Теория и практика групповой психотерапии

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 ... 16 17 18 19 20 21 22 23 ... 54

.

Q В другой группе Би, уверенная в себе, прекрасно умеющая выражать свои мысли жен-
щина, в течение долгого времени была наиболее активной и влиятельной участницей груп-
пы. Затем к группе присоединился Боб, по меньшей мере столь же уверенный в себе, умевший так же здорово говорить. На первом для себя собрании он описал свою жизненную ситуацию с такой искренностью и так ясно, что произвел на группу неизгладимое впечатление. Все были глубоко тронуты. Однако реакция Би была следующей: <Где ты проходил свой est -тренинг?> (Заметьте, не: <Не учился ли ты когда-нибудь?...> и не: <Судя по твоим словам, можно подумать, что у тебя есть некоторый опыт в самоисследовании>.) То, как Би сформулировала свой комментарий, ясно свидетельствует о борьбе за доминирование, поскольку по сути она сказала: <Я тебя раскусила. Не воображай, что сумеешь заморочить мне голову своим жаргоном. Чтобы меня догнать, тебе еще работать и работать!>

Первичная задача и вторичное удовлетворение

Концепции первичной задачи и вторичного удовлетворения, а также динами-
ческого напряжения между первой и вторым, являются ценным подспорьем тера-
певту в распознавании процесса (и, как будет показано ниже, факторов, лежащих
в основе сопротивления пациента комментированию процесса).
Для начала несколько определений. Первичная задача пациента заключается, и
это звучит довольно просто, в достижении его исходных целей: меньше страдать,
улучшить отношения с окружающими или жить более полной и плодотворной
жизнью.
Выполнение этой задачи зачастую оказывается значительно более сложным де-
лом. Обычно взгляды человека на свою первичную задачу претерпевают значи-
тельные изменения по мере того, как он достигает прогресса в терапии. Иногда
пациент и терапевт придерживаются совершенно различных взглядов на первич-
ную задачу. Я знал, например, пациентов, которые утверждали, что их цель заклю-
чается в облегчении страдания (порождаемого, например, тревогой, депрессией,
бессонницей), но которые ставили перед собой более глубокую и более проблема-
тичную цель. Одна пациентка надеялась, что терапия поможет ей превзойти своих
противников - стать <здоровее их>; другой пациент мечтал отшлифовать навыки
манипулирования окружающими; третий хотел научиться искусству соблазнять
женщин. Подобные цели не всегда осознаются, а если даже и осознаются, человек
хорошо прячет их от других; они не упоминаются в контракте, который пациент
заключает в начале курса с терапевтом, но тем не менее окрашивают собой всю
терапевтическую работу". На деле же некоторым пациентам требуется немало сес-
сий, прежде чем они достигнут состояния, при котором будут способны сформу-
лировать приемлемую первичную задачу.
Хотя первичная задача порой эволюционирует на протяжении терапевтическо-
го курса, пациенты уже с самого начала имеют некую ясную ее концепцию - сво-
дящуюся, как правило, к облегчению боли. Применяя уже описанные выше мето-
ды, терапевт в ходе предгрупповой подготовки пациентов и на первых собраниях
группы подводит каждого пациента к осознанию того, что он или она должны
Описанные феномены сводят на нет эффективность стратегий исследования исхода терапии, которые фиксируют жалобы на исходные симптомы или цели, заявленные пациентом, а затем просто оценивают изменение пациента по этим параметрам. Именно по этой причине у опытных терапевтов неприятное удивление вызывают призывы современных наивных руководителей службы психического здоровья, настаивающих на оценке результатов терапии на основе исходных целей каждые несколько сессий.
делать в группе, чтобы осуществить свои первичные задачи. Тем не менее стоит
группе приступить к работе, как начинает происходить весьма любопытная вещь:
создается впечатление, что пациенты намеренно саботируют собственную работу
над первичной задачей. Некоторые примеры из клинической практики иллюстри-
руют этот парадокс.

Q Молодая, привлекательная пациентка очень радовалась вниманию всех трех мужчин в
группе. Она скрыла от группы, что помолвлена, несмотря на колоссальную проблему, кото-
рую составляли для нее ее садомазохистские отношения с женихом. Выйдя замуж, она продолжала вести двойную игру, изображая мужа перед группой как пассивного неудачника, а
не как преуспевающего математика, которым он на самом деле был. Она боялась, что если мужчины в группе поймут, какой грозный соперник ее муж, то это их отпугнет. Притворство продолжалось в течение нескольких месяцев.

Q Кол, молодой человек из другой группы, вел себя аналогично. Он жаждал соблазнить
участниц группы и формировал свое поведение таким образом, чтобы выглядеть мягким и
очаровательным. Он скрывал постоянное чувство неловкости, отчаянное желание быть <крутым>, страх перед женщинами и зависть к некоторым мужчинам в группе. Он ни разу не завел речь о своей навязчивой мастурбации и периодическом вуайеризме. Когда другой мужчина выразил отвращение к женщинам в группе, Кол (мурлыча от удовольствия при виде устраняющегося соперника) похвалил его за честность. Когда другой поделился, очень тревожно, своими гомосексуальными фантазиями. Кол намеренно отказал ему в утешении, которое мог бы дать, поделившись своими собственными, аналогичными. Он ни разу не рискнул завести речь о проблемах, из-за которых обратился к психотерапии, и ничто не могло превозмочь его единственного желания - быть <крутым>.

Q Еще одна пациентка тратила всю свою энергию на то, чтобы вызвать в окружающих
восхищение живостью ее ума и глубиной мысли. Она то и дело вступала в антагонизм со
мной - часто делая это весьма тонко. Она презрительно отвергала любую предложенную
мной помощь, а когда я пытался интерпретировать ее поведение, реагировала острой оби-
дой. В конце концов я сказал, что при работе с ней у меня возникает чувство, что мне абсо-
лютно нечего предложить. Это был ее звездный час! Она так и просияла, а потом ответила:
<Возможно, вам следует присоединиться к терапевтической группе и поработать там над
своей проблемой>.

О Другой участник занимал в группе завидное положение благодаря своей подруге, кра-
сивой актрисе, чью фотографию он с огромным удовольствием показывал остальным. Она
была его рекламой, живым доказательством его естественного превосходства. Когда однажды она внезапно и бесповоротно ушла от него, это настолько его убило, что он был не в состоянии общаться с группой и бросил терапию.
Что общего между всеми этими примерами? В каждом случае пациент отдавал
приоритет не первичной задаче, а некоему, получаемому им в группе, вторичному
удовлетворению: отношениям с другим участником, созданию своего имиджа в
группе или роли наиболее сексуально желанного, самого влиятельного, самого
мудрого или занимающего самое высокое положение участника группы.
В каждом случае патология пациента или пациентки воздвигла барьер, препят-
ствующий достижению ими их первичных задач. Разумеется! Разве этого не сле-
дует ожидать? Разве я не подчеркивал в этой книге, что пациенты воссоздают свои
индивидуальные миры межличностного взаимодействия в социальном микрокос-
ме группы?
Однако в приведенных случаях патология на базовом уровне блокировала те-
рапевтическую работу. Вместо того чтобы направлять свою энергию на терапию,
пациенты вкладывали ее в поиски того или иного удовлетворения, которое они
могли бы получить в группе. Если бы это их поведение здесь-и-теперь можно было
сделать объектом исследования - так сказать, выдернув пациентов из матрицы
группы и дав им возможность понаблюдать за своими действиями со стороны,
более бесстрастно, - то вся последовательность стала бы объектом хорошей те-
рапевтической работы. Но этого не произошло! В каждом из приведенных случаев
необходимость проделать определенную работу отступала перед желанием по-
лучить удовлетворение. Пациенты скрывали информацию, изображали себя в
ложном свете, отвергали помощь терапевтов и отказывались помогать друг другу.
Это очень известный феномен индивидуальной терапии. Давным-давно Фрейд
вел речь о пациенте, чье желание продолжать терапию перевешивает желание
излечиться. В условиях индивидуальной терапии терапевт удовлетворяет жела-
ние пациента иметь кого-то, кто всегда придет на помощь, выслушает и приласка-
ет. Групповая терапия в этом отношении неизмеримо отличается от индивидуаль-
ной. Формат индивидуальной терапии гораздо более ограничен, ситуация группы
предлагает несравнимо более широкий спектр возможностей. Насколько данная
группа представляет собой социальный микрокосм, настолько она содержит в себе
возможности удовлетворения многих социальных потребностей индивидуума.
Кроме того, эти возможности зачастую более чем заманчивы, поскольку такие
наши социальные потребности, как потребность в доминировании, потребность
получать от окружающих любовь, восхищение и почтение, действительно облада-
ют большой силой.
Напряжение между первичной задачей и вторичным удовлетворением - что
это такое? Может быть, это не более чем слегка видоизмененный способ обозна-
чения знакомой концепции сопротивления или, особенно, отреагирования? В том
смысле, в каком погоня за вторичным удовлетворением перекрывает пути тера-
певтической работе, этот феномен можно в общем назвать сопротивлением. Одна-
ко тут имеется один нюанс, на котором я хотел бы заострить внимание. Сопротив-
ление обычно относится к избеганию боли. Очевидно, что сопротивление в этом
своем смысле проступает в групповой терапии очень явственно, как на уровне
индивидуума, так (и я продемонстрирую это дальше) на уровне группы в целом.
Но я хочу подчеркнуть, что группа предлагает своим участникам широкий ассор-
тимент вторичных удовлетворений. Бывает, терапевтическая работа в группе тер-
пит крах не потому, что перспектива работы вызывает у пациентов слишком силь-
ную тревогу и защиты, а потому что они не желают отказаться от удовлетворения.
Часто, когда ход событий в терапевтической группе приводит терапевта в рас-
терянность, весьма полезно бывает разделить первичную задачу и вторичное удов-
летворение. Для терапевта многое прояснится, если он спросит себя: а работает ли
пациент над своей первичной задачей? И если замещение первичной задачи вто-
ричным удовлетворением уже укоренилось и препятствует интервенциям, то са-
мое эффективное, что может сделать терапевт, это напомнить пациентам об их
первичных задачах, т. е. о причинах, заставивших их обратиться к терапии.
Тот же принцип в равной степени применим и к группе в целом. Можно ска-
зать, что перед всей группой стоит первичная задача, заключающаяся в построе-
нии и исследовании отношений во всех их аспектах - отношений каждого участ-
ника с каждым из остальных, с терапевтом и с группой как целым. Терапевтам, а
позже и участникам группы, не стоит особого труда почувствовать, когда группа
работает над выполнением своей первичной задачи, а когда уходит от этой рабо-
ты. Временами терапевту бывает не совсем ясно, чем группа занимается, однако
он знает, что она фокусируется не на развитии отношений между участниками и
не на исследовании этих отношений. Если терапевт приложил должные усилия,
чтобы внушить участникам четкое представление об их первичной задаче, то един-
ственный вывод, который остается сделать в данной ситуации, это то, что группа
активно избегает ее выполнения - либо из-за связанной с этим дисфории, либо
из-за некоего вторичного удовлетворения, которое достаточно привлекательно,
чтобы вытеснить терапевтическую работу.

Чувства терапевта

Все эти подсказки, помогающие терапевту в распознавании и понимании про-
цесса, обладают своей ценностью. Но есть еще один, более важный ключ: соб-
ственные переживания терапевта, чувства, которым он научился доверять, прой-
дя в процессе работы через многие аналогичные инциденты групповой терапии.
Опытные терапевты научаются доверять своим чувствам, для психотерапевта
они являются таким же незаменимым орудием труда, как для микробиолога -
микроскоп. Если терапевты испытывают нетерпение, разочарование, скуку, смя-
тение, уныние - любое из всей богатой россыпи доступных человеку пережи-
ваний - то принимают эти ценные данные к сведению и учатся применять их в
работе.
Я не имею в виду, что терапевты должны понять свои чувства, привести их в
порядок и непременно <выдать> гладкую интерпретацию. Простого выражения
чувств часто бывает достаточно, чтобы помочь пациенту двигаться дальше.

Q Один терапевт воспринимал пациентку - 45-летнюю женщину - очень странным
образом: в сложившемся у него внутреннем образе ее было что-то нереальное, и он терялся в догадках, не понимая, с кем имеет дело. Причина этого заключалась в ее непрерывно меняющейся манере себя вести. В конце концов он заметил: <Шэрон, я испытываю по отношению к вам несколько чувств, которыми хотел бы поделиться. Когда вы говорите, я часто воспринимаю вас как зрелую, компетентную женщину. Но иногда вы представляетесь мне девочкой, почти подросткового возраста, еще не осознавшей свою сексуальность, которая старается приласкаться, угодить всем и каждому. Не думаю, что могу что-то к этому сейчас добавить, однако хотелось бы знать, имеет ли сказанное мной какой-то смысл для вас>. Задев глубоко запрятанные в душе пациентки струны, этим наблюдением терапевт помог пациентке исследовать ее конфликтную сексуальную самоидентификацию и тревогу сепарации.
Часто для группы бывает очень полезно, когда вы делитесь ощущением, что
пациент отгораживается от вас. Подобный комментарий редко вызывает оборони-
тельную реакцию, поскольку всегда подразумевает, что вы хотите быть пациенту
ближе. Следующий пример взят из практики терапии множественного воздействия
(форма обучения психотерапии274, при которой один пациент встречается с не-
сколькими терапевтами, а процедурные правила во многом совпадают с прави-
лами групповой психотерапии).

Q В ходе четвертой для себя сессии Адель, серьезно больная пациентка с наркозависи-
мостью и заметной неспособностью взаимодействовать с окружающими прямо (проблема,
исследованию которой группа уже посвятила некоторое время), начала сессию взволнованным и подробным изложением некой семейной ссоры. История, с нескончаемой процессией имен кузин, двоюродных тетушек и соседей, в чем бы ни заключался ее основной смысл, привела к тому, что терапевты на целый час были исключены из ее мира.
В конце концов один из терапевтов заметил, что чувствует себя расстроенным. Кроме
того, ему кажется, что Адель отодвигает его от себя. Тогда Адель вынула из сумочки бумажку и прочла текст, который, по ее словам, был ее посланием группе терапевтов. Послание на верку оказалось длинной аллегорией, от которой мороз шел по коже. Там говорилось о самой Адели, бесцельно плавающей по кругу, и детях, пытающихся плавать неподалеку от нее; у детей на ногах были гири, которые им привязали взрослые, чтобы развить в них силу. Она закричала, зовя на помощь проходивших мимо по берегу людей, и они посоветовали ей плыть изо всех сил и потом отдохнуть в лодке, продырявленной, как решето, и зачерпывающей воду. Она знала, что хотя отдохнуть было бы хорошо, но ей никогда не научиться плавать в лодке.
Аллегория была очень острой и интригующей, но терапевты, вспомнив первичную зада-
чу этой группы, еще раз выразили огорчение и ощущение, что их исключают, от них отгора-
живаются. Зачитывание аллегории было стопроцентно аутичным актом, который с успехом
удерживал терапевтов на расстоянии. Тогда Адель заметила, что всем этим хотела сказать группе, что тонет. В ответ один из терапевтов ответил, что ощутил это ее чувство еще на первом собрании и хотел бы знать, зачем ей понадобилось облекать свой крик о помощи в такую прекрасную, однако уклончивую форму. В необычном для нее порыве прямоты она ответила, что хотела разжечь их интерес к себе, продемонстрировав, какая она тонкая и умная. В ответ другие терапевты сказали, что в этом нет никакой необходимости, поскольку в перерывах между сессиями они и так очень часто думают и говорят о ней. И все же им кажется, что хотя своей стратегией она частично достигает успеха (ее аллегория произвелатаки на них впечатление), все же ей приходится слишком дорого за нее платить: в данном случае, она раздосадовала их и отдалила от себя. Самый большой интерес к ней они испытали после того, как она не только поделилась аллегорией, но и призналась в своей потребности производить на них впечатление. Не исключено, что приверженцев <буквы> психотерапии, при виде такого отбрасывания аллегории на том основании, что она есть проявление уклончивости в межличностных отношениях, передернет. Однако Адели, слишком склонной прятаться от жизни за метафорой, лекарство помогло.

Чтобы выражать в ходе терапевтического процесса свои чувства, терапевт дол-
жен обладать разумной долей уверенности в их адекватности. Чем более нереали-
стична ваша реакция на пациента (по причине контрпереноса или, возможно, под
давлением каких-то личных эмоциональных проблем), тем менее полезным - а
по сути, более антитерапевтическим - окажется изложение вами своих чувств и
преподнесение их в такой форме, как будто проблема у пациента, а не у вас. Вы
должны использовать этот деликатный инструмент - свои чувства - и делать это

КАК ПОМОЧЬ ПАЦИЕНТАМ
СОРИЕНТИРОВАТЬСЯ НА ПРОЦЕСС

Давным-давно известно, что наблюдения, взгляды и инсайты, к которым чело-
век приходит благодаря своим собственным усилиям, он ценит гораздо выше, чем
те, которые ему навязывает кто-то другой. Зрелый ведущий противостоит искуше-
нию делать блестящие и виртуозные интерпретации. Вместо этого он старается
найти методы, которые позволят пациентам прийти к самопознанию благодаря их
собственным усилиям. Как формулируют это Фаулкс и Энтони: <Бывают момен-
ты, когда терапевт должен спрятать свою мудрость в карман, терпимо относиться
к недостаточному пока знанию пациентов и ждать, пока группа сама придет к ре-
шениям>275.
Следовательно, задача состоит в том, чтобы благодаря нашему влиянию паци-
енты приняли и оценили ориентацию на процесс. Многие из действий ведущего,
направленные на установление норм и описанные в главе 5, служат именно этой
цели. Например, терапевт акцентирует процесс, периодически <выдергивая> па-
циентов из здесь-и-теперь и предлагая им поразмышлять с позиций большей от-
страненности о значении недавних трансакций. Хотя техники могут значительно
меняться в зависимости от стиля терапевта, однако направленность у них у всех
одна - включить маяк самоотражения. Терапевт может, например, выбрав подхо-
дящий момент, прервать дискуссию и сделать какое-нибудь замечание, суть кото-
рого будет сводиться к следующему: <Прошла уже почти половина нашей сегод-
няшней встречи. Я хотел бы знать, какое на этот момент у каждого сложилось
впечатление?>
Чтобы предложить пациентам начать анализ, вовсе не обязательно самому по-
нимать процесс. Вы можете просто заметить: <Я не вполне уверен, что понимаю,
что сегодня происходит, однако определенно замечаю кое-что необычное. Напри-
мер, Билл не открывает рта, а это на него непохоже, Джек отодвинулся на три фута
назад, Мэри вот уже минуты три поглядывает на меня. Как вы сами думаете, что
сегодня происходит?>
Обзор процесса часто необходим на очень насыщенных встречах. Важно, что-
бы терапевт продемонстрировал, что интенсивная эмоциональная экспрессия по-
ставляет материал для научения. Иногда стоит разделить встречу на две части: во
время первой части пациенты приобретают опыт, а во время второй - анализиру-
ют его. А иногда анализ процесса откладывается до следующего собрания: на нем
вы спрашиваете, с какими чувствами пациенты отправились по домам после пре-
дыдущей встречи, или просто помогаете им сформулировать мысли, которые у
них возникли сейчас или тогда по поводу всего, что там происходило.
Конечно же, вы учите пациентов, демонстрируя свою ориентацию на процесс в
качестве модели поведения. Вы ничего не теряете и многое приобретаете, если
при каждом удобном случае делитесь своей точкой зрения на группу. Иногда это
делается, чтобы прояснить происходящее на собрании: <Сегодня я кое-что заме-
тил...> Порой можно воспользоваться удобным случаем, когда кто-нибудь, напри-
мер ко-терапевт или участник группы, приходит позже, и сделать для него краткое
резюме происшедшего за время его отсутствия.
В главе 14 я описываю технику, которая заключается в том, что терапевт систе-
матически делится с пациентами своими наблюдениями по процессу. Еженедель-
но после собрания любой амбулаторной группы я составляю детальное резюме
этого собрания, в которое включаю все мои высказанные и невысказанные наблю-
дения по процессу, и затем рассылаю эти резюме пациентам, с тем чтобы они по-
лучили их до следующей встречи. Такой подход, несмотря на значительное лич-
ное и профессиональное самораскрытие терапевта, ничуть не снижает эффектив-
ность его работы. Совсем наоборот: во многих отношениях терапевтическая рабо-
та облегчается. Одно из положительных следствий применения такого подхода
заключается в повышении восприимчивости пациентов к групповому процессу.
Полезно поощрять пациентов к изложению их точки зрения на процесс того
или иного собрания группы. Многие инструкторы по групповой терапии, которые
учат на практике, ведя составленную из своих студентов экспериентальную груп-
пу, часто начинают встречу с описания процесса предыдущей встречи, подготов-
ленного специально для этого назначенным студентом. Некоторые терапевты на-

Blog

Теория и практика групповой психотерапии

Содержание