Юрий Анатольевич Александровский Пограничные психические расстройства учебное пособие

Вид материала

Учебное пособие

Содержание Психические расстройства при ожогах Пограничные психические расстройства у больных, перенесших травму головного мозга

Подобный материал:

• Юрий Анатольевич Александровский. Пограничные психические расстройства учебное пособие, 8202.44kb.
• Юрий Анатольевич Александровский. Пограничные психические расстройства учебное пособие, 8201.71kb.
• «медико-социальное обслуживание лиц, страдающих психическими расстройствами», 162.64kb.
• Вопросы для подготовки к экзамену, 21.23kb.
• F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства, 4147.6kb.
• «биполярные расстройства», 389.34kb.
• Александровский Ю. А. Психофармакотерапия: учеб пособие / Ю. А. Александровский, 501.14kb.
• Лекция IV, 354.94kb.
• Лекция V. Специфические психические расстройства в подростковом возрасте. Пубертатный, 221.95kb.
• Класс V: психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), 837.18kb.

^ Психические расстройства при ожогах


В течении ожоговой болезни обычно выделяют три периода: шок (продолжительностью от 1 до 3 сут), период септикотоксемии (продолжительность которого зависит от сроков существования ожоговых ран) и период реконвалесценции (продолжительность которого также различна и связана с обратным развитием психопатологических нарушений, присущих ожоговой болезни).

В каждом из этих периодов могут наблюдаться как психотические, так и непсихотические расстройства, усложняющие клиническую картину заболевания и его течения, а также создающие дополнительные трудности для содержания больных, ухода за ними и проведения лечебных мероприятий. Эти вопросы изучались в Федеральном центре пограничной психиатрии П.В. Качаловым.

В периоде шока у большинства больных имеются аффективные и психопатоподобные расстройства, а также отдельные психотические включения. Спасатели, оказывающие первую помощь обожженному, могут столкнуться со своеобразной «реакцией паники» у пострадавшего. Она выражается в нелепом поведении, моторном возбуждении, крике. Эти состояния непродолжительны (15—20 мин), но могут приводить к тому, что вместо избегания опасности пораженный устремляется туда, где опасность наиболее велика. Возможны и другие проявления аффективно-шоковых реакций (состояния «тихой паники» со ступором, растерянностью и кажущимся безразличием к происходящему), также мешающими обожженному быстро покинуть опасную зону. Ретроспективный анализ переживаний, имевших место в этот период, показывает наличие сильного чувства страха.

К моменту поступления в стационар и после выхода из шока у большинства больных наблюдается апатическая форма острой реакции на стресс. Типичны головная боль и чувство тяжести в голове, обычно усиливающиеся во второй половине дня. Амнезии редки, но оценка обстоятельств ожога (при упорном расспросе) дается противоречивая (в связи с ослаблением способности осмыслять происходящее). У больных, оказывающихся в условиях сенсорной депривации (помещенных в палаты с ламинарным потоком воздуха), отмечаются своеобразные парейдолии («видения» лиц на перфорированном металлическом потолке) и функциональные галлюцинации (музыка, оклики, слышимые в шуме оборудования). Все эти расстройства носят кратковременный характер.

Одним из вариантов реагирования на стресс является истероформная реакция, когда больные всячески пытаются привлечь к себе внимание окружающих, особенно врачей, задавая им малозначимые вопросы или высказывая оптимистические предположения о скорой выписке. Не сумев привлечь желаемого внимания, они лежат неподвижно, производя впечатление апатичных. На этом фоне нередко могут внезапно развиться приступы плача, сопровождающегося причитаниями. Различные проявления у больных моторного возбуждения всегда непродолжительны и ограничиваются пределами постели.

В периоде септикотоксемии психопатологические нарушения исчерпываются непсихотическими расстройствами невротического уровня. Они подразделяются обычно на две группы: в одной из них астенические расстройства сочетаются с вялоадинамической депрессией, в другой — с тревожной депрессией. Определяющим «сквозным» синдромом у всех больных при этом является соматогенная астения. Этот синдром характеризуется повышенной раздражительностью, истощаемостью, снижением порога восприятия (гиперпатией) и гиперестезией. Явления раздражительной слабости возникают по любому поводу (инъекции, введение зонда, громкий звук телевизора); больные быстро устают при беседе, просмотре телепередач, чтении. Отмечаются диссомнические расстройства: трудности засыпания, частые пробуждения, исчезновение чувства сна, реже — истинная бессонница. Контакт с больными возможен не более получаса; разговор с врачом или родственниками скоро начинает вызывать раздражение (необоснованность которого больные обычно хорошо осознают). Раздражительность резко нарастает при упоминании об эмоционально окрашенных обстоятельствах получения травмы. При расспросе удается выяснить, что большую часть времени больные предаются беспорядочному потоку воспоминаний (астенический ментизм).

В некоторых случаях наблюдается астеновегетативный вариант синдрома с присоединением симпатовагальных пароксизмов. Они возникают волнообразно, продолжаются от нескольких минут до одного часа, сопровождаясь чувством сдавления в горле, одышкой, ощущением внутреннего напряжения и мышечной слабости; побочные пароксизмы способствуют появлению у больных тревоги и беспокойства. Иногда к картине астении присоединяются психопатоподобные расстройства в виде своеобразной инфантилизации поведения: больные становятся плаксивы, капризны, злобны, не выполняют указаний лечащего врача, предъявляют множество жалоб на мелкие обиды, выражают недовольство по любому поводу и т.д.

В половине случаев в клинической картине доминируют проявления вялоадинамической депрессии. Снижение настроения выражено по вечерам, хотя у некоторых больных оно ухудшается и в утренние часы, преимущественно в те дни, когда им предстоят перевязки или операции; на высоте аффекта часто возникает «предсердная» тоска. Большую часть времени эти больные проводят тихо, лежа в постели, пассивно подчиняясь кормлению или занятиям лечебной физкультурой; настойчивость проявляется только в попытках добиться инъекции анальгетика. Контакт с ними обычно затруднен: больные неохотно отвечают на вопросы, односложно и с большими паузами. Если же временами они становятся разговорчивыми, то высказывают злобу на истинных или мнимых виновников полученного ими ожога, враждебность к окружающим, обиду на медперсонал. Обращает на себя внимание, что депрессия как бы «окрашивается» анозогнозией. Больные при этом с отчаянием говорят об обезображивании лица, потере сексуальной привлекательности, о ставшей невозможной реализации имевшихся ранее планов. Эти психологически понятные переживания носят обычно кратковременный характер.

В других наблюдениях клиническая картина определяется тревожно-депрессивными расстройствами. Проявления тревоги становятся особенно заметными перед любыми манипуляциями, особенно перед операциями и перевязками. При расспросе отмечается непоследовательность суждений, резкие переходы с одной темы на другую. Многие больные задают врачам-консультантам, медсестрам и санитаркам вопросы о своем состоянии, избегая спрашивать лечащего врача, «окончательный приговор» которого они боятся услышать. Тревогу можно наблюдать при расспросе о причине слез и напряженности. Нередко больные оценивают новые обследования с применением сложной аппаратуры как «доказательства» особой тяжести состояния.

Нередко отмечаются навязчивые воспоминания об обстоятельствах ожога с мучительными попытками «что-то понять» в происшедшем. Навязчивости характеризуются невозможностью составить целостную картину обстоятельств травмы. Резкий страх появляется при воспроизведении в памяти обжигающего агента (пламени, пара, кислоты и пр.). Постоянным предметом тревожных опасений служат сексуальные расстройства: прекращение менструаций у женщин и спонтанных эрекций у мужчин.

В периоде септикотоксемии возникают расстройства, получившие название ожоговой энцефалопатии. У таких больных отчетливо страдает функция осмысления, внимания, появляется гневливость, в ряде случаев — глубокая апатия. Развиваются очаговые неврологические расстройства: парезы нервов по центральному типу, гипотония, анизорефлексия по гемитипу, а также патологические рефлексы, более отчетливо выраженные на стороне анизорефлексии.

Психопатологические расстройства, развивающиеся в периоде септикотоксемии, протекают сравнительно длительно (до 2—3 мес). Период реконвалесценции хотя и характеризуется улучшением соматического состояния больного, однако, как правило, сопровождается определенными психологическими трудностями. У большинства больных на этом этапе наблюдается реакция мобилизации. Они стремятся к самостоятельности, строят оптимистические планы на будущее, в том числе планы впоследствии подвергнуться реконструктивным операциям, упорно занимаются лечебной физкультурой. Больные стремятся игнорировать психологические трудности, скрывают имеющийся у них страх перед будущим, несколько отчуждаются от врача. В части случаев наблюдаются ипохондрические реакции, переживания, связанные с мыслями о якобы возможном отторжении пересаженных лоскутов кожи.


^ Пограничные психические расстройства у больных, перенесших травму головного мозга


Особое значение для лечебной практики имеет дифференциально-диагностическая оценка и определяемая ею терапевтическая тактика при различных клинических формах и вариантах пограничных психических расстройств у людей, перенесших черепно-мозговую травму (ЧМТ). Это значение определяется большой частотой травматических поражений у лиц разных возрастных групп.

При рассмотрении психопатологических проявлений у больных, перенесших ЧМТ, обычно различают 4 периода течения травматической болезни головного мозга: начальный, острый, ближайших и отдаленных последствий. Сотрудниками Федерального центра пограничной психиатрии Н.А. Князевой и Г.Г. Незнамовым совместно с сотрудниками Научно-исследовательского института нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко РАМН [Исследования выполнялись под руководством докт. мед. наук Т.А. Доброхотовой.] на основе многолетних наблюдений систематизированы психопатологические расстройства, возникающие в разных периодах ЧМТ. Выделено 6 групп синдромов.

1. Синдромы выключения сознания: запредельная кома, глубокая кома, умеренная кома, сопор. Эти синдромы наблюдаются в начальном периоде тяжелой ЧМТ. Кратковременные выключения сознания в виде сопора или комы возможны при ЧМТ средней и редко — легкой степени тяжести. Пострадавшие не обнаруживают никаких признаков психической деятельности или возможны лишь кратковременные эпизоды открывания глаз, когда они могут понять простые вопросы, выполнить элементарные инструкции и быстро возвращаются в бессознательное состояние (при сопоре).

2. Синдромы психотического уровня. В эту группу объединены состояния грубых нарушений психической деятельности, связанные с ЧМТ, при которых пострадавшие неспособны к правильному восприятию и осмыслению ситуации, к адекватной ее оценке, полезным для себя и окружающих действиям и поступкам с полным осознанием возможных их последствий.

Психозы возможны во всех периодах ЧМТ. В начальном и остром периодах травматического поражения возникают оглушение (глубокое и умеренное), состояние спутанности сознания, онейроид, особое состояние сознания с явлениями дереализации и деперсонализации, транзиторная глобальная амнезия, сумеречное состояние сознания, корсаковский синдром. Они могут продолжаться и в периоде ближайших последствий. При отдаленных последствиях ЧМТ наблюдаются периодические психозы со сменой депрессивного и маниакального состояния, бредовый, галлюцинаторно-бредовый психозы.

3. Синдромы субпсихотического уровня. К ним относятся состояния нарушенной из-за ЧМТ психической деятельности (особенно эмоциональной сферы), при которых сохраняется способность пострадавших к правильному восприятию и осмыслению ситуации, к адекватным и целесообразным действиям и поступкам, к осознаванию возможных их результатов.

Субпсихотические состояния чаще возникают в остром периоде.

Они проявляются гипоманиакальным синдромом, эйфорией с расторможенностью, гневливой манией, депрессией и грубыми эмоционально-личностными изменениями (в рамках односторонней пространственной агнозии).

4. Синдромы невротического уровня. Имеются в виду неврозоподобные состояния, развивающиеся в связи с ЧМТ. Пострадавшие способны к правильному восприятию и оценке ситуации; их действия и поступки адекватны ситуации, целесообразны и полезны для них самих и для окружающих людей. Их трудоспособность ограничена из-за повышенной физической и психической истощаемости, слабости внимания и памяти, эмоциональной неустойчивости, а также головной боли, головокружения, вегетативных дисфункций.

В этих случаях ведущим является астенический синдром, наблюдающийся в разных вариантах во всех периодах ЧМТ. В периодах ближайших и отдаленных последствий возможны ипохондрический, обсессивно-фобический, психопатоподобный синдромы.

5. Синдромы выпадения (транзиторные и исходные). Общими для этих синдромов являются грубое снижение или ослабление после выхода из комы, сопора психических процессов — интеллекта, памяти, внимания и эмоциональных, личностных особенностей. Эти синдромы очерчиваются по миновании начальных нарушений сознания и психотических, субпсихотических состояний, они могут быть преходящими или устойчивыми, принимая характер исходных состояний.

В эту группу включены амнезии (конградная, ретро- и антероградная, фиксационная), а также дисмнестический синдром, аспонтанность, различные виды слабоумия, апаллический синдром.

6. Эпилептический синдром. Главным признаком наблюдаемых в этих случаях расстройств являются судорожные и бессудорожные припадки. Они могут быть в начальном периоде ЧМТ у больных, страдавших ранее алкоголизмом, но чаще возникают в течение первого года после ЧМТ.

Спектр психопатологических расстройств, обнаруживаемых у одного и того же больного в разных периодах ЧМТ, определяется прежде всего тяжестью, характером и стороной преимущественного повреждения мозга. Так, при тяжелой ЧМТ больной, выходя из коматозного состояния, может пройти стадию апаллического синдрома, акинетического мутизма; после восстановления понимания обращенной к нему речи и собственной речевой активности у такого больного обнаруживается состояние спутанности сознания, структура которого различна при преимущественном поражении правого и левого полушария мозга; из состояния спутанности в более или менее ясное сознание пациент выходит через этап корсаковского (при правополушарном поражении) или дисмнестического (при левополушарном повреждении мозга) синдрома.

На динамику психопатологической симптоматики, смену синдромов могут оказать существенное влияние пол, возраст пострадавших, преморбидные их особенности, психическое состояние в момент получения ЧМТ, но особенно важными оказываются глубина и длительность перенесенного в начальном периоде коматозного состояния.

Из числа непсихотических расстройств, наиболее часто наблюдаемых на всех этапах течения травматической болезни головного мозга, отмечаются различные варианты астении. При последствиях ЧМТ именно астенические расстройства в одних случаях определяют основные проявления болезненных нарушений, в других являются фоном для развития более сложных психопатологических расстройств.

Н.А. Князевой (1988, 1989) предметом специального изучения были выбраны астенические расстройства, возникающие у преморбидно здоровых лиц, перенесших ушибы головного мозга легкой и средней степени тяжести. Выбор определялся, во-первых, значительной частотой ушибов головного мозга (до 37,7 %) среди других его повреждений; во-вторых, возможностью исследования в изучаемой группе больных мало разработанного вопроса о влиянии локализации травматического повреждения мозга на особенности психопатологических расстройств; в-третьих, относительной кратковременностью (от нескольких минут до 6 ч) начального периода заболевания при ушибах мозга легкой и средней степени тяжести в отличие от продолжительности того же периода при ушибах тяжелой степени, что позволило исследовать астенические нарушения в наиболее «чистом» виде уже на ранних этапах их развития.

Было изучено 104 больных в возрасте от 16 до 56 лет (средний возраст 32,3 года), из них мужчин было 81 и женщин — 23. Ушиб мозга легкой степени отмечался у 35 (33,7 %) и средней тяжести — у 69 (66,3 %) больных. Диагноз верифицирован на основании данных комплексного клинического, компьютерно-томографического, ангиографического, электроэнцефалографического и других методов исследования. Закрытая ЧМТ диагностирована у 83 (79,8 %) и открытая — у 21 (20,2 %) больного. Одностороннее поражение мозга выявлено у 61 (58,7 %) больного, из них с преимущественным поражением левого полушария у 33 (33,7 %), правого — у 28 (27 %). У 43 (41,3 %) больных ушиб мозга был двусторонним. Наиболее часто поражались лобные отделы полушарий — у 42 (41,3 %) больных, лобно-височные — у 27 (25,9 %), височные — у 16 (15,4 %), реже — лобно-теменно-височные — у 8 (7,7 %), височно-теменные — у 6 (5,8 %) и теменно-затылочные — у 5 (4,8 %) больных.

Астенические расстройства в остром периоде ЧМТ обнаружены у всех больных при ушибах мозга как легкой, так и средней степени тяжести. Отмечена тенденция к их урежению и исчезновению в последующих периодах. Более выраженная астения была у больных с ушибом мозга легкой степени. Так, в периоде ближайших последствий при ушибе легкой степени она выявлялась у 63,6 % больных, при ушибе средней степени тяжести — у 93,3 %, в периоде отдаленных последствий — соответственно у 48,5 и 80 % больных.

В 5,8 % случаев астенические расстройства появлялись непосредственно после травмы, не сопровождавшейся утратой (комой или сопором) или расстройством сознания. Они выражались в резкой слабости, вялости, утомляемости, быстрой истощаемости, резком снижении двигательной активности. Больные истощались даже после односложных ответов на один-два вопроса. Голос больных за секунды из речевой активности становился тихим, едва различимым. Такое состояние крайней слабости психических процессов, быстрой их истощаемости длилось несколько минут, иногда до часа. Подобная картина после травмы, не сопровождающейся утратой сознания, проявлялась после кратковременного (10—20 мин) умеренно выраженного состояния возбуждения. В большинстве наблюдений (85,8 %) описываемые проявления астении обнаруживались после восстановления ясности сознания. В единичных наблюдениях их развитию наряду с утратой сознания различной продолжительности предшествовали состояние «вспышки пережитого», синдром транзиторной глобальной амнезии, гипоманиакальное состояние.

После восстановления сознания у больных выявлялись общая слабость, утомляемость, быстрая истощаемость, ослабление внимания, дневная сонливость, адинамия, непереносимость яркого света, громких звуков, боли, повышенная раздражительность, аффективная лабильность, обидчивость, слезливость, нарушение сна. Описанный симптомокомплекс квалифицировался как собственно астенический, в рамках которого выделялись два его варианта: гипостенический — при преобладании слабости, утомляемости, истощаемости, адинамии, дневной сонливости и гиперстенический — при преобладании повышенной раздражительности, аффективной лабильности, гиперестезии.

У всех больных с первых дней после ЧМТ астенические расстройства проявлялись на фоне общемозговых, менингеальных (в случаях субарахноидального кровоизлияния) симптомов — головной боли, головокружения, тошноты, рвоты. Они усугублялись преходящими вегетативно-сосудистыми нарушениями.

Следует отметить, что описанные собственно астенические расстройства в 80,6 % наблюдений сочетались с другими психопатологическими нарушениями и лишь в 19,4 % выступали в относительно изолированном виде. В 24,7 % наблюдений астенические нарушения сочетались с тревожно-депрессивной симптоматикой, в 29 % — с эйфорией различной степени выраженности, наличием благодушного фона настроения, некритичным отношением к болезненным проявлениям, в отдельных случаях — с анозогнозией. В 21,5 % наблюдений наряду с астеническими нарушениями обнаруживались резко выраженная психомоторная заторможенность, снижение инициативы, побуждений. У 75 % больных при обследовании выявились мнестические нарушения в виде забывчивости, неточности запоминания, трудности локализации событий во времени.

При экспериментально-психологических исследованиях в 60,6 % наблюдений обнаружен дефект слухоречевой памяти, проявлявшийся в снижении объема и устойчивости запоминания вербальной информации, в 21,5 % — нарушение зрительной памяти в виде ослабления воспроизведения (как непосредственного, так и отсроченного) невербального материала. У 32,3 % больных наблюдались нарушения речи в виде явлений моторной, сенсорной, амнестической афазии, нарастающих при усилении утомления.

У ряда больных на фоне астении развивались невротические расстройства в виде повышенной тревожности, чрезмерной озабоченности своим состоянием, ожидания «тяжелых последствий травмы», убежденности, что «травма расценена недостаточно тяжелой», стремления больных к получению дополнительных медикаментозных назначений, обследований, консультаций.

На основе анализа клинических особенностей состояния больных выделено два типа астенического синдрома — простой и сложный. Под первым понималась совокупность собственно астенических нарушений, описанных выше, под вторым — сочетание астенических проявлений с другими психопатологическими расстройствами (невротическими, аффективными, речевыми, мнестическими, пароксизмальными).

При анализе структуры сложного астенического синдрома (в зависимости от стороны преимущественного поражения мозга) отмечено, что при повреждении левого полушария достоверно чаще возникают тревожно-депрессивная, невротическая симптоматика, а также нарушения речи, слухоречевой памяти; при поражении правого полушария — эйфория, благодушие, уменьшение критики, нарушение ритма сна и бодрствования, снижение зрительной памяти, пароксизмальные состояния дереализации, деперсонализации; поражение обоих полушарий достоверно чаще характеризуют психомоторная заторможенность, снижение побуждений (р<0,05).

К началу периода ближайших последствий ЧМТ редуцировались, а в ряде наблюдений (36 %) полностью исчезали очаговые неврологические, отоневрологические, особенно вестибулярные симптомы. Собственно астенические проявления, такие как слабость, адинамия, снижение внимания, продуктивности психической и физической деятельности, в этом периоде были менее выражены по сравнению с острым периодом. При этом отмечено увеличение выраженности таких симптомов, как повышенная раздражительность, возбудимость, аффективная лабильность, что определяло относительное нарастание числа наблюдений с гиперстеническим вариантом астенического синдрома (с 18,3 до 33,8 %). Вместе с тем нарастала частота простого типа астенического синдрома (с 19,4 до 31,2 %), при этом сохранялась зависимость частоты невротических, аффективных, речевых, мнестических, пароксизмальных нарушений, входящих в структуру сложного астенического синдрома от преимущественного поражения мозга.

В периоде отдаленных последствий ЧМТ состояние декомпенсации наступало под влиянием различных внешних факторов: переутомления в условиях выполнения профессиональной деятельности, при значительном увеличении умственных и физических нагрузок, перепадах барометрического давления, при изменении погоды, климатических условий, интеркуррентных заболеваниях, после длительного эмоционального напряжения, алкоголизации, а также при повторных ЧМТ. У большинства больных в этих случаях выявлялись вегетативно-сосудистые, ликвородинамические нарушения различной степени выраженности.

Ухудшение состояния характеризовалось появлением или нарастанием собственно астенической симптоматики, усилением вегетативных расстройств, головной боли, головокружения. Наряду с этим отмечалось появление или усиление речевых, мнестических, пароксизмальных, невротических, депрессивных расстройств различной степени выраженности. Расстройства речи, снижение слухоречевой памяти достоверно чаще отмечались при ушибах левого полушария, в то время как нарушение зрительной памяти, пароксизмально возникающие состояния дереализации, деперсонализации — при поражении правого полушария. Выраженная невротическая симптоматика чаще всего наблюдалась при поражении левого и обоих полушарий, нарастала в изучаемой группе больных по сравнению с острым периодом ЧМТ (с 6,6 до 15,7 %).

На протяжении трех периодов — острого, ближайших и отдаленных последствий — выявлена тенденция к урежению гипостенического (от 81,7 до 56,2 %) и учащению гиперстенического (от 18,3 до 43,8 %) вариантов астенического синдрома, а также к уменьшению случаев со сложным типом (от 80,6 до 60,9 %) и, напротив, — увеличению числа больных с простым его типом (от 19,4 до 39,1 %).

Представленные данные свидетельствуют о сложной и далеко не однозначной картине астенических нарушений и других психопатологических проявлений, обусловленных последствиями ЧМТ. Это требует дифференцированной оценки на первый взгляд достаточно универсальных и «типичных» пограничных психических расстройств. Без этого невозможна выработка обоснованной терапевтической тактики, базирующейся на четких диагностических и прогностических подходах. Необходимо это и для разработки реабилитационной тактики на всех этапах лечения черепно-мозговой травмы.