Содержание старшенбаум Г. В

Вид материала

Руководство

Содержание Бредовые расстройства Свободными ассоциациями Блокировка мыслей, шперрунг Магическое мышление Навязчивые мысли Сверщенные идеи Бредовой идеей Бредовые расстройства Синдром бреда обыденных отношений (бред малого размаха, «кухонный бред») Реактивное паранойяльное бредообразование Индуцированный бред Реактивный параноид Кататонмеский ступор Кататоническое возбуждение Критерии диагностики шизофрении по МКБ-10

Подобный материал:

• Учебно-методический комплекс по курсу «Практикум по психосоматике», 208.45kb.
• Учебно-методический комплекс по курсу «Основы психосоматики», 377.66kb.
• Учебно-методический комплекс по курсу «Зависимости: клиника, психология, лечение», 511.02kb.
• Содержание дисциплины наименование тем, их содержание, объем в часах лекционных занятий, 200.99kb.
• Содержание рабочей программы Содержание обучения по профессиональному модулю (ПМ) Наименование, 139.63kb.
• Заключительный отчет июль 2010 содержание содержание 1 список аббревиатур 3 введение, 6029.85kb.
• 5. Содержание родительского правоотношения Содержание правоотношения, 110.97kb.
• Содержание введение, 1420.36kb.
• Сборник статей Содержание, 1248.25kb.
• Сборник статей Содержание, 1251.1kb.

Глава 12

^ БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА
И ШИЗОФРЕНИЯ

Одной из задач исследования психического состояния является выявление у пациента
возможных расстройств мышления. Невозможность формирования абстрактных концепций,
проиллюстрированная буквальным толкованием, проявляется конкретной интерпретацией
пословиц. Этот вид нарушения мышления называется конкретным мышлением. Обычно, что-
бы сделать заключение, пациенту предлагают несколько пословиц. Конкретное мышление
выявляется, главным образом, у больных органическим заболеванием головного мозга, а так-
же у больных шизофренией.

Аномалии, которые обнаруживаются в устной и письменной речи больных шизофренией,
были впервые описаны Крепелиным и Блейлером. Хотя они изначально считались патогномо-
ничными симптомами этого заболевания, современные исследования показали, что они мо-
гут также отмечаться и у пациентов с другими психическими заболеваниями, в частности, при
мании. Нарушения мышления обычно встречаются при шизофрении, но существует опреде-
ленное количество больных, у которых этот феномен не наблюдается. Однако нарушения
мышления являются одним из симптомов, связанных с этим диагнозом.

^ Свободными ассоциациями называется нить мыслей, не связанных по содержанию и
нелогичных по своей последовательности. Обстоятельность является нарушением ассоциа-
тивного процесса, при котором низкое избирательное подавление пропускает слишком много
ассоциаций в сознание. Связь между идеями, однако, обычно логичная и легко улавливаемая.

^ Блокировка мыслей, шперрунг - трудность удержания хода мыслей, часто проявляется
прерыванием на середине мысли. Предложение, следующее за таким прерыванием, может
не иметь никакого отношения к тому, что было только что сказано. Блокировка, предположи-
тельно обусловленная выраженной тревогой, является бессознательным механизмом и, сле-
довательно, не подлежит сознательному контролю.

^ Магическое мышление наблюдается у детей, лиц, страдающих различными психическими
заболеваниями, и у некоторых примитивных личностей. Главным образом, это убеждение, что
определенные мысли, слова или действия могут непосредственно привести к исполнению жела-
ний. Такие мысли свидетельствуют о нереальном понимании причинно-следственных связей.

Деперсонализация - это чувство пребывания вне собственного тела, наблюдения за со-
бой, как за актером, играющим роль. Этот симптом может наблюдаться у лиц, страдающих
преходящими тревожными расстройствами, неврозами (особенно фобическими), и больных
тяжелыми психическими заболеваниями, например, шизофренией. У некоторых больных орга-
ническими заболеваниями головного мозга, такими, как височная эпилепсия, может развить-
ся деперсонализация-дереализация - чувство, что окружающее незнакомо и нереально.

Продуктивные расстройства содержания мышления делятся на навязчивые, сверхцен-
ные и бредовые идеи.

^ Навязчивые мысли эго-дистонны, они появляются непроизвольно, не несут адекватной
информации. Пациент критически относится к ним, борется с ними, но безуспешно. Выделя-

288

ют навязчивые сомнения, абстрактные навязчивые мысли, контрастные мысли (например,
причинить вред своему младенцу) и навязчивые воспоминания, а также навязчивые мысли,
сочетающиеся с аффектом страха - фобии.

^ Сверщенные идеи являются эго-синтонными, базируются на реальной ситуации, обладают
большим эмоциональным зарядом, определяют деятельность человека и приводят к социальной
дезадаптации. Сверхценные идеи могут быть связаны с переоценкой собственных биологических
свойств (дисморфоманические сверхценные идеи - убеждение в несуществующем уродстве, ипо-
хондрические сверхценные идеи - убежденность в наличии несуществующего у пациента заболе-
вания, сверхценные идеи сексуальной неполноценности, самоусовершенствования и пр.). Наблю-
дается также переоценка собственных психических способностей (сверхценные идеи изобрета-
тельства, реформаторства, талантливости) и переоценка социальных факторов (сверхценные идеи
виновности или кверулянства, эротические сверхценные идеи - в том числе ревности).

^ Бредовой идеей является ошибочное убеждение, которое не подтверждается фактами и не
может быть скорректировано логическими рассуждениями или доказательствами обратного.
Фабулы бредовых идей не возникают случайно, а развиваются как защитная реакция, поддержка
определенных мыслей или переживаний; следовательно, бредовое мышление управляется эмо-
циональными, а не рациональными механизмами. То, что может рассматриваться как бредовые
идеи членами одной социальной или культуральной группы, может не интерпретироваться по-
добным образом членами значительно отличающейся культуральной или социальной системы.

По структуре бред делится на систематизированный (интерпретативный, первичный) и
несистематизированный. По содержанию различают три основных формы бреда:

1. с пониженной самооценкой (ипохондрический, самообвинения, дисморфоманический,
   нигилистический бред);
   
2. с повышенной самооценкой (бред мессианства, высокого происхождения, изобретатель-
   ства, реформаторства, эротический, притязания, богатства, величия);
   
3. бред преследования или персекуторный (архаический с идеями колдовства, воздействия
   и овладения). Подобные идеи сочетаются с чувством сделанности собственных психи-
   ческих процессов, т. е. с психическими автоматизмами, в том числе ассоциативными. К
   последним относятся ментизм (наплыв мыслей) и шперрунг (блокада мыслей), вклады-
   вание и отнятие мыслей, симптом открытости, симптом разматывания воспоминаний.
   Наблюдаются бред двойников, метаморфозы, ущерба, обнищания, одержимости, отно-
   шения, отравления, ревности, антагонистический или манихейский, когда все люди де-
   лятся на силы добра (во главе которых стоит больной) и зла.
   

Выделяют смешанные формы бреда, отличающиеся сочетанием в фабуле персекутор-
ных идей с бредом повышенной или пониженной самооценки. Встречаются также формы бре-
да, содержание которого связано с преимущественным нарушением других психических фун-
кций. К ним относятся аффективный, сенсорный (основанный на искаженном восприятии),
конфабуляторный (построенный на ложных воспоминаниях) и резидуальный бред (остаточ-
ный, после перенесенного острого психотического эпизода).

^ Бредовые расстройства

Паранойяльные синдромы

Паранойя - от греч. рага поиз - рассудок вне себя. При остром течении возникает ин-
терпретативный (объясняющий) бред, чаще - персекуторный (толкующий происходящее как

19 - 2499

выражены аффективные расстройства, соответствующие содержанию ореда, наолюдаегся
растерянность, бредовое поведение. Имеется тенденция к систематизации бреда, возможны
галлюцинаторные эпизоды.

При хроническом течении ведущим симптомом является систематизированный бред,
эмоционально заряженный и определяющий поведение. В развитии бреда выделяют ряд эта-
пов: бредовое настроение, бредовое восприятие, бредовое толкование, кристаллизация бре-
да, формирование логичной системы доказательств, которая может выглядеть убедительной и
для окружающих.

^ Синдром бреда обыденных отношений (бред малого размаха, «кухонный бред») - систе-
матизированный персекуторный бред с идеями ущерба, отравления, колдовства, отношения
(плохого отношения к больному) и т. п. Распространяется на ближайших лиц и основан на
интерпретации реальных фактов. Могут быть акоазмы (шорохи, стуки, звонки, звуки шагов) и
фонемы (оклики по имени), рудиментарные автоматизмы, эмоциональное напряжение, бре-
довое поведение - в частности, кверулянство (лат. диеги!из - жалобщик, сутяга) с постоян-
ным обращением в высокие инстанции с жалобами на преследователей и требованием при-
нять меры («преследуемый преследователь»).

^ Реактивное паранойяльное бредообразование характеризуется возникновением сверх-
ценных или паранойяльных идей, не выходящих за рамки психотравмирующих обстоятельств.
По содержанию могут быть идеи ревности, изобретательства, ипохондрические, они часто
сопровождаются кверулянтскими тенденциями. Больные обычно насторожены, подозритель-
ны, тревожны. Бред носит интерпретативный характер; в ситуациях, не связанных с бредом,
сохраняется адекватное поведение, что может вводить окружающих в заблуждения по поводу
психического здоровья индивида.

^ Индуцированный бред («бред вдвоем») характеризуется идеями преследования, кото-
рые развиваются обычно у сестер из семей с повышенным риском заболевания шизофрени-
ей. Имеет место социальная изоляция, при которой индуктор страдает психическим заболева-
нием и является лидером для другого человека, через которого он поддерживает ограничен-
ный контакт с реальностью. Подчиненное лицо стремится к заботе и одобрению со стороны
лидера. Между ними устанавливаются крайне амбивалентные отношения. Необходимо учиты-
вать опасность суицида и гомицида; требуется исключить органическое поражение ц. н. с.
Обычно изоляция пассивного партнера приводит к его быстрому выздоровлению, при этом
необходимо помочь пациенту найти новые способы поддержки и компенсации утраченных
взаимоотношений. Последние годы отмечается много случаев развития индуцированного бреда
в религиозных группах, приводящих, в частности, к массовым самоубийствам, убийствам чле-
нов сект, насилию над детьми и другим тяжким правонарушениям.

Типичный бред при паранойяльном расстройстве систематизированный, невычурный и
связан с ситуациями, которые могут случиться в реальной жизни, такие, как слежка, отравле-
ние, влюбленность на расстоянии и т. д. Этот факт помогает отдифференцировать это состо-
яние от параноидной формы шизофрении или шизофреноподобного расстройства, при кото-
рых бред обычно вычурный и часто имеются галлюцинации.

До начала заболевания пациенты с паранойяльным расстройством представляются бо-
лее экстравертированными, доминирующими и впечатлительными, чем больные шизофрени-
ей, которые большей частью шизоидные и подчиняемые. Фрейд считал, что бред преследо-
вания связан с бессознательным гомосексуальным конфликтом, в то время как современные
психодинамические представления склоняются к тому, что бред - следствие нарушения са-

не выявлено.

Параноидные синдромы

Синдром Кандинского - Клерамбо (психического автоматизма). При остром те-
чении наблюдается чувственный бред воздействия, преследования, яркие чувственные автома-
тизмы и вербальные псевдогаллюцинации (звучащие мысли с характером сделанности). Разви-
вается бредовое восприятие окружающего с растерянностью, страхом, возбуждением. Может
быть симптом двойника с ложными узнаваниями, бред интерметаморфоза с идеями, что боль-
ному «показывают представление», бред особого значения, когда определенным событиям или
предметам придается символическое значение. В случае развития выраженной кататонической
симптоматики состояние квалифицируется как кататоно-параноидный синдром.

При хроническом течении синдрома Кандинского - Клерамбо отмечается систематизи-
рованный персекуторный бред воздействия ( при инвертированном бреде - с ощущениями и
убеждением в собственном «экстрасенсорном» воздействии на людей). Имеются псевдогал-
люцинации, чаще слуховые, разнообразные автоматизмы, эмоциональное напряжение и бре-
довое возбуждение. Могут быть сенестопатии, парестезии, отдельные кататонические симп-
томы. В зависимости от преобладания симптоматики выделяют галлюцинаторную форму син-
дрома и бредовую (в том числе ипохондрическую).

Другой острый параноидный синдром - синдром Капгра отличается выраженностью сим-
птома положительного и отрицательного двойника (восприятие окружающих - больных, пер-
сонала как маскирующихся близких людей или врагов из реального окружения пациента).
Характерен симптом Фреголи с постоянным быстрым перевоплощением окружающих в дру-
гих лиц и бредом интерметаморфоза на фоне эмоционального напряжения, растерянности,
страха и бредового возбуждения.

^ Реактивный параноид развивается обычно в новой, непривычной ситуации с вынужден-
ным лишением сна (например, «железнодорожный параноид» С. Г. Жислина). На фоне нара-
стающей тревоги возникают бредовые идеи отношения, преследования, особого значения,
сопровождающиеся галлюцинациями. Наблюдается аффективное сужение сознания, ажита-
ция, суицидальные попытки с целью «избежать наказания» или обреченная неподвижность с
«ожиданием своей участи».

Парафренный синдром

Острое или подострое течение отличается нестойкостью фабулы, ее изменчивостью,
непрерывными колебаниями аффекта с соответствующим изменением содержания всей сим-
птоматики. На высоте состояния возможен бред интерметаморфоза, ложные узнавания, бред
особого значения.

При хроническом течении наблюдается систематизированный фантастический мегало-
манический (грандиозного масштаба) довольно устойчивый полифабульный бред с ретрос-
пективной переработкой всей биографии. Имеются псевдогаллюцинации (информирующие
голоса, видения в субъективном пространстве, псевдовоспоминания с чувством сделаннос-
ти), фантастические конфабуляции, психические автоматизмы - все это на фоне благодушия
и бредового поведения. По ведущей симптоматике различают систематизированный пара-
френный синдром, галлюцинаторную и конфабуляторную парафрению.


290

19*

291

Кататонические синдромы

Кататония - от греч. ка!а - согласующийся, 1опоз - напряжение. Выделяют люцидные
(лат. 1их - свет) кататонические синдромы, протекающие на фоне ясного сознания, и имею-
щие форму ступора или возбуждения.

^ Кататонмеский ступор проявляется в виде гипокинезии (до обездвиженное™, амимии и
мутизма - отсутствия речи). Наблюдается паракинезия с негативизмом - пассивным (с повы-
шенной подчиняемостью) или активным (с «деланием наоборот»), вычурностью и манерностью
поз, «восковидной» гибкостью суставов. Имеются нейровегетативные расстройства: сальность
кожи, акроцианоз (похолодание и «посинение» конечностей), гипергидроз (потливость), тахи-
кардия (учащенное сердцебиение), гипотония, изменения мышечного тонуса, гиперрефлексия,
гипестезия, анорексия и рвота. Могут быть отрывочные бредовые идеи и эпизодические галлю-
цинации. По характеру паракинезий выделяют 4 формы (этапа) кататонического ступора: вялый
ступор, ступор с восковидной гибкостью, негативистический ступор, ступор с оцепенением.

^ Кататоническое возбуждение характеризуется кататонической гиперкинезией и параки-
незиями. Последние представлены эхопраксией (повторение чужих действий), эхолалией (по-
вторение чужой речи), двигательными и речевыми стереотипиями, вычурностью и манернос-
тью поз, негативизмом. Наблюдаются паратимии (неадекватные эмоциональные проявления),
извращения влечений с импульсивными действиями, ускорение речи до персеверации (сте-
реотипное повторение фраз и слов) и вербигерации ( «окрошка» из обрывков слов). Выделяют
3 формы (этапа) синдрома: кататоно-гебефренное возбуждение, немое кататоническое воз-
буждение, импульсивное кататоническое возбуждение.

Шизофрения

Э. Крепелин, тщательно изучив течение и исход болезни у тяжелых психически больных,
отметил, что у некоторых из них наблюдались такие симптомы, как бред и отгороженность в
относительно молодом возрасте, хроническое и прогрессирующее течение болезни. Чтобы
отличить эту группу больных от поздней деменции (старческого слабоумия) и выделенного им
МДП, он назвал данное расстройство деменцией прекокс (ранним слабоумием).

Э. Блейлер, наблюдая за этой группой больных, сделал вывод, что патогномоничным
признаком заболевания является специфическое нарушение мышления, включающее рас-
щепление (схизис) познавательной функции. Он назвал это заболевание шизофренией.

Основными диагностическими критериями шизофрении по Э. Блейлеру являются «4 а»:
ассоциации, аффект, амбивалентность, аутизм. Для ассоциаций характерна компартментали-
зация (сосуществование несоединимых мыслей), бедное и не соответствующее реальности
содержание мышления, плохое вероятностное прогнозирование и нелогичность. Последняя
проявляется в беспорядочности ассоциаций, их поверхности, разорванности, обстоятельнос-
ти, соскальзывания (с темы), а также в обрывах мыслей, эхолалии и неологизмах - патологи-
ческих словообразованиях.

Аффективность изменена в форме обеднения и притупления эмоций, их неадекватности
и лабильности, дурашливости. Отмечаются волевые изменения: неадекватные побуждения и
мотивации, выраженная амбивалентность (сосуществование несоединимых желаний) и амби-
тендентность (то же в отношении решений). Нарушается коммуникация: появляется аутизм
(уход в себя), эмоциональная и социальная отчужденность, агрессивность, неадекватность в
социальной сфере.

292

В настоящее время шизофрения - это термин, используемый для обозначения группы
психических расстройств, выключающих такие симптомы, как бред, галлюцинации и наруше-
ния процесса мышления. Эти расстройства обычно начинаются в молодом возрасте, но иног-
да и значительно позже, и могут быть связаны с функциональными нарушениями с течением
времени. Некоторые авторы делят симптомы на позитивные и негативные. Позитивные сим-
птомы, такие, как галлюцинации и бред, обычно поддаются лечению антипсихотическими пре-
паратами. Негативные симптомы, такие, как уплощение аффекта и социальное отчуждение,'в
меньшей степени поддаются лечению.

К. Шнайдер выделил симптомы 1 ранга при шизофрении: звучание мыслей, спорящие,
обсуждающие или комментирующие голоса, отчуждение мыслей с другими ощущениями воз-
действия на мышление, передача мыслей на расстояние, «сделанные» волевые акты, аффек-
ты и желания, ощущение соматической беспбмощности.

^ Критерии диагностики шизофрении по МКБ-10

На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не меньше
месяца должны отмечаться минимум один из признаков, перечисленных в перечне
1, или минимум два признака из перечня 2.

Перечень 1

А. «эхо»-мысли, вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей;

Б. бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к мыслям, действиям,
движениям или ощущениям; бредовое восприятие;

В. галлюцинаторные «голоса», комментирующие поведение больного или обсуж-
дающие его между собой; другие типы галлюцинаторных «голосов», исходя-
щих из какой-либо части тела;

Г. стойкие бредовые идеи, которые культурально неадекватны и совершенно не-
возможны по содержанию, такие, как идентификация себя с религиозными или
политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (напри-
мер, о возможности управлять погодой или общении с инопланетянами).

Перечень 2

А. галлюцинации любого вида, если они отмечаются ежедневно на протяжении
минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть не-
стойким и неструктурированным) без отчетливого аффективного содержания;

Б. неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несо-
образности в речи;

В. явления кататонического ступора или возбуждения;

Г. «негативные» симптомы, такие, как выраженная апатия, речевое обеднение,
уплощенность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть оче-
видным, что они не обусловлены депрессией или терапией нейролептиками).

Имеется деление шизофрении на 1-й тип с преобладанием позитивных симптомов (ра-
зорванность мышления, галлюцинации, странное поведение и повышенная речевая актив-
ность) и 2-й тип с преобладанием негативных симптомов (обеднение и притупление эмоций,

293

бедность содержания речи, обрывы мыслей, снижение заботы о своем внешнем виде, нео-
прятность, недостаток мотивации, ангедония, социальная отчужденность, когнитивные нару-
шения и расстройства внимания.

К основным клиническим формам шизофрении относятся:

• параноидная - систематизированный синдром Кандинского - Клерамбо, бред или час-
  тые слуховые псевдогаллюцинации, связанные одной темой;
  
• гебефренная или дезорганизованная - гебоидный синдром, выраженная разорванность
  мышления или крайне дезорганизованное поведение;
  
• кататоническая - ступор или мутизм, негативизм, беспричинное импульсивное возбуж-
  дение, гримасничанье и манерность, эхолалия и эхопраксия;
  
• простая - отчуждение от социальной среды и связанных с работой ситуаций, незамет-
  ная и постепенная утрата энергетического потенциала и жизненных устремлений.
  

Последнее время кататоническая и гебефренная форма встречаются реже.

Течение

Болезнь чаще начинается в 15 - 25 лет, начало может быть острым или постепенным.
Манифестации болезни предшествует продром (греч. предвестник болезни) в виде тревож-
ной растерянности, необоснованных страхов или депрессии. Для констатации продромальной
фазы необходимо наличие по крайней мере двух из нижеследующих симптомов:

1. отчетливая социальная изоляция (аутизм);
   
2. отчетливое ухудшение в психическом функционировании;
   
3. странное поведение;
   
4. нарушение правил личной гигиены;
   
5. неадекватный аффект;
   
6. специфические нарушения речи;
   
7. странные убеждения, влияющие на поведение и не соответствующие культурным нор-
   мам (появившаяся вдруг убежденность в возможности сверхпроницательности, вера в
   телепатию и т. п.);
   
8. необычные эпизоды ощущений, иллюзий, воздействия;
   
9. отчетливое снижение инициативы, интересов, энергии.
   

Болезнь сопровождается постепенной деградацией личности в форме апатоабулическо-
го синдрома с редукцией энергетического потенциала и социальным снижением. Продуктив-
ные симптомы со временем блекнут, негативные нарастают. Рецидивы болезни (в среднем 1
раз в два года) наступают почти у всех больных, не получающих лечение и у половины получа-
ющих его. Каждый второй больной совершает попытку самоубийства.

Следует заметить, что первичный приступ, наступивший после стресса, предполагает
более благоприятный прогноз, иногда болезнь полностью проходит и никогда не обостряется
даже при отсутствии лечения. Последние 50 лет исход шизофрении улучшился.

Отмечаются следующие формы течения: непрерывная, приступообразно-прогредиент-
ная (шубообразная, от нем. зпиЬ - сдвиг), рекуррентная (циркулярная, периодическая) и ма-
лопрогредиентная (вялотекущая).


Шизоаффективное и шизотипическое расстройство