Болезни эндокринной системы болезни островкового аппарата поджелудочной железы

Вид материала

Документы

Содержание Программа обследования Классификация гипогликемии (М. И. Балаболкин, 1989) Аутоиммунный инсулиновый синдром Этиологические особенности АИС Клинические особенности Клинические проявления инсулиномы Период хронической гипогликемии Диагностика инсулиномы Клинические проявления Болезни щитовидной железы

Подобный материал:

• Программа №16 санаторно-курортной помощи больным с болезнями печени, желчного пузыря,, 40.25kb.
• Реферат на тему: Болезни поджелудочной железы, 322.36kb.
• Рак поджелудочной железы общие сведения об анатомии поджелудочной железы и ее функциях, 675.42kb.
• Задачи занятия: Иметь представление: о методах обследования слюнных желез, поджелудочной, 42.7kb.
• Программа «Здоровье путь к успеху» Срок реализации 3 года, 172.09kb.
• Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
• Стандарт медицинской помощи больным с другими уточненными нарушениями поджелудочной, 403.8kb.
• Санаторий «Предгорье Кавказа» находится в одном из самых живописнейших мест Краснодарского, 47.52kb.
• А. В. Борота 2011 г. Тематический план, 49.19kb.
• Темы дня молочные железы и гинекологические болезни • Пластическая хирургия молочных, 514.96kb.

^ Программа обследования

(больных сахарным диабетом в коматозном состоянии)

1. Тщательное выяснение анамнестических данных у родственников или сопровождающих лиц,

2. ОА крови, мочи; исследование мочи на глюкозу, ацетон, -амилазу.

3. БАК: глюкоза, калий, натрий, хлориды, молочная и пировиноградная кислоты, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы, альдолаза, общий белок и белковые фракции, -амилаза. Содержание глюкозы в крови следует определять каждый час при гипогликемической коме и каждые 2 ч при других комах.

4. Исследование кислотно-щелочного равновесия крови.

5. Исследование глазного дна.

6. ЭКГ.

7. Консультация невропатолога, хирурга (при наличии напряжения мышц брюшного пресса); УЗИ органов брюшной полости и почек.

При диагностике гипогликемических состояний следует помнить о следующих возможных причинах гипогликемий.

^ Классификация гипогликемии (М. И. Балаболкин, 1989)

I. Голодовая гипогликемия (натощак).

1. С повышением уровня инсулина в крови:

• органический гиперинсулинизм (инсулинома; гиперплазия -клеток; -клеточная карцинома; инсулинома в сочетании с другими аденомами из клеток АПУД-системы);

• экстрапанкреатические опухоли, секретирующие инсулин или инсулиноподобные вещества;

• функциональный геперинсулинизм новорожденных, родившихся от матерей, страдающих сахарным диабетом;

• аутоиммунная гипогликемия;

• эритробластоз плода.

2. Без повышения уровня инсулина в крови:

• врожденные энзимопатии — гликогеноз I типа (дефицит глюкозо-6-фосфатазы); гликогеноз III типа (дефицит амило-6-глюкозвдазы); гликогеноз IV типа (дефицит фосфорилазы печени); дефицит фруктозо-6-дифосфатазы;

• недостаточность контринсулярных гормонов: кортикотропина и глюкокортикоидов (гипопитуитаризм и болезнь Аддисона);

глюкагона, катехоламинов; гормонов щитовидной железы (гипотиреоз), соматотропина (гипофизарный нанизм, изолированная недостаточность соматотропина);

• диффузные заболевания печени, хроническая печеночная недостаточность;

• паранеопластические гипогликемии при опухолях внепанкреатической локализации.

II. Реактивная гипогликемия

1. С повышением уровня инсулина в крови:

• гипогликемия, стимулируемая глюкозой;

• после хирургических операций на желудке;

• вегетативная дистония;

• сахарный диабет (начальные состояния);

• лейцинстимулируемая гипогликемия (повышение чувствительности β-клеток к лейцину).

2. Без повышения инсулина в крови:

• галактоземия (дефицит галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы);

• врожденная интолерантность к фруктозе (дефицит фруктозо-1 -фосфатальдолазы);

• недостаточность фруктозо-1,6-дифосфатазы.

III. Гипогликемия экзогенной природы.

1. Ятрогенная гипогликемия, обусловленная введением инсулина, приемом избыточного количества гипогликемизирующих препаратов или гиперчувствительностью к ним;

2. Этаноловая гипогликемия;

3. Гипогликемия вследствие приема салицилатов, некоторых антибиотиков (окситетрациклина), сульфаниламидов и других препаратов.


^ АУТОИММУННЫЙ ИНСУЛИНОВЫЙ СИНДРОМ

Аутоиммунный инсулиновый синдром (АИС) (аутоиммунная гипогликемии) — клинический синдром, характеризующийся сочетанием рецидивирующих гипогликемических состояний различной степени тяжести с выраженной гиперинсулинемией и высоким титром аутоантител к инсулину при отсутствии в анамнезе экзогенного введения инсулина (Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев, 1997).

^ Этиологические особенности АИС

1. Идиопатический АИС.

Чаще встречается в Японии, более склонен к затяжному течению.

2. Медикаментозно-индуцированный АИС.

Эта форма АИС является наиболее частой. АИС могут вызывать тиамазол, глутатион, пеницилламин, анальгин, прокаинамид, гидралазин. Наиболее часто медикаментозно-индуцированный АИС наблюдается при лечении диффузно-токсического зоба тиамазолом. Этот препарат способен индуцировать образование аутоантител к инсулину, особенно при применении в суточной дозе 30-40 мг. Однако, следует учесть, что и сам диффузный токсический зоб (до лечения тиамазолом) нередко сопровождается продукцией антител к инсулину.

3. АИС, сочетающийся с другими иммунопатологическими заболеваниями

Антитела к инсулину появляются при диффузном токсическом зобе, ревматоидном артрите, аутоиммунном тиреоидите.

4. АИС, сочетающийся с другими заболеваниями;

АИС может развиваться при декомпенсированном алкогольном, циррозе печени, перед манифестацией инсулинзависимого сахарного диабета, описано сочетание АИС с инсулиномой.

Патогенез

Основой патогенеза АИС является обратимое связывание циркулирующего в плазме инсулина антителами (Disher, 1993). В крови циркулирует свободный и связанный с антителами инсулин. После углеводной нагрузки для утилизации глюкозы используется свободный инсулин, концентрация его падает, соответственно снижается уровень гликемии.

В результате в крови в циркуляции остается практически только связанный с антителами инсулин. Возникший дисбаланс пулов связанного и не связанного с антителами инсулина приводит к диссоциации части комплексов инсулин-антитело, концентрация свободного инсулина возрастает и это приводит к неадекватно резкому снижению гликемии уже через 3-5 часов после еды, что проявляется гипогликемическим симптомокомплексом. Существует генетическая предрасположенность к АИС и его ассоциация с HLA B₁₇, DR₄, предполагается, что продукция антител к инсулину обусловлена транзиторной продукцией измененного инсулина.

^ Клинические особенности

1. Рецидивирующие приступы гипогликемии (симптоматика гипогликемии изложена в гл. «'Гипогликемическая кома»).

2. Гипогликемия может быть как голодовой (спонтанной, возникающей натощак), так и постпрандиальной (реактивной, возникающей после еды). Типичной считается гипогликемия, возникающая через 3-5 ч после приема пищи, особенно богатой углеводами.

3. При выполнении перорального глюкозотолерантного теста на протяжении 2 ч динамика гликемии соответствует таковой при сахарном диабете (т. е. наблюдается постпрандиальная гипергликемия), а через 3-5 ч развивается гипогликемия.

4. В крови определяется высокий уровень общего инсулина (свободный + связанный), причем связанный с антителами инсулин составляет 92-98%, свободный 3.5-4%. В ходе глюкозотолерантного теста пик концентрации общего инсулина наблюдается на 120—180 минуте (при этом гипогликемия отсутствует), затем концентрация общего инсулина уменьшается, а фракция свободного инсулина остается высокой и вызывает развитие гипогликемии на 200-240 минуте.

5. В крови с помощью радиоиммунного или иммуноферментного анализа обнаруживаются аутоантитела к инсулину.

6. Продолжительность гипогликемий чаще всего составляет около 3 мес., затем наступает спонтанная ремиссия без всякого лечения. Однако, возможны случаи хронического течения АИС.

Программа обследования

1. ОА крови и мочи. 2 Анализ крови на глюкозу натощак и через 2, 3, 5 ч после еды.

3. Определение содержания в крови общего инсулина, свободного и связанного с антителами инсулина, определение антител к инсулину.

4. Определение содержания в крови Т₃, Т₄ антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции фолликулярного эпителия.

5. УЗИ печени, поджелудочной железы, щитовидной железы.

6. Глюкозотолерантный тест с определением гликемии каждыйчас в течение 5 ч.

7. Анализ крови на ревматоидный фактор, волчаночные клетки.

8. Исследование функционального состояния печени.


ИНСУЛИНОМА

Инсулинома — опухоль, исходящая из β-клеток островков Лангерганса, секретирующая избыточное количество инсулина, что проявляется гипогликсмическим синдромом.

В 90% случаев инсулиномы доброкачественные, в 10% — злокачественные. В 5% случаев наблюдается внепанкреатическое расположение инсулином (в желудке, 12-перстной, тощей, подвздошной, поперечной ободочной кишках, малом сальнике). При развитии гипогликемии включаются механизмы адаптации (мобилизация гликогенолиза, глюконеогенеза под влиянием катехоламинов, кортизола, глюкагона, соматотропина).

^ Клинические проявления инсулиномы

Клиническая картина включает 2 группы симптомов — острой гипогликемии и периода хронической гипогликемии.

Период острой гипогликемии развивается в результате срыва механизмов адаптации центральной нервной и эндокринной систем. Основными симптомами этого периода являются слабость, потливость, чувство голода, раздражительность, ухудшение зрения, помутнение в глазах, онемение губ и языка, сердцебиения, мышечная дрожь, боли в области сердца, судорожные подергивания мышц и даже настоящие судороги. Недостаток глюкозы в головном мозге (нейрогликопения) обусловливает психическое возбуждение, галлюцинации, бред, ретроградную амнезию, агрессивность, негативизм, дезориентацию в лицах, во времени, в пространстве, болтливость, нецензурность выражений (выключение коры головного мозга, буйство подкорки»). Далеко зашедшая гипогликемия приводит к развитию гипогликемической комы. Наиболее часто острая гипогликемия развивается рано утром (в связи с ночным периодом голодания), больной или «не может проснуться», или просыпается с трудом, при этом обнаруживается вышеизложенная клиника.

Глубокая кома может привести к необратимым изменениям ЦНС (децеребрация) и смерти.

^ Период хронической гипогликемии (межприступный период) характеризуется симптомами повреждающего влияния хронической гипогликемии на ЦНС: отмечаются головные боли; снижение памяти, умственной работоспособности; снижение профессиональной трудоспособности; постоянное чувство голода (больные часто едят, особенно много употребляют углеводов и прибавляют в весе); появление патологических рефлексов Бабинского, Россолимо, Маринеску-Радовичи; изменение ЭКГ; неадекватное поведение (больные могут уехать в неопределенном направлении и не помнить об этом), антиобщественные действия.

^ Диагностика инсулиномы

1. Указания в анамнезе на появление приступов гипогликемии в ранние утренние часы, а также при пропуске очередного приема пищи; постоянное чувство голода; быстрый и выраженный положительный эффект приема углеводистой пищи.

2. Наличие триады Уиппла:

• возникновение приступа гипогликемии натощак, т. е. в утреннее время;

• уровень глюкозы в крови ниже 2.7 ммол/л;

• внутривенное введение глюкозы купирует приступ гипогликемии.

3. Высокое содержание в крови инсулина и С-пептида.

4. Тест с подавлением С-пептида. В течение часа больному вводят внутривенно капельно инсулин из расчета 0.1 ЕД/кг. При снижении содержания в крови С-пептида менее чем на 50% по сравнению с уровнем до введения инсулина можно предположить инсулиному.

5. Проба с толбуталидом. После внутривенного введения 1 г толбуталида через 20-30 мин содержание в крови инсулина при наличии инсулиномы возрастает в 10 и более раз по сравнению с исходным, содержание глюкозы снижается более чем на 50%. Проба проводится под контролем гликемии (проверять уровень глюкозы в крови каждые 15 минут в течение 1.5 ч). Проба противопоказана при уровне гликемии менее 2.3 ммоль/л.

6. Проба с лейцином. L-лейцин дается внутрь в дозе 0.2 г/кг. Он стимулирует секрецию инсулина -клетками. Максимальный эффект наступает через 30-45 мин. Проба оценивается точно так же, как проба с толбутамидом, противопоказана при гликемии менее 2.3 ммоль/л.

7. Ангиография поджелудочной железы. Ангиографическая диагностика инсулином основана на усилении васкуляризации опухоли.

8. Компьютерная томография поджелудочной железы выявляет инсулиному в 50-60% случаев (по коэффициенту поглощения рентгеновских лучей инсулиномы могут не отличаться от нормальной ткани поджелудочной железы и потому выявляются не всегда).

Программа обследования

1 ОАК.

2.Гликемия натощак (после 12 ч голодания).

3. Определение содержания в крови инсулина и С-пептида.

4. Проба с толбутамидом.

5.Компьютерная томография поджелудочной железы и органов брюшной полости.

6.Электроэнцефалография.

7.Консультация невропатолога, психиатра.

ГЛЮКАГОНОМА

Глюкагонома — опухоль из α-клеток островков Лангерганса, в избытке секретирующая глюкагон, что приводит к развитию патологического синдрома, включающего дерматит, сахарный диабет, анемию, падение массы тела.

Наиболее часто поражаемый возраст — 50 и более лет. В 85% случаев глюкагономы злокачественные, чаще всего локализуются в головке поджелудочной железы.

^ Клинические проявления

1. Ведущий клинический признак — дерматит — некролитическая миграционная эритема, продолжающаяся 1-2 недели. Эта эритема последовательно проходит следующие стадии развития:

пятно (группа пятен) -> папула -> везикула -> эрозия -> корки или чешуйки -> участок гиперпигментации. На коже могут находиться очаги в разных стадиях развития. Наиболее частая локализация дерматита — ноги, паховая область, промежность, перианальная область, нижняя часть живота, губы (ангулярный хейлит). Дерматит обусловлен выраженным катаболнческим эффектом глюкагона.

2. Поражение слизистых оболочек — стоматит, гингивит, глоссит (язык большой, красный, со сглаженными сосочками), баланит, вагинит.

3. Сахарный диабет, обусловленный гиперглюкагонемией. У 75% больных сахарный диабет инсулиннезависимый, у 25% — инсулинзависимый. Сахарный диабет имеет следующие особенности:

• если диабет инсулинзависимый, то для компенсации обычно требуется не более 40 ЕД/сут;

• редко развивается ацидоз;

• отсутствуют нефропатия, ретинопатия, ангиопатия, нейропатия.

4. Похудание больных при сохраненном аппетите. Потеря массы тела обусловлена катаболическим эффектом глюкагона.

5. Нормохромная и нормоцитарная анемия. Особенность анемии — рефрактерность к витаминотерапии и препаратам железа.

6. У некоторых больных бывают диарея, тромбозы и эмболии.

7. Характерно снижение содержания в крови холестерина, альбумина, аминокислот.

8. Содержание в крови иммунореактивного глюкагона значительно повышено. Гиперглюкагонемия возможна также при циррозе печени, феохромоцитоме, гиперкортицизме, но величины глюкагона при этих заболеваниях небольшие по сравнению с показателями при глюкагономе, превышающими норму в десятки и сотни раз.

9. Глюкагономы хорошо выявляются с помощью компьютерной томографии и ангиографии поджелудочной железы.

Программа обследования

1. ОА крови, мочи, кала.

2. Анализ крови на глюкозу, холестерин, общий белок, белковые фракции, сывороточное железо.

3. Анализ крови на содержание глюкагона, инсулина, С-пептида.

4. Консультация дерматолога.

5. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов брюшной полости.

6. Ангиография поджелудочной железы.

СОМАТОСТАТИНОМА

Соматостатинома — опухоль, исходящая из дельта-клеток поджелудочной железы и в избытке секретирующая соматостатин. Описана в 1977 г. Larson и соавт.

Основные клинические проявления заболевания следующие:

• наличие желчно-каменной болезни;

• сахарный диабет;

• похудание;

• диарея;

• стеаторея;

• снижение желудочной секреции и низкий уровень соляной кислоты в желудочном содержимом, развитие хронического гастрита;

•анемия;

•высокий уровень соматостатина в крови (нормальное содержание — 10-25 пг/лл).

Развитие сахарного диабета обусловлено ингибирующим влиянием соматостатина на секрецию инсулина β-клетками; хронический гастрит со сниженной секрецией, диарея, стеаторея обусловлены тормозящим влиянием соматостатина на желудочную и панкреатическую секрецию (соматостатин тормозит продукцию гастрина, желудочного сока, панкреатических ферментов). Холелитиаз является частым проявлением соматостатиномы, так как высокий уровень соматостатина значительно снижает сократимость желчного пузыря и приводит к застою желчи, что способствует формированию камней в желчевыводящих путях.

ГАСТРИНОМА

Гастринома — гастринпродуцирующая опухоль, исходящая из клеток островков Лангерганса. Заболевание описано Золлингером и Эллисоном в 1955 г. Более 60% гастрином злокачественные, большинство из них метастазирует.

У 37% больных гастринома является составной частью синдрома множественных эндокринных опухолей 1 типа (синдрома Вермера), включающего помимо гастриномы опухоли и гиперплазию паращитовидных желез и опухоли гипофиза (соматотропиному, пролактиному и др.)

В основе заболевания лежит гипергастринемия, что приводит к желудочной гиперсекреции, чрезмерно высокому содержанию в желудочном соке соляной кислоты и образованию в желудочно-кишечном тракте язв. Язвы могут локализоваться в любом участке от пищевода до подвздошной кишки, но наиболее часто они располагаются в постбульбарном отделе 12-перстной кишки.

Основные клинические и лабораторные проявления:

• клиническая картина тяжело протекающей, упорно рецидивирующей и не поддающейся консервативному лечению постбульбарной язвы 12-перстной кишки;

• склонность к рецидивированию язвы даже после ваготомии и резекций желудка (язва анастомоза);

• большая частота осложнений язвы: кровотечений, перфораций, стеноза;

• выраженный болевой синдром;

• диарея (в связи с массивным поступлением в кишечник кислого содержимого из желудка) и стеаторея (вследствие инактивации панкреатических и кишечных ферментов);

• значительное похудание;

• ФГДС и рентгеноскопия желудка выявляет язву чаще всего в постбульбарном отделе 12-перстной кишки;

• выраженная желудочная гиперсекреция и высокое содержание соляной кислоты в желудочном соке: ^-часовая ночная секреция соляной кислоты более 100 мэкв, часовая базальная секреция — 15 мэкв; отношение часовой базальной секреции к часовой стимулированной гистамином секреции соляной кислоты больше 0.6;

• содержание гастрина в крови больше 300 нг/мл;

• компьютерная томография иногда выявляет наличие опухоли в поджелудочной железе.


^ Болезни щитовидной железы

Основные сведения о физиологии щитовидной железы

Щитовидная железа продуцирует гормоны тироксин (T₄, тетрайодтиронин), трийодтиронин (Т₃), кальцитонин.

Тироксин в настоящее время рассматривается как прогормон биологически активного гормона трийодтиронина. В течение суток синтезируется около 80—100 мкг тироксина.

Трийодтиронин — биологически активный гормон, за сутки его образуется около 20-30 мкг, причем около 20% из этого количества (т. е. около 4-6 мкг) синтезируется в самой щитовидной железе, а 80% (т. е. 16-24 мкг) образуется путем конверсии тироксина в трийодтиронин под влиянием фермента Т₄-5'-дейодиназы на периферии (преимущественно в печени, почках, гипофизе).

Кальцитонин — вырабатывается парафолликулярными клетками (К-клетками), обладает способностью снижать уровень кальция в крови путем включения его в костную ткань (подробнее — см. в разделе «Болезни паращитовидных желез»).

Структурной и функциональной единицей щитовидной железы является фолликул. Форма и размеры фолликулов зависят от Функционального состояния щитовидной железы, их диаметр колеблется от 15 до 500 мкм. Стенки фолликулов состоят из одного слоя эпителиальных клеток — тиреоцитов. При повышенной функции щитовидной железы фолликулярные клетки имеют цилиндрическую форму, при гипофункции — уплощаются. Полость фолликулов заполнена коллоидом, состоящим, в основном, из тиреоглобулина. Синтез тиреоглобулина и тиреоидных гормонов осуществляется тиреоцитами.