Конспект лекций / М42 Сост. С л. Соловьева. М.: Ооо «Издательство act»

Вид материала

Конспект

Содержание Психосоматический подход Психосоматическое заболевание Квалификация психосоматического заболевания Конверсионные симптомы — Органические психосоматические болезни (психосоматозы) Психосоматическая личностная структура Рекомендуемая литература

Подобный материал:

• Практический курс экстрасенса / Пер с нем. И. Предейно. М.: Аквариум: ООО «Фирма «Издательство, 5874.41kb.
• Рисунки М. Лисогорского матвеев П. В. М 33 Советы старшего друга, 4555.13kb.
• Рекомендовано в качестве конспекта лекций Редакционно-издательским советом Томского, 1088.59kb.
• Конспект лекций для студентов специальности 080504 Государственное и муниципальное, 962.37kb.
• Бессонов Б. Н. Философия: Курс лекций/ Б. Н. Бессонов, 138.66kb.
• Конспект лекций Соответствует государственному образовательному стандарту высшего профессионального, 899.55kb.
• Конспект лекций, 2121.9kb.
• Конспект лекций москва Издательство Российского университета дружбы народов 2008, 1192.83kb.
• Конспект лекций Владивосток Издательство вгуэс 2004, 737.28kb.
• История России с древнейших времен до конца XX века в 3-х книгах, 8455.89kb.

Тема 3. Психосоматическая медицина

Психосоматическая проблема, связанная с ин­терпретацией роли психологических факторов в происхождении и развитии болезней, имеет такую же длительную историю развития, как и медицина в целом. Представления о ней существуют очень давно, однако концептуальный характер эта пробле­ма стала приобретать сравнительно недавно. Пси­хосоматическое направление возникло как своеоб­разная реакция на узкий, локалистический подход в медицине. С формированием этого направления больного перестали считать носителем какого-то заболевшего органа, его стали рассматривать как психофизиологическую индивидуальность и лечить в рамках холистического подхода.

«Изучение психосоматических соотношений, — пишут Ю. М. Губачев, В. М. Дорничев, О. А. Кова­лев (1993), — означает стремление найти как мож­но более полное по сравнению с возможностями традиционного подхода понимание этиологии и па­тогенеза заболеваний, причин вариабельности их те­чения». В основе психосоматической патологии лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями во внутренних органах. Психосоматика, по определению А. В. Пет­ровского, М. Г. Ярошевского (1998), представляет собой направление медицинской психологии, зани­мающееся изучением влияния психологических факторов на возникновение ряда соматических за­болеваний, таких как бронхиальная астма, гиперто­ническая болезнь, язвенная болезнь двенадцатипер­стной кишки, язвенный колит, нейродермит, неспецифический хронический полиартрит. Изучение психологических механизмов и факторов возникно­вения и течения болезней, поиск связей между ха­рактером психического стрессового фактора и по­ражением определенных органов и систем заложены в основу психосоматического направления в меди­цине. В настоящее время в психосоматической ме­дицине все больший вес приобретают идеи мно­гофакторности (многопричинности) психосома­тических расстройств.

Термин «психосоматика» появился в 1818 г. Он был предложен немецким врачом Р. Хейнротом (R. Heinroth), назвавшим «психосоматическими» соматические феномены, возникновение которых изначально связывалось с психоэмоциональными сдвигами. В современной медицине термин «психо­соматический» используется, с одной стороны, в узком смысле слова, применительно к конкретной группе заболеваний, а с другой — в широком смысле, как целостный научно-практический подход, реали­зуемый по отношению к любому виду патологии в рамках целостного (холистического) изучения и ин­терпретации болезней, с позиции биопсихосоциаль­ной концепции заболеваний, формирующихся в со­ответствии с преобладающими в данной парадигме взглядами на почве множественных этиологических факторов.


^ Психосоматический подход

Психосоматический подход сложился в связи с распространением представлений о том, что многие болезни возникают на почве множественных этиоло­гических факторов, и предполагает выявление роли и учет психологических феноменов, сопутствующих в той или иной степени формированию любого рас­стройства. Он представляет собой определенную кон­цепцию, своеобразную научно-практическую пара­дигму, общую ориентировку здравоохранения в целом, когда учитываются комплексные соматопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и терапии заболеваний (Л. П. Урванцев, 1998).

Современные представления о биопсихосоци­альной концепции болезни, сменившей в 70-е гг. XX в. биомедицинскую модель, соответствуют по­ложениям, высказанным еще в 40-х гг. Р. А. Лурия, который писал о том, что «по существу вся медици­на является психосоматической», имея в виду тот факт, что психологические, психосоциальные фак­торы в большей или меньшей степени включены в этиопатогенез любого заболевания, соматического или нервно-психического, они в той или иной мере влияют на ход течения и исход болезни. Нет только психических и только соматических болезней, от­мечает автор, а есть лишь живой процесс в живом организме; его жизненность и состоит в том, что он объединяет в себе и психическую, и соматическую стороны болезни.

«Психосоматический подход как принцип вра­чебной деятельности заключается в как можно бо­лее тщательном изучении влияния психосоциаль­ных факторов на возникновение и течение любых соматических болезней и психотерапевтическом ле­чении больных с улетом этих факторов» (П. И. Си­доров, А. В. Парняков, 2000). В самом широком смысле слова этот подход, по мнению Д. Н. Исаева (1996), охватывает проблемы внутренней картины здоровья, конверсионных, соматогенных, соматизи-рованных психических и ипохондрических рас­стройств, психологических реакций личности на болезнь, умирание, смерть, отрыв от семьи, симу­ляцию, а также на искусственно продуцируемые расстройства.

Этиопатогенез психосоматических нарушений определяется комплексом воздействующих при­чин, структура которого совпадает с многоуровне­вой структурой организации человека, где разли­чают биологический, психофизиологический, психологический, социально-психологический и социальный уровни функционирования.

Дифференцированный подход к оценке психо­логических аспектов болезни помогает определять в каждом конкретном случае степень и направлен­ность психокоррекционных мероприятий. Как пра­вило, в клинике внутренних болезней речь идет преимущественно о психологическом консульти­ровании, психологической коррекции, симптомати­ческой психотерапии. Применительно к конкретной группе заболеваний термин «психосоматический» используется в том случае, если роль психологичес­ких факторов в рамках полифакторной модели бо­лезни является ведущей.

^ Психосоматическое заболевание

Под психосоматическим заболеванием понима­ют такое соматическое страдание, в этиопатогенезе которого центральная роль принадлежит психоло­гическим факторам, в частности таким, как неотреагированные эмоции. Согласно рекомендации 6-го семинара ВОЗ по вопросам диагностики, номенк­латуры и классификации психических заболеваний, состоявшегося в 1970 г. в г. Базеле, психофизиоло­гические расстройства при эмоциях рассматривают­ся как главный элемент психосоматических заболе­ваний, В общем виде механизм возникновения психосоматических болезней, или, как их еще на­зывают, психосоматозов, может быть представлен следующим образом: психический стрессовый фак­тор вызывает аффективное напряжение, активизи­рующее нейроэндокринную и вегетативную нерв­ные системы с последующими изменениями в сосудистой системе и во внутренних органах. Пер­воначально эти изменения носят функциональный характер, однако при продолжительном и частом повторении они могут стать органическими, необра­тимыми.

Существует несколько теорий, объясняющих происхождение психосоматических заболеваний. Согласно одной из них, например, психосоматичес­кое заболевание является следствием стресса, обусловленного длительно действующими и непреодо­лимыми психическими травмами. В соответствии с точкой зрения Д. Н. Исаева (2000) для психосома­тического здоровья человека «опасен не только один трагический инцидент, подобный смерти близких, но и несколько менее драматичных, происшедших за короткий промежуток времени, так как они тоже снижают возможности приспособления». При этом автор ссылается на теорию жизненных событий Т. Н. Holmes, R. H. Rahe (1967), в соответствии с которой в течение года человек переживает в сред­нем около 150 заметных жизненных изменений. Если их число возрастает более чем в два раза, то вероятность психосоматического заболевания со­ставляет в среднем около 80%. Если число таких событий несколько меньше — от 150 до 300, то риск заболеваний — 50%.

В другой теории возникновение психосомати­ческого заболевания связывается с внутренним конфликтом между одинаковыми по интенсивнос­ти, но разнонаправленными мотивами индивида (амбивалентность мотиваций). Согласно третьей теории, неразрешимый конфликт мотивов (как и неустранимый стресс) в конечном счете порожда­ет реакцию капитуляции, отказ от поискового по­ведения, что создает общую предпосылку к фор­мированию психосоматического заболевания. Поражение тех или иных органов и систем в каж­дом конкретном случае обусловлено генетическими факторами или особенностями онтогенетического развития. Существуют и другие интерпретативные схемы, где объясняется этиопатогенез психосомати­ческих заболеваний. Более детально они будут рас­смотрены далее.

В трактовке П. И. Сидорова и А. В. Парнякова (2000) для психосоматических расстройств харак­терным является признание значимости психоло­гических факторов как в возникновении, так и в обусловливании ими усиления или ослабления со­матического (физического) страдания. По мнению авторов, критерием для отнесения имеющегося специфического физического заболевания или страдания к психосоматическому является нали­чие психологически значимых раздражителей из окружающей среды, которые во времени связаны с возникновением или обострением данного физи­ческого нарушения.

Важной проблемой психосоматической ме­дицины является также проблема locus minoris resistentiae — вопрос о преимущественной локали­зации психосоматических расстройств, возникаю­щих под воздействием одной и той же стрессовой ситуации и проявляющихся в виде сердечно-сосу­дистых или респираторных нарушений у одних больных, мочеполовых или псевдоаллергических — у других. «Ахиллесову пяту» каждого человека со­здает не только и даже не столько изначальная, кон­ституциональная готовность какого-либо органа к избирательному поражению или возможная недо­статочность его вследствие перенесенного в про­шлом заболевания либо повреждения, сколько из­вестная настроенность на него центральной нервной системы (определенная резолюция, принимаемая в ходе афферентного синтеза на уровне нейрона). Именно здесь, в начальной стадии приспособитель­ного процесса организм решает три важнейшие, по П. К. Анохину, задачи своего поведения (что делать, как делать, когда делать) на основе зафиксирован­ного в долговременной памяти «опыта болезни».

Практически все исследователи придерживают­ся представления о том, что центральным вопросом теории психосоматических соотношений является определение места, которое занимают психологи­ческие факторы в происхождении соматических за­болеваний. В общей проблеме психосоматических взаимоотношений В. В. Николаева (1987) выделя­ет два важных аспекта: 1) влияние психических факторов на соматическую сферу человека; 2) вли­яние соматических факторов на психику человека.

Ю. М. Губачев и Е. М. Стабровский (1981), в ча­стности, выделяют ряд вариантов развития психо­соматических заболеваний.

1. Ситуационный (первично-психогенный) ва­риант, при котором на первом плане среди разнооб­разных этиологических факторов находятся длитель­но воздействующие психологически неблагоприят­ные жизненные условия, столь длительные и интен­сивные, что даже развитые защитные и компенсатор­ные возможности как на биологическом, так и на пси­хологическом уровне не ограждают от формирования соматических расстройств.

1. Личностный вариант, когда главным усло­вием формирования соматической патологии вы­ступает психологически деформированная лич­ность (акцентуированная, невротизированная или психопатизированная), которая обусловливает затяжной, гипертрофированный и извращенный тип психологического реагирования, становление хронизированного эмоционального напряжения. К данному варианту, по мнению П. И. Сидорова и А. В. Парнякова (2000), можно отнести также и формирование болезни через определенные пато­логические привычки, такие, например, как пере­едание, алкоголизм, — привычки, имеющие лич­ностную обусловленность.

3. Церебральный вариант, при котором отме­чаются органические нарушения центральной нервной системы, связан с нарушениями регуляторных механизмов эмоциональных переживаний. Органическая патология обусловливает характер­ные, так называемые «органические» особенности аффекта: застойность, ригидность, вязкость, инерт­ность эмоциональных процессов с фиксированностью эмоционально-негативных переживаний, со склонностью к «саморазвитию» аффекта, когда его «обрастание» разнообразными переживаниями про­исходит уже независимо от внешних воздействую­щих раздражителей. Формирование соматического заболевания может быть связано в этом случае с чрез­мерной силой и длительностью аффективного реа­гирования, обусловленного структурой самого аф­фекта при органическом поражении головного мозга. 4. Соматический (биологический) вариант, о ко­тором говорят при наличии генетических сомати­ческих предпосылок, влияющих на развитие грубой органической патологии при наличии психологи­чески благоприятной, комфортной ситуации и гар­моничной личностной структуры. Как правило, в этих условиях заболевание формируется по меха­низмам, которые нельзя объяснить с одной лишь психологической точки зрения.

^ Квалификация психосоматического заболевания

Диагностические критерии DSM-111 и DSM-111-R для психологических факторов (т. е. для психосоматических расстройств), оказывающих влияние на физическое состояние, это те психоло­гически значимые раздражители из окружающей среды, которые достоверно, хотя и частично и вре­менно обусловливают ослабление или усиление физического заболевания. При таком состоянии имеется либо отчетливая органическая патология, например ревматоидный артрит, либо какой-либо известный патофизиологический процесс, напри­мер головная боль в виде мигрени. Далее пере­числены диагностические критерии для психоло­гических факторов, оказывающих влияние на фи­зическое заболевание.

Психологически значимые раздражители из окружающей среды во временном отношении свя­заны с началом или обострением специфического физического заболевания или расстройства.

Физическое состояние включает в себя либо подтвержденное органическое заболевание (напри­мер, ревматоидный артрит), либо известное пато­физиологическое расстройство (например, головная боль, мигрень).

Состояние не отвечает критериям для соматоформного расстройства.

В современных классификациях болезней (МКБ-10) к психосоматическим расстройствам не относят психические нарушения, при которых со­матические жалобы являются составной частью за­болевания, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни (соматоформные расстройства), например к расстройству в виде конверсии, при котором соматические жало­бы вызваны психологическим конфликтом; ипохон­дрии, при которой отмечаются обостренное внима­ние к своему здоровью и воображаемое ощущение тяжелой болезни. Нет оснований относить к психо­соматическим заболеваниям и соматизированные депрессии, при которых этиологическая роль в воз­никновении жалоб, имитирующих соматическое страдание, отводится не психологическим факторам внешней среды, а нарушениям функционирования эмоциогенных мозговых структур, вызванным ос­новным заболеванием.

Более широкое по сравнению с традиционным понимание психосоматических расстройств, кото­рое принимается и разделяется в настоящее время далеко не всеми авторами, позволило П. И. Сидо­рову и А. В. Парнякову (2000), кроме различных кратковременных «психосоматических» реакций, появляющихся в напряженных жизненных си­туациях (например, сердцебиение у влюбленного или потеря аппетита при печали), выделить еще несколько больших групп расстройств иного ка­чества.

1. ^ Конверсионные симптомы — символическое выражение невротического (психологического) кон­фликта. Их примерами являются истерические пара­личи, психогенная слепота или глухота, рвота, боле­вые ощущения. Все они — первичные психические феномены без тканевого участия организма. Тело здесь служит как бы сценой символического выра­жения противоречивых чувств больного, которые подавлены и вытеснены в бессознательное.

«Психосоматические» функциональные синд­ромы — возникают чаще также при неврозах. Такие «соматизированные» формы неврозов иногда назы­вают «неврозами органов», системными неврозами или вегетоневрозами. В отличие от психогенной конверсии отдельные симптомы здесь не имеют специфического символического значения, а являются неспецифичееким следствием телесного (фи­зиологического) сопровождения эмоций или сравни­мых с ними психических состояний. В частности, некоторые варианты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо соматическое заболевание, «маскируются» под него. Такие депрессии принято называть «маскированными», ларвированными или соматизированными депрессиями. К этой группе часто относят и некоторые психофизиологические заболевания — мигрень и ряд других подобных бо­лезней.

^ Органические психосоматические болезни (психосоматозы) — в их основе заложена первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми па­тологическими изменениями в органах. Соответ­ствующая наследственная предрасположенность может влиять при этом на выбор органа. Первые проявления психосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинают фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоян­ными определенными личностными характеристи­ками. После манифестации заболевание обычно приобретает хроническое или рецидивирующее те­чение, и решающим, провоцирующим фактором возникновения очередных обострений является для больного психический стресс. Исторически к этой группе относятся семь классических психосомати­ческих заболеваний — эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцати­перстной кишки и желудка, неспецифический яз­венный колит, нейродермит, ревматоидный артрит и гипертиреоидный синдром (так называемая «чи­кагская семерка», по: Alexander, 1968). В настоящее время к психосоматической патологии относят так­же и такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, нейроциркуляторная дистония, сахарный диабет, ожирение.

^ Психосоматическая личностная структура

Эгоцентризм

В проведенных многочисленных исследованиях было показано, что существуют неспецифические психологические особенности, характерные в целом для всех больных с самыми разнообразными вида­ми психосоматической патологии. К таким психо­логическим чертам относятся эгоцентризм, лично­стная незрелость, инфантилизм, неспособность управлять символическими процессами в целях коммуникации, а также недостаточная степень эмо­циональной вовлеченности в происходящие собы­тия, неумение описывать нюансы собственных пере­живаний, находить точные слова для самовыражения. Я. Рейковский отмечает в связи с этим, что благопри­ятные условия для возникновения психосоматичес­ких заболеваний складываются в том случае, если доминирующими являются личные интересы и по­требности, а достижение личных целей — главным источником жизненной активности.

Большинство авторов рассматривают эгоцент­ризм, с его фиксированностью на собственных интересах, в своем психологическом мире, на те­лесных ощущениях с недоучетом или игнорирова­нием интересов других людей, требований внеш­ней ситуации, окружающего мира в его прост­ранственно-временном континууме, как обязательную принадлежность «психосоматической» лично­стной структуры. Сосредоточенность на разнооб­разных — эмоциональном, физическом, психо­логическом, экзистенциально-философском — ас­пектах собственного «Я» делает это «Я» грандиоз­ным, затмевающим для индивида окружающих его людей. Весь мир сужается до размеров собствен­ного «жизненного пространства», в котором толь­ко и могут происходить действительно значимые для индивида события. Эгоцентрическая направ­ленность личности обнаруживает себя в гипертро­фированно рациональном отношении к миру, прагматизме, потребительских склонностях, рентных установках.

Так, по данным Я. Рейковского, поступки паци­ентов с гипертонической болезнью, в соответствии с результатами проведенного экспериментально-психологического исследования, оказались почти исключительно «потребительскими», тогда как здо­ровые люди, кроме проявлений концентрации на себе самом, обнаружили также способность концен­трации на внешней ситуации, на ее требованиях, на интересах окружающих. При этом больные по сравнению со здоровыми получили значительно меньше показателей самоодобрения. У больных также было значительно меньше, чем у здоровых, показателей активности, готовности к преодоле­нию трудностей, к достижению целей. «Не исклю­чено, — отмечает автор, — что доминирующие у больных эгоцентрические установки могут быть источником частых и очень сильных эмоциональ­ных реакций, которые с большим трудом поддают­ся контролю».

Экспериментально-психологические и клини­ческие исследования, проведенные в лаборатории Рейковского (1979), позволили автору прийти к зак­лючению о том, что эмоциональные реакции боль­ных с разнообразными психосоматическими нару­шениями свидетельствуют «об особенно высокой степени концентрации на себе самом, или, выража­ясь иначе, о доминирующей роли "структуры Я" как механизма, регулирующего поведение, при одновременном отсутствии адекватных средств для удовлетворения связанных с этим потребнос­тей или при неодобрении своего "Я"».

При этом «структура Я», в соответствии с пред­ставлениями Рейковского, формируется под влия­нием информации, поступающей от собственного организма, — информации о протекании и резуль­татах предпринятой субъектом деятельности, а так­же под влиянием оценок и мнений окружающих. Та­ким образом, эгоцентрическая направленность личности формируется на основе неодобрения те­лесных аспектов «Я», неприятия (или амбивалент­ной оценки) соматического (биологического) уров­ня «Я-концепции».

Автор формулирует гипотезу, согласно кото­рой одним из потенциальных факторов, обуслов­ливающих психосоматические заболевания, мо­жет быть дефект в процессе социализации инди­вида. Этот дефект определяется как односторон­нее развитие эгоцентрических установок, которые индивид не одобряет вследствие интернализации социальных норм и которые он не в состоянии активно реализовывать, ввиду того что он их не одобряет. Такая внутренне противоречивая струк­тура личности с ограниченной способностью к са­мореализации, а вместе с тем к решению задач, следующих из выполняемых ролей, может стать гипотетически устойчивым источником наруше­ний в эмоциональном и вегетативном функцио­нировании человека.

Эмоциональный контроль

Каразу подчеркивает, что для больных разнооб­разными психосоматическими заболеваниями ха­рактерно формирование наиболее жестких и арха­ичных защитных механизмов отрицания и реакций, направленных против переживания аффекта; эти больные, по его мнению, не способны выражать от­рицательные чувства, особенно агрессивность. В со­ответствии с представлениями Каразу, многие па­циенты с психосоматическими заболеваниями рассматривают психологический конфликт как при­знак слабости характера, а эмоциональные пробле­мы — как равнозначные симуляции; типичным для них является отношение к проявлениям зависимо­сти как к чему-то постыдному.

Больным свойствен высокий эмоциональный контроль, за которым обнаруживается стремление к отказу от выражения собственных потребностей, зависимость, разочарование, гнев, а также сознание своей беспомощности. Высокий эмоциональный контроль описывается наряду с такими качества­ми больных психосоматическими расстройствами, как обязательность, ответственность, развитое чув­ство долга, повышенная нормативность, привер­женность морально-этическим нормам, носящая подчас гипертрофированный характер.

Чрезмерный самоконтроль обнаруживается не только на ментальном, психологическом уровне, но и во внешнем поведении, позах, походке, почерке, же­стах, мимике, словом, во всех аспектах невербальных проявлений. Движения постоянно контролируют­ся и регламентируются, приобретают оттенок ско­ванности, «деревянности», интонационные характе­ристики речи сглаживаются: производится впе­чатление монотонности и однообразия.

Инфантилизм

Н. Д. Былкина считает, что для психосоматичес­ких теорий «новой волны» очень важной предпо­сылкой оказалось разработанное Дж. Райхом поня­тие инфантильной личности, для которой харак­терны зависимость и пассивность, детские способы мышления, тенденция к реагированию действиями, завышенные притязания, пассивная агрессивность. Их эмоции и чувства не выражаются в экспрессив­ном поведении, фантазии стереотипны и примитив­ны, они «эмоционально сцеплены» с «ключевой фигурой», обычно с матерью.

В некоторых психосоматических теориях ис­пользуется понятие «потери объекта» («объектная потеря»), в которое вкладывается смысл как про­цесса действительной, угрожающей или вообража­емой потери значимого объекта; это может быть смерть близкого человека или длительное отсут­ствие контакта с ним. Особенно опасна потеря «ключевой фигуры» — наиболее значимого в жиз­ни лица. Пациенты с психосоматическими наруше­ниями не умеют адекватно перерабатывать пережи­вания потери объекта, которая вследствие этого остается непреодоленной, не утратившей своей актуальности. Длительный хронический стресс тако­го рода может приводить к формированию заболе­вания.

При этом психологическая зависимость от дру­гого лица может проявляться как в положительных чувствах по отношению к нему, так и в отрицатель­ных. Любое сильное эмоциональное переживание взаимоотношений с другим человеком фиксирует его значимость в субъективной картине мира пере­живающего. Райх отметил, что психологические признаки зависимости выявляются у большинства пациентов с психосоматическими заболеваниями, симбиотически связанных с матерью и отличаю­щихся «недоразвитием личности» и эмоциональной незрелостью. По-видимому, все же речь может идти не о «недоразвитии» личности, т. е. о социальных качествах индивида, а скорее о «недоразвитии» ин­дивидуальности, психологической «модальности» индивида со свойственной ему известной степенью самостоятельности и автономности, способности принимать решения и брать на себя ответственность за сделанный выбор.

Личности с чертами инфантилизма переносят симбиотический характер взаимоотношений с ма­терью на все другие формы взаимоотношений: они выбирают сексуального партнера, выполняющего по отношению к ним доминирующую функцию «отца» или «матери», привносят черты ребячли­вости в профессиональные взаимоотношения, демонстрируя в формальной ролевой структуре повышенную зависимость от оценок окружающих, в основе которой неизменно лежит неуверенность в себе, неспособность отказаться от отношений за­висимости с окружающими.

Эмоциональная незрелость

Важным шагом в интерпретации психосомати­ческой патологии стала теория десоматизации—ресоматизации, сформулированная в конце 20-х гг. XX в. М. Шур. В соответствии с представлениями Шур в рамках теории десоматизации-ресоматизации предрасположенность к психосоматическим заболеваниям вызывается недостаточной дифференцированностью эмоциональных и соматических процессов у лиц с явлениями инфантилизма. Лю­бое эмоциональное нарушение у таких личностей легко трансформируется в расстройство соматичес­ких функций. Причины психосоматических заболе­ваний, по мнению Шур, связаны с провалами в де­ятельности «Эго» и регрессией на более низкий уровень психосоматического функционирования. Напротив, развитое, зрелое «Эго» обеспечивает адекватный контроль побуждений и эмоций, неза­висимость от непроизвольных средств разрядки побуждений. Если же под влиянием стресса защит­ные механизмы разрушаются, происходит регрес­сия на физиологический уровень реагирования и возникают условия для формирования сердечно­сосудистых, пищеварительных и других рас­стройств. При наличии физиологического сопровождения эмоции осознания ее как специфическо­го психологического переживания на уровне пси­хической деятельности не происходит.

С позиций теории Шур становится понятной не­высокая эффективность применения патогенети­ческой психотерапии в клинике внутренних бо­лезней. В соответствии с многочисленными пуб­ликациями по проблеме психотерапии психосома­тических расстройств эффективными в системе комплексных лечебно-реабилитационных меропри­ятий психосоматических заболеваний оказывают­ся преимущественно симптоматические методы ле­чения — гипноз, аутотренинг, разнообразные релак­сационные методики, биообратная связь. При по­пытках использовать патогенетические методы пси­хотерапии во многих случаях на эмоциогенную про­вокацию (анализ актуальной внутриличностной проблематики) следует обострение соматической симптоматики: отмечаются подъем артериального давления, приступ удушья, болевой синдром. Час­тые ухудшения соматического состояния с манифе­стацией соматической симптоматики при патогене­тической психотерапии психосоматических нару­шений приводят к их ограниченному использова­нию в клинике внутренних болезней.

Алекситимия

Среди факторов, предрасполагающих к воз­никновению психосоматической патологии, отме­чается такая психологическая особенность, как алекситимия. Термин «алекситимия» означает «не­достаток слов для выражения чувств». Термин предложен П. Сифнеосом для обозначения веду­щего, по его мнению, психического расстройства, лежащего в основе психосоматических заболева­ний, — ограниченной способности индивида к вос­приятию собственных чувств и эмоций, их адекват­ной вербализации и экспрессивной передаче. Сифнеос полагал, что эмоциональная невырази­тельность создает конфликтную ситуацию в меж­личностной сфере, а эмоциональное напряжение трансформируется в патологические физиологичес­кие реакции.

В современной интерпретации это понятие вклю­чает в себя трудности в описании собственных чувств, в дифференциации чувств и телесных ощу­щений, сужение аффективного опыта, снижение способности к символизации, бедность фантазий и воображения, предпочтение фокусированности внимания на внешних объектах.

«Алекситимики» бесконечно долго и детально описывают физические ощущения, часто напрямую не связанные с основным заболеванием, в то время как внутренние ощущения, характеризующие эмо­циональную жизнь, излагаются ими в терминах раз­дражительности, скуки, пустоты, усталости, недиф­ференцированного возбуждения или напряжения.

Эмоциональная сфера личностей с чертами алекситимии слабо дифференцирована, аффекты неадек­ватны, воображение развито недостаточно, уровень абстрактно-логического мышления невысок. Алек­ситимики отличаются неразвитой фантазией, тен­денцией к импульсивности, бедностью межличност­ных связей. Для них типичны также инфантилизм, чрезмерный прагматизм, дефицит рефлексии, эмо­циональная неустойчивость с частыми «срывами». Их преобладающий образ жизни — действие. Обще­ние с такими людьми приносит ощущение скуки и бессмысленности контакта. Алекситимику трудно «работать» со снами, поскольку он редко их вспоми­нает, а если вспоминает, то скупо описывает.

Агрессивность

Мать с преневротической патологией, проявляя гиперопеку или латентное отвержение в воспита­нии, не может научить ребенка самостоятельной саморегуляции, самозащите, стратегиям совладания с напряжением. Отсутствие стабильности и понимания во взаимоотношениях с матерью, а так­же необходимого количества душевного тепла формирует у маленького человека чувство неуве­ренности, заставляя компенсаторно искать защи­ты в симбиотических взаимоотношениях либо, за­щищаясь, вступать с потенциально враждебным миром в отношения конфронтации. Враждебность к миру дополняется враждебностью к самому себе. Ауто- и гетероагрессивные черты становятся ус­тойчивой особенностью личности пациентов с са­мыми различными психосоматическими наруше­ниями.

Адресованное к другому человеку, группе лиц или собственной личности поведение называют аг­рессивным (агрессией). Оно характеризуется ини­циативностью и целенаправленностью. Цель агрес­сии — причинение вреда, нанесение ущерба, кото­рая достигается с применением силы или через уг­розы ее применить.

В рамках концепции агрессивного поведения крупнейшего представителя динамической психи­атрии Гюнтера Аммона рассматриваются три вида агрессии: конструктивная (открытое прямое проявление агрессии в социально приемлемой форме или с социально позитивным результатом), деструк­тивная (открытое прямое проявление агрессии в со­циально неприемлемой форме или с социально не­гативным результатом) и дефицитарная (связанная с дефицитом соответствующих поведенческих на­выков и вследствие этого с недостаточным отреагированием агрессивных побуждений). Дефицитарная форма агрессии, по данным современных авторов, в наибольшей степени характеризует пациентов с самыми разнообразными формами психосоматичес­кой патологии.

Неотреагированная (дефицитарная) агрессия мо­жет формировать неадекватную реакцию спазмирования сосудов мозга (гипертоническая болезнь) или коронарных сосудов (ишемическая болезнь сердца). Повышение артериального давления является адек­ватной реакцией на экстремальную внешнюю ситу­ацию, но хронически повышенное артериальное давление может поддерживаться подавленной не­осознаваемой агрессивностью.

Дефицитарная агрессивность характеризуется не­способностью к утолению гнева, в результате чего неотреагирование и длительное накопление, хронизация эмоций злости и гнева, помимо сосудистой гипертензии и стенокардии, может приводить к исто­щению иммунитета, вследствие чего облегчается формирование самого широкого спектра соматичес­ких расстройств. В этом случае дефицитарная аг­рессивность (распознаваемая при эксперименталь­но-психологическом исследовании в виде амбива­лентности агрессивных тенденций с признанием их значимости для личности при одновременном не­одобрении и чрезмерном контроле) выступает в ка­честве общего неспецифического фактора всех пси­хосоматических заболеваний.

Амбивалентность

Теоретически вполне допустимо предполагать, что предпосылки для формирования разнообразных со­матических нарушений во внутренних органах созда­ются тогда, когда психологические доминанты, опре­деляющие наиболее значимые личностные тенденции и соответствующее им поведение, в основе которых лежат противоположные по направленности физио­логические процессы (например, напряжение-рас­слабление), характеризуются амбивалентностью.

Об амбивалентности можно говорить, если ка­кая-либо значимая «психологическая доминанта» одновременно одобряется и не одобряется личнос­тью, одновременно признается и отрицается, скры­вается и обнаруживается в поведении. Так, например, у пациентов с психосоматическими нарушениями сердечно-сосудистой системы в качестве такой «психологической доминанты» выступает агрессивность, в то время как у пациентов с психосоматическими нарушениями желудочно-кишечного тракта наибо­лее часто «психологической доминантой» является паранойяльность (подозрительность, недоверчи­вость, обидчивость, ранимость).

Перфекционизм

Перфекционизм — стремление к совершенству, ригидная потребность безупречно выполнять все обязанности, все поручения и предъявляемые тре­бования. В основе этой психологической характери­стики лежит нереалистическая установка «всегда и во всем быть лучше всех» с непомерно завышенными требованиями как к окружающим, так и к себе. Перфекционизмом часто страдает инфантильный чело­век, не знающий своих «границ» и пределов своей профессиональной и личной компетентности. Об­раз жизни, посвященный активной реализации этой нереалистичной установки, практически всегда свя­зан с длительным напряжением, которое переводит организм человека и все его психические функции в режим экстремального существования. Хроничес­кое напряжение неизбежно ведет к астенизации, на фоне которой легко формируются эмоциональные нарушения тревожно-депрессивного плана. Перфек­ционизм в значительной части случаев наблюдается в структуре невротической личности; он также ха­рактерен для «психосоматической» личностной структуры.

В психологической структуре лиц с разнообразны­ми психосоматическими нарушениями перфекционизм проявляется в виде таких социально-психоло­гических черт, как повышенная ответственность, обязательность, требовательность, чрезмерная нор­мативность с развитым чувством долга, с неуклон­ной приверженностью морально-этическим нормам, с обязательным соблюдением групповых ценностей и целей. Такие пациенты, акцентированные на груп­повых интересах в ущерб собственным субъектив­но-значимым склонностям, нередко производят впечатление «гиперсоциальных».

Поисковая активность

С точки зрения В. С. Ротенберга и В. В. Аршавского (1984), существует некоторая фундаменталь­ная детерминанта поведения людей - потребность в поиске, «потребность в самом процессе постоян­ного изменения».

С позиций сформулированной авторами концеп­ции поисковой активности она является «общим не­специфическим фактором, определяющим устойчи­вость организма к стрессу и вредным воздействиям при самых различных формах поведения». При этом пассивно-оборонительную реакцию во всех ее проявлениях авторы предлагают рассматривать как отказ от поиска в неприемлемой для субъекта ситу­ации, полагая, что не ситуация сама по себе, а отказ от поиска делает организм более уязвимым: «Стресс сменяется дистрессом тогда, и только тогда, когда поиск уступает место отказу от поиска».

К поисковым, согласно представлениям Ротенберга и Аршавского, не относятся все виды стерео­типного, автоматизированного поведения, условнорефлекторная деятельность, т. е. такое любое поведение, результаты которого могут прогнозиро­ваться с высокой степенью вероятности. К поиско­вому поведению не относятся такие специфические варианты отказа от поиска, как невротическая тре­вога и депрессия.

Поисковая активность обладает стимулирующим воздействием на организм и повышает его устойчи­вость к действию вредных факторов. Отказ от поис­ка, напротив, снижает адаптивные возможности орга­низма. При этом, как считают авторы, поисковая активность может быть более значимым фактором адаптации, чем испытываемые человеком положи­тельные эмоции: «...если положительная эмоция, чув­ство удовлетворенности не сопровождаются поис­ком, устойчивость организма к внешним воздей­ствиям остается низкой. Лучше отрицательные эмо­ции с поиском, чем положительные без него».

В связи с этим отмечается, что неизменное по­ложительное подкрепление, если оно не требует активных усилий от субъекта, обусловливает детренированность механизмов поисковой актив­ности и снижает возможности организма к противо­действию эмоционально-негативным воздействиям. Идеальным сочетанием поиска и положительных эмоций является творчество, когда сам процесс поиска доставляет удовольствие, а это удоволь­ствие подкрепляет и делает субъективно более при­ятным последующий поиск. Важным для понима­ния концепции поисковой активности является положение о том, что «поиск направлен не столько на изменение безнадежной ситуации, сколько на сохранение собственного определенного поведе­ния, обеспечивающего самоуважение».

С позиции концепции поисковой активности ав­торами интерпретируются психосоматические забо­левания, в частности связанные с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы: «болезни достижения» — это «психосоматические заболева­ния, обусловленные хронической фрустрацией по­требности в поиске, дефицитом необходимой поис­ковой активности». «Болезни достижения», пишут авторы, это предостережение для тех, кто не скло­нен останавливаться на достигнутом. В целом же, в соответствии с концепцией, отказ от поиска «яв­ляется неспецифической предпосылкой к развитию самых разнообразных форм патологии».

Выученная беспомощность

Еще одним понятием, используемым для описа­ния роли психологических факторов в происхождении психосоматической патологии, является по­нятие выученной беспомощности.

Выученная беспомощность — это состояние, возникающее у человека или животных после бо­лее или менее длительного аверсивного воздей­ствия, избежать которого не удается (в экспери­ментах на животных для этих целей используется электрический ток, а людям предъявляется серия нерешаемых задач либо в процесс деятельности вводятся неустранимые помехи). У человека вы­ученная беспомощность проявляется эмоциональ­ными расстройствами (депрессия или невротическая тревога); на этом фоне возможно возникновение пси­хосоматических расстройств.

Основной характеристикой выученной беспо­мощности является ее тенденция к генерализации: будучи выработанной в одной конкретной ситуа­ции, она, как правило, распространяется на мно­гие другие, так что субъект перестает предприни­мать попытки справиться даже с теми задачами, которые поддаются решению.

Концепция «выученной беспомощности» («обу­ченной беспомощности»), или «безнадежности», как причины многих нарушений эмоциональ­ной или психосоматической природы, получила ши­рокое распространение в западной психологии. Представления зарубежных психологов об этом феномене изложены, в частности, в монографии Мартина Селигмена под названием «Безнадеж­ность» (М. Е. P. Seligman, 1975).

По мнению G. Engel,.A. H. Schmale( 1967), разви­тию психосоматического заболевания после эмоци­онального стресса способствует состояние беспомощ­ности, когда все окружающее воспринимается как небезопасное и не доставляющее удовольствия, а сам человек чувствует себя покинутым. В то же время, если индивида окружает такая социальная среда, ко­торая разделяет его оценки и мнения, где он может всегда найти эмоциональную поддержку, то вероят­ность патологического воздействия эмоционально­го стресса на соматическую сферу уменьшается (I. Caplan, 1974). Поэтому социальную поддержку можно рассматривать как социально-психологичес­кий механизм, смягчающий отрицательные послед­ствия стресса (A. Dean, N. Lin, 1977). Для человека наличие социальных связей столь важно, что одно уже их отсутствие или недостаточность может рас­сматриваться в качестве самостоятельных причин стресса.

В монографии «Психосоматические расстрой­ства у детей» Д. Н. Исаев (2000), в частности, отме­чает, что «привязанность, возникающая между деть­ми и их родителями в самый чувствительный для этого период — вскоре после рождения, имеет колос­сальное значение не только в качестве цементиру­ющего фактора, объединяющего группы людей, но и в качестве механизма, обеспечивающего их безо­пасность. Формирование этого социального меха­низма основано на врожденных образцах поведения, что и определяет не только прочность привязанностей, но и их большую защитную силу. В тех же слу­чаях, когда родительская забота была недостаточ­ной, а социальные отношения нарушались или от­сутствовали, у детей в дальнейшем недоставало необходимых жизненных социальных качеств. Эти чувства беззащитности и неспособности оградить себя от опасности приводили к часто возникающим тревожным реакциям и почти постоянным нейроэндокринным изменениям».

Роль семьи в формировании психосоматических заболеваний

Выявленные психологические особенности, при­сущие, по мнению различных авторов, больным с психосоматическими расстройствами, такие как эго­центризм, инфантилизм с повышенной зависимос­тью от окружающих, эмоциональная незрелость, скрытая или явная агрессивность, алекситимия, из­быточный контроль за эмоциями, возникают у фор­мирующейся личности под воздействием межлично­стных взаимоотношений в родительской семье.

По мере изучения психологических факторов этиопатогенеза соматических расстройств посте­пенно накапливались эмпирические данные, кото­рые все больше побуждали исследователей к изу­чению межличностных отношений таких больных. Результаты этих исследований далеко не всегда ук­ладывались в рамки известных теорий или приво­дили к построению новых целостных концепций психосоматической медицины и всегда углубляли представления о природе психосоматических расстройств.

Установлено особое значение адекватного пове­дения матери по отношению к своему ребенку с пер­вых лет его жизни для его развития и снижения ве­роятности психосоматического заболевания в будущем. Если мать отвергает попытки ребенка раз­рушить симбиотическую эмоциональную связь с нею, блокирует его стремление к автономии и неза­висимости, то прогноз для ребенка будет неблаго­приятным. В современной литературе существует описание так называемой «психосоматической ма­тери» как авторитарной, доминирующей, открыто тревожной и латентно враждебной, требовательной и навязчивой. Психосоматическое заболевание включается в микросоциальный контекст внутри­семейных взаимоотношений.


^ Рекомендуемая литература

Александровский Ю. А. Пограничные психические рас­стройства. М.: Медицина, 1993.

Алекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах: Методич. пособие (Пси­хоневрологический ин-т им. В. М. Бехтерева). СПб., 1994.

Амман Г. Динамическая психиатрия. СПб.: Изд-во Пси­хоневрологического ин-та им. В. М. Бехтерева, 1995.

Блейхер В. М. Клиническая патопсихология. Ташкент, 1976.

Блейхер В. М., Крук И. В. Патопсихологическая диагнос­тика. Киев: Здоровье, 1980.

Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Практическая па­топсихология: Руководство для врачей и медицинских пси­хологов. Ростов-на-Дону: Феникс, 1996.

Бурлачук Л. Ф. Исследование личности в клинической психологии. Киев, 1979.

Губачев Ю. М., Стабровский Е. М. Клинико-физиологи-ческие основы психосоматических соотношений. Л., 1981. Зешарник Б. В. Патопсихология. М., 1976.

Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей: Руководство для врачей. СПб.: Питер, 2000.

Кабанов М. М., Личко А. Е., Смирнов В. М. Методы пси­хологической диагностики и коррекции в клинике. Л.: Ме­дицина, 1983.

Карвасарский Б. Д. Неврозы. М.: Медицина, 1980.

Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. Психология больного. Л.: Медицина, 1980.

Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б. Д: Кар-васарского. СПб.: Питер, 2002.

Клиническая психология / Сост. и общ. ред. Н. В. Тараб-риной. СПб.: Питер, 2002.

Краткий психологический словарь/ Под общ. ред. А. В. Петровского, М. Г. Ярошевского. 2-е изд. Ростов-на-Дону: Феникс, 1998.

Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Учебное пособие по меди­цинской психологии. Л., 1976.

Лакосина Н. Д. Клиническая психология: Учебник для студентов мед. вузов. М.: МЕД-пресс-информ, 2003.

Лакосина Н. Д., Сергеев И. И., Панкова О. Ф. М.: МЕД-пресс-информ, 2000.

Лебединский М. С., Мясищев В. Н. Введение в медицин­скую психологию. Л., 1966.

Личко А. Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей. М., 1979.

Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у под­ростков. Л.: Медицина, 1983.

Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. М., 1973.

Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. М., 1977.

Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. М.: МЕД-пресс-информ, 1998.

Менделевич В. Д., Соловьева С. Л. Неврозология и психо­соматическая медицина. М.: МЕД-пресс-информ, 2002.

МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. ВОЗ, Женева.

Мясищгв В. Н. Личность и неврозы. Л., 1960.

Носачев Г. Н., Романов Д. В. Патопсихология: Учебное по­собие для студентов психологических факультетов. Сама­ра, 2001.

Поляков Ю. Ф. Патология познавательной деятельности при шизофрении. М.: Медицина, 1974.

Психогенные расстройства кровообращения / Ю. М. Гу-бачев, В. М. Дорничев, О. А. Ковалев. СПб.: Политехника, 1993.

Рейковский Я. Экспериментальная психология эмоций. М., 1979.

Ротенберг В. С., Аршавский В. В. Поисковая активность и адаптация. М.: Наука, 1984.

Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики пато­психологии. М., 1970.

Руководство по психиатрии / Под ред. А. В. Снежнев-ского. М.: Медицина, 1983.

Руководство по психиатрии / Под ред. Г. В. Морозова. М.: Медицина, 1988.

Сидоров П. И., Парняков А. В. Введение в клиническую психологию: Учебник для студентов медицинских вузов. М.: Академический проект, Екатеринбург: Деловая книга, 2000.

Собчак Л. Н. Психология индивидуальности. Теория и практика психодиагностики. СПб.: Речь, 2003.

Соколова Е. Т. Проективные методы исследования лич­ности. М.: Изд-во МГУ, 1980.

Ташлыков В. А. Психология лечебного процесса. Л.: Ме­дицина, 1984.

Урванцев Л. П. Психология в соматической клинике: Учебное пособие. Ярославль, 1998