Состояние микроциркуляции крови в слизистой оболочке ротоглотки у больных хроническим тонзиллитом 14. 00. 04 болезни уха, горла и носа
| Вид материала | Автореферат |
СодержаниеПоказатель микроциркуляции крови M Показатели вейвлет – анализа ЛДФ-грамм у больных А и Б подгруппы с декомпенсированной формой хронического тонзиллита ( n=50) |
- Оптимизация диагностики и хирургического лечения больных хроническим средним отитом, 414.99kb.
- Р. Г. Анютина и А. И. Осиповой (Москва). Авторы предлагают в этих целях использовать, 123.3kb.
- Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
- Еремеева Наталья Владимировна Кохлеовестибулярные нарушения у больных с измененной, 325.89kb.
- Функциональные и эстетические аспекты диагностики и реконструктивного хирургического, 500.56kb.
- Фиброзная дисплазия лор-органов у детей. 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа, 316kb.
- Нарушение голоса у детей грудного и раннего возраста 14. 01. 03 Болезни уха, горла, 349.51kb.
- Поражение слухового и вестибулярного анализатора на фоне рассеянного склероза 14. 01., 346.75kb.
- Диагностика и лечение аллергического ринита с сопутствующей патологией лор-органов, 740.73kb.
- Эффективность ультразвуковой терапии аппаратом узол-1 в комплексном лечении хронических, 475kb.
Результаты исследования и их обсуждение Для определения параметров микроциркуляции крови в слизистой оболочке ротоглотки у больных с хроническим тонзиллитом необходимо знать эти показатели у здоровых людей. К сожалению, в специальной литературе мы не нашли данных о значениях параметров микроциркуляции крови в этой области у практически здоровых людей.
Для определения параметров микроциркуляции крови у здоровых людей, в зависимости от артериального давления у них, мы разделили их на три группы: 1) спастический тип кровообращения (артериальное давление 100+5/55+5 мм.рт.ст) – 3 человека, 2) нормотип (артериальное давление 125+5/65+5 мм.рт.ст) – 22 человека, 3) гипертип (артериальное давление 140+5/70+5 мм.рт.ст) – 5 человек. Показатели микроциркуляции крови в слизистой оболочке ротоглотки у здоровых лиц, полученные нами с помощью ЛДФ представлены в виде таблицы 1.
Таблица 1
| Показатели ЛДФ Область исследования | Спастический тип (n=3) | Нормотип(n =22) | Гипертип(n=5) | ||||||
| M | δ | Kv | M | δ | Kv | M | δ | Kv | |
| Правая нёбная дужка | 31,03 + 4,3 | 10,4+3,1 | 34,04+2,2 | 57, 387 + 5,23 | 25,031+ 0,74 | 43,648+ 1,75 | 70,1 + 9,6 | 10,45+ 2,7 | 15,2+6,4 |
| Левая нёбная дужка | 27,56 + 8,14 | 9,5+ 6,03 | 26,1+6,02 | 54,501 + 5,52 | 26,019+ 0,82 | 50,645+ 1,85 | 69,8 + 5,6 | 17,8+6,8 | 25,07+5,8 |
| Слизистая оболочка задней стенки глотки | 21,12 + 3,02 | 6,03+ 4,02 | 28,4+ 4,4 | 62,85+4,89 | 32,4+0,72 | 54,5+1,91 | 72,392+ 5,86 | 32,395+ 6,14 | 44,65+ 5,98 |
| Кожа тыльной поверхности левого предплечья | 3,05+ 1,2 | 0,5+ 0,7 | 16,4+ 4,6 | 5,04+ 0,28 | 0,741+ 0,21 | 14,261+ 0,32 | 5,6+ 1,4 | 0,7+ 1,5 | 12,4+ 2,1 |
У 10 % обследованных здоровых лиц показатель М находился в пределах 30 - 40 перфузионных единиц (п.е.). Эти значения показателя М были выявлены у здоровых лиц со спастическим типом кровообращения и связаны с низким АД. Кроме того, показатель М справа всегда был несколько выше, чем с левой стороны. Значения показателя М в слизистой оболочке задней стенки глотки превышали значения в слизистой оболочке передних нёбных дужек, кроме лиц со спастическим типом кровообращения. Значение показателя М в пределах 30 - 40 п.е. в ЛДФ – граммах, полученных со слизистой оболочки передних нёбных дужек для лиц с пониженным артериальным давлением, можно считать вариантом нормы. Показатели вейвлет – анализа в слизистой оболочке ротоглотки и кожи тыльной поверхности левого предплечья у здоровых людей с нормальным типом кровообращения (n=22) представлены в таблице 2.
Таблица 2
| Показатель вейвлет- анализа Область исследования | Amax/3s*100% Н | Amax/3s*100% М | Amax/3s*100% Д | Amax/3s*100% С | ПШ |
| Правая передняя нёбная дужка | 17,06+2,011 | 19,68 + 2,01 | 5,06 + 0,87 | 9,42 + 1 | <1 |
| Левая передняя нёбная дужка | 23,167+3,18 | 27,3 + 1,98 | 4,04 + 0,93 | 9,22 + 0,47 | <1 |
| Слизистая оболочка задней стенки глотки | 21,52 + 0,7 | 24,03 + 1,56 | 14,14 + 2,05 | 8,71+1,73 | <1 |
| Кожа тыльной поверхности левого предплечья | Amax/3s*100% э | Amax/3s*100% н | Amax/3s*100% м | Amax/3s*100% д | Amax/3s*100% с |
| 15,62 +1,74 | 14,02 +1,41 | 13,83 + 1,34 | 9,39 +1,05 | 7,64 + 0,62 |
Как видно из таблицы 2 показатели вейвлет – анализа у здоровых лиц характеризуются преобладанием нейрогенного и миогенного сосудистого тонуса над дыхательным и сердечным сосудистым тонусом. Миогенный тонус преобладает над нейрогенным, что свидетельствует о нормальном тонусе в артериолярном звене кровоснабжения и отсутствии застойных явлений в венозном звене. Значения показателя шунтирования (ПШ) были < 1. 20 больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита из группы I ранее перенесли паратонзиллярный абсцесс. Эта группа больных была нами выделена в отдельную подгруппу, так как изменения микроциркуляции крови в слизистой оболочке передних нёбных дужек имели у них свои особенности. В таблице 3 приведены значения средних величин основных показателей микроциркуляции крови у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита. Основной показатель, который отражает базальную микроциркуляцию - M.
Таблица 3
| Показатели ЛДФ Область исследования | Показатель микроциркуляции крови M | ||
| | Больные без ПА (n= 30) | Больные после ПА (n= 20) | P |
| Передняя нёбная дужка справа | 49,26+2,66 | 23,56+3,45 | <0,005 |
| Передняя нёбная дужка слева | 53,88+3,02 | 25,67+4,78 | <0,005 |
| Слизистая оболочка задней стенки глотки | 61,87+7,09 | 41,84+5,04 | <0,005 |
У пациентов, которые перенесли паратонзиллярный абсцесс, показатель М оказался в 2.2 раза ниже, чем у пациентов, которые не болели им. Таким образом, перенесенный паратонзиллярный абсцесс со стороны микроциркуляции в слизистой оболочке передних нёбных дужек характеризуется снижением показателя микроциркуляции крови М. Значения данного параметра, у больных, которые перенесли паратонзиллярный абсцесс, находятся в пределах 20-30 п.е.. В показателях вейвлет - анализа у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита значения нейрогенной компоненты сосудистого тонуса и дыхательной компоненты сосудистого тонуса были достоверно выше, чем у больных, которые не болели паратонзиллярным абсцессом. Это свидетельствует о наличии окклюзии в артериолярном звене кровообращения сосудов нёбных миндалин и венозной гиперемии и отражено в таблице 4.
Таблица 4
Показатели вейвлет – анализа ЛДФ-грамм у больных А и Б подгруппы с декомпенсированной формой хронического тонзиллита ( n=50)
| Показатель вейвлет - анализа Область исследования | Больные без ПА (Amax/3s*100%) (n= 30) | Больные после ПА (Amax/3s*100%) (n= 20) | p |
| Правая передняя нёбная дужка | н=17,8+1,4 м=16,85+0,79 д=13,18+1,15 с=9,49+1,03 | н=25,4+1,67 м=15,75+1,82 д=19,64+1,52 с=9,82+0,97 | p<0,005 p>0,005 p<0,005 p>0,005 |
| Левая передняя нёбная дужка | н=18,68+1,84 м=16,27+1,18 д=13,22+0,77 с=7,99+0,59 | н=27,34+1,16 м=15,13+1,56 д=18,41+1,58 с=8,54+1,08 | p<0,005 p>0,005 p<0,005 p>0,005 |
| Слизистая оболочка задней стенки глотки | н=16,87+2,52 м=18,61+2,15 д=17,1+1,7 с=11,69+0,95 | н=17,23+2,23 м=17,8+2,06 д=14,53+1,41 с=10,59+1,7 | p>0,005 p>0,005 p>0,005 p>0,005 |
Изменение параметров микроциркуляции крови у пациентов с перенесенным паратонзиллярным абсцессом в слизистой оболочке передних нёбных дужек позволило нам предполагать, что с помощью ЛДФ можно выявлять рубцовые изменения в претонзиллярной ткани у больных с нечётким анамнезом о перенесенных паратонзиллярных абсцессах или паратонзиллитах. Для подтверждения сказанного мы обследовали 20 больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита, у которых декомпенсация тонзиллита не была связана с перенесенным ранее паратонзиллитом, но у которых мы его подозревали. Все эти пациенты указывали на то, что у них ранее была односторонняя боль в горле, тризм. Значения показателя М у них оказались такими же, как и у больных, которые достоверно перенесли паратонзиллярный абсцесс и которым вскрывали его в условиях стационара и равнялось 22,32+3,46 п.е.. Во время тонзиллэктомии у них на стороне снижения показателя М были выявлены выраженные рубцовые изменения. Таким образом, снижение параметра микроциркуляции крови М в слизистой оболочке передних нёбных дужек может свидетельствовать о перенесенном паратонзиллярном абсцессе.
Мы выявили, что у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита повышается шунтирование крови в обход капиллярного русла. Он превышал единицу у 40 больных (80 % случаев). Повышение шунтирования крови с двух сторон было отмечено у 2/3 обследованных (24 пациента), у остальных показатель шунтирования был повышен лишь с одной стороны (16 больных). У здоровых людей показатель шунтирования превышал единицу лишь у 6 человек (20% случаев), а у 24 был меньше или равен единице (80% случаев).
У всех больных, которым мы выполняли тонзиллэктомию были изменения на слизистой оболочке задней стенки глотки в виде хронического фарингита. У 68% больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита преобладала гипертрофическая форма хронического фарингита, а у 64% больных с компенсированной формой хронического тонзиллита – катаральная форма. Полученные нами результаты исследования микроциркуляции крови в слизистой оболочке задней стенки глотки и передних нёбных дужек у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита до и после тонзиллэктомии представлены в таблице 5.
Таблица 5
Результаты исследования микроциркуляции крови в слизистой оболочке задней стенки глотки и передних нёбных дужек у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита до и после тонзиллэктомии (n = 50)
| | Показатели микроциркуляции | До операции | После операции на пятый день | После операции через 6 месяцев |
| Правая передняя небная дужка | М | 38,67+3,14 | 66,26+4,54 | 40,08+5,1 |
| δ | 9,88+0,76 | 28,38+1,64 | 7,47+0,8 | |
| Kv | 28,28+2,21 | 44,69+2,76 | 20,87+2,04 | |
| Amax/3s*100% Н | 17,14+1,06 | 21,85+1,01 | 19,39+2,2 | |
| Amax/3s*100% М | 16,42+0,85 | 17,97+0,92 | 17,84+1,6 | |
| Amax/3s*100% Д | 13,36+0,9 | 11,14+1,77 | 13+1,26 | |
| Amax/3s*100% С | 9,6+0,72 | 6,17+0,55 | 9,44+0,81 | |
| Левая передняя небная дужка | М | 40+10,05 | 59,7+4,37 | 37,56+4,07 |
| δ | 12,97+1,24 | 28,48+1,57 | 9+1,2 | |
| Kv | 26,5+2,63 | 48,18+3,2 | 31,08+6,13 | |
| Amax/3s*100% Н | 17,41+1,25 | 22,11+0,86 | 17,09+2,08 | |
| Amax/3s*100% М | 15,86+0,93 | 19,57+0,54 | 16,52+1,3 | |
| Amax/3s*100% Д | 12,93+0,74 | 10,31+0,6 | 10,45+1,05 | |
| Amax/3s*100% С | 8,19+0,53 | 5,94+0,42 | 7,93+0,72 | |
| Задняя стенка глотки | М | 54,16+4,07 | 34,74+3,87 | 37+6,06 |
| δ | 13,19+1,7 | 21,77+2,68 | 4,72+0,94 | |
| Kv | 26+3,23 | 62,19+2,25 | 13,7+1,82 | |
| Amax/3s*100% Н | 17,05+1,58 | 23,38+3,12 | 16,98+0,95 | |
| Amax/3s*100% М | 18,28+1,5 | 27,65+6,82 | 18,05+1,46 | |
| Amax/3s*100% Д | 16,11+1,18 | 12,13+0,8 | 18,5+1,9 | |
| Amax/3s*100% С | 11,26+0,86 | 7,37+0,46 | 12,6+0,94 |
Как видно из таблицы 5 по данным ЛДФ после тонзиллэктомии среднее значение показателя М в слизистой оболочке задней стенки глотки статистически значимо понизилось (выявлено с помощью критерия Вилкоксона, p<0,05). Статистически значимо увеличился показатель Amax/3s*100%Д, характеризующий венулярное звено микроциркуляции и понизился Amax/3s*100%Н (также выявлено с помощью критерия Вилкоксона, p<0,05). Такое изменение микроциркуляции можно объяснить понижением микродинамики в сосудах слизистой оболочки задней стенки глотки на фоне повышенного давления в венулярном звене.
Данные, полученные на 5-ый день после тонзиллэктомии значительно отличались от исходных показателей микроциркуляции крови в слизистой оболочке ротоглотки. Это свидетельствовало о влиянии операции на микроциркуляцию крови в слизистой оболочке ротоглотки и продолжающемся послеоперационном воспалительном процессе в ней.
Через 6 месяцев после тонзиллэктомии происходит снижение большинства параметров микроциркуляции крови в слизистой оболочке задней стенки глотки (М, δ, Kv, Amax/3s*100% Н, Amax/3s*100% M) на фоне повышение Amax/3s*100%Д и Amax/3s*100%С, что свидетельствует об уменьшении кровоснабжения слизистой оболочки задней стенки глотки на фоне задержки крови в венулярном звене. У всех пациентов, перенесших тонзиллэктомию отмечали снижение параметров микроциркуляции крови в слизистой оболочке задней стенки ротоглотки, но усиление признаков хронического фарингита отметили лишь у 30% больных.
50 больных с компенсированной формой хронического тонзиллита мы лечили консервативно. О результатах лечения больных методом промывания нёбных миндалин судят по наличию или отсутствию у них клинического улучшения. Если у больного после курса консервативного лечения в течение полугода не возникает рецидива ангин, то лечение считается эффективным. Однако данный способ оценки клинического улучшения является субъективным. Нельзя забывать о так называемой «безангинной форме» хронического тонзиллита, когда у больного может не быть обострений хронического тонзиллита в виде ангин, но общее состояние организма при этом страдает. Пальчун В. Т. и др. (2006) считают, что на современном этапе развития оториноларингологии врачу необходимы объективные методы диагностики заболеваний нёбных миндалин, которые определяют их фунциональное состояние и отражают динамику их жизнедеятельности. Мы полагаем, что таким объективным методом исследования, определяющим функциональное состояние миндалин, является исследование в них микроциркуляции крови. Признаками улучшения микроциркуляции крови можно считать:
1. Уменьшение нейрогенной компоненты сосудистого тонуса, что говорит о снятии спазма в артериолярной зоне микрососудистого русла.
2.Повышение миогенной компоненты сосудистого тонуса, что свидетельствует об улучшении циркуляции крови в зоне прекапилляров.
3. Понижение показателя шунтирования, что говорит об уменьшении шунтирования крови по артерио - венулярным шунтам в обход капиллярного русла.
4. Повышение показателя М в ЛДФ – грамме, который говорит о повышении перфузии в ткани нёбных миндалин.
При сравнении полученных данных до лечения и после окончания лечения больных с компенсированной формой хронического тонзиллита мы выяснили, что у пациентов, получающих консервативную терапию в обеих группах, на ЛДФ – грамме, снятой со слизистой оболочки передних нёбных дужек, происходит повышение параметра М, который отражает средний уровень перфузии ткани в единицу времени. Однако у пациентов, которые получали лечение промыванием миндалин с помощью аппарата «Тонзиллор», нейрогенная активность снизилась и повысилась миогенная активность, что свидетельствует об исчезновении спазма приводящих артериол. Показатель шунтирования также понизился, что указывало на уменьшение шунтирования крови в обход капилляров и являлось благоприятным фактором. При промывании лакун миндалин также повышался параметр М. Однако показатели миогенного и нейрогенного тонуса оставались прежними или даже понижались. То есть, промывание лакун миндалин с помощью специальной канюли может ухудшить показатели микроциркуляции в слизистой оболочке нёбных дужек. Данный факт мы связываем прежде всего с травматичностью процедуры, так как при промывании лакун бывают повреждения слизистой оболочки миндалин. Эти микротравмы, естественно, могут способствовать нарушениям в звене микроциркуляции крови. После окончания консервативного лечения аппаратом «Тонзиллор» у больных с компенсированным тонзиллитом также происходят изменения микроциркуляции крови и в слизистой оболочке задней стенки глотки. В таблице 6 приведены значения показателей микроциркуляции крови в группе больных с компенсированным тонзиллитом, которые получали консервативную терапию.
Таблица 6