На правах рукописи салмина-хвостова ольга ивановна расстройства пищевого поведения при ожирении
| Вид материала | Автореферат |
- F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства, 4147.6kb.
- Класс V: психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), 837.18kb.
- На правах рукописи, 1724.93kb.
- На правах рукописи, 560.01kb.
- Зацепина Ольга Ивановна учебно-методический комплекс, 964.81kb.
- Л. В. Шипова Основные факторы нарушений поведения у умственно отсталых школьников, 169.52kb.
- На правах рукописи, 321.97kb.
- На правах рукописи, 450.33kb.
- На правах рукописи, 577.11kb.
- На правах рукописи, 370.84kb.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клинико-динамическая характеристика расстройств пищевого поведения в различных по полу, возрасту и профессиональной деятельности группах населения
В результате клинико-эпидемиологического исследования, проведённого в различных организованных группах населения, из которых лица умственного труда составили 825 человек, лица тяжелого физического труда – 1659 человек, студенты – 399 человек, пациенты эндокринологического отделения – 1003 человек, и предусматривающего оценку особенностей пищевого поведения, скрининг психопатологических нарушений (тревожных, депрессивных, астенических), ассоциированных с избыточной массой тела и ожирением были выявлены определённые закономерности. У женщин, занятых умственным трудом, преобладал эмоциогенный тип пищевого поведения (ПП) (43,9 %) в возрасте от 30—39 лет. Доля экстернального типа ПП составила 22,5% в возрастной группе 50—59 лет, а рациональный тип ПП составил наибольшую величину – 35,0 % у лиц умственного труда до 20 лет.
В группе мужчин, занятых умственным трудом (95; 13,0 %), было выявлено преобладание пациентов старше 40 лет (54,7 %, p<0,05). При экстернальном типе пищевого поведения наблюдалась тенденция к превалированию лиц моложе 20 лет (26,3 %) относительно остальных мужчин умственного труда. Эмоциогенный тип пищевого поведения был более характерен для 20—30-летних мужчин (45,5 %). Ограничительный тип пищевого поведения чаще всего встречался в группе мужчин в возрасте от 40 до 50 лет (15,8 %), рациональный – у мужчин, занятых умственным трудом, в возрасте от 30 до 40 лет (46,2 %).
В группе женщин, занятых умственным трудом (730; 87,0 %), было определено преобладание пациентов старше 40 лет (60,6 %, p<0,05). При экстернальном типе пищевого поведения наблюдалась тенденция к превалированию женщин от 40 до 60 лет (68,3 %) относительно остальных лиц умственного труда. Эмоциогенный тип пищевого поведения был более характерен для женщин до 20 лет (41,5 %) и в возрасте 30—39 лет (44,4 %), ограничительный тип пищевого поведения в возрастной группе от 20 до 30 лет (22,3 %) и в группе женщин старше 50 лет (19,8 %), рациональный тип пищевого поведения был отмечен у женщин не старше 20 лет (34,2 %).
Было выявлено у мужчин, занятых физическим трудом (1211; 73,0 %), преобладание возрастной группы от 20 до 50 лет (84,6 %, p<0,01), при экстернальном типе пищевого поведения наблюдалась тенденция к превалированию мужчин старше 50 лет (58,5 %) и от 20 до 30 лет (54,7 %). Эмоциогенный тип пищевого поведения был более характерен для среднего возраста от 30 до 40 лет (19,8 %). Ограничительный тип пищевого поведения был выявлен в возрастной группе от 20 до 30 лет (3,4 %), рациональный тип пищевого поведения – у мужчин, занятых физическим трудом, в возрасте до 20 лет (27,3 %). Смешанный тип пищевого поведения был выявлен у 40—50-летних мужчин в 13,5 % случаев.
В результате исследования было показано, что расстройства пищевого поведения у пациентов эндокринологического отделения статистически значимо отличаются по полу (p=0,0001). Так, экстернальный и смешанный типы пищевого поведения преобладали у мужчин (44,8 и 27,0 %) по сравнению с частотой указанных нарушений у женщин (21,8 и 22,2 %). Эмоциогенный и рациональный типы пищевого поведения отличались большей частотой в группе женщин (37,7 и 8,8 %) по сравнению с мужчинами. Ограничительный тип пищевого поведения (9,5 %) был отмечен только среди женщин, проходивших лечение в эндокринологическом отделении. Экстернальный тип пищевого поведения преобладал у женщин старше 30 лет, а эмоциогенный – у 30—50-летних.
Среди госпитализированных в эндокринологическом отделении мужчин преобладали пациенты в возрасте до 30 лет (70,2 %, p<0,05); экстернальный тип пищевого поведения был характерен для пациентов моложе 30 лет (17,6 %), эмоциогенный – в возрасте от 20 до 40 лет (64,4 %), рациональный тип пищевого поведения реже всего отмечался в возрастной группе от 30 до 50 лет (17,1 %), смешанный тип пищевого поведения реже определялся в группах до 20 лет и 40—49 лет (29,3 и 33,3 % соответственно).
Для студентов был характерен экстернальный тип пищевого поведения, выявленный у 63,0 % девушек и 61,7 % юношей. Эмоциогенный тип пищевого поведения был определён соответственно в 4,1 и в 5,6 % случаев, смешанный тип пищевого поведения – в 32,9 и 32,8 % соответственно. Рациональный тип пищевого поведения у студентов не встречался, что обращает на себя внимание в плане дальнейшего наблюдения и коррекции. Необходима разработка превентивных программ для молодежи с целью предотвращения развития пищевой аддикции, избыточной массы тела и ожирения, связанных с ними коморбидной психопатологической патологии.
^ Расстройства пищевого поведения как фактор формирования избыточной массы тела и развития экзогенно-конституционального ожирения
Было определено, что у мужчин, занятых умственным трудом, экстернальный тип пищевого поведения связан с избыточной массой тела (21,9 %) и ожирением первой степени (20,0 %) (p>0,5). При эмоциогенном типе пищевого поведения чаще встречались мужчины с крайней степенью ожирения – второй (50,0 %) и третьей (100,0 %) и избыточной массой тела (43,8 %). Ограничительный тип пищевого поведения был характерен для мужчин с избыточной массой тела (12,5 %), ожирением первой (10,0 %) и второй степени (16,7 %). Рациональный тип пищевого поведения пытались соблюдать половина мужчин с ожирением первой степени.
Были выявлены статистически значимые различия между типом пищевого поведения и значением индекса Кетле у женщин умственного труда (p=0,00535). Экстернальный тип пищевого поведения был связан с ожирением третьей и первой степени (26,7 % и 23,0 %). Эмоциогенный тип пищевого поведения чаще отмечался у женщин с избыточной массой тела (38,7 %) и первой степенью ожирения (37,2 %). Ограничительный тип пищевого поведения у женщин повторял статистические закономерности, характерные для эмоциогенного типа пищевого поведения – 22,7 % и 19,5 % соответственно. В 26,5 % случаев женщины с ожирением второй степени придерживались рационального типа пищевого поведения.
Проведенный в различных социальных группах скрининг психопатологических нарушений (тревожных, депрессивных), ассоциированных с различными типами нарушений пищевого поведения, а также избыточной массой тела и ожирением, выявил статистически значимые различия по частоте нарушений эмоциональной сферы в виде тревожных и депрессивных расстройств (p=0,0000) у занятых умственным трудом мужчин и женщин с различными типами пищевого поведения. Взаимосвязь экстернального типа пищевого поведения и депрессивных проявлений была обнаружена с одинаковой частотой (p>0,05) как у мужчин (16,4 %), так и у женщин (16,3 %), что не характерно для общепопуляционных взаимоотношений и подтверждает научные исследования о различной частоте встречаемости депрессивных расстройств у работников умственного и физического труда (Счастный Е. Д., 2001). Аналогичная ситуация была обнаружена и при оценке частоты тревожных расстройств – отсутствие преобладания мужчин (28,1 %) над женщинами (21,3 %) (p>0,05). Не выявлено достоверных различий в группах мужчин и женщин с эмоциогенным нарушением пищевого поведения по частоте депрессивных (51,2 и 52,9 %) и тревожных (37,5 и 38,2 % соответственно) симптомов. Формирование ограничительного типа пищевого поведения взаимосвязано с большей частотой депрессивных проявлений у женщин (13,0 %) по сравнению с мужчинами (4,7 %) и сходной частотой тревожных проявлений (21,3 и 18,8 %). Мужчины с рациональным типом пищевого поведения в 1,6 раза чаще имели депрессивные нарушения по сравнению с женщинами, в то время как частота тревожных симптомов у женщин была несколько выше.
Было выявлено статистически значимое различие между типом пищевого поведения и значением индекса Кетле у лиц, занятых тяжелым физическим трудом (p<0,001). В общей группе 1659 обследованных у 54,97 % больных имели место избыточная масса тела и ожирение первой степени, при этом половина обнаруживали экстернальный тип пищевого поведения. Среди 330 лиц с эмоциогенным типом пищевого поведения первая и вторая степени ожирения встречалась в 27,2 и 40,0 % случаев соответственно. Ограничительный тип пищевого поведения пытались придерживаться 2,2 % мужчин с избыточной массой тела и 1,3 % с ожирением первой степени. Смешанный тип пищевого поведения значимо преобладал у мужчин с избыточной массой тела (18,9 %) и ожирением первой степени (5,4 %).
В группе мужчин, занятых физическим трудом, были выявлены статистически значимые различия по частоте нарушений эмоциональной сферы (тревожные, депрессивные расстройства) при различных типах пищевого поведения. При экстернальном типе пищевого поведения депрессивные нарушения (42,9 %) встречались реже тревожных расстройств (63,8 %) (p<0,001), что совпадало с общепопуляционными соотношениями указанных расстройств, подтверждая научные исследования о различной частоте встречаемости тревожных и депрессивных расстройств (Васильева С. Н., 2007). Ограничительный тип пищевого поведения в 5,2 % случаев коррелировал с развитием депрессивной симптоматики, в 1,3 % – с усилением тревоги (p<0,01). Для рационального (12,1 и 12,9 соответственно) и смешанного типов пищевого поведения (8,7 и 9,3 % соответственно) у мужчин, занятых физическим трудом, была характерна сходная частота депрессивных и тревожных проявлений.
Статистически значимые различия были выявлены между типом пищевого поведения и значением индекса Кетле у пациентов мужского пола, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении (p=0,0000). Экстернальный тип пищевого поведения достоверно коррелировал с ожирением первой степени (55,5 %), избыточной массой тела (в 44,8 % случаев), с ожирением второй и третьей степени тяжести (в 40,0 и 10,3 % случаев соответственно). В 54,6 % случаев пациенты со второй степенью ожирения и 69,0 % с третьей степенью обнаруживали эмоциогенный тип пищевого поведения. Смешанный тип пищевого поведения значимо превалировал у мужчин с избыточной массой тела и начальной (первой) степенью ожирения.
При экстернальном типе пищевого поведения депрессивные нарушения чаще встречались у мужчин (18,7 %), чем у женщин (7,6 %), что не характерно для общепопуляционных взаимоотношений и подтверждает научную гипотезу о влиянии нарушений в эндокринной системе на развитие депрессивных расстройств. Аналогичная ситуация наблюдалась и при оценке частоты симптомов тревоги – более высокой у мужчин (69,9 %), чем у женщин (54,6 %) (p<0,05). При эмоциогенном типе пищевого поведения было выявлено некоторое преобладание мужчин (65,3 %) над женщинами (54,2 %) при депрессивных нарушениях и преобладание женщин (15,6 %) над мужчинами (14,6 %) при тревожных. Развитие стереотипа рационального пищевого поведения сопровождалось наличием как депрессивных, так и тревожных симптомов, что в группе мужчин было более выражено (13,2 и 8,5 % ; 6,7 и 1,6 % соответственно).
Экстернальный тип пищевого поведения студентов связан с ожирением первой степени и представлен в 3,76 % случаев (15) в группе из 399 17—18-летних юношей и девушек. Частота депрессивных и тревожных расстройств субсиндромального уровня была одинаково (более, чем в 70,0 % случаев и более, чем в 60,0 % случаев соответственно) представлена в группах больных с экстернальным типом пищевого поведения независимо от пола пациентов. Не было выявлено также гендерных различий по частоте нарушений в эмоциональной сфере при эмоциогенном и смешанном типах пищевого поведения.
В целом выявленные в результате проведенного скрининга психопатологические расстройства обнаруживали высокую значимость для самих обследованных, несмотря на то, что проявления тревоги и депрессии оставались в 78,3 % случаев на субсиндромальном уровне и реализовывались через отдельные симптомы соматической или психической тревоги, либо/и скрытыми депрессивными эквивалентами (бессонница, неудовлетворенность собой, обусловленная увеличением массы тела, слабость, апатия, нарастающая неуверенность в себе и т. д.). С целью уточнения диагностики и коррекции клинически очерченных психопатологических нарушений, выявленным в результате скрининга пациентам было предложено пройти курс лечения в условиях поликлиники, на базе которой была организована «Школа коррекции избыточной массы тела».
^ Клиническая типология и динамика расстройств пищевого поведения у пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением
Клинико-динамическое и клинико-катамнестическое исследования расстройств пищевого поведения у пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением были проведены в группе пациентов, обратившихся за помощью к психотерапевту в условиях амбулаторного приема. Из 304 женщин 174 прошли курс лечения в «Школе коррекции избыточного веса», 130 пациенток предпочли курс индивидуальной психотерапии.
На основании ретроспективного анализа биографических данных и динамики формирования нарушения пищевого поведения и развития избыточной массы тела для совершенствования психотерапевтического взаимодействия и уточнения диагностических критериев условно были выделены 3 типа расстройств пищевого поведения, отличающиеся формой мотивации, стилем пищевого поведения, характером и мотивом взаимодействия с окружением, взаимосвязью с личностными особенностями пациенток. При экстернальном типе расстройства пищевого поведения (n=80; 26,32 %) отмечалось наибольшее значение экстернального типа пищевого поведения по опроснику «DEBQ» (до 3,4—3,6 балла), прослеживалась гедонистическая форма мотивации («пища как удовольствие»), экстраверсия и коммуникабельность со стремлением избежать одиночества; доминирование демонстративных или гипертимных личностных черт. Экстернальный тип расстройства пищевого поведения чаще всего наблюдался у женщин, следующих социально-культуральным нормам и традициям. Их представления, сходные с таковыми в родительских семьях, о большой массе тела и хорошем аппетите расценивались как признак социального благополучия и престижа.
Эмоциогенный тип расстройства пищевого поведения (n=140; 46,05 %) определялся по высокому показателю эмоциогенного типа пищевого поведения по данным опросника «DEBQ» (до 2,6—3,3 балла) и представлен в виде трех вариантов. Первый (n=83; 27,3 %) отличается атарактической формой мотивации («пища для снятия тревоги, беспокойства»); ограничением контактов узким кругом родных и знакомых; неосознаваемым стремлением к дезактуализации страха смерти; преобладанием тревожных, эмотивных, педантичных или демонстративных личностных черт. Второму варианту эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения (n=53; 17,43 %) соответствуют антидепрессивная форма мотивации («пища для избавления от депрессивного настроения»), ограничения контактов с окружающими и переживание бессмысленности существования с самовознаграждением на фоне недостатка любви к себе; эмотивные, демонстративные, тревожные, циклотимные личностные черты. Для третьего варианта эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения (n=4; 1,32 %) характерна активирующая форма мотивации («пища для устранения пассивности, скуки»); интенсивность взаимодействия с окружающими может не иметь каких-либо особенностей, но чаще определяется стремлением к избеганию эмоциональной неудовлетворенности; взаимосвязан с демонстративными, циклотимными радикалами и эмотивными личностными чертами. Женщины, переживавшие значимые психотравмирующие ситуации в семье, достоверно чаще обнаруживали эмоциогенный тип нарушения пищевого поведения.
Смешанный тип расстройства пищевого поведения (n=4; 1,32 %) был представлен случаями, когда максимальных значений при заполнении опросника «DEBQ» достигали и экстернальный и эмоциогенный типы пищевого поведения. Данному типу расстройства свойственны гедонистическая форма мотивации, сходная с таковой при экстернальном типе, коммуникабельность с высокой интенсивностью взаимодействия с окружением, мотивом которого является снятие возбуждения, утилизация энергии; что чаще проявляется у лиц с экзальтированными, гипертимными, возбудимыми чертами.
Дифференциация трех вариантов эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения актуальна при построении психотерапевтической тактики. Остальные пациентки обнаруживали «ограничительный» (49 человек) и «рациональный» типы пищевого поведения, являвшиеся результатом индивидуального способа борьбы с избыточной массой тела.
Проведенный сравнительный анализ коморбидных соматопсихопатологических взаимосвязей при экстернальном и эмоциогенном типах расстройства пищевого поведения, составивших в группе из 304 человек соответственно 26,32 % (80 человек) и 46,05 % (140 человек), показал большую частоту нарушений углеводного обмена (в 90,71 % случаев; гликемия натощак, нарушения толерантности к глюкозе, сахарный диабет II типа) у пациентов с эмоциогенным типом расстройства пищевого поведения. Удельный вес указанных расстройств при экстернальном типе расстройства пищевого поведения составил 61,25 %. Частота артериальной гипертензии в обеих группах не различалась (58,75 % при экстернальном и 59,29 % при эмоциогенном типах); коморбидность с ишемической болезнью сердца составила 21,25 и 25,0 % соответственно.
Ведущими патогенетическими факторами формирования расстройств пищевого поведения у 211 (69,4 %) обследованных пациентов амбулаторного приёма были психогении микросоциального уровня: у 72 человек (24,0 %) – неудовлетворенность семейными отношениями, у 50 (16,0 %) – неустроенность личной жизни, у 22 человек (7,2 %) – развод, у 10 человек (3,1 %) – ревность, у 27 человек (9,2 %) – конфликты на производстве, 30 человек (9,9 %) отмечали недовольство собой и обнаруживали заниженную самооценку. Согласно полученным данным, наибольший процент психогений микросоциального уровня приходился на сферу семейно-бытовых отношений, среди которых ведущее значение имела неудовлетворенность семейными отношениями (24,0 %).
В 17 случаях (9,8 %) в первой группе и 12 случаях (9,2 %) во второй группе наблюдался переход от экстернального к эмоциогенному типу расстройства пищевого поведения после длительного пребывания пациенток в ситуации хронического стресса (пролонгированной депрессивной реакции). Ретроспективный анализ, проведенный в группе женщин с эмоциогенным типом расстройства пищевого поведения (140 человек), позволил проследить предшествовавшие формированию расстройств пищевого поведения психопатологические расстройства. Несмотря на то, что пациенты не обращались за специализированной помощью к психиатру, в анамнезе их были выявлены невротические, связанные со стрессом расстройства (смешанная тревожная и депрессивная реакция – 35,71 %; пролонгированная депрессивная реакция – 26,43 %, кратковременная депрессивная реакция – 10,71 %; другие смешанные тревожные расстройства – 7,14 %; генерализованное тревожное расстройство – 9,3 %) и аффективные расстройства (дистимия – в 7,86 % и циклотимия – в 2,86 % случаев).
Определено статистически значимое различие по частоте аффективных (тревожно-депрессивных) расстройств у пациенток, проходивших курсы групповой и индивидуальной психотерапии с различными типами пищевого поведения (p<0,05) на момент обследования. В общей группе частота проявлений тревоги составила 51,64 %, депрессии – 42,43 %. При этом групповую форму медицинской помощи предпочли пациентки с экзогенно-конституциональным ожирением, ассоциированным с экстернальным типом расстройства пищевого поведения. Индивидуальную психотерапию выбрали пациентки с большей частотой депрессивных симптомов. Проявления тревоги и депрессии были обусловлены реакцией женщин на заболевание, с которым длительное время им приходилось безуспешно «бороться». Клинически эти расстройства оставались на субсиндромальном уровне, за исключением актуального состояния больных с генерализованным тревожным расстройством (13 человек).
Была изучена последовательность формирования расстройства пищевого поведения у пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением. Наличие наследственной предрасположенности к избыточной массе тела по линии одного или обоих родителей, несколько повышенная масса тела по сравнению со сверстниками в ряде случаев уже с детства, привычно низкая двигательная активность являлись общими факторами для всех обследованных пациенток. В определённые периоды жизни под воздействием психотравм формировался начальный этап пищевой аддикции. Длительность стрессорного фактора играла определённую роль в динамике патологии. При непродолжительном воздействии стрессорного фактора включался адаптационный механизм с увеличением аппетита (употребление сладкой пищи) и появлением нарушенных пищевых реакций по типу гипералименации с незначительной прибавкой массы тела. Такое изменение пищевого поведения носило защитный характер, снимало внутренне напряжение и при наличии внутренних ресурсов способствовало адаптации к новым условиям.
Более длительные стрессорные факторы, затрагивавшие значимую сферу деятельности человека, приводили к изменению в психологической сфере и во всём организме. Они сопровождались стойким возбуждением лимбико-гипоталамической системы с иррадиацией в соматическую область, что приводило к более глубокой деформации пищевого поведения с появлением расстройств невротического уровня. Данное состояние являлось причиной дезадаптации, а нарушенное пищевое поведение служило эквивалентом или сопровождалось расстройством пограничного уровня. В данном случае включался механизм ухода от реальности: вкусная, но высококалорийная еда становилась средством, помогающим снять внутреннее напряжение. На этой стадии пищевая аддикция являлась способом ухода от реальности, но ещё не захватывала полностью сознание человека.
При дальнейшем действии стрессорного фактора, формировалась привычка есть без чувства голода, «перекусывать за компанию», повышать количество пищи с легкоусваемыми углеводами и употреблять высококалорийные продукты. Гипералиминация приводила к неизбежной прибавке веса, что способствовало развитию избыточной массы тела и в дальнейшем к ожирению.
Изменение внешнего вида с развитием ожирения становилось причиной формирования психопатологических расстройств (депрессивных, тревожных симптомов). Периоды гипералиминации сменялись периодами ограничения в еде и очистительным поведением. Таким образом, процесс принятия пищи и очистительные процедуры, масса тела и способы её коррекции становились главным смыслом жизни человека. Увеличение массы тела сопровождалось развитием артериальной гипертензии, нарушенной гликемии натощак или нарушением толерантности к глюкозе или развитию сахарного диабета II типа, и увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
Развитию экстернального типа расстройства пищевого поведения способствовали культурально-обусловленные стереотипы отношения к приему пищи как к средству коммуникации и поощрения. Формированию эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения, а также переходу от экстернального типа расстройства пищевого поведения к эмоциогенному в 20,71 % случаев, предшествовали в 89,3 % случаев невротические, связанные со стрессом (тревожные расстройства, реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации), в 10,71 % случаев – аффективные расстройства (дистимия, циклотимия).
Частота коморбидных экзогенно-конституциональному ожирению заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца) одинакова, независимо от типа расстройства пищевого поведения. При эмоциогенном типе расстройства пищевого поведения отмечается большая частота нарушений углеводного обмена, проявляющаяся в виде нарушенной гликемии натощак, нарушении толерантности к глюкозе и сформировавшимся сахарным диабетом II типа, чем при экстернальном типе расстройства пищевого поведения.
Психологические особенности женщин с нарушениями пищевого поведения, ассоциированными с экзогенно-конституциональным ожирением, и особенности личностного реагирования на болезнь
В группе пациенток, проходивших групповую и индивидуальную психотерапию с целью коррекции избыточной массы тела был проведен опрос о степени реализации физиологических потребностей с оценкой от 0 % до 100 %. Было установлено, что физиологические (базовые) потребности (по A. Maslow, 1968)- в пище, воде, сне, отдыхе, сексе у обследованных женщин реализованы на 90, 100, 80, 60 и 40 % соответственно; потребность в безопасности, самозащите – на 50 %; потребность в принадлежности и любви – на 48 %; потребность в уважении, самоуважении, стремлении к реализации своих способностей, достижение высокого уровня личностного развития – на 55 %; потребность самоактуализации – на 56 %. Таким образом можно сделать вывод, что для успешного снижения веса и изменения пищевого поведения на более рациональный, необходимо работать с мотивационной сферой, личностным развитием, увеличением стрессоустойчивости каждого пациента и изменением реализации в процентном содержании пищевой потребности на более рациональные. Желание вкусно поесть возникает не в связи с чувством голода, а провоцируется влечением к удовольствию, и появление аппетита связано с сексуальной неудовлетворённостью, усталостью, недовольством собой (Лобин К. В., 2006).
В структуру клинических проявлений расстройств пищевого поведения входят психические нарушения, обусловленные реакцией на заболевание, которые значительно ухудшают приверженность к лечению, снижают степень социально-трудовой адаптации (Смулевич А. Б., 2000; Ивинова Л. В., 2001).
По данным проведённого исследования, в структуре отношения к болезни у пациентов с расстройствами пищевого поведения были выявлены эргопатический – 27 %, тревожный – 22,4 %, ипохондрический – 16,4 %, неврастенический – 11,8 %, гармоничный – 6,3 %, сенситивный – 10,5 %, эгоцентрический – 5,6 % типы отношения к болезни.
Отмечена взаимосвязь личностных расстройств в преморбиде с развитием эргопатической – 20,4 %, тревожной – 16,4 % и ипохондрической – 14,5 % реакций на болезнь (p< 0,05); и невротических расстройств в преморбиде при расстройствах пищевого поведения с формированием неврастенической (8,6 %) и тревожной (5,9 %) реакций (p<0,05).
Определено у пациентов амбулаторного приёма (I группа) преобладание расстройств пищевого поведения в возрастной группе от 40 до 50 лет (46,0 %). Экстернальный тип пищевого поведения с большей частотой наблюдается в возрастной группе от 20 до 30 лет (43,8 %), для эмоциогенного типа характерен возрастной пик в группе 40—50 лет (53,8 %). Ограничительный тип пищевого поведения превалирует в возрастной группе от 50 до 60 лет (26,7 %). Рациональный тип пищевого поведения характерен для женщин – от 20 до 30 лет (12,5 %) и от 30 до 40 лет (12,1 %), что требует поддержание и развитие данного пищевого поведения в дальнейшие возрастные периоды.
Выявлено, что экстернальный тип пищевого поведения женщин I группы амбулаторного приёма связан с избыточной массой тела (37,3 %) и в меньшей степени с ожирением второй степени (26,9 %) (p>0,5). При эмоциогенном типе пищевого поведения чаще встречаются женщины с ожирением третьей степени (75,0 %). Ограничительный тип пищевого поведения исследуемых женщин при небольшом превалировании встречается у пациенток с ожирением третьей степени (25,0 %) и с избыточной массой тела (22,4 %). Рациональный тип пищевого поведения был выявлен у женщин избыточной массы тела (9,0 %) и ожирения второй степени (7,7 %).
Во второй группе пациентов амбулаторного приёма выявлено преобладание лиц с расстройством пищевого поведения в возрастной группе от 40 до 50 лет (31,0 %). При экстернальном типе пищевого поведения наблюдается преобладание женщин в возрасте от 30 до 40 лет (31,0 %) и от 20 до 30 лет (30,0 %), для эмоциогенного – возрастной пик в группе 30—40 лет (45,6 %). Ограничительный тип пищевого поведения превалирует в возрастной группе от 30 до 40 лет (48,3 %), рациональный тип пищевого поведения характерен в возрасте от 50 до 60 лет (29,2 %).
Определено, что экстернальный тип пищевого поведения у пациенток II группы связан с ожирением первой степени (29,1 %) и в меньшей степени с ожирением третьей степени (14,3 %) (p>0,5), при эмоциогенном типе пищевого поведения – в 52,7 % случаев наблюдалось ожирение первой степени.
^ Энергетическая ценность и химический состав рациона питания пациентов с различным типом пищевого поведения
Энергетическая ценность рациона среди пациентов амбулаторного приёма была самой высокой в группе с экстернальным типом пищевого поведения (2555±219,4). В этой же группе потреблялось самое большое количество углеводов (358,21±42,0), жиров (105,7±9,3), белка – 70,5±6,4. Наибольшая доля продуктов с высоким гликемическим индексом (ГИ) определялась в рационе пациентов с эмоциогенным типом ПП – 24,1 % (p<0,05).
В 66,5 % случаев пациенты отмечали, что в вечернее время (после 18 часов) потребляют более 55 % суточного рациона. Чаще других это нарушение наблюдалось у лиц с эмоциогенным типом ПП (70,0 %).
^ Алгоритм психотерапевтической помощи пациентам с расстройствами пищевого поведения при ожирении
Основные принципы и методы лечения расстройств пищевого поведения, которые клинически выражаются в ожирении, включают применение диетотерапии, медикаментозных методов лечения, физической нагрузки, психотерапии.
Для успешного лечения требуется от пациента изменение образа жизни и необходимость следования терапевтическому режиму. В питании этих пациентов важен учет и ограничение высококалорийных продуктов (Анциферов М. Б. и др., 2002; Clouse R., 2003). Знание психологических особенностей, оказывающих выраженное влияние на поведение пациента, связанное с заболеванием, дает возможность осуществить психотерапевтический контроль для достижения и поддержания планируемого результата и привлечения пациентов к активному участию в процессе лечения (Кошанская А. Г., 2008).
^ Организация работы «Школы коррекции избыточного веса»
Низкая эффективность и широко рекламируемые методы лечения ожирения без учёта типа пищевого поведения, требуют включения в круг лечащих специалистов не только диетологов, эндокринологов, терапевтов, но и неврологов, психиатров, психотерапевтов.
В 2003 г. мы разработали программу «Комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения (диетологический и психотерапевтический аспект)». По разработанной программе была организована работа в «Школе коррекции избыточного веса». Работают два специалиста: врач диетолог-эндокринолог (имеющий сертификаты по этим специальностям) и психотерапевт-психолога (имеющий диплом врача и психолога). Программа обучения больных с избыточной массой тела и ожирением при расстройствах пищевого поведения рассчитана на 15 занятий. Пациенты в группе имеют возможность обменяться опытом, получить поддержку не только обучающего, но и друг друга, наблюдать положительную динамику в течение заболевания на примере других пациентов. Метод изложения материала – лекция, беседа, практические занятия – психологические тренинги (групповая форма работы с решением личностных проблем, вопросов межличностного общения, коррекции эмоциональной сферы). Структура занятия, рассчитанного на 90 минут, включала: 15 минут – предоставление информации по теме, 30 минут – работа диетолога-эндокринолога с параллельным разбором дневников питания пациентов, 45 минут – работа психотерапевта-психолога. Курс наблюдения и лечения в «Школе коррекции избыточной массы тела» проводился на протяжении 6 месяцев (всего 15 занятий): в течение первых 3 месяцев – еженедельные занятия (12 занятий), в последующие 3 месяца по 1 «визиту поддержки» в месяц (3 занятия). Самой частой причиной «пищевого срыва» являются негативные эмоции и стресс. «Визиты поддержки» позволяют врачу вместе с пациентом проанализировать сложившуюся ситуацию, помочь ему преодолеть негативные последствия «срыва» и вернуться к выполнению программы формирования рационального пищевого поведения и снижения веса.
Работа врача диетолога-эндокринолога заключалась в следующем: индивидуальное определение индекса массы тела у пациентов; объяснения структуры и особенности ведения дневника питания; оценка дневников питания; коррекция плана снижения веса в процессе лечения; составление гипокалорийных диет. Пациентам излагалась врачом информация по следующим темам: понятие энергетического баланса. Потребность организма в энергии. Как считать калории; определение суточной калорийности рациона; принципы рационального питания. Краткие современные представления о значении пищевых веществ и продуктов при ожирении. Значение белков и алкоголя; анализ и обсуждение дневников питания у наиболее успешных пациентов; значение отдельных пищевых веществ в возникновении избыточной массы тела и лечении ожирения (жиры животного и растительного происхождения); значение отдельных пищевых веществ в возникновении избыточной массы тела и лечении ожирения (усвояемые и неусвояемые углеводы). Гликемический индекс продуктов и блюд; диетотерапия при расстройствах пищевого поведения и ожирения. Принципы и требования к диетотерапии. Разгрузочные дни; особенности приготовления здоровой пищи; основы индивидуального выбора продуктов для рационального питания и принцип замены высококалорийных продуктов на продукты, содержащие меньшее количество килокаллорий.
^ Особенности формирования запроса на психотерапевтическую помощь у пациентов с расстройствами пищевого поведения при ожирении (стадии готовности к изменениям
Protachaska, Di Glemente (1993) разработали теорию мотивации на изменение поведения, которая зависит от стадии готовности пациента к этим изменениям. Определяют 5 стадий готовности изменения поведения пациентов: предваряющую, размышления, подготовки, активного действия, сохранения результата.
Неверно считать, что все размышления по стадиям выглядят линейно. Чаще всего наблюдается спиральная модель изменений. Возможен срыв на каком-то этапе, после чего снова возобновляются попытки. При этом человек думает, что потерпел полный провал, и все его тяжкие усилия потрачены в пустую. Однако это – не движение по кругу, а восходящая спираль. Отмечается стадия «А» – не готов к изменению, «В» – не уверен в готовности, «С» – готов к изменению.
Среди пациентов амбулаторного приёма находились на I стадии 7,2 %, на II стадии – 25 %, на III стадии – 17,8 %, на IV стадии – 31,9 %, на V стадии – 18,1 %. Таким образом, на момент лечения большинство пациентов находились на стадии «размышления», они обдумывали свои проблемы. У них имелось желание предпринять действия для изменения образа жизни и питания, но они еще сомневались в своих силах относительно изменений в своей жизни. Пациенты осознали, что их лишний вес является проблемой.
Оценка готовности пациента к лечению складывается из нескольких показателей: мотив обращения к врачу; предшествующий опыт по уменьшению массы тела; владение информацией о причинах развития заболевания и его отрицательного влияния на здоровье; готовность к длительной работе с врачами по изменению образа жизни; наличие сопутствующей патологии; других вредных привычек; установление доверительных отношений с врачом и веры в успех лечения. Работа в группе более продуктивная, так как позволяет пациентам обмениваться опытом, общаться с людьми, имеющими положительные результаты лечения, что укрепляет мотивацию.
Результаты проведённого исследования пациентов выявили определённые мотивации к лечению (табл. 1).
Таблица 1
| Причина, побудившая обратиться к врачу | Процент ответивших пациентов |
| Проблемы со здоровьем | 75 % |
| Самоутверждение | 26,4 % |
| Плохой пример детям | 13,8 % |
| Осуждение близких и окружающих | 10,2 % |
| Продвижение по служебной лестнице | 37,3 % |
| Влюблённость | 15 % |
| Измена мужа или значимого мужчины | 9,8 % |
| Желание изменить гардероб | 22 % |
| «За компанию с подругой, мамой, коллегой» | 4 % |
| Без мотивации | 3,9 % |
На первое место выступала причина, побудившая обратиться на лечение – это проблемы со здоровьем (75,0 %), продвижение по служебной лестнице (37,3 %), самоутверждение (26,4 %) и на последнем месте – «за компанию с подругой, мамой, коллегой» (4,0 %), без мотивации («просто решила снизить вес» (3,9 %).
В настоящее время одним из путей повышения эффективности лечения многих неинфекционных заболеваний является повышение комплайенса (англ. – compliance).
Факторы, влияющие на комплайенс. Самая большая сложность, с которой сталкиваются исследователи при изучении вопросов комплайенса, – это мультифакторность. В настоящее время идентифицировано порядка 250 факторов, так или иначе обусловливающих отношение больных к соблюдению режима терапии (Rzewuska M., 2002).
Психологические факторы, определяющие комплайенс, относятся к числу наименее изученных. Хотя многие личностные параметры являются важными для исследования, на данный момент представляется, что наиболее перспективными факторами, определяющими комплайенс, является внутренняя картина болезни (ВКБ) пациента.
В настоящее время в структуре внутренней картины болезни выделяют 4 уровня: 1) сенситивный – уровень ощущений; 2) эмоциональный – различные варианты реагирования на отдельные симптомы заболевания; 3) интеллектуальный – когнитивная проработка и формирование представления больного о своём заболевании; 4) мотивационный – отношение больного к своему заболеванию.
Особое место как крайняя степень негативного влияния врача на формирование внутренней картины болезни занимают информационные ятрогении – психические реакции на неосторожные высказывания или действия медицинских работников (Незнанов Н. Г., 2004; Белоусов Ю. Б., 2004).
Значение диады «врач – пациент» в вопросе комплайентности. Врачебная квалификация является необходимым базовым условием достижения хорошей комплайентности со стороны больного. По данным С. Н. Мосолова (2002), около 50 % случаев неэффективности терапии нарушений аффективной сферы связано с ее неадекватным применением медицинских средств.
Хорошей принято считать такую приверженность к лечению, когда рекомендации выполняются не менее чем на 80 %. В действительности, через 6 месяцев после начала амбулаторного лечения лекарства продолжают принимать лишь 30—80 % пациентов. Приверженность к диетотерапии еще ниже и составляет от 3 до 50 %.
При лечении ожирения практикуются кратковременные курсы лечения (1—3 месяца) и отсутствует долговременная стратегия терапии с учётом типа расстройств пищевого поведения. Иногда врач не информирует больного об особенностях процесса снижения веса, о том, что во время лечения возможно развитие «весового плато» – прекращение снижения веса на фоне продолжающейся терапии и у пациентов возможен эмоциональный срыв, неверие в эффективность лечения и его прекращение. В результате этого, рикошетный набор веса, развивающийся после прекращения курса лечения, также будет способствовать развитию рецидива заболевания (Аникина Е. Б., 2005).
Изложенные выше аспекты комплайентности пациентов к лечению показывают, насколько эта проблема сложна, и как необходимо учитывать причины возникшего негативного процесса, чтобы, исправив ситуацию, повысить эффективность лечения пациентов с расстройствами пищевого поведения, ассоциированными с избыточной массой тела и ожирением.
Факторы повышения комплайентности. 1. Оптимальный уровень психологического комфорта и хорошее физическое самочувствие. 2. Индивидуализация диетических рекомендаций. 3. Позитивный характер общения с пациентом.
Таким образом, в настоящее время для повышения комплайентности пациентов с неинфекционными заболеваниями, и расстройствами пищевого поведения, ассоциированного с ожирением, необходимо расширить сотрудничество врачей первичного звена здравоохранения с психотерапевтами, психиатрами, обучится приёму убеждения с помощью рациональной психотерапии. Помимо этого, необходимо сосредоточить внимание на повышении уровня знаний медицинских работников в области психологии (варианты реагирования пациентами на болезнь, психологический портрет больного, техника «активного слушания» со стороны врача и др.). Это позволит повысить эффективность терапевтического процесса, в частности создать оптимальные отношения в диаде «врач – пациент» и оптимизировать лечебный процесс. Нами разработана учебная программа факультативных занятий по теме: «Повышение психологической компетенции медицинских работников» для курсантов циклов ОУ и ТУ НГИУВ Росздрава (72 часа).
^ Разработаны программы превенции и реабилитации с учётом типа пищевой аддикции. Они отличаются между собой объёмом психотерапевтических и психофармакологических мероприятий, которые направлены на личностный рост, повышение самооценки, укрепление мотивации на лечение, нормализацию и поддержание рационального пищевого поведения.
^ Первая программа. Для пациентов с избыточной массой тела. Включала рациональную, суггестивную, косвенную, поведенческую психотерапию; холоколорную (воздействие цветом); тренинг психологической устойчивости (совместно с людьми, окружающими пациента в семье); диетпрограмму.
^ Вторая программа. Для пациентов с эмоциогенным типом ПП. Содержала рациональную (с заключением психотерапевтического контракта) психотерапию; формирование значимой мотивации на лечение; нейролингвистическое программирование; диетпрограмму, психофармакотерапию.
^ Третья программа. Для пациентов с экстернальным типом ПП. Включала рациональную психотерапию (с заключением психотерапевтического контракта); формирование активной положительной эмоционально-волевой мотивации на достижение конечной цели; косвенные внушения (с учётом репрезентативной системы); суггестивную психотерапию; диетпрограмму; психофармакотерапию.
^ Четвертая программа. Превенции расстройств пищевого поведения для студентов. Состояла из психологического тренинга для повышения стрессоустойчивости и программы повышения образовательного уровня в вопросах здорового питания.
^ Программа лечения расстройств пищевого поведения при избыточной массе тела
В комплексном лечении пациентов с избыточной и нормальной массой тела при расстройствах пищевого поведения мы применяли рациональную психотерапию, суггестивную, косвенную, холоколорную (воздействие цвета) (Змановская Е. В., 2005), поведенческую психотерапию с формированием аверсии на продукт вызывающий чрезмерный аппетит, путём визуализации этого продукта и вызывающих отвращение объектов, тренинг психологической устойчивости совместно с людьми, окружающими пациента в семье, индивидуальную диетпрограмму.
Объяснение механизмов воздействия цвета через зрительные анализаторы на психофизиологическое состояние организма позволяет повысить мотивацию на лечение. Тренинг психологической устойчивости совместно с людьми, окружающими пациента в семье способствует изменению пищевых привычек всех членов семьи на рациональные.