основной группы показатели достигли стадии компенсации (2 – 3 балла), в то время как в группе сравнения их не достиг не один пациент.

Результаты лечения по данным капилляроскопии отражены на рисунке 2.




Рисунок 2. Эффективность комплексного лечения больных ППСЗЛ в ближайший период по данным капилляроскопии

Через месяц после операции показатели капилляроскопии были оценены на 2 – 3 балла у 11 из 25 пациентов основной группы, после 6 месяцев – у большинства и через 1 год у 24 из 25 пациентов. В группе сравнения, через 1 месяц они остались на том же уровне, что и до лечения. К концу 6 месяца только у 1 пациента достигнута стадия компенсации, у основной части больных (около 70%) – стадия субкомпенсации. Через 1 год стадии компенсации и субкомпенсации наблюдалась у одинакового количества пациентов.

Оценка вегетативного статуса, по данным компьютерной КИГ отражена на рисунке 3.



Рисунок 3. Эффективность комплексного лечения больных с ППСЗЛ с помощью КИГ

Отмечена нормализация систем регуляции (ПАРС 0 – 4 балла) с компенсацией симпатического отдела ВНС в основной группе через 1 месяц у 20 из 25 пациентов, после 6 месяцев у 22 из 25 больных. Через 1 год - во всех наблюдениях. В группе сравнения через 1 год оценки ПАРС (0 – 4 балла) достигли 4 из 25 пациентов.

При анализе динамики ринологических симптомов через 1 месяц в основной группе отличных результатов (3 – 2 балла) достигли 18 из 25 пациентов. Через 1 год практически все пациенты (n - 24) имели результат 3 – 2 балла. В группе исследования через 1 месяц отличный результат был отмечен у 7 из 25 пациентов, через год показатели вернулись к исходным.

Установлено, что через 1 месяц нарушение функции носового дыхания, в группе исследования сохранялась у 14 из 25 пациентов, через 1 год после лечения у 17 пациентов. В основной группе через год нормальные показатели ринопневмометрии отмечены у 24 из 25 больных.

Учитывая тот факт, что бокаловидные клетки, расположенные в слизистой полости носа имеют только парасимпатическую иннервацию, проводилось цитологическое исследование мазков - перепечатков. Установлено, что до операции в них имелось существенное различие от группы контроля именно по количеству, форме и размерам бокаловидных клеток. После традиционного лечения динамики показателей не отмечено, в то время как после ПКСД постепенно в течение полугода размеры и количество клеток значительно уменьшилось, а через год они были единичными в поле зрения. Это является прямым доказательством воздействия ПКСД и на парасимпатический отдел вегетативной нервной системы (ВНС). Полученные данные согласуются с исследованиями других авторов [Крупаткин А.И., 2006], показавших механизм передачи импульсов при раздражении периваскулярных симпатических волокон.

Механизм передачи представлен на схеме 1



Схема 1. Механизм передачи импульсов по переваскулярным симпатическим волокнам

Интегральные показатели результатов лечения отражены в таблице 6.

Таблица 6

Балльная оценка эффективности комплексного лечения с применением и без применения ПКСД в ближайшем периоде у больных с ППСЗЛ

	Количество больных
Баллы	С применением ПКСД (n- 25)	До лечения	Без применения ПКСД (n- 25)	До лечения
18 – 15	21	0	2	0
14 – 12	3	13	16	12
11 – 9	1	11	7	13
8 – 0	0	1	0	0

Отмечено более раннее восстановление кровотока до стадии компенсации, по данным реоэнцефалоографии (через 1 месяц 82% случаев) и капилляроскопии (через 1 месяц в 35% случаев), после применения ПКСД.

По данным ринопневмометрии к концу 1 месяца, после проведенного комплексного лечения установлено, что восстановление функции носового дыхания до стадии компенсации произашло у всех пациентов основной группы.

В группе сравнения через год после традиционного лечения улучшение до стадии компенсации, по данным реоэнцефалографии и ринопневмометрии, отмечено у трети пациентов, субкомпенсации – в половине наблюдений. По данным капилляроскопии доли пациентов с компенсацией и субкомпенсацией микроциркуляции примерно равны.

У 90% больных основной группы и лишь у 16% пациентов группы сравнения с ППСЗЛ результаты лечения оценены индексом 18 – 15, что свидетельствовало об отличном и хорошем исходах лечения. Исход лечения на 14 – 12 баллов отмечен у 16 пациентов группы сравнения. Сохранение индекса 11 – 9 балла было у 7 больных с группы сравнения что было обусловлено выраженными нарушениями периферического кровотока и микроциркуляции на фоне вегетативных сдвигов и потребовало проведения хирургического лечения у 12 из 25 пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Удельный вес ПСЗЛ составляет 66% в структуре черепно-мозговых ранений, частота осложнений при них достигает 27 %. Отсутствие единой тактики лечения пациентов с осложнениями и ППСЗЛШ приводит к не удовлетворительным результатам. Для оптимизации специализированной хирургической помощи при ПХО раны криохирургический гемостаз показан при внутренних кровотечениях из СЗЛШ при компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной степени кровопотери.
   
2. Локальный криохирургический метод в лечении кровотечений из поврежденных сосудистых сплетений и паренхиматозных тканей СЗЛШ дает возможность выполнить эффективный гемостаз у всех пациентов. Традиционные методы остановки кровотечения приводят к рецидивам кровотечения при повреждениях сосудистых сплетений в 21 % случаев и паренхиматозных органов в 18 % случаев.
   
3. Комплексное лечение гнойных осложнений после ранения клетчаточных пространств шеи, включающие криохирургический метод, позволяет избежать рецидивов, что связано с коррекцией иммунных нарушений, в то время как при традиционных методах их число достигает 32 %.
   
4. У больных с ППСЗЛ установлены изменения вегетативного профиля, что приводит к суб- или декомпенсации периферического кровотока, включая микроциркуляцию. Такой механизм формирования лежит в основе НДТС.
   
5. Функциональные последствия ППСЗЛ, независимо от давности и степени тяжести, являются показанием к применению ПКСД в комплексном лечении больных данного профиля, поскольку циркуляторные нарушения, обусловленные нарушением вегетативного профиля присутствуют практически в любом варианте НДТС.
   
6. Использование инновационных хирургических технологий в комплексном лечении больных с ППСЗЛ позволяет добиться положительных результатов в 96% наблюдений. При традиционных методах лечения у половины больных в связи с сохраняющейся декомпенсацией периферического кровотока и вегетативного профиля, эффективность не превышает 50% случаев, рецидивы кровотечения возникали в 24 % случаев, а гнойные осложнения рецидивов у трети пациентов.
   

^

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Внедрение новой технологической модели криохирургической помощи больным с осложнениями и ППСЗЛШ, позволяет значительно повысить эффективность и качество лечения, снизить число рецидивов и уменьшить длительность временной нетрудоспособности.

Использование криохирургических методик может применяться в амбулаторной практике.


^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Турунцев М.В., Кузнецова Н.Л., Мальцев С.А., Шекунова Н.А. Использование криогенных технологий при сочетанных повреждениях шеи и средней зоны лица // Применение в промышленном здравоохранении высоких хирургических технологий: Материалы научно-практической конференции ФМБА России. – Пермь, 2006. – С. 114-116.
   
2. Турунцев М.В., Кузнецова Н.Л., Мальцев С.А., Шекунова Н.А. Использование криогенных технологий при сочетанных повреждениях шеи и средней зоны лица // "Медицинская криология": Международный сб. научн. трудов. – Нижний Новгород, 2006. – вып.6. – С. 112-113.
   
3. Турунцев М.В., Кузнецова Н.Л., Мальцев С.А., Шекунова Н.А. Криохирургия при повреждениях шеи и средней зоны лица // Актуальные проблемы термической травмы: Материалы конференции. – Санкт-Петербург, 2006. – С. 46-47.
   
4. Турунцев М.В., Кузнецова Н.Л., Мальцев С.А., Шекунова Н.А. Организационно – технологическая модель оказания хирургической помощи пострадавшим с повреждениями лицевого черепа // Новые технологии в военно-полевой хирургии повреждений мирного времени: Материалы международной конференции. – Санкт-Петербург, 2006. – С. 338-339.
   
5. Турунцев М.В., Мальцев С.А., Кузнецова Н.Л., Шекунова Н.А. Совершенствование методов функциональной хирургии средней зоны лица // Применение в промышленном здравоохранении высоких хирургических технологий: Материалы научно-практической конференции ФМБА России. – Пермь, 2006. – С.120-122.
   
6. Турунцев М.В., Кузнецова Н.Л., Елфимов П.В., Шекунова Н.А. Применение локальных и общих воздействий криохирургических технологий в лечении функциональных нарушений и осложнений, последствий травм шеи и средне зоны лица // Криохирургия. Современные методы и инновационные технологии: Первая международная научно-практическая конференция. – Санкт-Петербург, 2007. – С.  63.
   
7. Турунцев М.В., Кузнецова Н.Л., Елфимов П.В., Гаев А.В., Савкин А.Н., Михайлов А.Е., Колесникова Е.И, Ширчков А.А. Обоснование целесообразности применения криосимпатодеструкции периферических артерий в комплексном лечении больных с дисфункцией вегетативной невной системы // Криохирургия. Современные методы и инновационные технологии: Первая международная научно-практическая конференция. – Санкт-Петербург, 2007. – С.  60-61.
   
8. Турунцев М.В., Кузнецова Н.Л., Мальцев С.А., Шекунова Н.А. Технологическая модель оказания помощи пострадавшим с повреждениями средней и боковой зон лицевого черепа в г. Екатеринбурге // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 4(14) 2006. – Екатеринбург, 2006. – С. 120-123.
   
9. Турунцев М.В., Кузнецова Н.Л., Мальцев С.А., Шекунова Н.А. Современные аспекты хирургической помощи при повреждениях боковой зоны лицевого черепа // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции. – Новосибирск, 2006. – С. 123.
   
10. Турунцев М.В., Кузнецова Н.Л., Мальцев С.А., Шекунова Н.А. Тонкие хрящевые аутотрансплантаты в хирургии повреждений средней и боковой зон лицевого черепа // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции. – Новосибирск, 2006. – С. 122-123.
    
11. Турунцев М.В., Кузнецова Н.Л., Мальцев С.А., Шекунова Н.А. Применение высокоскоростной хирургической фрезе у больных с повреждениями средней и боковой зон лицевогочерепа // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции. – Новосибирск, 2006. – С. 121-122.
    
12. Турунцев М.В., Кузнецова Н.Л., Шекунова Н.А., Елфимов П.В. Современные аспекты хирургической помощи при повреждениях лицевого черепа // Новые технологии в военно-полевой хирургии повреждений мирного времени: Материалы международной конференции. – Санкт-Петербург, 2006. – С. 210.
    
13. Турунцев М.В., Кузнецова Н.Л., Мальцев С.А. Использование периартериальной криосимпатодеструкции в лечении нейровегетативной формы вазомоторного ринита // "Медицинская криология": Международный сб. научн. трудов. – Нижний Новгород, 2006. – вып.6. – С. 111-112.
    
14. Турунцев М.В., Кузнецова Н.Л. Криосимпатодеструкция лучевой артерии в комплексном лечении вегетативных нарушений// Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации: I Международный конгресс - Москва, 2007. – С.45-46.
    
15. Турунцев М.В., Кузнецова Н.Л., Мальцев С.А., Бабкин А.Ю., Шекунова Н.А. Традиционно – адаптационный метод лечения гнойных ран средней и боковой зон лицевого черепа // "Российская оториноларингология": Медицинский научно – практический журнал. – Москва, 2006. – вып.6 (25). – С. 52-55.
    
16. Турунцев М.В., Кузнецова Н.Л., Мальцев С.А., Шекунова Н.А. Организация помощи пострадавшим с множественными и изолированными повреждениями средней и боковой зон лицевого черепа в г. Екатеринбурге // "Российская оториноларингология": Медицинский научно – практический журнал. – Москва, 2006. – вып.6 (25). – С. 56-59.
    
17. Турунцев М.В., Кузнецова Н.Л., Мальцев С.А., Шекунова Н.А., Дятлова Н.В. Комплексное лечение больных с повреждениями лицевого черепа с использованием минимально инвазивного операционного доступа // "Российская оториноларингология": Медицинский научно – практический журнал. – Москва, 2006. – вып.6 (25). – С. 59-62.
    
18. Турунцев М.В. Пат. 57104 Российская Федерация, МПК А61В 17/24. Распатор для подслизистой аспирационной вазотомии / Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Мальцев С.А., Шекунова Н.А., Бабкин А.Ю., Инькова Е.Б., Филиппова О.Р., Савкин А.Н. – Заявл. 17.07.06; опубл. 10.10.06, Изобретения. Полезные модели. – 2006. - № 28. С. 371.
    
19. Турунцев М.В. Пат. 57585 Российская Федерация, МПК А61В 17/24. Аспиратор для хирургического лечения травмы носа и глотки / Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Мальцев С.А., Шекунова Н.А., Инькова Е.Б., Бронских Л.Н., Филиппова О.Р., Савкин А.Н. – Заявл. 17.07.06; опубл. 27.10.06, Изобретения. Полезные модели. – 2006. – № 30. – С. 485–486.
    
20. Турунцев М.В. Пат. 60338 Российская Федерация, МПК А61В 17/03. Устройство для управления раневым процессом в области шеи и лица / Бабкин А.Ю., Елфимов П.В., Инькова Е.Б., Савкин А.Н., Кузнецова Н.Л., Лобанов Э.В., Старков А.Н., Гаёв А.В. , Мальцев С.А. – Заявл. 18.10.06; опубл. 27.01. 07, Изобретения. Полезные модели. – 2007. – №3. – С. 547-548.
    
21. Турунцев М.В. Пат. 58026 Российская Федерация, МПК А61В 17/24. Пресс для изготовления хрящевых и костных аутотрансплантатов /Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Мальцев С.А., Шекунова Н.А., Бронских Л.Н., Инькова Е.Б., Савкин А.Н., Чертищева Л.А. – Заявл. 26.07.06; опубл. 10.11.06, Изобретения. Полезные модели. – 2006. – № 31. – С. 454.
    
22. Турунцев М.В. Пат. 64893 Российская Федерация, МПК А61В 10/00. Эндоскоп для криовоздействия /Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Мальцев С.А., Шекунова Н.А., Савкин А.Н. – Заявл. 11.04.07; опубл. 27.07.07, Изобретения. Полезные модели. – 2007. – № 28. – С. 353-355.
    
23. Турунцев М.В. Пат. 64894 Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Насадка для криовоздействия /Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Мальцев С.А., Шекунова Н.А., Савкин А.Н., – Заявлено 11.04.07; опубл. 27.07.07, Изобретения. Полезные модели. – 2007. – № 28. – С. 341-342.
    

МОНОГРАФИЯ

Организационные и клинические аспекты оказания травматологической помощи Том VI (Организация помощи пострадавшим с множественными и изолированными повреждениями средней и боковой зон лицевого черепа в крупном административном центре) / С.А. Мальцев , Н.Л. Кузнецова, П.В. Турунцев М.В. и др. – Екатеринбург: Изд-во Урал.ун-та, 2006. – 136с.


Патенты на изобретения и свидетельства на интеллектуальный продукт

1. Пат. 57104 Российская Федерация, МПК А61В 17/24. Распатор для подслизистой аспирационной вазотомии / Турунцев М.В., Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Мальцев С.А., Шекунова Н.А., Бабкин А.Ю., Инькова Е.Б., Филиппова О.Р., Савкин А.Н. – Заявл. 17.07.06; опубл. 10.10.06.
   
2. Пат. 57585 Российская Федерация, МПК А61В 17/24. Аспиратор для хирургического лечения травмы носа и глотки / Турунцев М.В., Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Мальцев С.А., Шекунова Н.А., Инькова Е.Б., Бронских Л.Н., Филиппова О.Р., Савкин А.Н. – Заявл. 17.07.06; опубл. 27.10.06.
   
3. Пат. 60338 Российская Федерация, МПК А61В 17/03. Устройство для управления раневым процессом в области шеи и лица / Турунцев М.В., Бабкин А.Ю., Елфимов П.В., Инькова Е.Б., Савкин А.Н., Кузнецова Н.Л., Лобанов Э.В., Старков А.Н., Гаёв А.В. , Мальцев С.А. – Заявл. 18.10.06; опубл. 27.01.07.
   
4. Пат. 58026 Российская Федерация, МПК А61В 17/24. Пресс для изготовления хрящевых и костных аутотрансплантатов / Турунцев М.В., Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Мальцев С.А., Шекунова Н.А., Бронских Л.Н., Инькова Е.Б., Савкин А.Н., Чертищева Л.А. – Заявл. 26.07.06; опубл. 10.11.06.
   
5. Пат. 64893 Российская Федерация, МПК А61В 10/00. Эндоскоп для криовоздействия / Турунцев М.В., Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Мальцев С.А., Шекунова Н.А., Савкин А.Н. – Заявл. 11.04.07; опубл. 27.07.07.
   
6. Пат. 64894 Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Насадка для криовоздействия / Турунцев М.В., Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Мальцев С.А., Шекунова Н.А., Савкин А.Н. – Заявл. 11.04.07; опубл. 27.07.07.
   
7. Свидетельство 73200400018 РФ интеллектуальный продукт. Способ остановки кровотечения из области трахеостомы с помощью криохирургических технологий / Турунцев М.В., Мальцев С.А. – Опубл. 12.02.04.
   

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КИГ – кардиоинтервалография

НДТС – нейродистрофический тканевой синдром

ПАРС – показатель активности регуляторных систем по данным КИГ

ПКСД – периартериальная криосимпатодеструкция

ППСЗЛШ – последствия повреждений срединной зоны лица и шеи

ПТА – паратонзиллярный абсцесс

ПХО – первичная хирургическая обработка