1. Затвердити стандарт надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз (далі Стандарт), що додається
| Вид материала | Документы |
- 1. Затвердити Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз (додається), 1937.56kb.
- Протокол надання медичної допомоги хворим з хронічною нирковою недостатністю (хнн)., 608.42kb.
- Дицини та соціального захисту населення, формування гуманістичного ставлення суспільства, 406.12kb.
- 1. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями, 987.34kb.
- Кабінет Міністрів України постановля є: Затвердити державний стандарт, 1378.64kb.
- Дисципліни, закріплені за кафедрами кафедра фізичної реабілітації, 209.62kb.
- Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах, 1778.26kb.
- Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах, 1758.69kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни наказ №286, 1922.4kb.
- Державна програма «Надання медичної допомоги гематологічним хворим в Україні на період, 3798.6kb.
Таблиця 5.6.1 Кратність прийому протитуберкульозних препаратів при нирковій недостатності
| Препарат | Зміни у кратності прийому | Рекомендовані дози і кратність прийому для пацієнтів з кліренсом креатиніну < 30 мл/хв або для пацієнтів, які отримують гемодіаліз | |
| Ізоніазид | не змінюється | 300 мг щоденно, або 600 мг 3 рази на тиждень | |
| Рифампіцин | не змінюється | 600 мг щоденно, або 600 мг 3 рази на тиждень | |
| Піразинамід | так | 25–35 мг/кг 3 рази на тиждень (інтермітуючи) | |
| Етамбутол | так | 15–25 мг/кг 3 рази на тиждень (інтермітуючи) | |
| Ципрофлоксацин | так | 1000–1500 мг 3 рази на тиждень (інтермітуючи) | |
| Офлоксацин | так | 600–800 мг 3 рази на тиждень (інтермітуюче) | |
| Левофлоксацин | так | 750–1000 мг 3 рази на тиждень (інтермітуючи) | |
| Моксифлоксацин | не змінюється | 400 мг щоденно | |
| Гатіфлоксацин | так | 400 мг 3 рази на тиждень (інтермітуючи) | |
| Циклосерин | так | 250 мг щоденно, або 500 мг 3 рази на тиждень 1 | |
| Теризидон | – | рекомендацій не існує | |
| Протіонамід | не змінюється | 250–500 мг щоденно | |
| Етіонамід | не змінюється | 250–500 мг щоденно | |
| Парааміносаліци-лова кислота | не змінюється | 4 г 2 рази на день щоденно | |
| Стрептоміцин | так | 12–15 мг/кг 2 або 3 рази на тиждень (інтермітуючи) 2 | |
| Капреоміцин | так | 12–15 мг/кг 2 або 3 рази на тиждень (інтермітуючи) 2 | |
| Канаміцин | так | 12–15 мг/кг 2 або 3 рази на тиждень (інтермітуючи) 2 | |
| Амікацин | так | 12–15 мг/кг 2 або 3 рази на тиждень (інтермітуючи) 2 | |
Примітки:
1Дозування 250 мг на добу не доведено клінічними випробовуваннями, тому необхідно проводити суворий моніторинг нейротоксичності (при можливості вимірювання концентрації препарату в крові і змінювати дози згідно з її рівнем).
2Обережно використовувати через підвищений ризик ототоксичності та нефротоксичності.
- Захворювання печінки
Ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду притаманна гепатотоксичність. З цих препаратів рифампіцин має найменший гепатотоксичний вплив, проте може викликати холестатичну жовтяницю. Піразинамід має найбільшу гепатотоксичність. Серед протитуберкульозних препаратів ІІ ряду гепатотоксичний ефект притаманний етіонаміду/протіонаміду, ПАСКу, проте, у изначно меншій мірі, ніж препаратам І ряду. Рідко гепатотоксичні реакції викликають фторхінолони 2 покоління.
Зазвичай пацієнти із захворюваннями печінки (хронічний гепатит, носії вірусу гепатитів В та/або С, гострі гепатити в анамнезі або жировий гепатоз печінки при зловживанні алкоголем) переносять хіміотерапію з препаратами ІІ ряду без суттєвих клінічних проявів гепатотоксичності. Терапію проводять з регулярним моніторингом за рівнем білірубіну та АЛТ.
Піразинамід не слід призначати пацієнтам з хронічними захворюваннями печінки.
При підвищенні рівня АЛТ, яка перевищує контрольне значення більше ніж у 5 разів, відміняють препарати, яким притаманна гепатотоксична дія, до нормалізації рівня цього ферменту. Потім терапію поступово відновлюють, починаючи з менш гепатотоксичного препарату. У випадках гострих гепатитів терапію проводять препаратами, які не мають гепатотоксичної дії.
5.8 Епілепсія, судомний синдром
Якщо хворі на МР ТБ мають супутню епілепсію, або в анамнезі були судоми, слід встановити чи отримує пацієнт протисудомну терапію та чи є повний контроль судомного синдрому на даний час. Якщо епілепсія або судомний синдром не є під контролем, слід провести корекцію протисудомної терапії або її розпочати до призначення протитуберкульозної ХТ.
Циклосерин виключають з режимів ХТ у пацієнтів із судомним синдромом. Проте, якщо судоми у пацієнта відсутні, а призначення циклосерину є вкрай необхідним, то ризик і переваги лікування із застосуванням цього препарату обговорюють з пацієнтом і рішення про його призначення приймають разом.
У хворих з моно- і полірезистентністю МБТ, коли вони приймають ізоніазид та /або рифампіцин, ці препарати можуть вступати у медикаментозну взаємодію з протисудомними препаратами.
Якщо судоми виникли у хворого на фоні прийому протитуберкульозних препаратів, це явище слід розглядати як побічну реакцію. Більш детальну інформацію про тактику ведення пацієнтів з побічними реакціями див. у розділі 7.3.
5.9 Психічні захворювання
На початку лікування хворих на МР ТБ слід зібрати анамнез щодо наявності у пацієнта психічного захворювання. Рекомендується консультація психіатра для оцінки психічного стану пацієнтів з метою виявлення недіагностованих психічних розладів, депресії або тривожних станів.
На початку протитуберкульозної терапії мають бути ідентифікованими будь-які психічні розлади. У хворих на МР ТБ з високою частотою визначають депресію та тривожні стани, пов'язані з тривалою хворобою та її соціальними та економічними наслідками.
ХТ у хворих на туберкульоз з психічними захворюваннями проводять на фоні антипсихотичного лікування та під наглядом лікаря-психіатра.
Циклосерин не є абсолютно протипоказаний пацієнтам з психічними захворюваннями. У таких пацієнтів підвищується частота побічних реакцій від циклосерину, проте необхідно у кожному конкретному випадку оцінювати ризики та переваги від циклосерину. Якщо пацієнтами з психічними розладами призначають циклосерин, необхідний суровий моніторинг побічних психічних реакцій. При психічних захворюваннях обережно застосовують або виключають з режиму хіміотерапії також ізоніазид, етіонамід/протіонамід.
Усі медичні працівники повинні пройти навчання щодо тактики поведінки під час виникнення побічних психічних реакцій та знати як викликати лікаря-психіатра або психіатричну бригаду у разі виникнення гострих психозів. У такому стані пацієнти представляють небезпеку для себе і для оточуючих. Додаткову інформацію по веденню психічних побічних реакцій див. у розділі 7.3.
5.10 Хімічна та алкогольна залежність
Пацієнтам з хімічною або алкогольною залежністю слід запропонувати лікування залежності. Повна відмова від алкоголю та вживання наркотиків вкрай необхідна для успішного лікування туберкульозу та формування високої прихильності до лікування, проте, активне споживання цих речовин не є протипоказанням для початку ХТ. Якщо лікування неодноразово переривалось через залежність, початок повторного курсу слід відкласти поки не будуть застосовані заходи, що гарантують прихильність до лікування та ефективне лікування. Якісна ДОТ з підтримкою медичних працівників дозволяє іноді завершити лікування у пацієнтів із хімічною або алкогольною залежністю.
У пацієнтів із хімічною та психічною залежністю відзначають підвищену частоту побічних реакцій від циклосерину, проте його призначення не протипоказане. Якщо пацієнти знаходяться під контролем медичних працівників, циклосерин може бути застосований із суровим моніторингом та лікуванням побічних реакцій.
- ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ ТА МР ТБ
6.1 Діагностика МР ТБ у ВІЛ-інфікованих
ТМЧ із застосуванням швидких тестів проводять у всіх ВІЛ-позитивних пацієнтів, які хоча б протягом короткого часу отримували протитуберкульозне лікування.
Якщо ВІЛ-інфікований хворіє на позалегеневу форму ТБ, то МР ТБ у нього діагностують після невдачі повторного курсу ХТ.
6.2 Лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих
ВІЛ-інфікованих, які хворі на МР ТБ, лікують за тими ж принципами, що і ВІЛ-негативних осіб, за виключенням суворого протипоказання до застосування тіоацетазону.
Лікування супроводжується більш високою частотою побічних ефектів від протитуберкульозних препаратів, ніж у ВІЛ-негативних осіб.
АРТ у хворих на МР ТБ підвищує виживаємість.
6.2.1 Медикаментозні взаємодії
Оскільки рифампіцин не застосовують у хворих на МР ТБ, проблема медикаментозної взаємодії рифампіцину з інгібіторами протеаз не актуальна. Це питання виникає у хворих з моно- та полі- резистентністю, тому АРВТ у цих випадках проводять згідно з протоколом надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання туберкульоз та ВІЛ-інфекцію, затвердженого наказом МОЗ України від 28.05.08 №276 “Про затвердження клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання туберкульоз та ВІЛ-інфекцію”.
Взаємодія є між фторхінолонами та діданозином, який застосовують в режимах 2 лінії АРВТ. До складу таблетки діданозину входять солі алюмінію та магнію, які порушують всмоктування фторхінолонів при одночасному застосуванні. Тому інтервал між прийомом цих препаратів повинен бути не менше 6 годин.
6.2.2 Сумація побічних ефектів протитуберкульозних та антиретровірусних препаратів
Периферичну нейропатію викликають такі препарати: ставудин, аміноглікозиди, циклосерин. Психічні розлади викликають циклосерин та іфавіренц.
- Моніторинг антимікобактеріальної та антиретровірусної терапії
Протягом лікування хворих на МР ТБ антимікобактеріальну та антиретровірусну терапію проводять під безпосереднім наглядом медичних працівників (ДОТ).
Моніторинг рентгенологічного, мікроскопічного, культурального дослідження мокротиння проводиться аналогічно як і у ВІЛ-негативних пацієнтів, див розділ 7.
- ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ НА ПОЧАТКУ ЛІКУВАННЯ, МОНІТОРИНГ ЛІКУВАННЯ, профілактика та усунення ПОБІЧНИХ РЕАКЦІЙ
7.1 Обстеження на початку лікування
На початку лікування у хворого збирають ретельний анамнез, включаючи попереднє лікування, проводять фізикальне обстеження. У табл. 7.1.1 наведені обстеження, які виконують на початку та протягом лікування хворих на МР ТБ.
Таблиця 7.1.1 Моніторинг на початку та протягом лікування хворих на МР ТБ
| Показники моніторингу | Частота виконання |
| Клінічний огляд | На початку лікування та щомісячно до припинення бактеріовиділення, у подальшому - 1 раз на 2-3 місяці |
| Опитування особою, яка проводить ДОТ, відносно переносимості ХТ | Під час кожного прийому протитуберкульозних препаратів |
| Мікроскопічне дослідження мокротиння | Щомісячно |
| Культуральне дослідження мокротиння | Щомісячно до конверсії мокротиння, у подальшому – 1 раз в 3 місяці |
| Маса тіла | На початку лікування, у подальшому – щомісячно |
| ТМЧ | На початку лікування та кожні 3 місяці, якщо у пацієнта продовжують визначати бактеріовиділення методом мікроскопії та/або посіву |
| Рентгенологічне обстеження | На початку та кожні 3-6 місяців |
| Аналіз крові загальний | На початку лікування та щомісячно |
| Аналіз сечі загальний | На початку лікування та щомісячно |
| АЛТ, білірубін крові | На початку лікування та щомісячно у пацієнтів, які отримують піразинамід, або у пацієнтів із симптомами гепатиту, хронічними вірусними гепатитами В та/або С |
| Креатинін крові | На початку та щомісячно протягом прийому ін’єкційних препаратів |
| Калій крові | Щомісячно протягом прийому ін’єкційних препаратів |
| Тіреотропний гормон | Кожні 6 міс прийому етіонаміду/протіонаміду та/або PAS, щомісячно при наявності симптомів гіпотиреоїдизму |
| Тестування на ВІЛ | На початку лікування, повторне дослідження при клінічних показах |
| Тестування на вагітність | На початку лікування у жінок репродуктивного віку, повторне дослідження при клінічних показах |
| Огляд офтальмолога | На початку лікування та кожні 3 міс при прийомі етамбутолу |
| Аудіограма | На початку лікування та кожні 3 міс при прийомі ін’єкційних препаратів |
| Клубочкова фільтрація | На початку лікування та щомісячно протягом прийому ін’єкційних препаратів у пацієнтів з нирковою недостатністю або захворюваннями печінки |