1. Затвердити стандарт надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз (далі Стандарт), що додається

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 14

2.4 Перелік обстежень, які застосовують для діагностики мультирезистентного туберкульозу:

Обов’язкові обстеження*	Додаткові обстеження**
Аналіз мокротиння на КСБ методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном (3 зразки).	Прискорені культуральні методи виявлення МБТ: BACTEK.
Аналіз мокротиння на МБТ методом посіву на середовище Левенштейна-Йенсена та визначення їх чутливості до протитуберкульозних препаратів (3 зразки).	Тест медикаментозної чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів ІІ ряду.
Тест медикаментозної чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів І ряду.	Прискорені методи постановки тесту медикаментозної чутливості: BACTEK, молекулярно-генетичні, ДНК-чіпи.
Оглядова рентгенографія органів грудної клітки у прямій та боковій проекції. Рентгенівська томографія уражених частин легень.	Комп’ютерна томографія.

Примітки:

* Обов’язкові обстеження для діагностики МР ТБ проводять у протитуберкульозних установах 3 рівня.

** Додаткові обстеження для діагностики МР ТБ проводять у протитуберкульозних установах 3 рівня.

2.5 Визначення випадку мультирезистентного туберкульозу (МР ТБ)

Випадок МР ТБ: пацієнт, у якого діагноз МР ТБ підтверджений бактеріологічно на підставі ТМЧ і визначена стійкість як мінімум до рифампіцину й ізоніазиду.

Дані ТМЧ повинні відповідати даним клініко-лабораторного обстеження – у пацієнта визначають позитивні мазки мокротиння, клінічні та рентгенологічні прояви невдалого лікування при застосуванні стандартного режиму ХТ для 1 та 2 категорії.

Якщо дані ТМЧ суперечать клінічним та рентгенологічним даним на кінець інтенсивної фази стандартної ХТ за 1 категорією або 2 категорією (відбувається негативація мокротиння та позитивна клініко-рентгенологічна динаміка), то необхідно повторити культуральне дослідження мокротиння і ТМЧ. Лікування необхідно продовжувати тим же режимом ХТ, у тій же категорії.

Підтвердження діагнозу МР ТБ та забезпечення хворого протитуберкульозними препаратами ІІ ряду відбувається за рішенням консиліуму (ЦЛКК) обласних, Кримського республіканського, Київського та Севастопольського міських протитуберкульозних диспансерів, в яких функціонують лабораторії з діагностики туберкульозу ІІІ рівня.

2.6 Реєстрація випадку МР ТБ

Після підтвердження діагнозу МР ТБ на пацієнта заводять медичну карту лікування за 4 категорією (форма ТБ 01), пацієнта реєструють у журналі реєстрації хворих 4 категорії (форма ТБ 03).

3Загальні підходи до лікування хворих на МР ТБ

Основні стратегії лікування хворих на МР ТБ:

– стандартизоване лікування з подальшим переходом на індивідуалізоване лікування залежно від результатів ТМЧ;

індивідуалізоване лікування за даними ТМЧ;
емпіричне лікування з подальшим переходом на індивідуалізоване лікування залежно від результатів ТМЧ.

Стандартизоване лікування застосовують:

у хворих на туберкульоз легень з невдачею першого та повторного курсів хіміотерапії, в яких немає даних тесту медикаментозної чутливості МБТ або якому не можна довіряти;
у хворих на позалегеневий туберкульоз з невдачею першого та повторного курсів лікування;

у хворих на туберкульоз легень без бактеріовиділення із контакту з хворими на МР ТБ у разі відсутності відомостей про профіль резистентності МБТ осіб, від яких вірогідно відбулося зараження.

Емпіричне лікування застосовують:

для лікування пацієнтів з близького контакту з хворими на МР ТБ, у яких відомі результати ТМЧ;
у хворих, які лікувались нестандартизованими схемами хіміотерапії із застосуванням протитуберкульозних препаратів І та ІІ ряду.

Індивідуалізоване лікування призначають пацієнтам, яких перевели до 4 категорії на підставі даних ТМЧ, який відповідає клініко-лабораторним даним (невдача лікування).

Класи протитуберкульозних препаратів

Традиційно протитуберкульозні препарати поділяються на препарати І та ІІ ряду. В лікуванні хворих на МР ТБ використовують альтернативну класифікацію, засновану на активності, доведеній ефективності та досвіді застосування протитуберкульозних препаратів, що дозволяє формувати режим ХТ. Різні групи протитуберкульозних препаратів наведені у табл. 3.2.1.

Таблиця 3.2.1 Альтернативний метод групування протитуберкульозних препаратів

Групи	Препарати (абревіатура)
Група 1 – оральні протитуберкульозні препарати І ряду	Ізоніазид (H), Рифампіцин (R), Етамбутол (E), Піразинамід (Z)
Група 2 – ін’єкційні протитуберкульозні препарати	Стрептоміцин (S), Канаміцин (Km), Амікацин (Am), Капреоміцин (Cm)
Група 3 – фторхінолони	Ципрофлоксацин (Cfx), Офлоксацин (Ofx), Левофлоксацин (Lfx), Моксифлоксацин (Mfx), Гатифлоксацин (Gfx)
Група 4 – оральні бактеріостатичні протитуберкульозні препарати ІІ ряду	Етіонамід (Et), Протіонамід (Pt), Циклосерин (Cs), Терізідон (Trz), Парааміносаліцилова кислота (PAS), Тіоацетазон (Th) ¹
Група 5 – протитуберкульозні препарати з невстановленою ефективністю (не рекомендовані ВООЗ для рутинного призначення хворим на МР ТБ)	Клофазимін (Cfz), Амоксоцилін/клавуланова кислота (Amx/Clv), Кларитроміцин (Clr), Лінезолід (Lzd)

Примітка: ¹Тіоацетазон повинен використовуватись тільки у ВІЛ-негативних хворих і в останню чергу з переліку препаратів, перерахованих в 4 групі.

Таблиця 3.2.2 Протитуберкульозні препарати I ряду, які використовують для лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз*

(рівень переконливості доказів — А)

Протитуберкульозні препарати (абревіатура)	Рекомендовані дози*
Протитуберкульозні препарати (абревіатура)	мг/кг	г
Піразинамід (Z)	25 (20-30)	1,5-2,0
Стрептоміцин (S)	15 (12-18)	1,0
Етамбутол (E)	15-20	1,2-1,6

Примітка. * При лікуванні хворих на МР ТБ протитуберкульозні препарати І ряду застосовують в щоденному режимі. Стрептоміцин допускається застосовувати тричі на тиждень.

Таблиця 3.2.3 Протитуберкульозні препарати II ряду, які використовують для лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз *

(рівень переконливості доказів — А)

Протитуберкульозні препарати (абревіатура)	Маса тіла пацієнта (кг)	Добова доза (г)
Канаміцин (Кm) Амікацин (Аm) Капреоміцин (Cm)	≤ 50 або > 50 ≤ 50 або > 50 ≤ 50 або > 50	1,0 1,0 1,0
Етіонамід (Et)	≤ 50 > 50	0,5-0,75 0,75-1,0
Протіонамід (Pt)	≤ 50 > 50	0,5-0,75 0,75-1,0
Циклосерин (Сs)	≤ 50 > 50	0,5-0,75 0,75-1,0
Теризидон (Trz)	≤ 50 > 50	0,5-0,75 0,75-1,0
Офлоксацин (Ofx)	≤ 50 > 50	0,6 0,8
Ципрофлоксацин (Cfx)	≤ 50 > 50	0,75 1,0-1,5
Левофлоксацин (Lfx)	≤ 50 > 50	0,5-0,75 0,75-1,0
Моксифлоксацин (Mfx)	≤ 50 > 50	0,2-0,4 0,4
Гатіфлоксацин (Gfx)	≤ 50 > 50	0,2-0,4 0,4
Натрієва сіль пара-аміносаліцилової кислоти (PAS)	≤ 50 > 50	8-10 10-12
Тіоацетазон (Тh)	≤ 50; > 50	0,15

Примітка. * При лікуванні хворих на МР ТБ протитуберкульозні препарати ІІ ряду застосовують в щоденному режимі. Ін’єкційні препарати з групи аміноглікозидів допускається застосовувати як щоденно, так і тричі на тиждень.

Таблиця 3.2.4 Інші протитуберкульозні препарати, які використовують як резервні, у хворих на мультирезистентний туберкульоз

(рівень переконливості доказів — D)

Протитуберкульозні препарати (абревіатура)	Маса тіла пацієнта (кг)	Добова доза (г)
Кларитроміцин (Clr)	≤ 50 > 50	0,5-0,75 0,75-1,0
Амоксицилін / клавуланова кислота (Amx/Clv)	≤ 50 > 50	1,2 1,8
Клофазимін (Cfz)	≤ 50 > 50	0,1 0,2
Лінезолід (Lzd)	≤ 50 > 50	0,6 1,2

3.3 Основні принципи лікування хворих на МР ТБ та побудови режиму ХТ:

враховувати анамнез попереднього лікування (тривалість прийому кожного антимікобактеріального препарату І та ІІ ряду);
враховувати поширеність первинної та вторинної медикаментозної резистентності МБТ до окремих протитуберкульозних препаратів І та ІІ ряду в країні/регіоні для кожної групи пацієнтів (невдача першого та повторного курсів ХТ, перерване лікування тощо);
лікування складається з 2 фаз: інтенсивної, протягом якої використовують ін’єкційні препарати (6 міс), та підтримуючої, коли прийом ін’єкційних препаратів припиняють (12-18 міс);
режими ХТ повинні включати не менше 4 протитуберкульозних препаратів, до яких визначають чутливість або до яких очікують ефективність за даними попереднього лікування (які пацієнт не отримував або отримував короткий термін);
препарати призначаються як мінімум 6 разів на тиждень щоденно. Добову дозу піразинаміду, етамбутолу та фторхінолонів призначають на один прийом;
одноразовий прийом добової дози допустимий для інших препаратів ІІ ряду залежно від їх переносимості пацієнтами. Етіонамід (протіонамід), циклосерин та PAS допустимо поділяти на 2 прийоми.
дозування препаратів розраховують на масу тіла. Дозування препаратів основане на розрахунку маси тіла наведене у таблицях 3.2.2, 3.2.3, 3.2.4;
ін’єкційні препарати (аміноглікозиди та капреоміцин) застосовують як мінімум 6 місяців;
мінімальна тривалість лікування 18 місяців після конверсії мокротиння;
кожна доза протитуберкульозних препаратів видається під безпосереднім контролем медичних працівників за його прийомом (ДОТ), з відміткою в формі ТБ 01 кожної отриманої дози;
ТМЧ, отриманий від лабораторії з належною якістю проведення досліджень, слід використовувати як рекомендацію до лікування. ТМЧ не визначає повною мірою ефективність або неефективність деяких протитуберкульозних препаратів І ряду (етамбутолу, стрептоміцину, піразинаміду) та протитуберкульозних препаратів ІІ ряду. Проте, режим ХТ повинен включати не менше 4 протитуберкульозних препаратів, до яких визначають чутливість МБТ за даними ТМЧ або попереднього лікування;
піразинамід може бути використаний протягом усього курсу ХТ, оскільки у пацієнтів має місце хронічне казеозне запалення в легенях з кислим середовищем, в якому препарат активний;
своєчасне визначення мультирезистентності та своєчасне лікування – важливі фактори для успішного лікування.

3.3.1 Вибір протитуберкульозних препаратів для лікування хворих на МР ТБ

Протитуберкульозні препарати поділяються на 5 груп. Послідовність цих 5 груп протитуберкульозних препаратів базується на активності у відношенні до МБТ, доведеній ефективності та досвіді застосування.

Група 1 – оральні протитуберкульозні препарати І ряду.

Група 1 – це активні у відношенні до МБТ та добре переносимі протитуберкульозні препарати. Їх застосовують у випадку чутливості МБТ до них у ТМЧ або за даними попереднього лікування, яке доводить їх клінічну ефективність. Підвищення дози ізоніазиду при визначенні до нього резистентності в низькій концентрації не доцільне. Ізоніазид не слід включати до схеми лікування при визначенні до нього резистентності МБТ. Нові рифампіцини (рифабутин, рифапентин) неефективні при визначенні резистентності до рифампіцину у ТМЧ.

Група 2 – ін’єкційні протитуберкульозні препарати.

Протитуберкульозні препарати 2 групи слід призначати усім пацієнтам, якщо до них визначають чутливість МБТ в ТМЧ або їх клінічну ефективність. Якщо визначають чутливість до стрептоміцину, слід надавати перевагу цьому препарату з групи аміноглікозидів. Канаміцин або амікацин є наступними препаратами вибору через їх низьку вартість та високу ефективність. Амікацин має 100% перехресну резистентність з канаміцином. Якщо визначають резистентність МБТ до стрептоміцину та канаміцину, слід застосовувати капреоміцин.

Група 3 – фторхінолони.

Протитуберкульозні препарати цієї групи слід призначати за даними ТМЧ. За активністю у відношенні МБТ in vitro та на тваринних моделях фторхінолони розподіляються таким чином: моксифлоксацин = гатіфлоксацин > левофлоксацин > офлоксацин = ципрофлоксацин. Отже, моксифлоксацин та гатіфлоксацин високо активні у відношенні МБТ, лівофлоксацин – високоактивний, офлоксацин та ципрофлоксацин – менш активні.

Група 4 – оральні протитуберкульозні препарати II ряду з бактеріостатичною дією.

Протитуберкульозні препарати цієї групи додають до режиму ХТ на підставі даних чутливості МБТ, анамнезу попереднього лікування, ефективності цих препаратів, переносимості та їх вартості. Якщо необхідно додати до режиму ХТ один препарат, то перевагу надають етіонаміду/протіонаміду через високу ефективність та низьку вартість. Якщо вартість препарату не є визначальною, то першим препаратом з цієї групи призначають PAS через відносно непогану переносимість і не часте формування резистентності МБТ до цього препарату. Якщо необхідно додати 2 препарати, то призначають циклосерин до етіонаміду/протіонаміду або PAS. Через сумацію побічних шлунково-кишкових реакцій етіонамід/протіонамід та ПАСК призначають разом тільки у тому випадку, коли до режиму ХТ необхідно додати 3 препарати 4 групи. Етіонамід/протіонамід слід призначати в низькій дозі – 250 мг протягом декількох днів і поступово підвищувати дозу кожні 3-5 днів до повної. Теризидон містить 2 молекули циклосерину і може призначатись замість циклосерину, оскільки ефективність цих препаратів однакова, а кількість побічних реакцій з боку центральної нервової системи менша. Тіоацетазон використовують дуже обмежено через слабку антимікобактеріальну активність, перехресну резистентність з тіоамідами (етіонамідом і протіонамідом), а також через шкірні побічні реакції, які у ВІЛ-позитивних осіб перебігають в тяжкій формі у вигляді ексфоліативного дерматиту (синдром Стівена-Джонса).

Група 5 - протитуберкульозні препарати з невстановленою ефективністю (не рекомендовані ВООЗ для рутинного призначення хворим на МР ТБ).

Препарати групи 5 не рекомендуються до рутинного застосування при лікуванні хворих на мультирезистентний туберкульоз через недостатній клінічний досвід їх застосування та не доведену в рандомізованих дослідженнях ефективність. Їх призначають у разі розширеної медикаментозної резистентності МБТ, коли неможливо забезпечити адекватний режим ХТ з препаратів групи 1-4.

3.4 Режими хіміотерапії, які застосовують для лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз

Для лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз застосовують стандартні, індивідуальні та емпіричні режими хіміотерапії.

3.4.1 Стандартні режими хіміотерапії

У пацієнтів з високим ризиком мультирезистентного туберкульозу (невдача 1 та 2 курсу хіміотерапії) без даних ТМЧ, а також у хворих з хронічним процесом без даних ТМЧ призначають стандартні режими хіміотерапії для хворих IV категорії. Стандартні режими ХТ призначають також в ситуаціях, коли результати ТМЧ викликають обґрунтовані сумніви.

Для пацієнтів з рецидивом туберкульозу та перерваним лікуванням призначають стандартний режим ХТ для хворих ІІ категорії: 2HRSZE1HRZE5HRE. Цим пацієнтам бажано виконувати швидкий ТМЧ через високий ризик МР ТБ.

Стандартний режим ХТ для хворих 4 категорії із застосуванням протитуберкульозних препаратів ІІ ряду призначають до отримання результату ТМЧ, після чого пацієнта переводять на індивідуальний режим ХТ згідно з даними ТМЧ.

Якщо ТМЧ в регіоні не виконують або якість його низька, у цих пацієнтів застосовують стандартний режим для IV категорії протягом усього курсу ХТ.

Формування стандартних режимів хіміотерапії здійснюють для окремих груп пацієнтів на підставі поширеності медикаментозної резистентності МБТ у цих пацієнтів за даними країни/регіону.

Якщо рівень резистентності в цій групі пацієнтів у країні/регіоні до препарату перевищує 50 %, цей препарат не включають в режим ХТ до отримання даних ТМЧ.

Застосовують наступні стандартні режими:

6EZAm(Km)QEt(Pt)/12-18EZQEt(Pt);
6EZAm(Km)QPAS/12-18EZQPAS.

3.4.2 Індивідуальні режими хіміотерапії

Індивідуальні режими ХТ призначають пацієнтам, у яких отриманий результат ТМЧ.

Формування індивідуального режиму ХТ відбувається на підставі (табл. 3.4.3.1):

даних ТМЧ;
даних про попереднє лікування;
поширеності резистентності МБТ до препаратів І та ІІ ряду в країні/регіоні.

Ретельний анамнез попереднього лікування дозволяє виявляти препарати І та ІІ ряду, які були неефективними в режимі попередньої ХТ. Вірогідність розвитку вторинної медикаментозної резистентності МБТ до препарату збільшується з тривалістю його прийому.

Якщо є клінічні та бактеріологічні докази невдачі лікування (позитивні мазки та культура) протягом регулярного прийому протитуберкульозних препаратів, вірогідність медикаментозної резистентності МБТ є високою.

Якщо пацієнт приймає препарат тривалий час (3-5 міс) і при цьому зберігається бактеріовиділення, то цей штам розглядається як “вірогідно резистентний” до цього препарату, навіть у разі чутливості до нього за даними ТМЧ.

3.4.3 Емпіричні режими хіміотерапії

У хворих на туберкульоз із вогнищ МР ТБ емпіричний режим – це режим ХТ, побудований на підставі даних ТМЧ особи, від якої вірогідно відбулося зараження.

У хворих, які отримували нестандартизовані режими хіміотерапії, що включали протитуберкульозні препарати І та ІІ ряду, застосовують емпіричні режими хіміотерапії, що включають препарати, які пацієнт не отримував або отримував менш тривалий час. До режиму хіміотерапії, який не був ефективним, приєднують не менше 2-х протитуберкульних препаратів, які пацієнт ніколи не отримував.

Таблиця 3.4.3.1 Формування індивідуального режиму ХТ за даними ТМЧ

Варіант медикаментозної резистентності МБТ	Режим, що рекомендується (щоденно)	Коментарі
HR	EZ + ін‘єкційний препарат + фторхінолон + 1 або 2 препарати з групи 4.	Зазвичай достатньо 1 препарату з групи 4. 2 препарати з групи 4 призначають у разі поширеного процесу в легенях, або у разі неефективності попереднього режиму ХТ, який включав Е та Z.
HRS	EZ + ін‘єкційний препарат + фторхінолон + 1 або 2 препарати з групи 4.	2 препарати застосовують у пацієнтів з поширеним процесом в легенях або при неефективності попередньої ХТ, яка включала E та Z.
HRSE	Z + ін‘єкційний препарат + фторхінолон + 2 або 3 препарати з групи 4.	3 препарати застосовують у пацієнтів з поширеним процесом в легенях або при неефективності попередньої ХТ, яка включала E.
HRSZ	E + ін‘єкційний препарат + фторхінолон + 2 або 3 препарати з групи 4.	3 препарати застосовують у пацієнтів з поширеним процесом в легенях або при неефективності попередньої ХТ, яка включала Z.
HRSЕZ	ін‘єкційний препарат + фторхінолон + 3 та більше препаратів з групи 4.	Якщо не можна призначити адекватний режим ХТ (який містить 5 протитуберкульозних препаратів) з препаратів групи 4, то застосовують препарати з групи 5.

Результати ТМЧ мають бути доповненням до даних про ефективність протитуберкульозних препаратів, а не їх перекрученням.

Якщо анамнез попереднього лікування вказує на неефективність препарату, то цей препарат слід розглядати як не надійний, навіть у разі чутливості до нього за даними ТМЧ.

У разі виявлення резистентності МБТ до препарату ІІ ряду, який пацієнт ніколи не отримував, що підтверджується невисоким рівнем резистентності до нього в країні/регіоні, даний випадок розглядається як лабораторна помилка через обмеження ТМЧ.

3.4.4 Загальні принципи формування режимів ХТ для хворих на МР ТБ

Основні принципи	Коментарі
1. Застосовувати мінімум 4 протитуберкульозні препарати, які з найвищою вірогідністю можуть бути ефективними	Ефективність лікарських засобів підтверджується декількома факторами: а) результати ТМЧ показують чутливість; б) немає інформації невдалого лікування із залученням даного препарату; в) не підтверджено близького контакту з хворим з резистентністю до цього препарату; г) за даними країни/регіону визначають невисокий рівень поширеності резистентності до цього препарату; д) препарат широко не застосовувався в даному регіоні/країні; є) в режимі хіміотерапії можна використовувати 5-7 протитуберкульозних препаратів, якщо є невизначеність в їх ефективності, повинно бути як мінімум 4 препарати, в ефективності яких є впевненість.
2. Не використовувати протитуберкульозні препарати, до яких є перехресна резистентність	а) усі рифампіцини (рифампіцин, рифабутин, рифапентин, рифалазил) мають перехресну медикаментозну резистентність МБТ; б) перехресна резистентність між фторхінолонами коливається: фторхінолони більш високого покоління зазвичай чутливі, до фторхінолонів нижчого покоління визначають резистентність МБТ. На сьогодні відсутні достовірні результати ефективності фторхінолонів 4 покоління, якщо до фторхінолонів 2 покоління визначають резистентність; в) не усі аміноглікозиди та поліпептиди мають перехресну резистентність: тільки амікацин та канаміцин мають повну перехресну резистентність МБТ.
3. Вилучати з режиму ХТ препарат з поганою переносимістю	а) тяжка алергія або інші побічні реакції, які не усуваються; б) високий ризик тяжких побічних реакцій, включаючи недостатність нирок, гепатит, глухоту, депресію/психоз; в) невідома якість препарату або викликає сумніви.
4. У режим ХТ включати препарати груп 1-5 залежно від їх порядку щодо активності у відношенні МБТ і ефективності	а) використовувати препарати групи 1, якщо є вірогідність їх ефективності; б) застосовувати аміноглікозиди для ін’єкцій (група 2); в) застосовувати фторхінолони (група 3); г) застосовувати необхідну кількість препаратів групи 4, так щоб у режимі ХТ було не менше 4 ефективних протитуберкульозних препаратів. Кількість препаратів у режимі залежить від ступеня невизначеності щодо їх ефективності і може становити 5-6 препаратів; є) застосовувати препарати групи 5, так щоб у режимі ХТ було не менше 4-5 препаратів, до яких визначають чутливість МБТ.
Попереджати виникнення побічних ефектів. Проводити їх моніторинг для кожного препарату окремо	а) мати доступ до клінічних, біохімічних, серологічних лабораторних досліджень та аудіометрії; б) визначати вихідний рівень клінічних та лабораторних показників на початку лікування; в) препарати, що погано переносяться, призначати поступово, поділяти добову дозу на 2 прийоми для етіонаміду/протіонаміду, циклосерину, PAS; г) мати доступ до препаратів для усунення побічних ефектів; д) забезпечити ДОТ.

3.5 Завершення прийому ін’єкційних препаратів (інтенсивної фази)

Тривалість застосування ін’єкційних препаратів з групи аміноглікозидів (інтенсивної фази) визначається за конверсією мазка та культури. Звичайна тривалість застосування ін’єкційних препаратів становить 6 місяців, з яких 4 місяці мають бути після отримання першого негативного мазку мокротиння.

Для визначення тривалості застосування ін’єкційних препаратів (інтенсивної фази) керуються наступним:

результатами мікроскопічного та культурального дослідження мокротиння;
рентгенологічними даними;
клінічним станом пацієнта.

Такий підхід до визначення тривалості інтенсивної фази застосовують тоді, коли невідомі результати ТМЧ або має місце розповсюджений двобічний туберкульозний процес.

У деяких випадках можливий інтермітуючий метод застосування ін’єкційних препаратів.

Інтермітуючий прийом ін’єкційних препаратів (2-3 рази на тиждень) застосовують через 2-3 місяці щоденного прийому у пацієнтів, які при попередньому лікуванні протягом тривалого часу приймали препарати цієї групи та є високий ризик виникнення вестибулоототоксичних реакцій.

3.6 Тривалість лікування

Тривалість лікування визначається терміном негативації мокротиння методом мікроскопії та культурального дослідження. Мінімальна тривалість лікування становить 18 місяців після припинення бактеріовиділення за мазком і культурою.

3.7 Лікування хворих на позалегеневий МР ТБ

Тактика лікування хворих на позалегеневий туберкульоз аналогічна як і хворих на легеневу форму. При туберкульозі мозкових оболонок слід використовувати в режимах ХТ препарати, які добре проникають через гемато-енцефалічний бар’єр (ГЕБ). Такими препаратами, окрім ізоніазиду та рифампіцину, які не застосовують для лікування хворих на МР ТБ, є: піразинамід, протіонамід/етіонамід та циклосерин. Канаміцин, амікацин, капреоміцин проникають через ГЕБ тільки при менінгіті. ПАСК та етамбутол мають погану проникність через ГЕБ.

3.8 Хірургічне і колапсохірургічне лікування хворих 4 категорії

Хірургічне лікування хворих на МР ТБ (переважно резекційні втручання, іноді колапсохірургію легень) застосовують при неефективності або недостатній ефективності хіміотерапії.

Вимоги до хірургічного лікування МР ТБ:

наявність лікарів-хірургів, які мають досвід лікування хворих цієї категорії та підготовлений персонал;
адекватна передопераційна підготовка та післяопераційне ведення;
наявність у достатній кількості препаратів крові;
забезпечення усіма діагностичними та лікувальними засобами.

Забороняється проводити хірургічні резекційні втручання хворим на МР ТБ у торакальних відділеннях без достатнього досвіду лікування таких хворих.

Хірургічні резекційні втручання не показані пацієнтам з двостороннім деструктивним процесом. Тривалість лікування до хірургічного втручання повинна становити не менше 2 місяців. Оптимальний час для проведення хірургічних втручань визначають локалізацією туберкульозного процесу: в одному-двох сегментах, в одній долі або в одній легені без ознак прогресування хвороби.

Післяопераційне лікування, основою якого є раціональна комбінована хіміотерапія, здійснюють протягом 12-18 місяців.

У хворих на МР ТБ легень при неефективності тривалої інтенсивної ХТ і при неможливості хірургічних резекційних втручань для впливу на порожнини розпаду застосовують колапсохірургічні втручання – штучний пневмоторакс і пневмоперитонеум. Одночасно продовжується необхідна хіміотерапія. Штучний пневмоторакс протипоказаний пацієнтам з двобічним деструктивним процесом.

3.8.1 Передопераційне обстеження

Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові; біохімічне дослідження; коагулограма; група та резус-належність крові; основні інфекційні маркери (HbsAg, HCV, HIV); бактеріоскопічне дослідження харкотиння на КСБ; культуральне дослідження харкотиння на МБТ з проведенням ТМЧ.

Рентгенологічне обстеження: оглядова рентгенографія органів грудної порожнини (пряма та бокова проекція на стороні патології); рентгенівська або комп’ютерна томографія.

Функціональне обстеження: електрокардіографія; дослідження функції зовнішнього дихання.

Інші: фібробронхоскопія (за виключенням локальних процесів у межах 1-2 сегментів при відсутності клініко-лабораторних ознак активного запального процесу); додаткові обстеження при наявності супутньої патології у відповідності з її видом.

3.8.2 Передопераційна підготовка

комплексна протитуберкульозна хіміотерапія виключно на основі даних про чутливість мікобактерії до хіміопрепаратів у обсязі не менш, ніж 5 препаратів протягом не менш 2 місяців;
заходи по санації бронхіального дерева;
заходи по корекції дискоагуляційних порушень;
заходи по ліквідації неспецифічних запальних явищ та дезінтоксикаційна терапія;
заходи по компенсації серцево-судинних та дихальних порушень при наявності декомпенсації чи субкомпенсації;
заходи по досягненню ремісії перебігу супутньої патології.

3.8.3 Об’єм хірургічного втручання залежно від поширеності процесу та показання до його проведення

При наявності мультирезистентності та бактеріовиділення, що визначається методом мікроскопії мазка, резекція легені призначається за дотримання таких умов:

відсутності ознак прогресування захворювання: поява нових вогнищ дисемінації, нових ділянок деструкції легеневої тканини;
відсутності деструкції у контрлатеральній легені (виключно за даними комп’ютерної томографії);
відсутності ендобронхіту у контрлатеральній легені та не менш, ніж 1–1,5 см дистально від зони шва бронху на стороні операції;
ефективного виконання усіх пунктів передопераційної підготовки.

Життєві показання до хірургічного втручання:

легенева кровотеча;
напружений клапанний пневмоторакс.

Розширені показання до хірургічного лікування:

рецидивуюче кровохаркання;
спонтанний пневмоторакс;
емпієма плеври з бронхоплевральним сполученням.

Абсолютні показання до хірургічного лікування:

фіброзно-кавернозний туберкульоз;
інфільтративний туберкульоз у фазі розпаду та з бактеріовиділенням (односторонній) при відсутності позитивної динаміки протягом 5-6 місяців лікування;
хронічна емпієма плеври, панцирний плеврит;
рецидивуючий пневмоторакс.

Прямі показання до хірургічного лікування:

крупна туберкулома із бактеріовиділенням (більше 3 см);
метатуберкульозний цироз легені із бактеріовиділенням.

Типи й об’єм операцій, шо використовуються при лікуванні хворих на МР ТБ:

типова сегмент- і бісегментектомія;
лоб- і білобектомія;
пневмон- і плевропневмонектомія;
плевректомія, декортикація легені.

Об’єм резекції визначається таким чином, щоб досягти повного видалення патологічно змінених тканин легені. Атипова резекція виконується виключно при обмеженому процесі (як правило, у межах одного сегмента) з прошиванням в межах здорових тканин. Резекція виконується виключно в межах анатомічних відділів легені з виключно відокремленою обробкою бронха.

3.8.4 Протипоказання

прогресуючий туберкульоз легень;
вперше діагностовані форми туберкульозу на ранніх етапах лікування (до 2 міс.);
розповсюджений двобічний деструктивний туберкульоз;
усі види важкої функціональної недостатності (дихальної, серцевої, ниркової, печінкової та т.п.);
інфаркт міокарду й вірусні гепатити, перенесені менше 6 місяців тому;
розповсюджений амілоїдоз внутрішніх органів;
хвороби крові.

3.8.5 Післяопераційне обстеження: загальний аналіз крові; біохімічне дослідження; коагулограма; оглядова рентгенографія органів грудної порожнини (пряма та бокова проекція на стороні патології); електрокардіографія.

Обстеження проводиться на наступну добу після операції; рентгенографія повторюється після видалення дренажів та перед випискою з хірургічного відділення.

3.8.6 Післяопераційне лікування

загальні заходи ведення хворих після торакальних операцій (заходи контролю гемодинаміки та дихання, кислотно-основного стану, водно-електролітного балансу, стану системи гемостазу, ведення дренажів та післяопераційної рани, знеболюючі засоби, антибіотик широкого спектру дії для профілактики неспецифічних запальних та нагноювальних ускладнень протягом 5-7 діб);
протитуберкульозна терапія у відповідності з даними про чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів;
патогенетична протитуберкульозна терапія;
симптоматична терапія.

3.9 Патогенетичне лікування хворих на МР ТБ

3.9.1 Харчування та вітамінотерапія

Усі хворі на МР ТБ потребують посиленого харчування, збагаченого білками, поліненасиченими жирними кислотами, вітамінами, через знижену масу тіла, анемію, поганий апетит внаслідок як туберкульозної інтоксикації, так і побічної дії протитуберкульозних препаратів ІІ ряду.

Для підсилення регенераторних властивостей уражених органів, покращення обміну речовин, імунобіологічних властивостей організму необхідно включати до харчування підвищену кількість білку (не менш 120-140 г на добу). Рекомендують білкові продукти, які легко засвоюються (молоко, сир, риба, яйця, м’ясо).

Кількість жирів рекомендується у межах фізіологічної норми (100-120 г на добу). Слід надавати перевагу жирам, які легко засвоюються та містять велику кількість вітаміну А (вершкове масло, молоко, вершки, сметана). Близько 1/3 жирів повинні бути рослинного походження як джерело поліненасичених жирних кислот, які особливо необхідні на етапі загострення туберкульозного процесу.

Кількість вуглеводів рекомендується у межах фізіологічної норми (450-500 г на добу).

При активному туберкульозному процесі можливе збільшене виведення мінералів (кальцій, калій, фосфор, хлорид натрію), тому до харчового раціону хворих необхідно вводити продукти, які містять їх у великій кількості (молоко, сир, яйця, інжир, курагу, ізюм, м’ясо, рибу, горіхи та ін.).

Хворі на МР ТБ страждають дефіцитом вітамінів (особливо аскорбінової кислоти, вітаміну А, та групи В). Введення достатньої кількості аскорбінової кислоти в раціон підвищує бактерицидні властивості сироватки крові, збільшує утворення антитіл, зменшує інтоксикацію. Особливо висока потреба у вітаміні С хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз. Поряд із введенням до дієти достатньої кількості овочів та фруктів хворим необхідно періодично призначати до 300 мг аскорбінової кислоти на добу.

Хворі на МР ТБ потребують підвищену потребу вітаміну А (близько 5 мг). Їм рекомендують молочні продукти, риб’ячий жир, яєчний жовток, продукти, що містять каротин (морква, томати, абрикоси, червоний перець та ін.).

Особливе значення слід надати забезпеченню хворих вітамінами групи В, які мають пряме відношення до білкового обміну, потреба в яких у хворих підвищена. Поряд з введенням до раціону продуктів, які містять велику кількість вітаміну групи В (свіжі овочі, м’ясо, страви з висівками, пивні або пекарські дріжджі), слід періодично їх давати у вигляді препаратів.

З метою запобігання нервово-психічних, гепатотоксичних та інших побічних реакцій слід додатково призначати В6 (піридоксин) в терапевтичній дозі 50 мг на добу пацієнтам в інтенсивну фазу хіміотерапії із 4-5 препаратів і більше, особливо тим, які отримують циклосерин, теризидон, етіонамід, протіонамід. При наявності вказаних побічних реакцій дозу вітаміну В6 доцільно підвищити до 200-300 мг на добу.

Якщо призначають мінерали (залізо, кальцій), то слід стежити, щоб їх призначали в різний час доби з фторхінолонами, оскільки мінерали знижують абсорбцію фторхінолонів в шлунку.

3.9.2 Кортикостероїди

Кортикостероїди у хворих на МР ТБ призначають у разі легеневої недостатності або туберкульозу центральної нервової системи. У цих випадках на фоні інтенсивної протитуберкульозної хіміотерапії зазвичай призначають преднізолон, починаючи з дози 30-50 мг на добу з поступовим зниженням дози на 5-10 мг на тиждень.

Окрім того, при наявності виражених інфільтративних утворень в легенях для кращого їх розсмоктування доцільно під прикриттям хіміотерапії застосовувати преднізолон, але в малих дозах (5-10 мг) протягом 3-5 тижнів.

При необхідності, при симптомах туберкульозу, порушеннях функції різних систем і органів, побічних реакціях від хіміотерапії рекомендується застосовувати інші препарати з патогенетичною та симптоматичною дією.

3.10 Тактика ведення пацієнтів з високим ризиком МР ТБ та загальні принципи формування режимів ХТ

3.10.1 Тактика ведення різних груп пацієнтів з високим ризиком МР ТБ до отримання даних тесту медикаментозної чутливості МБТ

Група пацієнтів	Культуральне дослідження та ТМЧ	Категорія	Режим ХТ
Невдача першого курсу ХТ	ТМЧ з першої культури МБТ, яка зберігається в холодильнику або повторне культуральне дослідження на середовищі Л-Й з ТМЧ	Визначають невдачу лікування за 1 кат., хворого переводять до 4 категорії	Стандартний EZAm(Km)QEt/Pt(PAS) Індивідуальний
Невдача повторного курсу ХТ	ТМЧ з першої культури МБТ, яка дала ріст або повторне культуральне дослідження на середовищі Л-Й з ТМЧ	У 2 кат. визначають невдачу лікування, хворого переводять до 4 категорії	Стандартний EZAm(Km) QEt/Pt(PAS) Індивідуальний
Рецидив ТБ	ТМЧ з першої культури МБТ, яка дала ріст на системі BACTEC та на середовищі Л-Й	2 категорія	Стандартний режим ХТ для 2 категорії: 2HRSZE1HRZE5HRE Індивідуальний
Перерване лікування	ТМЧ з першої культури МБТ, яка дала ріст на системі BACTEC та на середовищі Л-Й	2 категорія	Стандартний режим ХТ для 2 категорії: 2HRSZE1HRZE5HRE Індивідуальний
Пацієнт з вогнища МР ТБ	ТМЧ з першої культури МБТ, яка дала ріст на системі BACTEC та на середовищі Л-Й	4 категорія	Стандартний EZAm(Km)QEt/Pt(PAS) Індивідуальний або стандартний за І категорією залежно від результатів ТМЧ

3.10.2 Тактика ведення різних груп пацієнтів з високим ризиком мультирезистентного туберкульозу, якщо ТМЧ не виконують або якість його виконання низька

Група пацієнтів	Культуральне дослідження та ТМЧ	Категорія	Режим ХТ
Невдача першого курсу ХМ	ТМЧ не проводять	У 1 кат. визначають невдачу лікування, хворого переводять до 4 категорії	Стандартний 6EZКm(Аm)QEt/Pt(PAS)/12-18EZQEt/Pt(PAS)
Невдача повторного курсу ХТ	ТМЧ не проводять	У 2 кат. визначають невдачу лікування, хворого переводять до 4 категорії	Стандартний 6EZKm(Am)QEt/Pt(PAS)/12-18EZQEt/Pt(PAS)

МОНО- І ПОЛІРЕЗИСТЕНТІСТЬ МБТ

4.1 Загальні підходи

ВООЗ не рекомендує направляти зусилля на діагностику моно- полірезистентності МБТ. Ця резистентність виявляється під час діагностування хворих на МР ТБ. Лікування хворих з моно- та полірезистентністю МБТ із застосуванням стандартних режимів ХТ 1 та 2 категорії пов’язується з підвищенням ризику невдачі лікування або розширенням медикаментозної резистентності МБТ. Вірогідність такого ризику є низька і більшість хворих з моно- і полірезистентністю виліковуються за допомогою стандартних короткострокових режимів ХТ. Якщо моно- і полірезистентність були діагностовані, то можна застосовувати режими ХТ, які враховують дані ТМЧ.

Вплив на реєстрацію випадку туберкульозу

Якщо в режимі ХТ були проведені незначні зміни (без ризику поширення медикаментозної резистентності, що вимагає призначення стандартного режиму ХТ за 4 категорією), випадок туберкульозу не змінюється і пацієнт продовжує лікування в категорії, де він зареєстрований. Цей режим розглядається як модифікований режим для 1 або 2 категорії. Ці зміни у режимі ХТ повинні бути відмічені в секції “Коментарі” в журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03), оскільки подовжується тривалість лікування на визначений час.

Лікування хворих з моно- та полірезистентними штамами МБТ

Якщо прийняте рішення змінити стандартний режим ХТ, необхідно обирати найбільш ефективний режим на початку цього лікування для того, щоб забезпечити високу вірогідність виліковування. Окрім того, при прийнятті такого рішення необхідно бути впевненим у високій якості роботи лабораторії та достовірності результатів ТМЧ. У таблиці 4.3.1 наведені режими ХТ для різних варіантів резистентності МБТ.

Режими, наведені у табл. 4.3.1, побудовані з урахуванням того, що до піразинаміду проводили ТМЧ. Якщо до піразинаміду не проводили ТМЧ, то не можна керуватися припущенням, що до цього препарату МБТ чутливі. Слід керуватися тим, що МБТ резистентні до піразинаміду і обирати рекомендуємий режим ХТ для резистентності до комбінації препаратів з піразинамідом. Проте, піразинамід може бути додатковим препаратом у режимі, оскільки є досвід ефективного застосування цього препарату у даній ситуації.

Blog

1. Затвердити стандарт надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз (далі Стандарт), що додається

Содержание

2.4 Перелік обстежень, які застосовують для діагностики мультирезистентного туберкульозу:

Таблиця 3.2.1 Альтернативний метод групування протитуберкульозних препаратів

Групи