Руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей

Вид материала

Руководство

Содержание Ocular three mirror universal Ocular magna view gonio Ocular three mirror universal Глава 6. Хирургическое лечение глаукомы Показания и сроки проведения хирургического лечения Предоперационная подготовка Хирургическое лечение Антиглаукоматозные операции фистулизирующего типа

Подобный материал:

• Руководство для врачей, 538.15kb.
• Руководство по военно-полевой хирургии содержит подробную и современную информацию, 107.5kb.
• «инфекции в хирургии и интенсивной терапии», 301.75kb.
• Методические указания предназначены для организаторов здравоохранения, специалистов, 325.02kb.
• В. В. Активное ведение родов. Руководство для врачей. Санкт-Петербург, Специальная, 54.77kb.
• Агрессия. Формы проявления и коррекции, 32.04kb.
• М. А. Выжигина респираторная поддержка искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких, 4982.08kb.
• Пособие предназначено для врачей психиатров-наркологов, психиатров, а также врачей, 2459.51kb.
• Г. Бейс, В. Кучма школы здоровья в европе и россии, 4080.28kb.
• В. В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии: Руководство, 36.91kb.

Глава 5. Лазерное лечение глаукомы.


Создание офтальмологических лазерных установок с определенными параметрами, воздействующими на различные структуры глазного яблока (трабекулярную зону, радужную оболочку, цилиарное тело) позволило разработать и использовать в клинической практике различные методики лазерного лечения глаукомы. Лазерная хирургия является одним из этапов лечения некомпенсированной глаукомы, усиливающим, а иногда и отменяющим гипотензивную медикаментозную терапию.


4.1. Преимущества лазерных вмешательств:

• малая травматичность процедуры
  
• отсутствие серьезных интра - и послеоперационных осложнений
  
• возможность лечения в амбулаторных условиях
  
• возможность проведения повторных лазерных вмешательств, при снижении гипотензивного эффекта в отдалённом послеоперационном периоде
  

4.2. Методики лазерных операций в лечении глаукомы:

• Лазерная трабекулопластика
  
• Лазерная иридэктомия
  
• Лазерная гониопластика
  
• Лазерная трабекулопунктура (активация оттока)
  
• Лазерная десцеметогониопунктура
  
• Лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (контактная и бесконтактная)
  

Примечание: по показаниям проводятся комбинированные лазерные вмешательства, воздействующие на различные структуры глазного яблока


4.3. Лазерная трабекулопластика


4.3.1. Разновидности лазерной трабекулопластики (ЛТП):

• Аргоновая и неодимовая ЛТП (514/532 нм)
  
• Диодная инфракрасная ЛТП
  
• Селективная ЛТП
  
• Микроимпульсная инфракрасная ЛТП
  

4.3.2. Показания к проведению лазерной трабекулопластики:

• Первичная открытоугольная глаукома 1-2-3 стадии с повышенным ВГД;
  
• Недостаточный эффект от гипотензивной медикаментозной терапии;
  
• Применение более 2-х гипотензивных препаратов для достижения толерантного ВГД;
  
• Неудовлетворительные результаты хирургического лечения;
  
• Наличие противопоказаний к применению гипотензивных препаратов;
  
• Потенциальное несоблюдение медикаментозного режима
  

4.3.3. Линзы, используемые для проведения ЛТП:

• 3-х зеркальная линза Гольдмана
  

^ OCULAR THREE MIRROR UNIVERSAL

• Трабекулопластическая линза Рича
  

OCULAR RITCH TRABECULOPLASTY

• гониолинза для селективной ЛТП
  

OCULAR LATINA SLT GONIO LASER LENS

• гониолинза Магна
  

^ OCULAR MAGNA VIEW GONIO


4.3.4. Техника проведения ЛТП:


Коагуляты наносятся равномерно в передней или средней трети трабекулы на протяжении 120-180-270-300 градусов окружности трабекулы (исключая верхний сектор) за 1-3 сеанса. При необходимости повторного вмешательства коагуляты наносятся в необработанной зоне.


4.3.5. Осложнения:

- реактивная гипертензия

- ирит

- точечная кератопатия


При адекватной предоперационной подготовке, отборе пациентов, технике выполнения процедуры и послеоперационного лечения осложнения минимальны или быстро купируются.


4.3.6. Аргоновая (514 нм) и неодимовая (Nd:YAG laser 532 нм) ЛТП:


Параметры лазерного вмешательства:

Диаметр пятна = 50 - 100 мкм

Время экспозиции = 0,1 - 0,2 сек

Мощность = 500 - 1200 мВт

Количество коагулятов = 80 - 110


Во время проведения процедуры необходимо добиваться сокращения, побледнения ткани трабекулы или образования небольшого пузырька газа.


4.3.7. Диодная инфракрасная ЛТП (810 нм)


Параметры лазерного вмешательства:

Диаметр пятна = 75 - 100 мкм

Время экспозиции = 0,1 - 0,5 сек

Мощность = 500 - 1500 мВт

Количество коагулятов = 100 - 130


При тестировании мощность увеличивается до появления эффекта микровзрыва

и затем уменьшается на 100 мВ.


4.3.8. Селективная ЛТП (неодимовый YAG-лазер с модулируемой добротностью, удвоением частоты 532 нм).


Параметры лазерного воздействия:


Диаметр пятна = 400 мкм

Экспозиция = 0,3 нс.

Мощность = 0,5 - 1,0 мДж

Количество коагулятов = 70 - 130


Коагуляты наносятся вплотную, без перекрытия. При эффекте микровзрыва

мощность уменьшается. В случаях недостаточного снижения уровня ВГД после СЛТ и АЛТ через 2-6 месяцев возможно повторное проведение СЛТ.


4.3.9. Микроимпульсная инфракрасная диодная ЛТП (810 нм)


Параметры лазерного воздействия:

Диаметр пятна = 300 мкм

Экспозиция = 0,2 - 1,0 сек.

Мощность = 1,0 - 2,0 Вт

Рабочий цикл = 5 - 20 %


Коагуляты наносятся вплотную, без перекрытия. При недостаточном снижении уровня ВГД возможно повторное проведение.

Примечание: рекомендуется при 1 и 2 стадии первичной открытоугольной

глаукомы.


4.4. Транссклеральная циклофотокоагуляция


4.4.1. Показания к проведению транссклеральной циклофотокоагуляции (ТЦФК):

• терминальная болящая первичная и вторичная глаукома с высоким ВГД
  
• неподдающаяся традиционным способам лечения некомпенсированная первичная глаукома, преимущественно в далекозашедших стадиях
  
• длительно существующий реактивный синдром после ранее перенесённых лазерных операций
  

4.4.2. Параметры и техника проведения ТЦФК


Диодный лазер (810 нм)

Nd:YAG-лазер (1064 нм)


Методики: контактная и бесконтактная


Параметры лазерного воздействия:

Экспозиция = 1 - 5 сек.

Мощность = 0,8 - 2,0 Вт

Количество коагулятов = 20 - 30


Коагуляты наносятся на расстоянии 1,5 - 3 мм от лимба в зоне проекции отростков цилиарного тела.


Примечание: в случаях недостаточного снижения ВГД после транссклеральной циклофотокоагуляции возможно повторное ее проведение через 2 - 4 недели, а при «болящей» терминальной глаукоме - через 1 - 2 недели.

3. Одномоментная комбинированная транссклеральная
   

циклофотокоагуляция и лазерная трабекулопластика.


Параметры лазерного воздействия для ЛТП (см. раздел ЛТП).

Параметры лазерного воздействия ТЦФК:

Экспозиция – 1 сек.

Мощность – 1,5-2,0 Вт

Количество коагулятов - 24-30

Зона воздействия 360 градусов окружности лимба; ТЦФК проводится через 10 минут после ЛТП.


Показание: некомпенсированная первичная открытоугольная глаукома 3 стадии с ВГД более 35 мм рт.ст. на максимальном миотическом режиме.


4.5. Лазерная иридотомия - иридэктомия


4.5.1. Показания к проведению лазерной иридэктомии:

• узкоугольная и закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком
  
• профилактика острых приступов глаукомы на парном глазу при положительных нагрузочных пробах и пробе Форбса
  
• плоская радужка
  
• иридовитреальный блок
  
• подвижность иридохрусталиковой диафрагмы при компрессии контактной линзой во время гониоскопии (особенно при диаметре глазного яблока менее 23 мм)
  

4.5.2. Противопоказания к проведению лазерной иридэктомии:

• врождённые или приобретённые помутнения роговицы
  
• выраженный отек роговицы
  
• щелевидная передняя камера
  
• паралитический мидриаз
  

4.5.3. Виды лазерных иридэктомий


Лазерная иридэктомия выполняется с использованием лазерных установок с различными длинами волн.


Виды лазерной иридэктомии:

• Иридотомия с помощью моноимпульсного Nd:YAG - лазера
  
• Одномоментная комбинированная аргоновая или диодная и YAG -лазерная иридэктомия
  

Примечание: рекомендуется применение комбинированных методик для снижения энергетической нагрузки и снижения риска развития послеоперационных осложнений.


4.5.4. Техника проведения


Иридотомия проводится в зоне от 10 до 2 часов с целью избежания светорассеяния после операции. Следует выбирать максимально тонкий участок (крипты) радужки и избегать видимых сосудов. При перфорации радужки визуализируется ток жидкости с пигментом в передней камере. Оптимальный размер иридэктомии 200-300 мкм.


Используемые линзы:

• линза Абрахама (OCULAR ABRAHAM IRIDECTOMI)
  
• линза Вайса (OCULAR WISE IRIDOTOMI)
  

4.5.5. Иридотомия с помощью моноимпульсного неодимового лазера


Неодимовый Nd:YAG - лазер (1064нм)


Параметры лазерного вмешательства:

Мощность = 1,0 - 5,0 мДж

Количество импульсов = 3 - 10


Примечание: необходима точная фокусировка лазерного луча на строме радужки и проведение вмешательства с использованием минимальной энергии.

Существует повышенная опасность возникновения микрогеморрагий из зоны воздействия, которые рассасываются в течение суток.


4.5.6. Поэтапная аргон - лазерная иридэктомия (514 нм)


Параметры лазерного вмешательства:

1 этап: диаметр пятна = 200 - 300 мкм

Время экспозиции = 0,05 - 0,3 сек

Мощность = 200 - 600 мВт


Примечание: необходимо контролировать точность фокусировки, чтобы не допустить расширения зоны коагуляции.


4.5.7. Поэтапная аргон - лазерная иридэктомия


2 этап (вскрытие пигментного листка):

Диаметр пятна уменьшается до 50 мкм

Время экспозиции = 0,02 - 0,05 сек


4.5.8. Инфракрасная диодная иридэктомия (810 нм)


Параметры лазерного вмешательства

Диаметр пятна = 75 - 100 - 125 мкм

Время экспозиции = 0,2 - 0,5 сек

Мощность = 500 - 1500 мВт

Примечание: в послеоперационном периоде существует риск заращения перфорационного отверстия, поэтому предпочтительно при наличии соответствующего оборудования всегда выполнять комбинированную иридэктомию.


4.5.9. Комбинированная одномоментная диодная и YAG-лазерная иридэктомия


При наличии в лазерном кабинете коагулирующего (с длиной волны 532 нм или 810 нм) и YAG-лазера для проведения иридэктомии всегда рекомендуется проведение комбинированной одномоментной иридэктомии.


Параметры лазерного вмешательства


1 этап:

Коагулирующий лазер с длиной волны 532 нм или 810 нм

Диаметр пятна = 50 - 125 мкм

Время экспозиции = 0,1 - 0,5 сек

Мощность для «зеленого» лазера = 200 - 600 мВт

Мощность для инфракрасного лазера = 500 - 1500 мВт

Количество импульсов = 10 - 40


Примечание: инфракрасный диодный лазер предпочтителен для тёмно коричневых и карих радужных оболочек. «Зеленый» лазер - при пигментированных радужных оболочках может приводить к образованию струпа в поверхностных слоях, препятствующему дальнейшему лазерному воздействию.


2 этап:

Nd:YAG-лазер с удвоением частоты излучения

Используется линза Абрахама


Параметры лазерного вмешательства:

Мощность = 1,0 - 2,0 мДж


Примечание: одномоментная комбинированная методика позволяет снизить энергетическую нагрузку на глаз, получить иридэктомическое отверстие с ровными краями и снизить риск заращения отверстия в радужной оболочке.


4.5.10. Осложнения лазерной иридэктомии

• кровотечение из зоны вмешательства (купируется компрессией линзы на роговицу)
  
• реактивная гипертензия
  
• ирит
  
• повреждение заднего эпителия роговицы
  
• очаговые помутнения хрусталика
  

Примечание: при адекватной технике - осложнения минимальны и легко купируются.


4.6. Лазерная гониопластика


Аргоновый лазер (514 нм)

Неодимовый Nd:YAG-лазер (532 нм)

Диодный лазер (810 нм)


Параметры лазерного вмешательства:

Диаметр пятна = 100 - 300 мкм

Время экспозиции = 0,2 сек

Мощность = 200 - 500 мВт

Количество коагулятов = 20 - 30


Вмешательство проводится в прикорневой зоне радужки по всей окружности (360 градусов), оставляя между коагулятами по 2 диаметра пятна и избегая видимых радиальных сосудов.


Примечание: самостоятельно используется крайне редко, чаще в сочетании с лазерной иридэктомией и лазерной трабекулопластикой.


4.6.1. Показания к проведению лазерной гониопластики:

• узкоугольная и закрытоугольная глаукома - для расширения профиля угла передней камеры в результате ретракции корня радужной оболочки от трабекулярной зоны
  
• подготовка к лазерной трабекулопластике с целью расширения профиля угла передней камеры для лучшей визуализации трабекулярной зоны
  
• синдром «плоской» радужки
  

4.6.2. Осложнения лазерной гониопластики:

• Ирит
  
• Повреждение эндотелия роговицы
  
• Повышение ВГД
  
• Стойкий мидриаз
  

4.7. Лазерная десцеметогониопунктура


Лазерная десцеметогониопунктура проводится пациентам с некомпенсированным уровнем ВГД после проведенной непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) с целью создание микрофистул в хирургически истонченной задней пограничной пластинке.


4.7.1. Техника вмешательства


Моноимпульсный Nd:YAG - лазер


Параметры лазерного вмешательства:

Мощность = 5 - 8 мДж

Количество коагулятов = 2 - 15


Вмешательство проводится в зоне проведенной НГСЭ, соответственно проекции послеоперационной интрасклеральной полости кпереди от трабекулы и переднего пограничного кольца Швальбе.


4.7.2. Используемые линзы

• 3-х зеркальная линза Гольдмана
  

^ OCULAR THREE MIRROR UNIVERSAL

• гониолинза Магна
  

OCULAR MAGNA VIEW GONIO (оптимальный вариант)


4.7.3. Осложнения лазерной десцеметогониопунктуры

• кровотечение из сосудов корня радужки
  
• микрогеморрагии в зоне воздействия
  
• отслойка сосудистой оболочки
  

4.8. Предоперационная подготовка больных перед лазерными операциями

• 3-х кратная инстилляция нестероидных противовоспалительных препаратов в течение часа до операции
  
• инстилляция препаратов миотического действия за 30 минут до операции
  
• инстилляции местных анестетиков перед операцией
  
• ретробульбарная анестезия при выраженном болевом синдроме перед операцией
  

4.9. Послеоперационная терапия

• инстилляция нестероидных противовоспалительных препаратов 3 - 4 раза в день в течении 5-7 дней и/или пероральное их применение в течении 3 - 5 дней
  
• ингибиторы карбоангидразы (в инстилляциях 7-10 дней или перорально 3 дня с 3-х дневным перерывом в течение 3 - 9 дней)
  
• гипотензивная терапия под контролем ВГД
  

Примечание: требуется тщательный контроль ВГД в раннем послеоперационном периоде в случаях высокого ВГД перед операцией, при далекозашедшей глаукоме с выраженными дефектами поля зрения и при глаукоме на единственном глазу.


В зависимости от достигнутого на фоне лазерного лечения уровня ВГД и стабилизации глаукомного процесса проводятся: корректировка гипотензивной терапии и повторные лазерные вмешательства.

При отсутствии компенсации глаукомного процесса на фоне лазерных вмешательств решается вопрос о хирургическом лечении.


^ Глава 6. Хирургическое лечение глаукомы


Общие принципы


Различные типы антиглаукоматозных операций имеют свои показания в зависимости от формы глаукомы. Так, при закрытоугольной форме глаукомы применяется периферическая иридэктомия и иридоциклоретракция, при врожденной – гониотомия или варианты синустрабекулэктомии, при открытоугольной форме глаукомы многочисленные модификации проникающих и непроникающих оперативных вмешательств. При повторных оперативных вмешательствах с использованием дренажей и антиметаболитов. При терминальных стадиях различные виды циклодеструктивных операций.

Выбор вмешательства связан с рядом факторов:

1. Неэффективность других методов лечения.

2. Невозможность осуществления других методов лечения (в том числе, несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии.

3. Невозможность достижения требуемого индивидуального «целевого» ВГД местными гипотензивными средствами или лазерной терапией.

4. Наличие высокого уровня ВГД, который вряд ли будет нормализован каким-либо другим методом лечения, кроме хирургического.

5. Уровень риска при проведении той или иной операции.

6. Индивидуальные предпочтения хирурга.


^ Показания и сроки проведения хирургического лечения



Хирургическое лечение глаукомы проводится в случае невозможности достичь уровня индивидуального «целевого» давления, вследствие неэффективности консервативного лечения или невозможности проведения лазерного лечения.

Определять сроки проведения операций следует, основываясь на данных клинических исследований (динамика ВГД, периметрия, оценка диска зрительного нерва). При решении вопроса об операции необходимо принимать во внимание множество факторов, включающих и то, будет ли пациент следовать назначениям врача, стадию глаукомного процесса и т.д.

Оперативное лечение является методом выбора и в случаях, когда невозможен контроль давления другими методами или при изначально высоком уровне ВГД на ранних стадиях заболевания.


^ Предоперационная подготовка.


В ходе предоперационного обследования определяется место и характер ретенции. Ведущее место в определении места ретенции занимает гониоскопия. В зависимости от состояния угла передней камеры делается заключение о форме глаукомы, что является основанием для выбора метода оперативного вмешательства.

Принципы подготовки боль­ных к антиглаукоматозным операциям, в общем, не отличаются от обычных, используемых при операциях со вскрытием глазного яблока.

Обследование включает проведение традиционных анализов, тера­певтический контроль, чтобы исключить общие противопоказания, санацию полости рта и других возможных очагов фокальной инфекции.

Цель общей медикаментозной терапии в рамках подготовки к вмешательству - прежде всего, уменьшить нервно-психический стресс, связанный с операцией. Важно обеспечить хороший сон перед операцией, если необходимо, с помощью снотворных.

В случаях наличия хронических воспалительных заболеваний век и конъюнктивы накануне операции следует назначить инстилляции антибиотиков широкого спектра действия. При отсутствии каких-либо специальных показаний антибиотики не назначают ни накануне операции, ни в день ее выполнения.

Гипотензивная терапия: применение предшествующей местной и общей гипотензивной терапии до дня операции.

Важно накануне операции, в целях предупреждения интраоперационных осложнений (экспульсивная геморрагия, цилиохориоидальная отслойка и т.п.) особенно при выполнении оперативных вмешательств со вскрытием глаза добиться максимального снижения внутриглазного давления. Целесообразно принять внутрь глицерин (из расчета 1,5 г на 1 кг массы), разбавленный равным количеством фруктового сока или диакарб 250 мг вечером, накануне операции.


^ Хирургическое лечение


Наиболее распространены фильтрующие (проникающие и непроникающие) операции, такие как трабекулэктомия, синусотомия, которые создают новые или стимулируют существующие пути оттока.

Поскольку различные офтальмохирурги применяют многочисленные модификации антиглаукомных вмешательств, будут приведены только классические методы хирургии, подробное описание техники операций не является задачей данного пособия.

Конечно, отсутствие необходимости медикаментозной терапии после выполненной операции, является важным показателем ее эффективности.

На практике, если хирургическим путем не удалось достичь индивидуального «целевого» давления, необходимо назначение местной гипотензивной терапии, как правило, количество препаратов в этом случае значительно меньше, чем до операции. Но основным критерием, в последующем лечении, должно быть достижение целевого давления.


^ Антиглаукоматозные операции фистулизирующего типа


Трабекулэктомия


На сегодняшний день операцией выбора при ПОУГ является трабекулэктомия с формированием фистулы под склеральным лоскутом.

Появление современных операционных микроскопов, микрохиургического инстументария и шовных материалов способствовало развитию многочисленных усовершенствований техники операции. Они включают модификации размера, формы и толщины склерального лоскута, особенности конъюнктивального лоскута (основанием к лимбу и основанием к своду конъюнктивы), сочетание с циклодиализом, вида склеральных швов, введение в переднюю камеру и под склеральный лоскут вискоэластичных препаратов, а также применение антиметаболитов и других препаратов, уменьшающих рубцевание.

Согласно экспертным оценкам, эффективность впервые выполненной фистулизирующей операции на ранее не оперированном глазу (без дополнительной гипотензивной терапии или с ней) составляет до 85% в сроки до 2-х лет; однако критерии успеха вмешательств при этих оценках весьма разнообразны.

В случае, если эффективность оперативного вмешательства в сочетании с медикаментозной терапией недостаточна следует прибегать к повторному хирургическому вмешательству.


Техника операции трабекулэктомии


Обычно формируют широкий (7 - 8 мм) конъюнктивальный лоскут с основанием у лимба. Тенонову капсулу отсепаровывают от склеры до лимба. Производят гемостаз. Несквозными надрезами (¹/₃- ¹/₂ толщины склеры) очерчивают треуголь­ную (квадратную или трапециевидную) зону с основанием (5 мм шириной, 4 мм высотой) у лимба; соответственно этому производят ламеллярное расслоение скле­ры. На дне расслоенной зоны обычно хорошо заметно положение склеральной шпоры (по переходу от прозрачных слоев лимба к непрозрачным); чуть кзади от нее располагается венозный синус склеры. Соответственно позиции синуса высекают полоску глубо­ких слоев склеры (1,5 мм шириной, 4 мм длиной) концентрично лимбу. Обычно производится иссечение глубоких слоев склеры алмазным ножом или одноразовым лезвием. При этом в начале намечаются границы иссекаемой полоски, а затем кончиком ножа удаляется полоска глубоких слоев склеры вместе с трабекулой. При этом в рану выпадает ра­дужка. Производится базальная иридэктомия.

Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и подшивают обратно к ложу 1-3 швами. Шов на конъюнктиву (обычно, виржинский шелк) должен быть наложен очень тщательно; полноценная адаптация краев разреза способствует лучшему формированию фильтрационной подушки и предотвращает наружную фильтрацию.



Рис. 1. Синустрабекулэктомия