Shell Aircraft International оказало нам серьезную помощь в этой работе, организовав несколько учебных семинар

Вид материала

Семинар

Содержание Первая задача Вторая задача Третья задача Четвертая задача

Подобный материал:

•  ii секреты проектирования shell-кода, 1372.47kb.
• Х. Сильва «Искусство торговли по методу Сильва», 3963.86kb.
• Уроках математики, 104.99kb.
• Рекомендации, учебные пособия Первая четверть Жизнь и творчество И. Бунина. Бунинская, 240.73kb.
• International Communist Seminar: Communiqué 15-ый Международный коммунистический семинар, 30.96kb.
• Семинар «Защита прав женщин. Защита прав ребенка», 47.21kb.
• Биография автора покровительство его высочества гаэквара, 3824.88kb.
• Жизненная значимость, важность физических знаний, 52.22kb.
• О математическом образовании России (с эпиграфом, но пока без эпитафии), 300.82kb.
• «Освоение Интернет-ресурсов и технологий для использования на уроках», 74.93kb.

Опыт внедрения СУБП в авиакомпании «Авиашельф».

Доклад на семинаре-совещании «СУБП в ГА», 10-11 апреля 2008 (слайд 1)


Аксютин В.С., генеральный директор ЗАО СП «Авиационная компания «Авиашельф»

Авиакомпания «Авиашельф» (слайд 2) была создана в 1998 г. В настоящее время авиакомпания эксплуатирует 2 вертолета Ми-8Т и 5 Ми-8 МТВ-1, оборудованных для полетов над морем. Основной вид деятельности – авиационная поддержка нефтегазовых проектов на шельфе о. Сахалин. Численность персонала 183 человек, из них 54 летного состава и 70 инженерно-технического.

Авиакомпания «Авиашельф» начала работу по созданию СУБП в мае 2001 года. Такая необходимость возникла в связи с требованием заказчика - компании Shell. Дочернее подразделение Shell “Shell Aircraft International” оказало нам серьезную помощь в этой работе, организовав несколько учебных семинаров и предоставив методические материалы по разработке руководства по СУБП, развитию культуры безопасности, оценке рисков, проблемам человеческого фактора при техническом обслуживании. В апреле 2002 года авиационными властями Великобритании был принят стандарт CAP 712 «Системы управления безопасностью полетов для эксплуатантов коммерческой авиации», основные положения которого мы также использовали для разработки своей документации по СУБП. В декабре 2002 г. в авиакомпании было принято руководство по СУБП.

Начиная с 2003 года авиакомпания проходит ежегодный аудит “Shell Aircraft International” по оценке функционирования СУБП. Результаты первого аудита СУБП, проведенного в феврале 2003, показали низкий уровень понимания принципов управления безопасностью руководителями среднего звена и отсутствие активности рядовых сотрудников. Через год, в мае 2004, СУБП авиакомпании получила достаточно высокую оценку специалистов Shell, но работа по совершенствованию СУБП на этом не остановилась и продолжается до настоящего времени.

Таким образом, в нашей авиакомпании на создание СУБП от момента постановки задачи до ее доведения до рабочего состояния потребовалось три года.

Руководство по УБП ИКАО выделяет 10 этапов создания СУБП и дает подробные рекомендации по их внедрению. Эти этапы различны по своей сложности и трудоемкости, но большинство их элементов в той или иной степени присутствует в каждой авиакомпании они могут быть интегрированы в СУБП достаточно легко. В тоже время в СУБП существуют элементы, выходящие за рамки действующих в РФ сертификационных требований, в связи чем решение задач по их внедрению представляло для нас определенную трудность. (слайд 3). Для нас таковыми были обучение персонала, формирование позитивной культуры безопасности, контроль факторов риска и определение показателей безопасности.

Первая задача – это обучение персонала авиакомпании. Поскольку СУБП предполагает разный уровень участия руководителей и рядовых сотрудников, мы разработали отдельный учебный курс для каждой из этих категорий. В основу курсов были положены рекомендации Shell, после выхода руководства ИКАО были внесены некоторые дополнения. В настоящее время мы используем эти курсы для повышения квалификации наших сотрудников и обучения вновь принятых.

Вторая задача – формирование позитивной культуры безопасности. (слайд 4). Под такой культурой обычно понимают общие для всех ценности и убеждения, взаимодействующие со структурой и контролирующей системой организации и формируемые в результате такого взаимодействия поведенческие нормы, направленные на решение целей и задач организации в области безопасности. Позитивная культура безопасности создается руководством организации и опирается на доверие и взаимное уважение между сотрудниками и руководством. Она предполагает наличие атмосферы, при которой сотрудники уверены в том, что они получат полную поддержку со стороны руководства, если их действия совершены в интересах обеспечения безопасности полетов. Результатом последовательной работы руководства авиакомпании по формированию позитивной культуры безопасности должно стать глубокое проникновение в сознание ее сотрудников безопасных поведенческих норм, выражающееся в стремлении максимально снизить риски любой выполняемой ими работы и в предоставлении информации об обнаруженных ими рисках.

Позитивная культура безопасности играет ключевую роль в обеспечении эффективного функционирования СУБП, поэтому ее формированию мы уделяем самое серьезное внимание. Основные усилия при этом направлены на создание культуры с системой донесений, говоря терминологией ИКАО, обеспечивающей свободное предоставление сотрудниками любой информации, связанной с безопасностью полетов. Влияние такой культуры на состояние безопасности полетов в авиакомпании трудно переоценить. В подтверждение этого тезиса приведу такой пример. 28 ноября 2003 года произошел серьезный инцидент с вертолетом Ми-8 МТВ-1 нашей авиакомпании. После выполнения посадки на вертолетной площадке буровой платформы и выключения двигателей несущий винт продолжал вращаться с большой скоростью под воздействием восходящих потоков воздуха. В руководстве по летной эксплуатации вертолета Ми-8 МТВ-1 рекомендации по действиям экипажа в подобной ситуации отсутствуют. Вращение несущего винта продолжалось в течение примерно 5 минут, после чего произошло соударение лопастей несущего винта с хвостовой балкой (слайд 5). Вертолет получил значительные повреждения и был выведен из строя на длительное время, компания понесла серьезный материальный ущерб и без более тяжелых последствий обошлось только по счастливой случайности. При проведении расследования было установлено, что за 20 дней до этого события на этой же буровой установке имела место аналогичная ситуация, негативного развития которой экипажу удалось избежать путем запуска двигателей при вращающемся несущем винте. Если бы экипаж своевременно сообщил об этом, серьезный инцидент мог бы быть предотвращен. Но, к сожалению, экипаж этого не сделал, несмотря на то, что к этому времени в авиакомпании уже действовало руководство по СУБП. В результате опасность своевременно выявлена не была, оценка риска не произведена, рекомендации по снижению риска не выработаны. Таким образом, СУБП авиакомпании оказалась бессильна предотвратить серьезный инцидент в результате низкой культуры донесений конкретного экипажа.

Основным препятствием для формирования позитивной культуры безопасности является сформировавшийся в течение всей истории развития отечественной гражданской авиации менталитет, основанный на реальной возможности быть подвергнутым наказанию при отсутствии вины. В вышеприведенном примере экипаж не сообщил об опасной ситуации, поскольку для выхода из нее он совершил действия, не предусмотренные РЛЭ, и не был уверен, что не будет за это наказан. Действует своего рода комплекс неполноценности, преодолеть который очень непросто, но возможно путем формирования справедливой культуры безопасности, предполагающей наличие некарательной среды. Суть этой культуры в том, что ошибки без вины и нарушения четко разделяются и сотрудник привлекается к ответственности только тогда, когда он допустил виновное нарушение. Наше руководство по СУБП рекомендует при проведении анализа причин ошибок и нарушений пользоваться алгоритмом определения индивидуальной вины, идею которого мы позаимствовали у компании CHC (слайд 6).

Мы постоянно работаем над улучшением культуры безопасности нашей авиакомпании и наблюдаем положительные изменения, выражающиеся прежде всего в росте количества сообщений об угрозах безопасности и увеличении количества сотрудников, подающих такие сообщения. Однако улучшения происходят очень медленно, чему способствует позиция надзорных и правоохранительных органов в лице транспортной прокуратуры, для которых наказание зачастую все еще остается основным инструментом обеспечения безопасности. Здесь существует очень серьезное противоречие, преодоление которого лежит за пределами возможностей руководителей авиакомпаний, но которое должно быть преодолено, если мы хотим серьезно работать над созданием эффективной СУБП. В поддержку этой мысли разрешите процитировать Руководство по УБП ИКАО, п. 4.5.41: «Возможно, общество нуждается в применении карательных мер, чтобы вершить правосудие. Однако мировой опыт свидетельствует о том, что наказание почти не оказывает системного влияния на обеспечение безопасности. За исключением сознательных случаев небрежного поведения с преднамеренным нарушением установленных норм наказание, с точки зрения обеспечения безопасности, практически не достигает своей предполагаемой цели».

(слайд 7) Заканчивая рассмотрение вопроса о формировании позитивной культуры безопасности хотелось бы отметить, что такая культура обладает определенными характеристиками, основные из которых - направленное на безопасность мышление, атмосфера систематического внимания к вопросам безопасности, охват СУБ всех видов деятельности авиакомпании, генерирование персоналом предложений по повышению безопасности, возможность формального и неформального обсуждения вопросов безопасности для всех работников, готовность признавать ошибки, влияющие на безопасность, атмосфера справедливости и желания извлечь уроки из своих и чужих ошибок.

Третья задача – контроль риска. Контроль риска должен обеспечивать достижение главной цели – поддержание риска на приемлемом уровне. (слайд 8). Эта цель вытекает из современной концепции безопасности полетов, принятой ИКАО, согласно которой безопасность обеспечивается тогда, когда риск снижен до приемлемого уровня и поддерживается на этом либо более низком уровне посредством непрерывного процесса выявления источников опасности и управления риском. Несомненно, контроль риска - это именно то, что составляет суть СУБП. Без принятия этого определения при создании СУБП не обойтись, но оно в руководящих документах ГА РФ не раскрыто. Нам пришлось преодолевать этот пробел путем включения соответствующего определения понятия безопасности полетов в руководство по СУБП авиакомпании и на этой основе строить соответствующую идеологию.

(слайд 9) Контроль риска – это процесс, заключающийся в выявлении, оценке и устранении или уменьшении до приемлемого уровня риска возникновения неблагоприятных последствий воздействия опасности.

Первый этап этого процесса – выявление опасностей. Опасности могут быть установлены как на основе анализа имевших место авиационных событий, так и посредством оценки потенциально опасных источников опасности. При выполнении этого этапа мы использовали перечень авиационных опасностей, разработанный специалистами Shell, проанализировали базу данных об авиационных происшествиях с вертолетами Ми-8, имевших место в гражданской авиации за последние 10 лет, а также доступную информацию по зарубежному опыту применения вертолетов на авиационных работах. В результате этого анализа было составлено два перечня: перечень авиационных опасностей, способных привести к опасным ситуациям, (слайды 10,11,12) и перечень опасных ситуаций (неблагоприятных последствий), которые могут возникнуть в результате действия опасности (слайды 13,14).

Второй этап – оценка риска. При выполнении этой работы мы исходили из понятия риска как меры вероятности наступления опасной ситуации и степени тяжести ее последствий. (слайд 15) Оценка риска проводилась с помощью матрицы оценки риска. Варианты матриц могут быть различными, важно, чтобы матрица позволяла учесть обе составляющих риска. В зависимости от того, в какую зону попадает оценка риска по каждому из критериев (голубую, желтую или красную), риск характеризуется как приемлемый, допустимый и неприемлемый. Работа по оценке риска осуществлялась группой экспертов, в которую входили наиболее опытные специалисты нашей авиакомпании. Сам процесс оценки риска требует определенного навыка, который эксперты приобрели в ходе прохождения учебного курса. В результате их работы опасные ситуации были категорированы по критерию приемлемости риска и сведены в реестр (слайды 16,17,18). Этот реестр постоянно пополняется.

Следующий этап – разработка мер по снижению риска до «наименьшего практически возможного уровня». Под этим понятием понимается такой уровень риска, для достижения которого управляющее воздействие возможно и целесообразно и не приведет к банкротству компании. Процесс разработки таких мер требует мобилизации всех интеллектуальных ресурсов авиакомпании, и это непрерывный процесс. В этом процессе участвуют практически все командиры воздушных судов и инженеры авиакомпании. Для выработки мер по снижению риска применяются методы «мозгового штурма». Результаты этой работы по каждой опасной ситуации отражаются в сводном отчете, форму которого мы сами разработали (слайд 19). Сводный отчет содержит в себе в концентрированном виде всю информацию, необходимую для контроля риска, в том числе анализ риска, выполненный методом «бабочки» и план мероприятий по снижению риска (слайд 20).

Сводные отчеты являются инструментом, позволяющим формировать планы мероприятий по снижению рисков по производственным подразделениям и авиакомпании в целом, а также осуществлять эффективный контроль за их исполнением.

Наибольшую трудность представляет этап анализа риска, задачей которого является выявление факторов риска. Одним из используемых нами методов анализа риска является ранее упомянутый метод «бабочки». Этот метод нам изначально был рекомендован специалистами “Shell Aircraft International” и он очень хорошо описан в материалах, представленных на сайте Международной группы по безопасности полетов вертолетов. Данный метод основан на построении сценариев развития опасности и определении мер по предотвращению такого развития. Наш опыт его использования показал, что при таком подходе очень трудно провести достоверный анализ риска в связи огромным количеством возможных сценариев проявления опасности. Нами была поставлена задача разработать более надежный и менее трудоемкий метод анализа риска и мы пришли к решению, основанному на теории профессора Джона Гордона, которая определяет сущность риска как вынужденную зависимость от каких-либо явлений, находящихся вне нашего контроля. Согласно этой теории, ключ к успешному управлению рисками лежит в понимании причин влияния на нас этих явлений и нахождении путей уменьшения нашей зависимости от них.

Суть метода состоит в том, что вначале устанавливаются причинно-следственные связи явлений, направленных на уменьшение риска, сопряженного с рассматриваемой опасной ситуацией. При этом строится графическая модель системы этих взаимосвязанных явлений и проводится ее анализ на предмет выявления нарушений причинно-следственных связей в этой системе. Выявленные нарушения классифицируются как факторы риска, а их совокупность составляет риск наступления последствий проявления рассматриваемой опасной ситуации.

Построение такой модели осуществляет группа экспертов методом «мозгового штурма» с использованием причинно-следственной диаграммы Исикавы.

В качестве примера рассмотрим модель системы, обеспечивающей безопасность при выполнении полетов в горной местности. (слайд 21). Элементы, инициирующие причинно-следственные цепи, обеспечивают функционирование данной системы. Соответственно, эти элементы являются потенциальными факторами риска. Чтобы определить, являются ли эти элементы реальными факторами риска, необходимо их проанализировать.

Элементами данной модели причинности являются производственные функции, выполняемые людьми. Для выполнения этих функций необходимо наличие определенных организационных условий. Такими организационными условиями чаще всего будут те, которые направлены на обеспечение безошибочной работы исполнителей. К числу таких условий можно отнести наличие ответственного лица, наличие процедуры, соответствие квалификации исполнителя выполняемой работе, наличие необходимых ресурсов. Этот перечень может быть дополнен в связи с особенностями рассматриваемого элемента.

Отсутствие необходимого организационного условия будет означать наличие фактора риска (на модели эти элементы обозначены красным цветом).

Выявление риска также как и построение модели причинности осуществляется методом «мозгового штурма». Состав группы экспертов может быть таким же, как и при построении модели причинности, либо может быть частично либо полностью обновленным. Важно, чтобы эксперты имели уровень подготовки, достаточный для проведения качественного анализа отдельных элементов модели и установления причин, по которым рассматриваемый элемент неспособен выполнять свою функцию, если такое заключение будет сделано. При этом допускается, что анализ отдельных элементов может проводиться разными экспертами или группами экспертов.

Результаты анализа оформляются в виде таблицы. (слайд 22).

Эксперты разрабатывают мероприятия по устранению выявленных факторов риска и отражают их в таблице. Затем эти мероприятия включаются в план мероприятий по снижению риска в порядке, предусмотренном руководством по СУБП.

Четвертая задача – определение показателей безопасности.

Показатели безопасности должны обеспечивать оценку состояния безопасности полетов в авиакомпании и эффективности СУБП. Руководство по УБП ИКАО рекомендует для решения этой задачи использование концепции приемлемого уровня безопасности полетов, которая нами реализована следующим образом.

Достигнутый уровень безопасности полетов измеряется с помощью показателей безопасности раздельно по летной и технической эксплуатации.

Специалистами ЛС и ИАС осуществляется с помощью алгоритмов количественная оценка отклонений от установленных требований. Рассмотрим на конкретном примере, как работает такой алгоритм. (слайд 23).

По материалам послеполетного разбора в полете обнаружено отклонение - слабые знания вторым пилотом района работ, в котором КВС регулярно выполняет полеты и сам знает данный район. Полет проходил в сложных метеоусловиях. Потери ориентировки не произошло.

В рассматриваемом примере допущенное отклонение не привело к авиационному событию, но теоретически могло привести. Так как слабые знания были обнаружены непосредственно в полете, то данное отклонение не было устранено до начала процедуры, на которую оно могло оказать влияние. В представленном примере отклонение могло привести к попаданию в опасную ситуацию. Количественная оценка данному отклонению – 0,5.

Аналогичным образом дается количественная оценка всем выявленным отклонениям.

Далее рассчитываются показатели безопасности (слайд 24).

Такими показателями являются:

11. Коэффициент безопасности летной эксплуатации – Cfo.
    

Cfo = S/F, где

S – суммированная количественная оценка отклонений от установленных требований по летной эксплуатации за рассматриваемый период.

F – количество полетов за рассматриваемый период.

11. Коэффициент безопасности технической эксплуатации – Cm.
    

Cm = S/V, где

S – суммированная количественная оценка отклонений от установленных требований по техническому обслуживанию за рассматриваемый период.

V – объем работ по техническому обслуживанию за рассматриваемый период.

(слайд 25) В результате таких расчетов мы получаем показатели безопасности по летной и технической эксплуатации за определенный промежуток времени и имеем возможность отслеживать тенденцию, что особенно важно. (слайд 26)

Эффективность СУБП мы оцениваем, сравнивания показатели и заданные уровни безопасности. Заданный уровень безопасности – это та цель, которую мы желаем достигнуть. На приведенном графике эта цель в виде красной линии. Прохождение линии уровня показателя безопасности выше линии заданного уровня означает, что цель не достигнута и эффективность СУБП в рассматриваемый период времени была не достаточной.

Преимущество этого метода оценки состояния безопасности полетов в том, что он дает более объективную оценку по сравнению с используемыми в масштабах отрасли статистическими методами, так как учитывает не только инциденты и более серьезные авиационные события, но и предпосылки к инцидентам. Это дает возможность систематически анализировать причины даже незначительных отклонений от установленных процедур и принимать меры по их устранению, снижая таким образом риски инцидентов и других авиационных событий. (слайд 27) Эта мысль хорошо иллюстрируется с помощью известной пирамидальной модели распределения тяжести авиационных событий по соотношению 1-10-30-600: применяемый нами метод оценки состояния безопасности полетов позволяет выявлять и устранять скрытые недостатки, лежащие в самом основании этой пирамиды.