Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник

Содержание


Боль в шее, плечевом поясе и руках
Боль в животе у взрослых
Подобный материал:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   98

В период преоывания больных в стационаре в связи с оперативным лече-

нием гнойного мастита в раневом отделяемом начинают преобладать грамот-

рицательные бактерии (кишечная палочка, протей, клебсиеллы). Эту смену

микробной флоры необходимо учитывать при назначении антибиотиков.

Симптомы заболевания зависят от стадии процесса. Характерной особен-

ностью мастита в современных условиях является егфо позднее начало, пре-

имущественно после выписки родильницы из стационара (на 2-3-й неделе

после родов). Мастит начинается остро с появлением боли в пораженной мо-

лочной железе, резкого подъема температуры до 3839ё С. Характерны озноб

и плохое общее самочувствие. Боль в молочной железе постепенно усилива-

ется, особенно при кормлении ребенка. Железа увеличивается в объеме, ко-

жа в области поражения несколько гиперемирована. При пальпации в толще

железы определяются участки ткани плотно-эластической консистенции, бо-

лезненные. Через 1-3 дня серозный мастит переходит в инфильтративный.

Под измененным участком кожи начинает пальпироваться плотный малоподвиж-

ный инфильтрат, болезненный при пальпации; нередко отмечается увеличение

и болезненность подмышечных лимфатических узлов.

При нагноении, инфильтрата общее состояние значительно ухудшается,

высокая температура (39ё С и выше) приобретает постоянный характер, от-

мечается сильная боль в пораженной молочной железе, озноб. Железа значи-

тельно увеличивается в объеме, кожа над инфильтратом резко гиперемирова-

на, пальпация болезненна. Как правило, увеличены и болезненны подмышеч-

ные лимфатические узлы. При возникновении абсцесса определяется харак-

терный симптом флюктуации.

Диагноз основывается на данных анамнеза (трещины сосков) и клиничес-

кой картине заболевания. Мастит необходимо дифференцировать от мастопа-

тии и рака молочной железы. При мастопатии, являющейся типичным гормо-

нально-зависимым заболеванием, боль в молочной железе и увеличение раз-

меров инфильтрата наблюдается перед очередной менструацией. Оощее состо-

яние больной не страдает, признаков воспаления нет, температура нор-

мальная. При раке молочной железы симптомы острого воспаления отсутству-

ют, инфильтрат в молочной железе малоболезненный и быстро спаивается с

кожей (симптом "лимонной корочки").

Неотложная помощь. При серьезной и инфильтративной формах мастита не-

обходимо опорожнять молочную железу (сцеживание молока руками или моло-

коотсосом). Для улучшения оттока молока вводят внутримышечно 1 мл раст-

вор окситоцина. В начальной стадии заболевания допустимо кратковременное

применение местно пузыря со льдом - на 20-30 мин с перерывами на 20 ми-

нут. В дальнейшем переходят на лече - ние согревающими компрессами с

мазью Вишневского или бутадионовой мазью. Принимая во внимание доминиру-

ющую роль золотистого стафилококка при начальных формах мастита, назна-

чают полусинтетические пенициллины: оксациллина натриевую соль по 1 г 4

раза в сутки внутримышечно или ампициллина натриевую соль по 0,75 г 4

раза в сутки внутримышечно, или ампиокс-натрий по 0,5 г 3-4 раза в сутки

внутримышечно. Лечение продолжают 7-10 дней. При недостаточной эффектив-

ности антибиотикотерапии дополнительно назначают сульфаниламиды: бисеп-

тол по 2 таблетки 2 раза вдень, лечение продолжается 10-14 дней. Наряду

с этим применяют средства, повышающие специфическую иммунологическую ре-

активность организма: антистафилококковый гаммаглобулин по 5 мл (100 ME)

через день внутримышечно: антистафилококковую плазму по 100-200 мл внут-

ривеино капельно, адсорбированный стафилококковый анатоксин но 1 мл нод-

кожно с интервалом 3-4 дня, на курс 3 инъекции; переливание плазмы крови

но 150-300 мл. Вводят антигистаминные препараты: супрастин но 0,025 г

2-3 раза в сутки, димедрол по 0,05 г 2-3 раза в сутки внутрь или 1 мл 1%

раствора 1 - 2 раза в сутки внутримышечно. Назначают также аналгезирую-

щие и противовоспалительные средства: ацетилсалициловую кислоту но 0,5 г

3 раза в день внутрь, реопирин по 1 таблетке 3 раза в сутки внутрь, ба-

ралгин по 1 таблетке 2-3 раза в сутки внутрь.

Госпитализация при серозном и инфилыративном мастите осуществляется

во II акушерское отделение родильного дома. При нагноении мастита

больная может быть направлена в хирургическое отделение. При гнойном

мастите широко вскрывают гнойники и дренируют пиогенную полость. Кормле-

ние грудью в таких случаях должно быть исключено (назначают парлодел по

1 таблетке 2 раза в день в течение 14 дней). Принимая во внимание частое

обсеменение послеоперационной раны грамотрицательными микробами, показа-

но введение гентамицина сульфата но 0,08 г 2-3 раза в день внутримышеч-

но. Обязательным при гнойном мастите является назначение инфузионной те-

рапии.

БОЛЬ В ШЕЕ, ПЛЕЧЕВОМ ПОЯСЕ И РУКАХ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ боль в шее и руке бывает обусловлена

шейным остеохондрозом, последствиями травмы шейного отдела позвоночника,

опухолями шейного отдела спинного мозга и позвоночника, в частности ме-

тастазами рака в позвоночник, краниоспинальными аномалиями. Причиной бо-

ли в руках может быть эмболия подкрыльцовой и плечевой артерий.

Шейная боль (цервикалгия) может быть постоянной либо пароксизмальной

(шейный прострел), усиливается при поворотах головы, кашле, чиханье. Не-

редко боль сопровождается напряжением шейных мышц, вынужденным положени-

ем головы, при этом пальпация шейных мышц болезненна.

Шейный радикулит. Обычно первым признаком корешкового синдрома явля-

ется боль в шее. При компрессии верхнешейных нервных корешков появляется

стреляющая боль в шейно-затылочной области, распространяющаяся до темен-

ной области. Боль носит односторонний характер. Именно этот симптомо-

комплекс чаще всего лежит в основе затылочной невралгии. При компрессии

средне - и нижнешейных нервных корешков (чаще всего шестого и седьмого)

боль распространяется в руку и лопатку. Боль обычно максимально выражена

в проксимальных отделах руки, а в дистальных отделах преоблоадают парес-

тезии. Грубое выпадение чувствительности и парезы редки. Наблюдается

снижение одного из глубоких рефлексов, рефлекса сухожилий трехглавой,

двуглавой мышц либо карпорадиального рефлекса. Нередко боль обостряется

ночью. У некоторых больных боль облегчается при закладывании руки за го-

лову. Собственно корешковая боль иногда осложняется мышечно-тонически-м

болевым синдромом, имеющим рефлекторный характер. Чаще встречаются конт-

рактуры передней лестничной мышцы, приводящие к компрессии элементов

плечевого сплетения.

При распознавании заболевания должны быть исключены деструктивные по-

ражения шейных позвонков при метастазах рака и др. Во всех случаях необ-

ходимо рентгенографическое исследование позвоночника.

Поражение плечевого сплетения. Плечевой плексит обычно обусловлен ме-

ханическими причинами: травмой, вывихом головки плечевой кости, сужением

костоклавикулярного пространства при переломе ключицы. Редким вариантом

плечевой плексопатии является синдром Панкоста, в основе которого лежит

опухоль верхушки легкого, прорастающая в плечевое сплетение. В подобных

случаях боль в руке сопровождается развитием синдрома Горнера (птоз, ми-

оз, энофтальм) вследствие поражения симпатических волокон. Подтверждают

диагноз рентгенографические признаки опухоли верхушки легкого и деструк-

ции верхних ребер.

Невралгическая амиотрофия проявляется необычно интенсивной болью в

плечевом поясе и в руке в сочетании с резко выраженными атрофиями мышц

проксимального отдела руки. Часто при этом возникает паралич передней

зубчатой мышцы, что приводит к отхождению мадиального края лопатки,

обусловливая почти перпендикулярное ее стояние по отношению к грудной

клетке. Подострое развитие этих атрофий отличает этот вариант плексопа-

тий от радикулопатий и других форм поражения плечевого сплетения.

Плечелопаточный периартроз обычно протекает как один из нейродистро-

фических синдромов шейного остеохондроза либо как самостоятельное забо-

левание или последствие травмы. Боль различной интенсивности, напоминаю-

щая радикулопатий или плексалгии; особенностью ее является то, что пере-

мещение руки в сагиттальной плоскости совершается свободно, но попытка

отведения руки в сторону ограничена из-за контрактуры мышц и сопровожда-

ется интенсивной болью - так называемая замороженная рука.

Синдром плечо-кисть характеризуется комбинацией симптомов, характер-

ных для плечелопаточного париартроза, с отеком и другими вегетативными

изменениями в области кисти и лучезапястного сустава. Заболевание проте-

кает длительно.

Синдром запястного канала возникает в результате сдавления срединного

нерва в остеофиброзном канале при артрите суставов запястья, тендоваги-

ните сгибателей пальцев, часто на фоне эндокринных изменений - климакса,

беременности, сахарного диабета и пр. Отмечаются парестезии и боль в

1-III или во всех пяти пальцах кисти. Боль усиливается при пальпации по-

перечной связки, пассивном сгибании и разгибании в лучезапястном суста-

ве, при наложении манжеты тонометра на плечо, поднимании рук в положении

лежа.

Синдром передней лестничной мышцы. Характерна боль в руке, усиливаю-

щаяся в ночное время, при глубом вдохе, наклоне головы в здоровую сторо-

ну, при отведении руки. Отмечается слабость мышц кисти. Кисть бледна или

цианотична, отечна.

Неотложная помощь. При шейном простреле и остром шейном корешковом

синдроме, невралгической амиотрофии назначают анальгетики: ацетилсалици-

ловая кислота по 1,5-3 г в сутки, амидопирин по 0,25-0,5 г, анальгин по

0,5 г внутрь либо 1 мл 50% раствора внутримышечно, индометацин по 0,025

г, ибупрофен по 0,2-0,4 г, вольтарен по 0,025 г, реопирин внутрь либо 5

мл внутримышечно, баралгин 0,5 г внутрь либо 5 мл внутримышечно. Назна-

чают витамины группы В, при шейном корешковом синдроме назначают также

диуретики, лазикс (фуросемид) по 0,04 г, гипотиазид по 0,025-0,05 г,

инъекции 2-3 мл 2% раствора новокаина в спазмированные мышцы. При плече-

лопаточном периартрозе показаны покой, временная иммобилизация конечнос-

ти (руку фиксируют в позе легкого отведения плеча). Производят инъекции

20% раствора новокаина в точки прикрепления мышц, мышечные узелки, пери-

артикулярные ткани. При синдроме плечо-кисть назначается постельный ре-

жим, рука находится в приподнятом положении на подушечке для уменьшения

отека. Производят инъекции вольтарена по 3 мл, 2 мл анальгина или ганг-

лерона по 2 мл 1,5% раствора внутримышечно по 2 раза в сутки. В резис-

тентных случаях показана новокаиновая блокада звездчатого узла.

Эффективным методом лечения синдрома запястного канала является

инъекция 10-12 мг гидрокортизона ацетата в запястный канал (позже инъек-

ции делают еженедельно). Возможно применение аминазина по 0,025% папаве-

рина по 0,04 г, но-шпы по 0,04 г. и диуретических препаратов. При от-

сутствии эффекта - хирургическое лечение.

ЭМБОЛИЯ ПОДКРЫЛЬЦОВОЙ И ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИЙ. Эмболия артерий верхних ко-

нечностей возникает значительно реже, чем нижних. Наиболее частой причи-

ной возникновения эмболий являются отрыв и миграция внутрисердечного

тромба у больных с пороками сердца, особенно при наличии мерцательной

аритмии. Иногда эмболия возникает при инфаркте миокарда.

Симптомы. Заболевание сопровождается внезапной резкой болью во всей

руке. В ряде случаев первоначально локализация боли соответствует месту

расположения эмбола. Вслед за этим всорк появляется чувство онемения в

пальцах, которое затем распространяется в проксимальном направлении.

Пульс ниже места закупорки отсутствует. Рука становится бледной и холод-

ной. В дальнейшем кожа приобретает мраморную окраску. Исчезает поверх-

ностная и голубокая чувствительность, развивается вялый паралич руки с

арефлексией. Дальнейшее течение заболевания зависит от выраженности

окольного кровообращения. В первые часы сохраняется резкий спазм всего

артериального русла руки, включая и коллатерали. Через некоторое время

(его можно укоротить инъекциями спазмолитических средств) спазм коллате-

ралей уменьшается и может наступить более или менее выраженная компенса-

ция кровообращения в руке. Однако у значительной части больных

вследствие недостаточной компенсации кровообращения развивается гангрена

руки.

Неотложная помощь. Включает введение спазмолитических препаратов (10

мл 2,4% раствора эуфиллина с 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, 2-4

мл 2% раствора папаверина внутривенно или внутримышечно и др.). При воз-

можности следует начать введение 6000070000 ЕД фибринолизина в 300-400

мл изотонического раствора натрия хлорида с 20000 ЕД гепарина внутривен-

но капельно. Подкожно вводят 1-2 мл кордиамина и1мл10% раствора кофеина.

Госпитализация экстренная в хирургический стационар, имеющий специа-

лизированное сосудистое отделение.

В стационаре при эмболии магистральных сосудов руки целесообразно на-

чинать лечение с комплексной консервативной терапии в течение 2-3 ч, а

при отсутствии эффекта применять оперативное лечение - эмболэтомию. При

развитии гангрены конечность ампутируют.

БОЛЬ В ЖИВОТЕ У ВЗРОСЛЫХ

Боль в животе может возникнуть при заболеваниях органов брюшной по-

лости и забрюшинного пространства, половых органов, позвоночника, мышц

брюшной стенки, нервной системы или иррадиировать в живот при заболева-

ниях органов грудной клетки (например, правосторонний плеврит, инфаркт

миокарда и перикардит могут протекать с болью в правом или левом подре-

берье, эпигастрии). Боль при заболеваниях внутренних органов может быть

обусловлена нарушением кровотока, спазмом гладкой мускулатуры внутренних

органов, растяжением стенок полых органов, воспалительными изменениями в

органах и тканях. Распространение воспалительного процесса или опухоли с

вовлечением интеркостальных или чревных нервов может вызвать отраженную

боль.

Боль в верхнем отделе живота справа наблюдается чаще всего при забо-

левании печени, желчного пузыря и желчных путей, двенадцатиперстной киш-

ки, головки поджелудочной железы, правой почки и поражения печеночноыго

изгиба ободочной кишки. При заболеваниях желчных путей боль иррадиирует

в правое плечо, при язве двенадцатиперстной кишки и поражениях поджелу-

дочной железы - в спину, при камнях почек - в паховую область и яички. В

верхнем отделе живота слева боль отмечается при поражении желудка, под-

желудочной железы, селезенки, селезеночного изгиба ободочной кишки, ле-

вой почки, а также при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Боль в нижней части живота справа может быть обусловлена поражением

аппендикса, нижнего отрезка подвздошной кишки, слепой и восходящего от-

дела ободочной кишки, правой почки и половых органов. В нижней части жи-

вота слева боль может быть вызвана поражением поперечной ободочной и

сигмовидной кишок, левой почки, а также заболеваниями половых органов.

Спастическая боль в животе отмечается при интоксикации свинцом, в

прекоматозной стадии при сахарном диабете, а также при гипогликемических

состояниях, при порфирии.

Локализация боли не всегда соответствует расположению пораженного ор-

гана. Иногда в первые часы заболевания боль не локализуется четко и лишь

позже концентрируется в определенной зоне. В дальнейшем (например, при

генерализации перитонита) боль вновь может стать диффузной. При аппенди-

ците боль первоначально может возникать в подложечной или пупочной об-

ласти, а при прикрытой прободной гастродуоденальной язве к моменту ос-

мотра может сохраняться только в правой подвздошной области (при затека-

нии в эту область желудочного содержимого). Кроме того, жалобы на боль в

животе могут иметь место и при ряде внебрюшинных заболеваний.

Большое диагностическое значение имеет характер боли. Схваткообразная

боль чаще всего наблюдается при спастических сокращениях гладкой муску-

латуры полых органов. Постепенно нарастающая боль характерна для воспа-

лительных процессов. Так, схваткообразная боль в животе наиболее харак-

терна для механической кишечной непроходимости, для почечной и печеноч-

ной колик. Однако и при этих заболеваниях боль нередко бывает постоян-

ной. Схваткообразная боль у 10-20% больных возможна и при остром аппен-

диците: она обусловлена сокращением мышечной оболочки отростка в ответ

на закупорку его просвета. Иногда периодически обостряющаяся боль может

создавать впечатление схваткообразной:

Внезапное появление боли по типу "кинжального удара" свидетельствует

о внутрибрюшинной катастрофе (прорыве полого органа, гнойника или эхино-

кокковой кисты, внутрибрюшинное кровотечение, эмболия сосудов брыжейки,

селезенки, почки). Такое же начало характерно и для почечной колики.

Поведение больного во время болевых приступов имеет диагностическое

значение. Больной с приступом почечной или печеночной колики мечется,

принимает различные позы, чего не наблюдается при поясничном радикулите,

имеющем сходную локализацию боли. При нарушениях психики возможно безбо-

левое течение тяжелых патологических процессов (прободная язва и др.).

ОСТРЫЙ ЖИВОТ - клинический симптомокомплекс, развивающийся при пов-

реждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и

забрюшинного пространства. Острый живот не является окончательным диаг-

нозом. Этим термином чаще пользуются в тех случаях, когда не удается ус-

тановить точный диагноз острого хирургического заболевания, а ситуация

требует экстренной госпитализации больного.

Клиническую картину острого живота могут обусловить повреждения орга-

нов брюшной полости и забрюшинного пространства, воспалительные заболе-

вания, в том числе перитонит (острый аппендицит, острый холецистит, ост-

рый панкреатит), прободение органов брюшной полости, внутренние кровоте-

чения в брюшную полость, забрюшинное пространство (нарушение внематочной

беременности, кровотечение из яичника), непроходимость кишечника, забо-

левания половых органов (воспалительные процессы в придатках матки, пе-

рекрут ножки кисты или опухоли яичника) и некоторые другие заболевания.

Симптомы. Ведущий признак острого живота - внезапное появление посто-

янной или схваткообразной ооли, локализованной или распространенной по

всему животу. Боль может быть резко выраженной и сопровождаться развити-

ем шока. Частый симптом - тошнота и рвота, которые могут возникнуть в

первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная мучи-

тельная икота.

Задержка стула и прекращение отхождения кишечных газов обычно связаны

с механической или динамической непроходимостью кишечника. Реже бывает

жидкий стул (например, при инвагинации кишки).

Существенную рль играют изучение анамнеза заболевания и его осложне-

ний, тщательный осмотр и наблюдение за поведением больного. При пальпа-

ции часто выявляются болезненность, ограниченное или распространенное

напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмбер-

га. Перкуссия брюшной стенки позволяет обнаружить сближение границ пече-

ночной тупости или ее исчезновение, а также наличие свободной жидкости в

брюшной полости (пневмоперитонеум) при перфорации полого органа. При

аускультации оценивают характер перистальтики кишечника.

При поступлении больного в стационар проводят дополнительные диагнос-

тические мероприятия: рентгенологическое исследование (обзорная рентге-

носкопия грудной и областной полости, рентгенография брюшной полости в

вертикальном и горизонтальном положении больного и латеропозиции и др.),

а также применяют весьма ценные в диагностике ряда заболеваний, являю-