Методическое пособие для врачей Новосибирск 2008 Г. Н. Верещагина
| Вид материала | Методическое пособие |
- Учебно-методическое пособие минск Белмапо 2006, 314.28kb.
- Методическое пособие для врачей. М., 2004., 93.79kb.
- Учебно-методическое пособие по дисциплине «Отечественная история» Новосибирск, 2008, 2012.88kb.
- Л. К. Шайдукова Классическая наркология (для студентов, интернов, ординаторов и врачей), 2937.33kb.
- Методическое пособие Новосибирск, 2009 удк 658. 562, 585.88kb.
- Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2007, 695.29kb.
- Учебно-методическое пособие предназначено для врачей офтальмологов стационаров и поликлиник, 196.43kb.
- Учебно-методическое пособие составлено, 1450.47kb.
- Ю. В. Олейников Философско-методологические основы экологического знания, 76.92kb.
- Учебно-методическое пособие для врачей общей практики, урологов, гинекологов, неврологов, 406.34kb.
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Факультет повышения квалификации и переподготовки врачей
Кафедра терапии
Системная дисплазия соединительной ткани.
Клинические синдромы, диагностика,
подходы к лечению.
Методическое пособие
для врачей
Новосибирск 2008
Г.Н.Верещагина
Системная дисплазия соединительной ткани. Клинические синдромы, диагностика, подходы к лечению.
Методическое пособие для врачей
Рецензенты:
Шабалин А.В. Зав.каф. терапии ФПК и ППВ НГМУ, д.м.н., проф., чл-корр. РАМН
Лисиченко О.В. доцент кафедры медицинской генетики НГМУ.
Новосибирск, 2008.
В методическом пособии представлены современные данные о дисплазии соединительной ткани (ДСТ), ее недифференцированной форме, как о системной патологии, при которой изменения выявляются практически во всех тканях и органах.
Пациент с ДСТ наблюдается у различных специалистов, назначения препаратов часто не согласуются с основной патологией – нарушением формирования соединительной ткани. Особенно это относится к группе нестероидных противовоспалительных средств. Обеспечивая кратковременный болеутоляющий эффект, они дестабилизируют внеклеточный матрикс, ухудшают морфологию и функцию органов.
В пособии представлены наиболее часто выявляемые и сочетающиеся клинические синдромы, в т.ч. синдром артериальной гипертензии (АГ).
Изложены особенности формирования АГ, возможности диагностики и лечения.
Пособие предназначено для врачей общей практики, семейных врачей, терапевтов, кардиологов и др.
^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДСТ – дисплазия соединительной ткани
ПМК – пролапс митрального клапана
ПАК – пролапс аортального клапана
ПТК – пролапс трикуспидального клапана
СТ – соединительная ткань
МАР – малые аномалии развития
ЦНС – центральная нервная система
ТИА – транзиторные ишемические атаки
ПА – позвоночная артерия
АД – артериальное давление
ПЮД - пубертатно-юношеский диспитуитаризм
ЛЖ – левый желудочек
МЖП – межжелудочковая перегородка
АГ – артериальная гипертензия
ВЧГ – внутричерепная гипертензия
КМЦ – кардиомиоциты
ВМ – внеклеточный матрикс
МД – миксоматозная дегенерация
β2-МГ - β2-микроглобулин
СН – сердечная недостаточность
СНС – симпатическая нервная система
СШ – систолический шум
ВББ – вертебро-базилярный бассейн
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ДХЛЖ – дополнительная хорда левого желудочка
УОК – ударный объем крови
МОК – минутный объем крови
ОПСС – общее периферическое сопротивление
СМ ЭКГ – суточное мониторирование электрокардиограммы
СА – синоаурикулярная (блокада)
СМ АД – суточное мониторирование артериального давления
МРТ – магнитно-резонансная томография
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ЮГА – юкстагломерулярный аппарат
ШОП – шейный отдел позвоночника
РЭГ – реоэнцефалография
ИМТ – индекс массы тела
ПМР – пузырно-мочеточниковый рефлюкс
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
МАУ – микроальбуминурия
ОХС – общий холестерин сыворотки
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ФР – факторы риска
ТТГ – тиреотропный гормон
КСР – конечный систолический размер
КДР – конечный диастолический размер
АО – аорта
ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка
ВЭМ – велоэргометрия
НЖЭ – наджелудочковая экстрасистолия
ЖЭ – желудочковая экстрасистолия
ДАД – диастолическое артериальное давление
МВР – миграция водителя ритма
ГПЛ – гиперпролактинемия
ПНЖТ – пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
НБПНПГ – неполная блокада правой ножки пучка Гиса
Дисплазия (нарушение формирования) соединительной ткани – термин, предложенный Д.Н.Бочковой (1979) и Г.Н.Сторожаковым и сотр. (1983), Beigton P (1983). В. Мак Кьюзик выделил состояния, связанные с изменением коллагена и назвал их наследственные болезни соединительной ткани.
Соединительная ткань – это структурные и функциональные агрегаты коллагена, эластина, гликопротеидов и комплексов белок-полисахариды. (схема 1)
| ^ Соединительная ткань (развивается из мезенхимы) (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981) | |||||||||||||||
| | | | | | | ||||||||||
| ^ Собственно соединительная ткань | | | Опорная (костная, хрящевая) ткань | ||||||||||||
| | | | | | | | |||||||||
| Оформленная (связки, сухожилия, фасции, склера, клапаны сердца и др.) | | Неоформленная | | | | | |||||||||
| | | | | | | | | | |||||||
| | ^ Плотная (соединительнотканная основа кожи) | | Рыхлая (подкожная клетчатка) | | | | |||||||||
Соединительная ткань составляет 50% массы тела и формирует единую интегрирующую систему, а коллагены составляют основу межклеточного матрикса и содержат 30% общего количества белка в организме.
По данным C.Zethiac e.a. (1996), выделяют 22 типа коллагена, они делятся на фибриллярные (кожа, кости, дентин, сухожилия, сосуды, синовиальные оболочки) и нефибриллярные (базальные мембраны клеток, гломерулярные базальные мембраны, гиалиновый хрящ, межпозвонковые диски, эндотелиальные и гладкомышечные клетки).
Коллаген синтезируется фибробластами, хондробластами, остеобластами.
Биосинтез коллагена проходит несколько стадий (проколлаген, тропоколлаген), а полимеризация идет во внеклеточном пространстве.
Биодеградация коллагена осуществляется при взаимодействии фибробластов, макрофагов, лимфоцитов, тучных и других клеток под контролем иммунной и эндокринной систем. Так, установлено, что тестостерон, тиреоидный и паратиреоидный гормоны повышают активность коллагена и усиливают внеклеточную деградацию коллагена. А инсулин, соматомедин, альдостерон способствуют усиленному фиброзированию стромы.
Непосредственный контроль за процессами биосинтеза и биодеградации коллагенов осуществляется через β2-адренорецепторы.
Распределение типов коллагена представлены в таблице 1.
Таблица 1. ТИПЫ КОЛЛАГЕНА
(Р.М.Кон, К.С.Рот, 1986)
| Тип | Тканевое распределение |
| I | Кость, сухожилия, связки, кожа, фасции, роговица, зубы, артерии, клапаны сердца, миокард, легкие (альвеолы) |
| II | Хрящ, ядро межпозвонкового диска, нервная ткань, сетчатка, стекловидное тело |
| III | Кожа, аорта, артерии, легкие, печень, кишечник, матка |
| IV | Базальные мембраны клубочков, роговица, хрусталик |
Классификация наследственных нарушений соединительной ткани включает более 150 состояний (Beigton P e.a., 1988). Glesby M, Pyeritz R. (1989) выделили 18 клинических и эхографических признаков наследственных нарушений соединительной ткани.
Установлено, что более 50% лиц с заболеванием соединительной ткани не могут быть отнесены к определенному, клинически очерченному синдрому, более того, возможна «коалиция» синдромов или частичное перекрывание.
Выделяют дифференцированную форму – синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, несовершенного остеогенеза, «вялой кожи» и др. Чаще в популяции встречается недифференцированная ДСТ и частота ее составляет от 13 до 65,4% (Головской Б.В., Усольцева Л.В. и др., 2000). По данным литературы, 50% лиц, обратившихся в медико-генетические консультации, имеют признаки ДСТ, а единичные внешние фены найдены у 94% лиц молодого возраста (Парфенова Н.Н., 2002).
Сравнительная клиническая характеристика синдрома Марфана и недифференцированной ДСТ представлена в таблице 2.
Таблица 2. ЧАСТОТА КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ДЕФЕКТА ЭКСТРАЦЕЛЛЮЛЯРНОГО МАТРИКСА
(Glesby M.S., Pyeritz R.E., 1989)
| Признак | Синдром Марфана | Недифференцированное нарушение |
| Атрофические стрии | 53 | 34 |
| Гипермобильность суставов | 52 | 46 |
| Плоскостопие | 58 | 30* |
| Арахнодактилия | 48 | 30 |
| Симптом запястья | 38 | 35 |
| Симптом большого пальца | 50 | 30* |
| Прямая спина | 28 | 22 |
| Сколиоз | 38 | 34 |
| Деформация грудины | 63 | 45 |
| Высокое арковидное небо | 65 | 41* |
| Рост >95процентиля для возраста | 70 | 49* |
| Размах рук/росту >1,03 | 45 | 34 |
| Миопия | 58 | 43 |
| Вывих хрусталика | 35 | 0* |
| ПМК>3мм | 63 | 74 |
| Диаметр корня аорты/должный диаметр корня аорты >2S | 77 | 34* |
| Диаметр корня аорты/должный диаметр корня аорты >3S | 57 | 20* |
| * достоверность различий | ||
Диагноз первичной недифференцированной ДСТ формулировался у лиц с изменениями многих органов и систем (скелет, сердечно-сосудистая система, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, кожа и др.) при наличии семейной истории заболевания в двух-трех поколениях и отсутствии четко очерченных синдромов (Марфана, Элерса-Данло, вялой кожи, несовершенного остеогенеза и др.). В МКБ-10 эти состояния указаны в рубриках XIII и XVII.
Сходство симптоматики синдрома Марфана и недифференцированного нарушения соединительной ткани привело к появлению таких терминов как марфаноподобный синдром, MASS-синдром (миокард, аорта, скелет, кожа) и др.
Соединительная ткань как физиологическая система является базой конституции. Так, астеническая конституция или долихоморфия наряду с гипер- и нормостеническими типами представляет вариант конституционального типа. Однако, астенический соматотип связан с наследственной гипоплазией СТ, предрасположением к малокровию, гипоплазии сердца и сосудов (Богомолец А.А., 1928, Черноруцкий М.В., 1938, Йонаш В., 1966). В 1907г описано состояние, характеризующееся крайним отклонением от нормального астенического типа, как астеническая болезнь или синдром Штиллера (Stiller B, 1907). Для него характерны лептосомный высокий рост, узкая грудная клетка, длинная шея, подвижное X ребро («реберная стигма»), слабая мускулатура, бледность, «капельное сердце», тонкая аорта, спланхноптоз, слабость связочного, сухожильного и соединительнотканного аппарата (плоскостопие, кифоз, варикозное расширение вен, грыжи, выпадения и др. В качестве клинических маркеров нарушенного морфогенеза в результате генетических и экзогенных пренатальных воздействий рассматриваются малые аномалии развития (МАР). Впервые МАР были систематизированы Х.Г.Ходосом (1984).
К ним относят: эпикант, гетерохромию радужной оболочки глаз, гипертелоризм глаз, экзофтальм, энофтальм; мятые ушные раковины, деформированные ушные раковины, низко расположенные уши, большие торчащие уши, третий тип мочки уха, гипоплазию мочки; низкий рост волос на лбу, затылке; диастему, неправильный рост зубов, дополнительные зубы, неправильный прикус, уздечка верхней губы, короткая уздечка языка; гипертелоризм сосков (у мужчин); политемию, клинодактилию (медиальное искривление пальца), синодактилию (сращение II и III пальцев стопы), олигодактилию (IV и V пальцы стопы уменьшены), брахидактилию, сандалевидную щель и др.
Частота МАР достигает 94-100% у лиц молодого возраста (Гофман О.М., 1987, Парфенова Н.Н., 2002). Диагностически значимым считают наличие 5-7 МАР (Н.Корнетов, 1996).
Уже при первом осмотре можно обнаружить ряд малых признаков:
- голубой цвет склер
- искривление носовой перегородки
- плоское небо
- высокое, готическое небо
- микродентия
- мятые ушные раковины, мягкие
- брахидактилия (короткие пальцы, отсутствие фаланги, межпальцевые перепонки)
- арахнодактилтя
- долиходактилия (чрезмерно длинные пальцы, «рука пианиста»)
- камподактилия (сгибательная контрактура проксимальных межфаланговых суставов пальцев, чаще мизинца)
- олигодактилия ( IV и V пальцы стопы уменьшены)
- колобома ногтевой пластинки
- сандалевидная щель
- гипермобильность суставов
- гирерратяжимость кожи
- стрии
^ ГИПОТАЛАМИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ
По определению А.А.Богомольца (1957), «соединительная ткань вездесуща» - от гипоталамуса до эндотелия, тромбоцитов, лимфоцитов. В гипоталамусе это соединительнотканный каркас, первичная несостоятельность которого предрасполагает к гипоталамической дисфункции. По критериям Соловьевой А.Д. (1991), гипоталамическая дисфункция – это метеочувствительность, гипервентиляционный синдром, вегетативные пароксизмы, вегетативная дистония. При прогрессировании выявляются эндокринопатии – что свидетельствует о формировании гипоталамического синдрома. Частота этих состояний представлена на рисунке 1.
| Гипоталамическая дисфункция | | Гипоталамический синдром | ||||
| | ||||||
| 93,6% | 61,9% | | | | 59,1% | 23,1% |
| | ||||||
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | |||
| | | | ||||
| Женщины | Мужчины | | | | Женщины | Мужчины |