Содержание старшенбаум Г. В
| Вид материала | Руководство |
- Учебно-методический комплекс по курсу «Практикум по психосоматике», 208.45kb.
- Учебно-методический комплекс по курсу «Основы психосоматики», 377.66kb.
- Учебно-методический комплекс по курсу «Зависимости: клиника, психология, лечение», 511.02kb.
- Содержание дисциплины наименование тем, их содержание, объем в часах лекционных занятий, 200.99kb.
- Содержание рабочей программы Содержание обучения по профессиональному модулю (ПМ) Наименование, 139.63kb.
- Заключительный отчет июль 2010 содержание содержание 1 список аббревиатур 3 введение, 6029.85kb.
- 5. Содержание родительского правоотношения Содержание правоотношения, 110.97kb.
- Содержание введение, 1420.36kb.
- Сборник статей Содержание, 1248.25kb.
- Сборник статей Содержание, 1251.1kb.
^ РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ
Общие положения
Характер отражает всё многообразие отношений личности к окружающему миру
и к самой себе. Личность включает задатки, способности, темперамент, харак-
тер и направленность.
Крайние варианты личностной нормы называются акцентуациями. Они отли-
чаются от психопатических состояний тем, что дезадаптация личности возникает
лишь при воздействии специфической для данного вида акцентуации психоге-
нии; тогда как психопатические состояния дезадаптации развиваются при воз-
действии любой психогении или даже без видимых причин.
Психопатии - расстройства личности, длительно существующие, глубокие и
стойкие нарушения характера, дезадаптивные модели поведения, эмоциональ-
ного и когнитивного реагирования, принимаемые личностью (эгосинтонные, в
отличие от невротических эгодистонных, не принимаемых личностью).
А. Е. Личко, 1985 на подростковом материале описал патохарактерологические реакции -
психогенно обусловленные, выраженные и стереотипно повторяющиеся отклонения в пове-
дении, отличающиеся от нормальных его форм склонностью:
- к генерализации (способностью возникать в самых различных ситуациях и по различ-
ным, зачастую незначительным поводам);
- к стереотипности проявлений, повторяя как клише по разным поводам одни и те же поступки;
- превышать «потолок» поведенческих нарушений, однако в соответствии с поведенчески-
ми девиациями, свойственными группе, к которой принадлежит индивидуум;
- приводить к социальной дезадаптации.
Указанные реакции проявляются в трех основных клинических формах: неустойчивые,
истероидные и аффективно-эксплозивные.
Выделены следующие типы характерологических реакций:
- отказа - характеризуется отсутствием или снижением стремления к естественным кон-
тактам с окружающими;
- оппозиции - характеризуется активным или пассивным противопоставлением себя ок-
ружающим;
- имитации - характеризуется стремлением к подражанию какому-либо лицу или образцу;
- компенсации - характеризуется стремлением скрыть или восполнить собственную несо-
стоятельность в какой-либо области успехом в другой;
- гиперкомпенсации - характеризуется стремлением достичь успеха именно в той облас-
ти деятельности, в которой отмечается несостоятельность;
197
- эмансипации - характеризуется склонностью к подчеркнутой собственной самостоятель-
ности и независимости;
- группирования - характеризуется неспособностью к самостоятельной деятельности и стрем-
лением решить собственные проблемы посредством группировки с другими людьми.
При формировании акцентуации характера наблюдается нарушение влияния родителей на
детей в форме воспитательной неуверенности или фобии утраты ребенка. При гиперпротекции
родители оказывают ребенку слишком много внимания, при гипопротекции - недостаточно.
Они могут потворствовать удовлетворению его потребностей или игнорировать их. Могут предъяв-
лять к ребенку как чрезмерные требования (выполнения обязанностей или соблюдения запре-
тов), так и непозволительную мягкость, чрезмерно пользовать санкциями или неоправданно
избегать их. Наконец, стиль воспитания может быть неустойчивым, непоследовательным.
А. Е. Личко, 1976 показал, что гиперпротекция особенно неблагоприятна при акцентуациях
по гипертимному, неустойчивому и конформному типу. Доминирующая гиперпротекция наибо-
лее травматична для гипертимных подростков и детей с психастеническими, сенситивными и
астено-невротическими чертами. Воспитание по типу потворствующей гиперпротекции небла-
гоприятно для истероидной, лабильной и гипертимной акцентуации. Эмоциональное отверже-
ние больше всего травмирует лабильных, сенситивных и астено-невротических подростков. Ус-
ловия повышенной моральной ответственности наиболее тяжелы для психастеников.
Э. Г. Эйдемиллер и В. Юстицкис, 1998 описывают эффект самоусиления нарушений,
возникающий, если в ответ сопротивлению родителей неблагоприятным проявлениям харак-
тера подростка последний добивается своих целей усилением этих проявлений (эпилептоид -
агрессивным взрывом, истероид - усилением демонстрации, неустойчивый - полным ухо-
дом из-под контроля). Авторы выделяют и такие патологизирующие роли родителей, как рас-
ширение сферы родительских чувств, предпочтение в подростке детских качеств, проекция на
подростка собственных нежелательных качеств. У родителей пациентов детского и подростко-
вого возраста часто встречаются неразвитость родительских чувств, сдвиг в установках роди-
теля по отношению к подростку в зависимости от пола подростка.
^ Соотношение типов воспитания и типов характеров
(по В. Д. Менделевичу, 1999).
| Тип воспитания | Тип характера | ||||||
| И | Ш | В | ПС | А | П | М | |
| «Кумир семьи» | ++ | - | - | - | - | - | + |
| Гиперопека | + | + | + | - | ++ | - | + |
| Гипоопека | + | ++ | ++ | - | + | - | + |
| Безнадзорность | - | + | + | - | - | - | - |
| «Золушка» | - | - | - | - | + | - | - |
| «Ежовые рукавицы» | - | + | ++ | + | + | - | •»• |
| Парадоксальная коммуникация | - | ++ | - | - | - | + | + |
- истерический; Ш - шизоидный; В - возбудимый, ПС - психастенический; А - астенический; П -
паранойяльный; М - мозаичный тип характера.
. _ степень влияния особенностей воспитания на формирование соответствующих типов характера.
Основные клинические критерии психопатических состояний определяются триадой
П. Б. Ганнушкина: тотальность (везде), относительная стабильность патологических черт лич-
ности (всегда) и их выраженность до степени социальной дезадаптации. Характерны ригид-
ность, скрытая защитная тревога, недостаток сопереживания (даже при проявлении заботы),
психическая незрелость, межличностные трудности на работе и в любви.
Отмечается высокий показатель конкордантности у монозиготных близнецов. В процес-
се развития часто наблюдаются индивидуальные трудности и семейные проблемы. Расстрой-
ства личности проявляются в подростковом возрасте или юности.
Для психогенеза психопатии характерен порочный круг: индивид не видит себя так, как окру-
жающие, не сочувствует им. Из-за этого возникают межличностные конфликты, срываются меха-
низмы компенсации, что приводит к дальнейшему нарастанию конфликта, еще большей деком-
пенсации, дальнейшему усилению и стабилизации патологических личностных особенностей.
Патохарактерологическое развитие (невротизация) личности наблюдается после длитель-
ных стрессовых ситуаций. Чаще оно принимает форму ананкастного, тревожного, импульсив-
ного, истерического, параноидального расстройства на уровне невротического поведения (не-
вроз характера по Фрейду).
Психопатизация личности характеризуется большей выраженностью и стабильностью
проявлений, формируется обычно в результате органического поражения мозга или психоти-
ческого приступа. При психопатизации чаще встречаются признаки астенического, импуль-
сивного и .истерического расстройства.
^ Динамика психопатий может проявляться невротическими и психопатическими реакция-
ми, психогенными депрессиями на невротическом уровне, декомпенсациями, фазовыми со-
стояниями, патологическим развитием личности.
^ Невротические реакции у психопатических личностей - чаще астенические и истеричес-
кие; от невротических реакций, развивающихся не на психопатической почве, отличаются лег-
костью возникновения и рецидивирования, стойкостью.
^ Психопатические реакции - кратковременное усугубление личностных расстройств в от-
вет на неблагоприятные внешние воздействия.
Психогенные депрессии на невротическом уровне у психопатических личностей отлича-
ются затяжным течением, плохой курабельностью (податливостью к лечению) и склонностью
к рецидивированию из-за поведенческих расстройств, создающих вокруг больного атмосферу
хронического стресса.
Декомпенсации - состояния резкого и сравнительно длительного усугубления личност-
ных расстройств вследствие переутомления или психогении, обусловленные поломкой выра-
ботанных с годами компенсаторных механизмов. На высоте декомпенсации могут развиться
психозы: сумеречные состояния сознания у истероидов, тяжелые дисфории и патологические
аффекты у возбудимых и эпилептоидов, бредовые психозы у параноидальных. Велик риск
тяжелой гетеро- и аутоагрессии.
^ Фазовые состояния - спонтанные периодические расстройства настроения. При дли-
тельности в течение нескольких часов или дней говорят об эпизодах дистимии (печальная
подавленность) или дисфории (мрачная озлобленность). Могут быть монополярные фазы (деп-
рессивные, гипертимные) и биполярные.
198
199
^ Патологическое развитие личности: у сформировавшейся психопатической личности после
неблагоприятных внешних воздействий развиваются стойкое сутяжно-паранойяльное или ипо-
хондрическое состояние на уровне сверхценных идей либо на психотическом уровне.
Для понимания генеза расстройств личности важное значение имеют труды таких иссле-
дователей, как 3. Фрейд, К. Юнг, Г. С. Салливан, Э. Эриксон и др.
В структурной теории 3. Фрейд выделил три уровня психики: «Оно», «Я» и «Сверх-Я». Это
явилось развитием топографической модели, отображающей концепции сознательного и бес-
сознательного. «Оно» является вместилищем влечений, направленных на получение удоволь-
ствий; «Я» является центральным посредником, перерабатывающим «Оно», «Сверх-Я» (со-
весть и идеалы) и реальность. Конфликт, производящий сигнал тревоги, возникает, когда
неприемлемые импульсы «Оно» угрожают проникнуть в сознание или реализоваться в пове-
дении, неприемлемом для «Сверх-Я» и «Я».
К. Юнг был первоначально членом ближайшего окружения 3. Фрейда, но позже силь-
но разошелся с ним в вопросах либидо, психической энергии и природы бессознательного.
К. Юнг считал, что бессознательное является более чем продуктом истории индивида и вклю-
чает также коллективное бессознательное с памятью культурного прошлого, национальной
памятью и даже дочеловеческой памятью. Бессознательное содержит архетипы, которые яв-
ляются врожденными идеями, аккумулированными многими поколениями и взаимодействую-
щими с жизненным опытом. Архетипы включают врожденные представления о таких поняти-
ях, как мать, отец, герой, а также живущие в человеке прототипы мужчины и женщины.
Г. Кохут изначально являлся классическим психоаналитиком, который в дальнейшем раз-
работал систему психоанализа, которая наиболее часто обозначается как эгопсихология. В
большей степени, чем инстинкты и конфликты, Кохут рассматривал развитие «Я», особенно
то, как оно относится к задержкам развития и недостатку эмпатии, соответствующей фазе. Он
меньше уделял внимания сопротивлению, защите и конфликтам по сравнению с нарушения-
ми развития, которые оставляют стойкий отпечаток на образе «Я» и самооценке. Наиболее
важными из таких нарушений являются недостаток эмпатии и подражания, из-за чего у ребен-
ка развивается чувство пониженной самооценки.
Дж. Боулби обычно считают психоаналитиком, занимающимся изучением поведенческо-
го комплекса, привязанности. Его исследования предполагают особую значимость первично-
го симбиотического влечения в раннем детском возрасте, которое проходит определенные
стадии развития. Это проявляется в симбиотическом поведении, включающем цепляние, со-
сание, преследование, крик и улыбку. Он рассматривал отношения родителя и ребенка как
центральные, а не как средство отреагирования.
0. Кернберг подчеркивает исключительное значение расщепления в диагностике и лече-
нии пограничного расстройства личности. Расщепление включает неспособность соединять
хорошие и плохие качества собственного «Я» или окружающих в целостный образ. Это часто
приводит к тому, что одно и то же лицо либо идеализируют (любят), либо не ценят (ненави-
дят). Расщепление предохраняет пациента от распространения тревоги и препятствует под-
держанию стабильных и позитивных интроекций. Другие механизмы защиты также имеют
определенное значение, но являются второстепенными.
Г. С. Салливан наиболее известен своей теорией развития личности, которая подчерки-
вает важность межличностных отношений. Г. С. Салливан считал, что первые 5 лет жизни,
хотя и являются важными для психологического развития, не полностью определяют структу-
ру личности. Напротив, личность продолжает развиваться и изменяться на протяжении подро-
сткового периода и даже взрослого состояния. Он подчеркивал влияние социального положе-
200
ния и условий на развитие. Теория Г. С. Салливана сфокусирована на комплексной концепции
«Я», которая в значительной степени отличается от психоаналитической концепции «Я».
Э. Эриксон представил развитие личности человека в виде 8 больших последовательных
стадий. Признавая теорию психосексуального развития 3. Фрейда, Э. Эриксон расширил ди-
апазон ее описания, включив социальные факторы помимо связи родитель - ребенок, пере-
неся внимание с психопатологических образований на нормальный рост и развитие, а также
сделав заключение о том, что процесс развития продолжается в течение всей жизни. Разре-
шение каждой из 8 стадий развития зависит, как утверждал Э. Эриксон, от качества предше-
ствующей стадии и влияет на течение последующих стадий.
В течение орально-сенсорной стадии (1-й год жизни) наиболее важным и спорным вопро-
сом является «доверие - недоверие». В течение второй стадии, соответствующей анальному
периоду по 3. Фрейду, успешное разрешение конфликта приводит к автономии; проблемы,
возникающие на этой стадии, могут привести к чувству стыда или неуверенности в себе. Тре-
тья стадия длится в течение 5-го года жизни и соответствует появлению эдипова комплекса по
3. Фрейду. Э. Эриксон описывает задачу этой стадии как формирование нормально растущей
инициативы. В течение латентной фазы, в возрасте 6-11 лет, основным психосоциальным
кризисом является «трудолюбие - неполноценность». Основываясь на автономии и инициатив-
ности предшествующих стадий, дети приближаются к задачам взрослой жизни. Будет ли отме-
чаться удовлетворение достижениями или появится чувство неполноценности, зависит от взаи-
модействия ребенка с учителями и сверстниками, а также с родителями. Идеи Э. Эриксона по
поводу развития идентификации в подростковом возрасте особенно широко известны. Он пола-
гал, что в течение этого периода подростки стараются интегрировать и сделать более явной
эгоидентичность в отношениях с родителями, сверстниками и лицами противоположного пола;
если этот процесс не будет успешным, это может привести к ролевому смешению.
Хотя 3. Фрейд считал, что оживление эдипова комплекса в подростковом возрасте явля-
ется финальной стадией развития, Э. Эриксон видел, что развитие продолжается и во взрос-
лом состоянии. Он считал первым кризисом ранней зрелости конфликт между интимностью и
изоляцией. В возрасте средней зрелости ключевым исходом является «продуктивность - инер-
тность». Э. Эриксон подчеркивал важность не только воспитания детей, но и поощрения попы-
ток помочь другим, особенно молодому поколению. В последней стадии люди оценивают
свою жизнь. Адекватное разрешение стадий интимности и продуктивности обеспечивает со-
держание этой стадии (целостность - эгоинтеграцию); недостаточное разрешение может выз-
вать отчаяние и безумный страх смерти.
Параноидальное расстройство личности
Характерны: тенденция приписывать окружающим злые намерения, недоверие, подо-
зрительность, скрытность, ревность, поиск скрытого окружающего смысла в высказываниях и
действиях других, недоброжелательность, неспособность прощать обиды, агрессивные реак-
ции на воображаемые угрозы.
Чаще встречается у мужчин, в семьях которых имеются больные шизофренией и бредо-
выми расстройствами, испытавших в детстве трудности в семейных отношениях и насилие.
^ Психодинамика: проекция (приписывание отрицаемых побуждений другому); отрицание
(игнорирование реальных событий и переживаний), рационализация (рассудочное обоснова-
ние скрытых побуждений). Стыд, оборонительные, мазохистские, ипохондрические черты, а
также несостоявшаяся индивидуализация.
201
Лечение, галоперидол, седуксен при декомпенсации. Индивидуальная психотерапия вклю-
чает открытость, постоянство, поддержку конструктивных сторон личности, акцент на реаль-
ности; исключает юмор в общении.
Шизоидное и шизотипическое расстройство личности
Шизоидное расстройство личности. Пациенты ведут образ жизни, ориентирован-
ный на самоизоляцию безо всякого стремления к общению, с отчуждением от членов семьи,
снижением или отсутствием интереса к сексуальным отношениям, с отсутствием близких дру-
зей. Они равнодушны к похвале или критике, эмоционально бедны и холодны. Мышлению
шизоида свойственны аутистичность, умозрительность и символичность, склонность к идеа-
листическим философским построениям, исходящим не из фактов, а из схем, основанных
зачастую на игре слов, со сближением далеких понятий. Характерна изолированность эмоци-
ональной жизни, постоянный напряженный внутренний конфликт с эпизодами аффективных
разрядов, пафоса, а также высокая ранимость и раздражительность. Отмечается неспособ-
ность проникнуть в душевный мир других людей наряду с повышенной чувствительностью к
незнакомым или воображаемым людям.
Чаще встречается у мужчин из семей больных шизофренией, переживших неблагопри-
ятные отношения в семье на раннем этапе развития.
Психодинамика: социальная заторможенность, эмоциональные ограничения и неприя-
тие - защитные механизмы, наиболее часто используемые против агрессии. Возможно раз-
витие шизофрении и других бредовых психозов.
Лечение: галоперидол в • малых дозах; поддерживающая психотерапия, направленная на
установление реалистических отношений с окружающим миром. Необходима идентификация
эмоций, групповая психотерапия. Для некоторых - терапия средой. При трудовых рекоменда-
циях учитывается аутистичность, стремление к ограниченным, формальным контактам.