На правах рукописи салмина-хвостова ольга ивановна расстройства пищевого поведения при ожирении
| Вид материала | Автореферат |
- F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства, 4147.6kb.
- Класс V: психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), 837.18kb.
- На правах рукописи, 1724.93kb.
- На правах рукописи, 560.01kb.
- Зацепина Ольга Ивановна учебно-методический комплекс, 964.81kb.
- Л. В. Шипова Основные факторы нарушений поведения у умственно отсталых школьников, 169.52kb.
- На правах рукописи, 321.97kb.
- На правах рукописи, 450.33kb.
- На правах рукописи, 577.11kb.
- На правах рукописи, 370.84kb.
^ Комплексное лечение пациентов с ожирением при эмоциогенном типе пищевого поведения
В комплексном лечении пациентов с эмоциогенным типом пищевого поведения мы применяли рациональную психотерапию (с заключением психотерапевтического контракта), формирование значимой мотивации на лечение, нейролингвистическое программирование и определённую диетпрограмму.
Предлагаемый алгоритм лечения предпочтителен тем, что вместо того, чтобы работать с содержанием проблемы, он реорганизует внутренние процессы человека благодаря максимальному использованию ресурсов и свободному потоку коммуникаций внутри человека. Он базируется на привлечении творческих способностей человека, используя которые он сможет с помощью психотерапевта, а в дальнейшем сам моделировать свое пищевое поведение. Поскольку поведение человека многообразно, имеется необозримое множество частей, формирующих его. Поэтому мы вводим понятие часть личности, ответственную за то или иное поведение, за тот или иной симптом, в частности за пищевое поведение пациента. С «частью личности» можно вступать в контакт, задавать ей вопросы и получать ответы. Вопросы мысленно задает сам пациент. Ответы поступают в любой свойственной человеку модальности: в виде слов, картин, звуков. Часто это кинестетические образы – чувство потепления или похолодания, появление какого-то нового ощущения или исчезновение его. Фактически это работа с подсознанием, что делает человека более гибким и дает ему возможность применить приобретенное изменение в других жизненных ситуациях, а также предполагает проработку возможных причин, приведших к избыточному весу. Именно выяснение причин и устранение их на психологическом уровне позволяет не только сбросить лишние килограммы, но и сохранить достигнутый результат. Диетологический аспект обеспечивает знания о том, как определить нормальный вес (по индексу массы тела); на сколько килограмм и за какое время рекомендуется снизить вес; в каком диапазоне возможны для данного индивидуума колебания массы тела без увеличения риска нарушения здоровья; оценку калорийности и пищевой ценности необходимого набора продуктов и блюд (с учетом индивидуальных предпочтений), которые следует использовать в соответствии с рекомендуемой схемой диетотерапии. Пациент обучается ведению пищевого дневника.
Соединение диетологических и психологических аспектов в лечении ожирения с учетом типа нарушения пищевого поведения, позволяет, выработать индифферентное, безразличное и спокойное отношение к пище при стрессе и достигнуть стойкого снижения веса на длительный период.
Пациентам назначали флуоксетин в дозе 20—40 мг, однократно в первой половине дня в течение 3 месяцев. Он хорошо переносится, способствует выработке новых пищевых навыков, облегчает соблюдение диеты, повышает насыщаемость, физическую активность, нивелирует проявления различных типов нарушений ПП, способствует снижению массы тела и уменьшению психопатологической симптоматики (Сафонов В. А., 2000).
^ Дифференцированная программа лечения пациентов с ожирением при экстернальном типе пищевого поведения
В комплексном лечении пациентов с экстернальным типом пищевого поведения мы применяли рациональную психотерапию (с заключением психотерапевтического контракта), формирование активной положительной эмоционально-волевой мотивации на достижение конечной цели при лечении, косвенные внушения (с учётом репрезентативной системы), суггестивную психотерапию, диетпрограмму.
Использование при проведении психотерапии косвенных внушений, составленных с учётом выявленной основной репрезентативной системы восприятия информации, позволяет повысить эффективность воздействия и увеличить продолжительность полученного положительного результата.
Флуоксетин назначали в дозе 20—40 мг, однократно в первой половине дня в течение 3 месяцев.
Пищевые ограничения пациента рекомендовались обязательно и для других членов семьи, что позволяло снизить экстернальное пищевое поведение, избежать ненужной напряжённости в семье и сделать близких не пассивными наблюдателями, а единомышлиниками и активными участниками процесса снижения веса пациента.
Таким образом, предлагаемый способ лечения ожирения при экстернальном типе нарушения пищевого поведения, позволяет достичь снижения веса за намеченное время, сохранить достигнутый результат в течение длительного времени.
Пациентки курса индивидуальной психотерапии (n=130) проходили такой же курс психотерапии, как и пациенты «Школы…», с целью закрепления здоровых форм реагирования на любую жизненною ситуацию, без заедания высококалорийными продуктами, мотивирования и стимулирования пациентов на рациональный тип пищевого поведения, повышения эффективности лечения. Врач диетолог-эндокринолог консультировала только один раз с целью исключения церебральной и эндокринной форм ожирения, и дачи рекомендаций по ведению дневника питания. По разным причинам (график работы, не возможность оставить маленького ребёнка во время работы «Школы…», желание работать индивидуально с врачом, так как уже имели опыт групповой работы) эти пациентки не могли работать в «Школе…».
^ Принципы превенции расстройств пищевого поведения студентов методом психологического тренинга с обучением стресспреодолевающему поведению
По данным нашего исследования, экстернальный тип пищевого поведения наблюдается у 62,7 % студентов, а рациональный тип пищевого поведения у студентов не встречается, чем обращает на себя внимание в плане дальнейшего наблюдения и коррекции.
В начале первого семестра на первом курсе на кураторском часе врач психотерапевт, используя вербальное воздействие, проводит беседу со студентами о распространенности различных видов аддиктивного поведения и стресса среди студенческой молодежи, о значении формирования коппинг-поведения для их профилактики с учётом основной репрезентативной системы восприятия информации. Он сообщает, что у человека существует три системы восприятия информации и каждый человек передаёт и обрабатывает её своим уникальным способом.
В зависимости от ведущей репрезентативной системы восприятия информации врач психотерапевт формирует группы студентов, где проводит вербальное воздействие путем повторения первой беседы. Когда информация подается с учетом ведущей репрезентативной системы, она лучше усваивается и воспринимается человеком.
Наиболее перспективным является превентивное направление, ориентированное на предупреждение причин, снижение факторов риска расстройств пищевого поведения, формирование здорового образа жизни и развитие личности. Исходя из нашего практического опыта, эффективный подход в профилактике данных расстройств основывается на концепции стресспреодолевающего поведения (коппинг-поведения). Главное – научить преодолевать психологический стресс, используя позитивные формы поведения.
Обучение стресспреодолевающему поведению можно получить в тренинговой группе, которая является естественной формой преодоления эмоциональных затруднений, профессиональной и социальной адаптации.
Мы проводили работу со студентами в три этапа по 10 часов. Тренинг психологической устойчивости сопровождается музыкальным оформлением и видеосъёмкой с последующим просмотром и обсуждением, когда студенты просматривают тренинг – обогащают свой видео ряд смысловой информацией, что усиливает мотивацию на здоровый образ жизни.
Развитие внутреннего ресурса самоконтроля и устойчивости к стрессорному фактору без «заедания» высококалорийными продуктами, помогает ответственно управлять своими чувствами, свободе самовыражения, самоуважению, уверенности в своих силах, умению брать ответственность на себя, принимать решения.
Студенты в будущем будут обеспечивать здоровье и интеллект нации в производственных условиях, организациях, учреждениях, в семье и обществе. Здоровый образ жизни – это система мышления, поведения и стиль жизни, направленные на сохранение и укрепление здоровья, обеспечение нормального физического и нервно-психического развития, высокого уровня трудоспособности, на профилактику заболеваний (Гребняк Н. П., 2007). Здоровье студентов – одна из важных проблем современного общества и самих студентов.
После тренинга дарится каждому студенту лист (приятный на ощупь) с изображением красочной «Пирамиды здорового питания» и информация о рациональном питании.
^ Клинико-катамнестическая оценка состояния психического здоровья пациентов, прошедших дифференцированные программы реабилитации
Подтверждена эффективность реабилитационных программ, позволивших добиться устойчивого выздоровления «А» у пациентов «Школы …» с нарушением пищевого поведения по эмоциогенному типу в 64,2 %, состояния практического выздоровления «В» у 30,8 %, состояние с неполной редукцией психопатологических расстройств «С» у 5 % пациентов. На фоне терапии по «Шкале клинико-динамической эффективности» у пациентов с нарушением пищевого поведения по экстернальному типу было выявлено полное выздоровление «А» у 50,8 %, практическое выздоровление «В» – у 40,2 %, неполная редукция психопатологических расстройств «С» – у 9,0 % пациентов. У пациентов с нарушением пищевого поведения по ограничительному типу было выявлено полное выздоровление «А» у 54 %, практическое выздоровление «В» – у 30,2 %, неполная редукция психопатологических расстройств «С» – у 8,8 % пациентов, незначительное выздоровление «Д» – у 7,0 %. У пациентов курса индивидуальной психотерапии с нарушением пищевого поведения по эмоциогенному типу 54,2 %, состояние практического выздоровления «В» – у 25,8 % , состояние с неполной редукцией психопатологических расстройств «С» – у 15,0 % пациентов, незначительное выздоровление «Д» – у 3,0 %, отсутствие выздоровления «О» – у 2,0 %.
Снижение массы тела первые 6 месяцев у пациентов с расстройствами пищевого поведения и ожирением в среднем по группе на 6,0 %, стабилизация массы тела и формирование рационального пищевого поведения с 6-го по 12-й месяц в среднем на 9 % от первоначального, на этапе динамического наблюдения пациентов с 12-го по 36-й месяц масса тела в среднем по группе снизилась на 14 % от первоначальной массы тела.
Индекс массы тела (ИМТ) снизился у пациентов за первые 6 месяцев с 34,3±5,45 до 32,1±1,3; с 6-го по 12-й месяц ИМТ снизился с 32,1±1,3 до 27,2±2,65; через 24 месяца ИМТ снизился с 27,2±2,65 до 24,8±4,75.
Снижение эмоциогенного (с 2,69 до 1,9) и экстернального (с 3,5 до 2,85), а некоторое повышение ограничительного типов пищевого поведения (с 2,50 до 2,59) подтверждает изменение нарушенного пищевого поведения в результате лечения на рациональный тип.
В результате проведенного лечения в целом по группе произошла редукция депрессивного синдрома в 66,5 % случаев у пациентов «Школы…» и 54,6 % у пациентов курса индивидуальной психотерапии. Выраженность депрессивного синдрома снизилась с 3,00±0,38 до 0,28±0,25 балла (p<0,01). В результате проведенного лечения произошла редукция тревожного синдрома. У пациентов «Школы…» на 66,4 % у пациентов курса индивидуальной психотерапии 52,5 %. Выраженность тревожного синдрома снизилась с 3,45±0,14 до 0,26±0,15 (p<0,01). Пациенты отмечают отсутствие тревожной суетливости, внутреннего напряжения, улучшение настроения.
После лечения увеличилось число пациентов (n=112) с нормонозогнозическим типом отношения к болезни – гармоничным (с 6,3 до 36,8 %), которые адекватно оценивали своё состояние и были готовы во всём активно содействовать успеху лечения, перестали беспокоиться по поводу возможного неблагоприятного течения болезни, осложнений, неэффективности лечения. Также уменьшилось число пациентов (n=42) с гипонозогнозическим типом – эргопатическим (с 27,0 до 13,8 %) и гипернозогнозическим – тревожным (n=51) (с 22,4 до 16,8 %), ипохондрическим (n=36) (с 16,4 до 11,8 %), неврастеническим (n=28) (с 11,8 до 9,3 %), сенситивным (n=23) (с 10,5 до 7,6 %), эгоцентрическим (n=12) (с 5,6 до 3,9 %) типами реагирования.
Комплексные программы, с включением психотерапевтического, диетологического, психофармакологического методов у пациентов с расстройствами пищевого поведения при ожирении являются эффективными, так как отмечается снижение массы тела, редукция психопатологических симптомов, нормализация пищевого поведения – снижение эмоциогенного и экстернального, а повышение ограничительного. Пациентки отмечали, что у них изменились пищевые пристрастия: они стали меньше употреблять высокоуглеводную, сладкую, жирную пищу.
Таким образом, несмотря на то, жалуется человек на нарушения пищевого поведения или отрицает их, следует наводящими вопросами и специальными анкетами выявить расстройство пищевого поведения у пациентов с лишним весом для дальнейшего эффективного лечения.
Лечение расстройств пищевого поведения в соотношении с ожирением и психопатологическими симптомами должно быть обязательно комплексным и включать психотерапию, диетотерапию, физическую активность (пешие прогулки не менее 30—40 минут), психофармакотерапию. Основной задачей врача является выработка у пациента новых долговременных навыков правильного пищевого поведения, которое должно остаться с ним на всю жизнь. Правильный образ жизни может явиться залогом отсутствия рецидивов заболевания.
Выводы
1. Безвыборочное скрининг-исследование организованных групп населения (металлурги, шахтеры - 1659 человек; медицинские работники, учителя - 825 человек; студенты – 399 человек) позволило определить особенности пищевого поведения, его распространенность в зависимости от вида профессиональной деятельности, пола и возраста. Частота расстройств пищевого поведения в группе лиц, занятых тяжелым физическим трудом, составила 84,87%; в группе лиц, занятых умственным трудом, - 72,61%.
1.1. Частота экстернального типа пищевого поведения в группе лиц, занятых тяжелым физическим трудом, в 2,6 раза превышала данный показатель в группе лиц умственного труда, при этом частота эмоциогенного типа пищевого поведения – в 1,9 раза была меньше, чем в группе лиц, занятых умственным трудом, которые также отличались наличием ограничительного типа пищевого поведения, отсутствовавшего у лиц, занятых тяжелым физическим трудом.
1.2. В группе лиц, занятых тяжелым физическим трудом, в 1,8 раза реже, по сравнению с группой лиц умственного труда, отмечались случаи рационального пищевого поведения, обеспечивающего сбалансированное, полноценное питание. В группе студентов не выявлено рационального типа пищевого поведения, преобладает экстернальный тип пищевого поведения (62,41%).
1.3. Не было выявлено статистически значимых гендерных различий по частоте изучаемых типов пищевого поведения во всех обследованных группах населения.
1.4. В группе лиц, занятых тяжелым физическим трудом, избыточная масса тела и ожирение встречались у 54,97% обследованных, половина из которых обнаруживала экстернальный тип расстройства пищевого поведения. Среди лиц, занятых умственным трудом, избыточную массу тела и ожирение имели 47,5%, среди студентов – 3,76% обследованных.
1.5. В возрастной группе 20-29 лет и 40-49 лет у мужчин, занятых физическим трудом, наиболее высокий удельный вес расстройств пищевого поведения (более 54%), у женщин, занятых умственным трудом, наиболее высокий показатель (более 40%) отмечается в возрастной группе до 20 лет и 30-39 лет.
1.6. Нарушения пищевого поведения, выявленные во всех обследованных группах, были взаимосвязаны с субсиндромальными тревожными и депрессивными расстройствами, с одинаковой частотой представленными у мужчин и женщин, занятых умственным трудом и студентов. При экстернальном типе пищевого поведения у мужчин, занятых физическим трудом, депрессивные нарушения встречались реже, чем тревожные.
1.7. Среди обследованных пациентов эндокринологического отделения (n=1003), выявлено преобладание экстернального типа пищевого поведения 44,8 %) у мужчин и эмоциогенного типа - у женщин (37,7%), более, чем в половине случаев ассоциированные с ожирением первой степени.
2. На основании ретроспективного анализа биографических данных и динамики формирования нарушения пищевого поведения и развития избыточной массы тела условно выделены 3 типа расстройств пищевого поведения, отличающиеся формой мотивации, стилем пищевого поведения, характером и мотивом взаимодействия с окружением, взаимосвязью с личностными особенностями пациенток: экстернальный, три варианта эмоциогенного и смешанный типы. Предложенная дифференциация типов расстройства пищевого поведения определяет направление психотерапевтической тактики.
3. В результате клинико-динамического и клинико-катамнестического исследования, проведенного в группе пациентов, проходивших амбулаторное лечение по поводу экзогенно-конституционального ожирения и избыточной массы тела, были прослежены факторы и закономерности формирования расстройства пищевого поведения при ожирении.
3.1. Развитию экстернального типа расстройства пищевого поведения способствуют культурально-обусловленные стереотипы отношения к приему пищи как к средству коммуникации и поощрения. Формированию эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения предшествуют психопатологические расстройства: невротические, связанные со стрессом расстройства (смешанная тревожная и депрессивная реакция; пролонгированная депрессивная реакция, кратковременная депрессивная реакция; другие смешанные тревожные расстройства; генерализованное тревожное расстройство) и аффективные расстройства (дистимия; циклотимия).
Возможен переход от «экстернального» к «эмоциогенному» типу расстройства пищевого поведения после длительного пребывания в ситуации хронического стресса (пролонгированной депрессивной реакции).
3.2. Ведущими патогенетическими факторами формирования расстройств пищевого поведения у женщин с эмоциогенным типом расстройства пищевого поведения, наряду с наследственной предрасположенностью к избыточной массе тела, низкой двигательной активности, являлись психогении микросоциального уровня, касающиеся семейных, реже производственными отношений.
3.3. Частота коморбидных экзогенно-конституциональному ожирению заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца) одинакова, независимо от типа расстройства пищевого поведения. При «эмоциогенном» типе расстройства пищевого поведения отмечается большая частота нарушений углеводного обмена, проявляющаяся в виде нарушенной гликемии натощак, нарушении толерантности к глюкозе или сформировавшимся сахарным диабетом 2 типа, чем при «экстернальном» типе расстройства пищевого поведения.
3.4. Групповую форму медицинской помощи предпочитают женщины с экзогенно-конституциональным ожирением, ассоциированным с «экстернальным» типом расстройства пищевого поведения; индивидуальную психотерапию – пациентки с большей частотой депрессивных симптомов.
Психопатологические расстройства, актуальные в период терапии в амбулаторных условиях, были представлены субсиндромальными тревожными и депрессивными расстройствами.
4. Отношение к болезни при расстройствах пищевого поведения, ассоциированных с ожирением, определяется личностными особенностями пациентов и соответствует эргопатическому, тревожному или ипохондрическому типам реакции.
5. Для пациентов с экстернальным типом пищевого поведения характерна самая высокая энергетическая ценность рациона (2555, ± 219,4) с потреблением наибольшего количество углеводов (358,21± 42,0), жиров (105,7± 9,3), белка - 70,5±6,4. Наибольшая доля продуктов с высоким гликемическим индексом в рационе питания характерна для пациентов с эмоциогенным типом - 24,1% (p<0,05); в этой же группе у 66,5% пациентов отмечалось самое большое количество потребления углеводов, жиров, белка в вечернее время (после 18 часов) более 55% суточного рациона.
6. Разработаны и внедрены программы превенции и реабилитации с учётом типа нарушенного пищевого поведения. Они отличаются между собой объёмом психотерапевтических, психофармакологических и психопрофилактических мероприятий, которые направлены на личностный рост, повышение самооценки, укрепление мотивации на лечение, нормализацию и поддержание рационального пищевого поведения. I программа для пациентов с избыточной массой тела включает рациональную, суггестивную, косвенную, поведенческую психотерапию; холоколорную (воздействие цветом); тренинг психологической устойчивости (с привлечением родственников); диетпрограмму. II программа предназначена для пациентов с эмоциогенным типом ПП и включает рациональную (с заключением психотерапевтического контракта) психотерапию; формирование значимой мотивации на лечение; нейролингвистическое программирование; диетпрограмму, психофармакотерапию. III программа для пациентов с экстернальным типом ПП включает рациональную психотерапию (с заключением психотерапевтического контракта); формирование активной положительной эмоционально-волевой мотивации на достижение конечной цели; косвенные внушения (с учётом репрезентативной системы); суггестивную психотерапию; диетпрограмму; психофармакотерапию. IV программа превенции расстройств пищевого поведения для студентов состоит из психологического тренинга для повышения стрессоустойчивости и программы повышения образовательного уровня в вопросах здорового питания.
7. Клинико-катамнестическое изучение выявило, что снижение массы тела первые 6 месяцев у пациентов с расстройствами пищевого поведения составляет в среднем по группе на 6%, стабилизация массы тела и формирование рационального пищевого поведения с 6-го по 12-й месяц в среднем на 9% от первоначального, на этапе динамического наблюдения пациентов с 12-го по 36-й месяц масса тела в среднем по группе снизилась на 14% от первоначальной массы тела.
Индекс массы тела (ИМТ) пациентов амбулаторного приёма снизился за первые 6 месяцев с 34,3 ± 5,45 до 32,1± 1,3; с 6-го по 12-й месяц - с 32,1± 1,3 до 27,2 ± 2,65; через 24 месяца - с 27,2 ± 2,65 до 24,8 ± 4,75.
8. Разработанная и апробированная форма специализированной медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и экзогенно-конституциональным ожирением «Школа коррекции избыточного веса» позволяет повысить эффективность предложенных психокоррекционных программ, поскольку основана на последовательности, преемственности и тесном взаимодействии пациента с психотерапевтом в течении длительного периода закрепления результатов лечения. Эффективность реабилитационных программ, реализованных в условиях «Школы коррекции избыточного веса» выше, чем в ситуациях выбора пациентами индивидуального метода психотерапевтической коррекции.