Содержание старшенбаум Г. В

Вид материала

Содержание

Аффективные расстройства
Типичный субдепрессивный синдром
Депрессивно-параноидный синдром
Атипичный депрессивный синдром
Маниакальные синдромы и МДП
Типичный гипоманиакальный синдром
Атипичные маниакальные синдромы
Маниакально-бредовой синдром
Маниакально-кататонический синдром
Атипичный гипоманиакальный синдром

Подобный материал:

1 ... 19 20 21 22 23 24 25 26 ... 32

Глава 11
^ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Типичный аффективный синдром включает обязательную триаду симптомов: рас-
стройство эмоций, воли и течения ассоциативного процесса, а также дополни-
тельные симптомы: нарушения самооценки, влечений, тенденций и поведения.

В МКБ-10 включены следующие аффективные расстройства: депрессивный эпизод, ре-
куррентное депрессивное расстройство, дистимия, реактивная депрессия, маниакальный эпи-
зод, биполярное аффективное расстройство, циклотимия.

Классификация аффективных синдромов основана на трех параметрах:

аффективный полюс: депрессивный, маниакальный, смешанный;
структура: типичная, атипичная;
степень выраженности: психотический, непсихотический.

Депрессивные синдромы

Типичный депрессивный синдром (психотическая депрессия классического типа). Веду-
щим симптомом является витальная (лат. уйа - жизнь) тоска с ангедонией (пейопе - наслаж-
дение), апатией (ара(пе!а - бесчувственность) с неспособностью плакать. Обязательные симп-
томы - заметные внешне гипобулия (Ьи!е - воля), гипокинезия (йпеаз - движение), замедле-
ние темпа мышления (депрессивная триада). Дополнительные симптомы - пессимистическая
оценка своего прошлого, настоящего и будущего с идеями виновности, самоуничижения, суи-
цидальными тенденциями.

Характерны бредовые идеи отношения (всеобщего плохого отношения к больному), пре-
следования, разорения, болезни (ипохондрический бред или нигилистический - с убежден-
ностью в отсутствии функций внутренних органов или их атрофии). Наблюдаются также обус-
ловленные депрессивным аффектом слуховые и зрительные галлюцинации.

Отмечаются соматические проявления: утомляемость, ажитация (фр. адИаИоп - возбуж-
дение), анорексия или гиперфагия с утратой вкуса пищи, бессонница или сонливость, амено-
рея, отсутствие либидо.

^ Типичный субдепрессивный синдром (непсихотический) характеризуется нерезко выра-
женной тоской, субъективно переживаемой гипобулией и замедлением темпа ассоциативного
процесса.

По ведущему синдрому депрессивные состояния классифицируют следующим образом:
простые депрессивные состояния с преобладанием гипотимических расстройств или

нарушений энергетического характера (меланхолическая, тревожная, анестетическая, адина-

мическая, апатическая, дисфорическая депрессия);

266

сложные (атипичные) депрессивные состояния (сенесто-ипохондрическая депрессия,
депрессивно-бредовой синдром, депрессивно-параноидный синдром с псевдогаллюцинаци-
ями, бредом и кататоническими расстройствами). Депрессивное содержание бреда отличает
атипичный МДП от приступов шизофрении.

^ Депрессивно-параноидный синдром включает тревожно-тоскливый аффект, замедление
и ускорение течения ассоциаций, чувственный бред (осуждения, преследования), бред осо-
бого значения, чередование гипокинезии и ажитации, отдельные кататонические симптомы.
Наблюдаются также парейдолии (живые зрительные иллюзии), аффективные вербальные ил-
люзии, функциональные галлюцинации (стимулируемые реальными раздражителями), псев-
догаллюцинации - непроизвольные яркие чувственные представления. Максимально выра-
женная клиническая картина наблюдается при синдроме Котара: идеи принимают фантасти-
ческий характер нигилистического ипохондрического бреда или бреда гибели мира. Ассоциа-
ции ускоряются до вихря идей, появляется бред интерметаморфоза (постоянно изменяющееся
восприятие окружающего), бред двойника с ложными «узнаваниями». Ажитация может дохо-
дить до раптуса - импульсивного взрыва отчаяния, в котором больной буквально бьется голо-
вой о стену с целью самоубийства.

^ Атипичный депрессивный синдром нередко наблюдается в виде тревожной (тревожно-
ажитированной) депрессии, для которой характерны: выраженная тревога, ускорение темпа
мышления до вербигерации (лат. уегЬит - слово, дего - совершаю) - бессмысленного сте-
реотипного повторения фраз или слов. Ажитация может доходить до раптуса. Наблюдаются
также бредовые идеи вины, слуховые галлюцинации: голоса, которые порицают или высмеи-
вают больного, предрекают ему мучительное наказание; похоронное пение и плач и т. п.
К атипичным субдепрессивным синдромам относятся следующие:
астено-депрессивный синдром: нерезко выраженная тоска, повышенная утомляемость,
эмоциональная и психическая гиперестезия (ае$1пеБ1з - ощущение, греч.), эмоциональная

лабильность;

адинамическая субдепрессия, безразличие, вялость, апатия, бессилие, сонливость;

анестетическая субдепрессия: тоска с мучительным переживанием «бесчувствия», внут-
ренней опустошенности, утраты любви к близким; гипобулия, тревога, деперсонализация-
дереализация;

Выделяют ларвированные (скрытые, латентные, маскированные, соматизированные) деп-
рессии, которым присущи следующие особенности (по А. В. Рустанович и В. К. Шамрей, 2001):

начало заболеваний, как правило, не связано с влиянием психогенных, соматогенных и
экзогенно-органических факторов;
преобладание общесоматических и вегетативных жалоб, не укладывающихся в клинику
соматических заболеваний;
витальный оттенок сниженного настроения («тяжесть на душе» с явлениями идеаторной
и двигательной заторможенности, а также стойкими расстройствами сна, анорексией,
снижением либидо и общего «упадка сил»);
наличие суицидальной готовности;
фазное течение, с суточными колебаниями настроения и самочувствия;
наследственная отягощенное^ аффективными расстройствами;
положительный эффект при лечении антидепрессантами.

Ларвированные депрессии наблюдаются в следующих вариантах: астено-сенестопати-
ческий, вегето-висцеральный, агрипнический (диссомнический), а также такие депрессивные

267

эквиваленты, как обсессивно-фобический (вариант) и периодическая импотенция. Из-за вы-
раженных болей (сенестопатий, сенестоалгий) пациенты постоянно обращаются к врачам,
настаивают на многочисленных обследованиях. Обращают на себя внимание суточные коле-
бания интенсивности болей (с большей выраженностью утром, как и все остальные проявле-
ния эндогенной депрессии). Характерны также тревожные пробуждения по утрам и сезон-
ность обострений. Аффективные расстройства расценивают обычно как реакцию на сомати-
ческое состояние. Больным обычно назначают болеутоляющие, в том числе наркотические
препараты, что может приводить к формированию наркомании. Самолечение нередко вклю-
чает алкоголизацию и соответственно - развитие алкоголизма.

Наличие неопределенных болей и фиксация на соматических жалобах может быть от-
правной точкой для диагностики депрессии. Часто у больных депрессией клинически пред-
ставлен определенный соматический симптом, такой, как боль в спине, а не психологические
нарушения. Однако депрессивный синдром также может быть связан с наличием соматичес-
кого заболевания, такого, как нераспознанное злокачественное новообразование, или быть
проявлением эндокринопатии. Вирусные заболевания, особенно в инкубационном и продро-
мальном периодах, также могут приводить к развитию депрессивной симптоматики. Таким
образом, больной с признаками депрессии должен быть подвергнут тщательному соматичес-
кому обследованию.

Рекуррентное депрессивное расстройство (циркулярная депрессия). Харак-
теризуется циклическим течением с полным восстановлением до обычной нормы в интермис-
сии. Повторный приступ болезни обычно возникает через несколько месяцев. С возрастом
продолжительность и частота депрессивных эпизодов увеличиваются. Риск рецидива возрас-
тает в случаях двойной депрессии, когда приступ возникает на фоне дистимии.

«Родильная грусть». Проявляется обычно в виде эмоциональной лабильности, слез-
ливости, раздражительности, расстройствах сна, утомляемости, иногда - легкой спутанности.
Является транзиторным состоянием, которое проходит через 2-3 недели. Развивается у 50 -
80 % молодых матерей в первую неделю после родов и отличается от послеродовой депрес-
сии. Последняя характеризуется более тяжелой симптоматикой и тем, что она сохраняется в
течение первого месяца после родов.

Дистимия (невротическая депрессия, депрессивный невроз). Психогенно (как
результат длительной психотравмирующей ситуации) обусловленная субдепрессия с преоб-
ладанием грустного настроения, адинамии, нередко с навязчивыми идеями и сенестопати-
чески-ипохондрическими проявлениями. Развивается чаще у людей, в преморбидном состоя-
нии которых отмечают прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромисс-
ность в сочетании с неуверенностью, нерешительностью в определенных ситуациях. Этим
лицам свойственна аффективная насыщенность переживаний со стремлением тормозить вне-
шние проявления эмоций. Психотравмирующие ситуации, как правило, длительные, субъек-
тивно значимые, неразрешимые и в значительной мере обусловлены преморбидными осо-
бенностями личности больных.

Заболевание начинается со снижения настроения со слезливостью и идеями несправед-
ливого отношения к себе. Выражены астеновегетативные расстройства: затрудненное засыпа-
ние, тревожное пробуждение, слабость, разбитость, головная боль по утрам, стойкая гипотония, •
спастический колит (однако запоры реже, чем при эндогенной депрессии). Сексуальные дис-
функции и эмоциональные нарушения усугубляют проблемы в семейно-личной сфере.

У многих больных, особенно при семейно-сексуальном характере конфликта, отмечается
«бегство в работу», где состояние нормализуется. Пониженное настроение больные обычно

268

связывают не с конфликтом, а с соматическим состоянием. Ипохондрическая фиксация наря-
ду с трудностями в общении и сосредоточении внимания снижают трудовые возможности
больных. Хотя их высказывания отражают содержание психотравмирующей ситуации, они не
замечают ее реальных трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее.

Дистимия может переходить в рекуррентное депрессивное расстройство и биполярное
аффективное расстройство. Нередко отмечается компульсивное употребление психоактивных
.веществ и алкоголя, что может приводить к развитию наркомании и алкоголизма.

Реактивная (психогенная) депрессия. Развивается в ситуации утраты жизненно важ-
ной для данной личности ценности. Имеет значение личностный преморбид: обычно обнаружи-
вается акцентуация по сенситивному, астеническому, психастеническому и лабильно-истероид-
ному типу. Определенную роль играет также соматическое состояние: эндокринная перестройка,
астенизация вследствие перенесенной болезни, переутомления, длительно существующей
конфликтной ситуации. И. В. Полякова, 1988 выделяет два клинических варианта: тревожно-
тоскливый и истеро-депрессивный, отличающиеся наиболее выраженным суицидальным рис-
ком.

При тревожно-тоскливом варианте наблюдается фиксация больного на утрате; при этом
• тревожность сочетается с внутренним напряжением, беспокойством за свою судьбу и судьбу
близких. Больные жалуются на тоску и интеллектуальную заторможенность, снижение ум-
ственной работоспособности, высказывают идеи собственной малоценное™, пессимистичес-
I ки оценивают свое прошлое, настоящее и будущее. Самоубийство воспринимается ими как
единственный выход из мучительной ситуации.

Истеро-депрессивный вариант отличается острым началом, капризно-раздражительным
оттенком настроения, яркостью и выразительностью высказываний. Наблюдаются функциональ-
ные соматовегетативные и легкие конверсионные расстройства, ухудшаются аппетит и сон. Ра-
ботоспособность снижается: больные с усилием справляются с неотложными делами, испыты-
вая затем выраженную усталость. Суицидальные тенденции нередко используются вначале для
улучшения ситуации; безуспешность подобного поведения может приводить к импульсивным
суицидальным попыткам по механизму «последней капли». Мотивацией подобных попыток обычно
является «призыв о помощи» или «протест против несправедливости».

В суицидологической практике встречается отставленная психогенная депрессия, разви-
вающаяся спустя какое-то, иногда довольно значительное время после вызывающего собы-
тия. Все это время личность пытается справиться с переживаниями, но это ей не удается, и
постепенно начинают нарастать астено-депрессивные расстройства, отличающиеся фрагмен-
тарностью и рудиментарностью симптоматики. На фоне дистимии наблюдаются слезливость,
бессонница, повышенная утомляемость, вялость, чувство бессилия. На этом фоне у больных
возникает чувство «усталости от жизни», убеждение, что они «сломлены», обречены влачить
жалкое существование. У них быстро формируются суицидальные замыслы, они тщательно
подготавливают самоубийство, совершают его в одиночестве, обычно оставляют предсмерт-
ную записку. Если случайно их удается спасти, они обычно повторяют суицидальную попытку.
Отставленная психогенная депрессия имеет тенденцию к хроническому течению.

^ Маниакальные синдромы и МДП

Типичный маниакальный синдром (психотический, мания классического типа): выражен-
ная эйфория, гипербулия со значительной отвлекаемостью и непродуктивностью мышления
до скачки идей (ментизм), повышенная самооценка до бредовых идей величия, необыкновен-

269

ных способностей, богатства и высокого происхождения; могут наблюдаться слуховые галлю-
цинации, содержание которых соответствует аффекту и бреду. Отмечаются повышенная об-
щительность, беспорядочные половые связи, легкомысленные поступки, лживость, бестакт-
ность, алкоголизация, азартные игры, ненужные «масштабные» закупки. Характерны много-
речивость, дальние телефонные звонки по утрам, у женщин - яркие экстравагантные наряды
и украшения. Больные убеждены в целесообразности своих импульсивных действий. К сома-
тическим проявлениям относятся пониженная потребность во сне, повышенное сексуальное
влечение, похудание - в частности, из-за повышенной активности и нерегулярности питания.
^ Типичный гипоманиакальный синдром (непсихотический): эйфория, гипербулия, уско-
рение темпа мышления, отвлекаемость внимания, повышенная продуктивность.

^ Атипичные маниакальные синдромы (психотические): мания с преобладанием идей ве-
личия, преследования или ревности, экстатически-экзальтированная мания, гневливая мания
(с постоянными конфликтами). Кроме того, наблюдаются мания с острым чувственным бре-
дом преследования, мания с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, острым фантасти-
ческим бредом, онейроидными (сновидными) расстройствами, а также маниакально-парано-
идный, маниакально-кататонический (с нарушением мышечного тонуса) и маниакально-ге-
бефренический (дурашливый) синдром.

^ Маниакально-бредовой синдром отличается от классической мании развитием бреда
преследования, протектората (высокой поддержки), высокого происхождения. При маниакаль-
но-галлюцинаторном синдроме наблюдаются еще и информирующие голоса, содержание ко-
торых совпадает с аффектом и бредом.

^ Маниакально-кататонический синдром характеризуется эмоциональной взбудораженно-
стью с эйфорическим оттенком, кататоно-гебефреническим возбуждением с дурашливостью
и негативизмом, ускоренной разорванной речью. Могут быть нелепые бредовые высказыва-
ния и галлюцинаторные эпизоды соответствующего аффекту содержания.

^ Атипичный гипоманиакальный синдром (непсихотический) проявляется в форме гипома-
нии с психопатоподобным поведением.

Важно заметить, что в период смещения полюса аффективных расстройств наблюдаются
депрессия с возбуждением (суицидоопасная), маниакальное состояние с торможением. Дис-
форическое состояние (приступ тоски, тревоги, страха со злобой, агрессивными и аутоагрес-
сивными действиями).

Маниакально-депрессивный психоз (МДП), биполярное аффективное рас-
стройство. Для мягких, ослабленных вариантов болезни применяют термин циклотимия,
который в МКБ-10 выведен за рамки биполярного аффективного расстройства в группу флюк-
туирующих аффективных расстройств наряду с дистимией.

Заболевание является эндогенным, протекает в виде приступов аффективных расстройств
с полным восстановлением психического здоровья и отсутствием изменения личности в ре-
миссии (лат. гегшззю - ослабление). Болезнь может протекать в виде биполярных приступов
(МДП) и монополярных (монополярный депрессивный психоз и монополярный маниакаль-
ный психоз). В обеих фазах наблюдается симпатикотония с триадой В. П. Протопопова: уча-
щение пульса, расширение зрачков, склонность к запорам. Обычны также гипертония, поху-
дание, аменорея. Именно соматовегетативными нарушениями проявляется начальная стадия
циркулярной депрессии и ими может ограничиваться соматизированная депрессия.

В последние годы описаны сезонные аффективные расстройства. Больные - пре-
имущественно женщины, часто с депрессией или гипоманией, связанной с биполярным аф-
фективным расстройством. Характерная картина включает депрессию, начинающуюся осе-

270

нью и кончающуюся весной, которая сменяется выздоровлением, гипоманией или манией
весной или летом. Симптомы депрессии часто такие же, как у больных атипичной депрессией
или биполярным расстройством, например, гиперсомния, тяга к углеводам, недостаток энер-
гии, увеличение массы тела. Могут наблюдаться и типичные симптомы депрессивного рас-
стройства, включая беспомощность, депрессивный аффект и функциональные нарушения.

Если депрессивное расстройство возникает у ребенка или подростка, риск как рецидива,
так и конечного развития биполярного аффективного расстройства высок. Часто это состояние
отмечается в начале пубертатного периода. Большинство таких пациентов имеют скорее ост-
рое, чем хроническое начало. Другие предикторы развития биполярного расстройства вклю-
чают заторможенную депрессию с гиперсомнией, психотическую депрессию, начало в после-
родовом периоде, гипоманию при применении антидепрессантов, отягощенную наследствен-
ность биполярными расстройствами или выраженную наследственную отягощенность деп-
рессивными расстройствами.

С возрастом учащаются и удлиняются депрессивные фазы, в инволюции преобладают
затяжные тревожно-ипохондрические и тревожно-ажитированные депрессии (инволюцион-
ная меланхолия старых авторов) с резистентностью к терапии и неполным выходом из болез-
ненного состояния. Уменьшение в этом возрасте антисуицидальных факторов повышает риск
самоубийства, которое может выглядеть как прекращение заботы о себе с отказом от помощи.

Происхождение

Заболевание является наследственным, особенно при биполярном течении. Определен-
ное значение придается психосоматическим факторам, в частности, пикническому («плотно-
му») телосложению.

Э. Крепелин был пионером в создании классификации психических нарушений в начале
века. Он уделял большое внимание анамнезу заболевания и клинической картине. Он разли-
чал состояния, которые назвал маниакально-депрессивным психозом (депрессивное расстрой-
ство, биполярное аффективное расстройство и некоторые случаи дистимии) и йетепйа ргаесох
(шизофрения). Крепелин отмечал, что первое состояние имеет периодическое и относитель-
но доброкачественное течение, а последнее - часто хроническое и прогрессирующее.

К. Абрахам (1911) был одним из первых психоаналитиков, кто отметил, что в отличие от
обычного горя присутствующих на похоронах, депрессивные больные имеют сверхценные чув-
ства вины, утраты и отчужденности, основанные на бессознательной враждебности к умершему.
По К. Абрахаму интроекция амбивалентно воспринимаемого утраченного (реально или символи-
чески) объекта приводит к внутреннему конфликту, чувствам вины, ярости, боли и отвращения;
патологическое уныние принимает форму депрессии, поскольку амбивалентное отношение к
объекту утраты трансформируется на самого себя. При этом используются такие защиты, как
формирование реакции, изоляция аффекта, уничтожение сделанного. Эти защиты предохраня-
ют Эго от пагубного воздействия инстинктов. Непреклонное Суперэго наказывает человека при
каждом появлении чувства вины в отношении сексуальных и агрессивных побуждений.

3. Фрейд (1917) развил эту теорию аутоагрессии замечанием, что в отличие от человека,
переживающего обычный траур (печаль), депрессивный больной (больной меланхолией) не-
способен разрешить эти амбивалентные чувства. Гнев против умершего направляется вов-
нутрь и приводит к чувству вины и снижению самооценки. 3. Фрейд предположил, что при
маниакальном синдроме ощущение собственной никчемности и бесполезности компенсатор-
но преобразуется в экспансивный бред (путем отрицания и формирования реакции).

271

Д. Левинсон (1974) указывает на значение социальной дезадаптации в начале развития
депрессии. Постепенное снижение положительной стимуляции (уменьшение приятных или
увеличение неприятных событий) приводит к снижению настроения и самообвинению. Если
начинается депрессия, то вторичная выгода (положительная стимуляция симпатией, внима-
нием и т. д.) усиливает состояние до уровня клинически выраженной депрессии.

Согласно теории приобретённой беспомощности Д. Селигмана в формировании депрес-
сии участвует неспособность контролировать жизненные события. Д. Селигман предположил,
что встреча с неконтролируемыми событиями приводит к когнитивной и эмоциональной недо-
статочности, которая в результате вызывает «приобретенную беспомощность». В итоге воз-
никшие ожидания и заключения по поводу себя и событий жизни могут привести к депрессии.
Мелани Кляйн внесла важный вклад в понимание природы психических расстройств, в том
числе аффективных. Основные отличия теории М. Кляйн от классического анализа по Ч. Райк-
рофту, 1995 состоят в следующем.

Инстинкт смерти принимается за клиническое понятие; предполагается врожденная ам-
бивалентность, деструктивный компонент которой понимается как защитная проекция вовне
саморазрушительного инстинкта.

Развитие Эго рассматривается как процесс постоянной интроекции и проекции объектов,
а не как прохождение «Я» по стадиям, на которых используются различные защиты.

Происхождение невроза относится к первому году жизни, а не к более позднему возрас-
ту и связано с неудачей прохождения депрессивной позиции, а не с фиксацией на различных
стадиях детства; вследствие этого депрессивная позиция играет ту же роль, что понятие эди-
пова комплекса в классической теории.

В отличие от инстинкт-теории Фрейда теория Кляйн является объект-теорией, поскольку
она придает основное значение разрешению амбивалентности к матери и груди и считает, что
развитие эго основано прежде всего на интроекции матери и/или груди. Будучи наделен и
врожденной завистью к груди, и необходимостью использовать ее как реципиент его соб-
ственного спроецированного инстинкта смерти, младенец должен сначала переработать страх
и подозрение, связанное с грудью (параноидно-шизоидная позиция), а затем переработать
свое открытие, что грудь, которую он ненавидит, и грудь, которую он любит, - одна и та же
грудь (депрессивная позиция).

Каждый ребенок, независимо от качества материнской заботы, переживает кризис амбива-
лентности, когда он озабочен тем, чтобы защитить мать от своей ненависти и осуществить репа-
рацию за тот вред, который он ъ своем воображении нанес ей своей ненавистью. Выход из этого
кризиса определяет все дальнейшее развитие индивида: здоровые и невротики преодолевают
депрессивную позицию, тогда как лица с депрессивными проблемами фиксируются на ней, а
лицам с шизоидными, параноидными и обсессивными расстройствами и не удается ее достичь,
поскольку «преследующий плохой объект интроицируется и образует ядро Суперэго».

Амбивалентный конфликт на самом глубоком уровне имеет место при любой психопато-
логии, кроме органической, поэтому психотерапия всегда должна включать его проработку.
По М. Кляйн депрессивное реагирование -является инфантильным механизмом (регрес-
сом к депрессивной фазе развития), для включения которого у взрослого человека необходи-
мы следующие условия:

А) пережитое в детстве амбивалентное отношение к материнской груди и болезненная

фиксация на ней, при этом она интроицируется;

Б) в детстве имелось нарушение самооценки после отнятия от груди, в результате не
сформировалось доверие к себе, возникло возвращение к амбивалентной зависимо-
сти от груди.

Г. Аммон описывает нарциссическую депрессию, когда больной пытается получить лю-
бовь, которую не может дать сам. В результате неудачи он прибегает к «деструктивному отме-
жеванию вовнутрь», которое проявляется в виде внутренней пустоты с отказом действовать,
реагировать, испытывать потребности, желания и фантазии, вступать в контакт с людьми и
собственным несознательным.

К. Дернер и У. Плог перечисляют следующие отказы, характерные для развития депрес-
сии: возникающие при выборе пути, профессиональной адаптации, при идентификации с иде-
ализированным любовным объектом с утратой аутоидентификации, связанные с уходом из
родительской семьи и добрачной компании при вступлении в брак, возникающие при невоз-
можности достичь интимности в супружестве или победить брачного партнера с целью само-
утверждения.

А. Бек (1972) предложил когнитивно-бихевиоральную модель депрессии. Предрасполо-
женные к депрессии лица имеют специфические когнитивные искажения («депрессогенные
схемы»), вынесенные из жизненного опыта. Эти нарушения познавательной сферы приводят
к нереалистично отрицательной точке зрения на себя, мир и будущее.

Учитывается также когнитивная триада А. Бека: негативное отношение к самому себе с
самообвинениями; негативная интерпретация жизненного опыта с переоценкой прошлого;
пессимистический взгляд на будущее. Автор выделяет установки, предрасполагающие к раз-
витию депрессивных переживаний.

Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех начинаниях.
Чтобы чувствовать себя счастливым, меня должны понимать (любить, восхищаться) все и
всегда.
Если я не достиг вершины, то потерпел провал.
Как чудесно быть популярным, известным, богатым; ужасно быть неизвестным, посред-
ственным.
Если я допускаю ошибку, значит, я глуп.
Моя ценность как личности зависит от того, что думают обо мне другие.
Я не могу жить без любви. Если моя супруга (возлюбленная, родители, ребенок) не лю-
бит меня, значит, я ни к чему не годен.
Если кто-то со мной не соглашается, значит, он не любит меня.
Если я не использую каждый шанс для собственного продвижения, то позже я об этом
пожалею.

Ряд депрессогенных установок основаны на «тирании долженствования» по К. Хорни.
Наиболее распространенные долженствования таковы:

Я должен быть самым щедрым, тактичным, благородным, мужественным и самоотвер-
женным.
Я должен быть идеальным другом, любовником, супругом, родителем, студентом, учи-
телем.
Я должен справляться с любым затруднением с полным самообладанием.
Я должен быть способен быстро найти решение любой проблемы.
Я никогда не должен страдать; я всегда должен быть счастливым и безмятежным.
Я должен все знать, понимать и предвидеть.
Я должен всегда владеть собой, я должен всегда управлять своими чувствами.
Я должен считать виновным себя, я не должен никогда и никому причинять боль.
Я никогда не должен испытывать усталость или боль.
Я должен быть всегда на пике продуктивности.

Blog

Содержание старшенбаум Г. В

Содержание