Содержание старшенбаум Г. В
| Вид материала | Руководство |
- Учебно-методический комплекс по курсу «Практикум по психосоматике», 208.45kb.
- Учебно-методический комплекс по курсу «Основы психосоматики», 377.66kb.
- Учебно-методический комплекс по курсу «Зависимости: клиника, психология, лечение», 511.02kb.
- Содержание дисциплины наименование тем, их содержание, объем в часах лекционных занятий, 200.99kb.
- Содержание рабочей программы Содержание обучения по профессиональному модулю (ПМ) Наименование, 139.63kb.
- Заключительный отчет июль 2010 содержание содержание 1 список аббревиатур 3 введение, 6029.85kb.
- 5. Содержание родительского правоотношения Содержание правоотношения, 110.97kb.
- Содержание введение, 1420.36kb.
- Сборник статей Содержание, 1248.25kb.
- Сборник статей Содержание, 1251.1kb.
РАССТРОЙСТВА,
^ СВЯЗАННЫЕ С ПОТРЕБЛЕНИЕМ ПАВ
Наркотическое вещество - вещество, злоупотребление которым вследствие со-
циальной опасности официально признано таковым из-за его способности при
однократном употреблении вызывать комфортное психическое состояние, а при
систематическом - психическую или физическую зависимость.
^ Психоактивное вещество (ПАВ) - вещество, имеющее воздействие на организм,
сходное с наркотическим, но официально не причисленное к наркотикам. К ПАВ
относятся алкоголь, никотин, кофеин, ряд средств лекарственной и бытовой химии.
По определению ВОЗ, 1968, зависимость - это психическое, а иногда соматическое
состояние, являющееся следствием повторного употребления естественного или синтетичес-
кого ПАВ. Оно характеризуется следующими признаками:
непреодолимое влечение принимать это ПАВ постоянно или периодически (компульсия);
тенденция увеличивать дозу (рост толерантности);
возникновение личных или социальных проблем, обусловленных злоупотреблением ПАВ.
^ Злоупотребление ПАВ не включает критериев зависимости и характеризуется следую-
щими признаками:
потребность в наркотическом эффекте осуществляется несмотря на ожидаемый ущерб
(соматический, семейный, социальный);
симптомы злоупотребления длятся более 1 месяца.
Привыкание- не научный термин, подразумевающий зависимость больного от препара-
та, принимаемого с целью облегчить тягостные проявления болезни.
Наркологические симптомы
Включают формы потребления ПАВ, толерантность, защитные реакции, формы опьяне-
ния, патология влечений, способность достижения состояния в состоянии интоксикации.
^ Формы потребления ПАВ: эпизодическая (ситуационная, ритуальная) и измененная (с
патологическим влечением, одиночным потреблением). При измененной форме потребления
различают систематическое потребление и периодическое (запои - ложные, которые начина-
ются и прерываются под влиянием ситуации, и истинные, возникающие под влиянием ком-
пульсивного или импульсивно актуализирующегося влечения и прекращающиеся спонтанно
вследствие нарастающей непереносимости ПАВ).
317
Толерантность - максимально переносимая доза ПАВ с сохранением функционирова-
ния. Поведенческая толерантность проявляется способностью контролировать внешние при-
знаки интоксикации. Функциональная толерантность отражает биохимические нарушения и
заключается в необходимости со временем повышать дозу ПАВ для достижения того же состо-
яния опьянения.
^ Защитные реакции свидетельствуют о том, что доза ПАВ превышает физиологическую
толерантность. Специфическими защитными реакциями являются: на алкоголь - рвота, на
опий - зуд кожи лица, заушной области, шеи и верхней трети груди, на барбитураты -
икота, профузный пот, слюнотечение, резь в глазах, чувство дурноты, тошнота и головокру-
жение.
Неспецифические защитные реакции встречаются при интоксикации разными ПАВ и
проявляются в виде тошноты, рвоты, вегето-сосудистых расстройств (озноб, кожно-мышеч-
ная гиперестезия, боли в сердце). С переходом к регулярной интоксикации неспецифические
реакции исчезают, что является признаком 2-й стадии заболевания.
^ Формы опьянения - комплекс психических, поведенческих и соматоневрологических
проявлений, развивающихся вследствие приема ПАВ. Измененная форма опьянения - нару-
шение соотношения и проявлений отдельных компонентов классического варианта опьянения
от соответствующего вещества или появление несвойственных ему качеств и компонентов или
изменение его динамики.
Так, на 1-м этапе болезни ослабевает, а затем исчезает соматовегетативный компонент
интоксикации, на 2-м - уменьшается интенсивность эйфории с необходимостью увеличить
дозу для достижения прежнего эффекта, на 3-м - эйфория не вызывается даже максимальной
дозой наркотика, он способен лишь нормализовать состояние.
^ Патология влечения встречается в двух формах: психической - обсессивные влечение с
навязчивыми мыслями об объекте влечения, борьбой мотивов и неспецифичностью влече-
ния) и физической - компульсивное влечение, доминирующее даже над витальными потреб-
ностями, полностью определяющее поведение, без борьбы мотивов, с выраженной вегета-
тивной стигматизацией: мидриаз (расширение зрачков), гипергидроз, тремор, гиперрефлек-
сия и пр.
^ Способность достижения состояния психического и/или физического комфорта (не эй-
фории!) в состоянии интоксикации. Только прием ПАВ купирует психические нарушения (эмо-
циональное напряжение, раздражительность, депрессивные реакции с идеями самообвине-
ния, дисфорические состояния, несобранность, повышенную отвлекаемость, снижение рабо-
тоспособности) и ощущение соматического неблагополучия.
Наркологические синдромы
Включают опьянение, большой наркоманический синдром, последствия хронической
интоксикации ПАВ.
Опьянение включает психические и соматоневрологические компоненты. В свою оче-
редь психический компонент состоит из аффективных расстройств, расстройств восприятия,
мышления и сознания. Соматоневрологичешй компонент во многом зависит от вида и дозы
ПАВ; общим является повышенная сексуальная возбудимость, снижение аппетита, мышечно-
го тонуса, скорости и координации движений. Исключение составляют стимуляторы, кодеин,
психоделические препараты (галлюциногены).
^ Большой наркоманический синдром объединяет три клинических синдрома:
- синдром измененной реактивности - утрата защитных реакций, нарастание толерантно-
сти, появление измененных форм потребления и опьянения;
- синдром психической зависимости - обсессивные влечение к приему ПАВ для получе-
ния чувства психического комфорта;
13. синдром физической зависимости - компульсивное влечение к приему ПАВ с формиро-
ванием психических и физических расстройств при прекращении действия ПАВ и восста-
новлением физического комфорта в состоянии интоксикации (другие названия - синд-
ром отмены или абстинентный синдром от лат. аЬзИпепйа - воздержание).
^ Диагностические критерии синдрома зависимости по МКБ-10
В течение по меньшей мере 1 месяца (или если меньше месяца, то повторно в течение
последнего года) в клинической картине должны быть совместно представлены 3 или более
из приведенных ниже критериев:
компульсивная потребность приема вещества;
снижение контроля за приемом вещества (начала, окончания, дозы), характеризующее-
ся увеличением общей дозы и/или длительности приема и безуспешными попытками
или сохраняющимся желанием снизить потребление;
абстинентный синдром;
повышение толерантности;
расширение времени, затрачиваемого на добывание ПАВ, прием и перенесение послед-
ствий, сопровождаемое изменением здоровой социальной активности и интересов личности;
продолжение приема, несмотря на наличие вредных последствий и знание пациента об
этом вреде.
^ Критерии злоупотребления ПАВ как ранней формы зависимости
по американской классификации 05М-1У
повторный прием вещества вызывает очевидное снижение адаптации в важных сферах
социальной активности (прогулы и снижение производительности труда, успеваемости в
учебе, пренебрежение воспитанием детей и домашним хозяйством);
повторный прием в ситуациях физической опасности для жизни (управление транспор-
том, станком в состоянии интоксикации);
повторные конфликты с законом в связи с обусловленными приемом вещества отклоне-
ниями поведения и противоправными действиями;
продолжающийся прием ПАВ, несмотря на вызываемые или усиливаемые им постоян-
ные межличностные проблемы (конфликты с супругом относительно последней интокси-
кации и т. д.).
Течение зависимостей чаще хроническое, прогредиентное, может быть с ремиссиями.
Объект аддикции обычно избирается не сразу. Постепенно круг интересов сужается на доми-
нирующей адциктивной потребности, заостряются преморбидные личностные расстройства,
обедняются межличностные отношения, возникают семейные и профессиональные конфлик-
ты, имеют место аморальные и асоциальные поступки. Физическая зависимость, как правило,
имеет последствия в виде соматоневрологических и психических расстройств, вплоть до вы-
раженного психоорганического синдрома и деградации личности.
318
319
Алкоголизм
Хроническая болезнь, развивающаяся вследствие длительного злоупотребления алкого-
лем с патологическим влечением к нему, обусловленным психической, а затем и физической
зависимостью от алкоголя. Хроническое отравление алкоголем и вызванные им нарушения
обмена могут вызывать психозы. На исходной стадии алкоголизма развивается деменция.
Распространенность алкоголизма в РФ в 1997 г. составила 16 % населения (20 млн.
• чел.). Фактическое количество больных намного превышает учтенные показатели. Чаще алко-
голизм наблюдается у людей, имеющих дело с алкоголем «по роду службы», низкоквалифици-
рованных рабочих и лиц свободных профессий. У мужчин алкоголизм встречается в 2-3 раза
чаще, чем у женщин, однако в последние десятилетия это различие стирается. В группу повы-
шенного риска входят подростки - злостные прогульщики, исключенные из школы делинк-
венты, выросшие в дисфункциональных и неполных семьях, где наблюдается алкоголизм,
жестокость, безнадзорность.
^ Алкогольное опьянение может быть простым, осложненным и патологическим.
В простом алкогольном опьянении выделяются 3 стадии:
- легкая - с гипоманией;
- средняя - эйфория чередуется с дисфорией, наблюдаются дизартрия, атаксия; возбуж-
дение сменяется глубоким сном с последующей разбитостью, головной болью и частич-
ной амнезией;
- тяжелая - с атаксией (нарушением координации), амимией, рвотой, недержанием мочи
и кала, акроцианозом (посинением и похолоданием кистей и стоп), последующим сопо-
ром (предкоматозным состоянием); по выходе остается полная амнезия, длительная ас-
тения и анорексия (отсутствие аппетита).
Осложненная (измененная) форма алкогольного опьянения встречается в нескольких ва-
риантах: дисфорическом, депрессивном, сомнолентном (с выраженной сонливостью) и исте-
рическом.
Патологическое опьянение протекает в форме сумеречного состояния или острого пара-
ноида.
Клинические формы и течение
Широко распространенной остается классификация Еллинека, 1962, который выделил
следующие формы алкоголизма:
Альфа - психологическая зависимость, при которой алкоголь используется как средство
снятия физического или душевного напряжения («пьянство ухода, бегства»);
Бета - появляются сердечно-сосудистые и висцеральные расстройства, снижается со-
противляемость инфекционным и онкологическим заболеваниям («соматопатическое пьян-
ство»);
Гамма - повышается толерантность, появляется абстинентный синдром, утрачивается
контроль над алкогольным поведением, невозможно остановиться после первой дозы («зло-
качественный тип алкоголизма»);
Дельта - постоянное потребление алкоголя с повышением толерантности и развитием
абстинентного синдрома даже при кратковременной отмене (распространен в винодельчес-
ких странах и среди любителей пива);
Ипсилон - запойное пьянство с периодами воздержания до нескольких месяцев (дипсо-
ния, от гр. сИрза - жажда).
Короленко и Диковский, 1972 предложили классификацию алкоголизма, которая отлича-
ется от вышеприведенной исключением Бета-формы и добавлением следующих форм:
Йота - алкоголизм снимает болезненные проявления (фобии, панические и сексуальные
расстройства);
Эта - состоит из неалкогольной части (аддикция отношений с участием в группе по инте-
ресам) и скрытой алкогольной части (алкогольный ритуал облегчает взаимодействие членов
группы, психологическая и физическая алкогольная зависимость развиваются медленно);
Дзета - мягкий вариант Гамма-формы (потеря контроля наступает в средней стадии опь-
янения, симптомы похмелья купируются небольшими дозами алкоголя).
Течение алкоголизма подразделяется на 3 стадии.
^ 1-я стадия: яркие положительные воспоминания об алкоголизации, переход к крепким
напиткам, постоянный настрой на алкоголь, трудность отказа от него. Больной допивает бокал
до конца, опережает круг, утрачивает контроль над дозой. Отмечается запаздывающая эйфо-
рия или она появляется на высоких дозах, повышается переносимость, исчезает рвотный реф-
лекс и необходимость закусывать. После алкоголизации наблюдается пунктирный сон и ран-
нее пробуждение в астении.
Выявляется симптом обрушивания дозы, прием сравнительно большой дозы не вызыва-
ет чувства опьянения, затем после приема очередной дозы сразу возникает состояние глубо-
кого опьянения; характерно амбивалентное отношение к синдрому: представление о необыч-
ной выносливости организма и смутная настороженность.
Появляются блек-ауты (палимпсесты, от греч. ра1!трзе51оп - соскобленный пергамент с
новым текстом): после приема средней дозы на следующий день амнезируются какие-то со-
бытия, во время которых сохранялась способность действовать и говорить, не производя на
окружающих впечатления сильно опьяневшего. Возникают опасения совершить дискредити-
рующие действия во время выпивки.
^ 2-я стадия: алкогольный абстинентный синдром, псевдозапои (ситуационно обусловлен-
ные) или постоянное злоупотребление алкоголем, заострение преморбидных личностных осо-
бенностей. ^ Абстинентный (похмельный) синдром включает астению, раздражительность, тре-
вогу, кошмарные сновидения, тремор рук, озноб, потливость, жажду, головные боли, сердце-
биение; резко обостряется влечение к алкоголю, прием которого купирует состояние - физи-
ческая зависимость от алкоголя.
^ Синдром отмены возникает после прекращения длительного интенсивного употребле-
ния алкоголя, он может проявляться в виде алкогольного делирия (белой горячки) и алкоголь-
ной эпилепсии. Вначале появляются вегетативные расстройства: тахикардия, потливость, ги-
пертермия, бессонница. Наблюдается выраженный тремор - отсюда название йеИпит (гетепз.
Затем могут возникнуть судорожные припадки и наконец развиться типичный делирий: яркие
зрительные галлюцинации в виде насекомых и мелких животных, тактильные галлюцинации,
ажитация, тремор, лихорадка.
Наблюдаются также:
острый алкогольный слуховой галлюциноз - больной начинает слышать при ясном со-
знании элементарные, затем функциональные слуховые галлюцинации и, наконец, истинные
вербальные - «голоса», чаще неприятного для него содержания; оно становится фабулой чув-
ственного, образного, несистематизированного бреда преследования, отравления; появляют-
ся аффективные расстройства и психомоторное возбуждение, нередко опасное для больного
320
21 - 2499
321
и окружающих; при утяжелении состояния возникает галлюцинаторный ступор с присоедине-
нием зрительных и тактильных галлюцинаций, соответствующих содержанию голосов;
хронический вербальный алкогольный галлюциноз встречается как неблагоприятный ис-
ход острого слухового галлюциноза после исчезновения страха, возбуждения, бреда, когда
голоса становятся тихими, нейтральными по содержанию, не влияют на поведение больного;
алкогольная паранойя - бред ревности с импотенцией и агрессией к жене, возможно ее
убийство;
алкогольный параноид - бред преследования с бредовым (чаще оборонительным) пове-
дением;
алкогольная депрессия, нередко ведущую к суициду.
3-я стадия: снижение толерантности к алкоголю, переход на слабые напитки и неболь-
шие дозы, истинные запои или сохранение постоянного злоупотребления алкоголя, алкоголь-
ная деградация личности (аморальность, растормаживание низших влечений, мнестико-ин-
теллектуальное снижение).
Выделяют 2 формы стойкого амнестического расстройства, вызванного алкоголем.
^ Энцефалопатия Вернике: острое состояние со спутанностью сознания, атаксией, нару-
шением зрения, сонливостью, тревожной диссомнией, затем развивается делирий с последу-
ющей амнезией на недавние события.
^ Корсаковский психоз', хроническое состояние с конфабуляциями (ложными воспоминания-
ми), дезориентированностью, полиневритом, амнезией на давние и недавние события. Психоз
может развиться из энцефалопатии Вернике; он часто сосуществует с алкогольной деменцией,
которая проявляется неглубоким частичным мнестико-интеллектуальным снижением.
Происхождение
Алкоголизм имеет тенденцию появляться у членов одной семьи. Генетические предпо-
сылки его развития наиболее сильны для сына, отец которого страдал алкоголизмом, незави-
симо от того, в какой семье воспитывался сын. Наиболее подвержены алкоголизму антисоци-
альные и зависимые личности, незрелые, внушаемые, склонные к дистимии, с повышенной
потребностью во власти и чувством неспособности к достижению поставленной цели.
По теории научения первые опыты употребления алкоголя, связанные с преодолением
тревожности («выпить для храбрости»), играют роль оперантного обуславливания.
Последние десятилетия вскрыли нейрогуморальные механизмы зависимости. В 1954 г.
американский нейрофизиолог Джеймс Олдс открыл в головном мозгу центры удовольствия,
стимуляция которых вызывает эйфорию, по интенсивности близкую к оргазму. Подобные
ощущения в обычных условиях подкрепляют адаптивное поведение и облегчают невыноси-
мую боль. В 70-х гг. Ч. Ли выделил из гипофиза верблюда эндоморфины, действие которых
имитируют психоактивные вещества. В 1990 г. коллега Дж. Олдса Кеннет Блюм обнаружил ген
алдиктивности, передающийся по наследству и отвечающий за предрасположенность к зави-
симости. Уже в 1991 г. прошли успешные клинические испытания созданные им пищевые
добавки для различных форм зависимостей: алкогольной, героиновой, кокаиновой, амфета-
миновой, а также для лечения нервной булимии.
Седативный эффект и доступность алкоголя делают его наиболее распространенным
средством для борьбы с тревогой, депрессией и бессонницей. В своих «Трех очерках по тео-
рии сексуальности» Фрейд, 1905 установил, что мальчики, у которых в детском возрасте обна-
руживался и потом сохранялся конституциональный эротизм губ, во взрослом возрасте прояв-
ляли ярко выраженное желание пить и курить.
В 1908 г. Абрахам представил детальный отчет о психологической связи сексуальности и
алкоголизма. Алкоголь разрушает способность к сублимации. В результате появляются ранее
вытесненные или защищенные другим образом проявления детской сексуальности, такие, как
эксгибиционизм, садизм, мазохизм, инцестуозные и гомосексуальные тенденции. Абрахам пред-
положил, что употребление спиртного есть сексуальная активность больного. В конечном счете
алкоголизм приводит к импотенции, на основе которой возникают идеи ревности.
Радо в 1926 г. опубликовал свою работу «Психические эффекты интоксикации, или По-
пытка развить психоаналитическую теорию патологических желаний». Он начинает с базовой
концепции боли, успокоения, снотворного и стимулирующего воздействия наркотических ве-
ществ. Затем ссылается на дискуссию Абрахама об эротической природе наркотической эй-
фории и сам оценивает фармакогенный оргазм, отличающийся от полового оргазма, как одну
из целей употребления наркотиков. Он отмечает, что эйфория ведет к потере чувства реально-
сти, уходу от нее и появлению примитивной либидинальной организации, которая характери-
зуется наличием агрессивных и аутоагрессивных проявлений.
В своей следующей работе «Психоанализ фармакотимии», 1933 Радо вводит понятие
психотимии и обозначает им болезнь, заключающуюся в сильной тяге к химическим веще-
ствам. Он описывает напряженную депрессию в сочетании с нетерпимостью к боли как реак-
цию на фрустрацию. При этом химические вещества вызывают бурную радость, замещающую
сексуальный оргазм. В объектах любви больше нет никакой необходимости, и адцикт чувству-
ет неуязвимость, поскольку с ним (с ней) ничего больше не может случиться. Однако затем
наступает фармакотимический кризис, из которого есть три пути: 1) суицид, при'котором
пациент считает, что его вечная радость в окончательном уходе из реальности; 2) бегство во
временную ремиссию и 3) вхождение в состояние психоза, в иллюзорную реальность.
Современные исследователи считают, что лица с суровым суперэго и фиксацией на ораль-
ной стадии «растворяют» суперэго в алкоголе, уменьшают оральную фрустрацию, в алкоголь-
ной эйфории испытывают чувство освобождения, иллюзию достижения желаемого, бунта, а в
состоянии похмелья удовлетворяют потребность в самоистязании.
Берн описал распространенную игру «Алкоголик», в которой жена или терапевт перехо-
дят по отношению к больному в преследователя, а затем в жертву (см. драматический треу-
гольник Карпмана в 4-й гл.).
Кохут, 1971 отмечает: «Наркотик служит не заменителем любимых и любящих объектов
или отношений с ними, а замещением дефекта в психологической структуре».
Лечение
Выделяют три цели лечения алкоголизма: соматическое оздоровление, психическая ста-
билизация и включение в социальную среду. Имеется 4 лечебных фазы: установление контак-
тов, прекращение приема алкоголя, отвыкание, поддержка. Первые две фазы представляют
большое значение для работы с мотивацией больного, причем во второй фазе акцент делает-
ся на фармакотерапии с целью облегчить проявления абстиненции. Третья фаза является пси-
хотерапевтической, четвертая посвящена профилактике рецидива и социальной реадаптации
больного. Фазы лечения осуществляются в соответствующих специализированных амбула-
торных и стационарных учреждениях, учреждениях переходного типа и группах взаимопомо-
щи. Так, первая фаза лечения проводится в районном наркологическом диспансере, вторая -
322
21"
323
в наркологическом стационаре, третья и четвертая - вновь в наркологическом диспансере,
где имеются дневной полустационар и групповая психотерапия.
Главная задача терапии заключается в том, чтобы как можно дольше поддержать состоя-
ние абсолютной трезвости. Лечение начинается с купирования синдрома отмены. Назначают
постельный режим, седуксен, восполняют дефицит жидкости, витаминов группы В и фолие-
вой кислоты. При недостаточном эффекте и нарастании психотических расстройств повышают
дозы седуксена, добавляют нейролептики, а при необходимости и противосудорожные сред-
ства или антидепрессанты.
Патологическое влечение к алкоголю снижают с помощью лития и налтресона. Тетурам
(антабус, дисульфирам) вызывает крайне неприятные вегетативные реакции даже на незна-
чительные количества алкоголя, поэтому его применение (непродолжительное или в форме
пролонгов «Эспераль», «Торпедо») облегчает переход к трезвому образу жизни. Используют
также следующие пищевые добавки:
Сиренити (60 капсул) - повышает уровень серотонина днем, мелатонина ночью; есте-
ственное снотворное и безопасный антидепрессант; эффективен при алкогольной и опийной
зависимости, астено-обсессивных состояниях и мигрени;
Реворд (60 капсул) - регулирует работу щитовидной железы, облегает явления абсти-
ненции при алкогольной и опийной зависимости, улучшает способность к обучению;
^ Брейн бустен (60 капсул) - аминокислота 1-тирозин, предшественник катехоламинов.
Активизирует тормозные системы мозга, улучшает умственную работоспособность и память;
применяется при лечении алкоголизма и наркоманий, вегето-сосудистой дистонии и гипото-
нии, гиперактивности у детей.
Для снижения патологического влечения к алкоголю и профилактики рецидивов исполь-
зуют также гипносуггестивную терапию, НЛП, аутогенную тренировку, ситуационный тренинг,
гештальттерапию. В отношениях с больными следует учитывать их тенденции ставить тера-
певта в позицию легкомысленной фамильярности (скрытый собутыльник) или полной ответ-
ственности за результат лечения (спаситель). Необходимо выявить все проявления тенденции
к саморазрушению, проявлять внимание к половой жизни больного, использовать реалисти-
ческие предсказания, которые, сбываясь, повышают доверие к компетентности терапевта.
При