Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник
Подобный материал:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   98

щихся причиной острого живота, эндоскопические методы исследования (осо-

бое место среди них принадлежит лапароскопии).

Неотложная помощь и госпитализация. При клинической картине острого

живота больной должен быть немедленно госпитализирован в профильное уч-

реждение. До момента госпитализации запрещается применять болеутоляющие

и наркотические средства, антибиотики, назначать слабительные, ставить

клизму. Не следует также терять время на уточнение диагноза до госпита-

лизации. В ряде случаев во время транспортировки необходимо введение

больным желудочного зонда при многократной рвоте на почве кишечной неп-

роходимости, внутривенное вливание кровезамещающих растворов при сниже-

нии АД, обусловленном кровопотерей, сердечных препаратов, и т.д.

В большинстве случаев (при перитоните, перфорации полых органов, ме-

ханической кишечной непроходимости, внутренних кровотечениях и др.) не-

обходимо оперативное лечение. При тяжелом состоянии требуется интенсив-

ная предоперационная подготовка в течение 2-3 и с целью коррекции возни-

кающих нарушений. В некоторых случаях (например, при массивном кровоте-

чении) операцию производят сразу же после поступления больного, парал-

лельно выполняя реанимационные мероприятия.

Боль в животе при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного

пространства

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ. Непосредственной причиной воспаления червеобразно-

го отростка слепой кишки является развитие инфекции в стенке отростка.

Выделяют простую и деструктивную формы (флегмонозный, гангренозный, пер-

форативный) аппендицита. По клинической картине нельзя судить о морфоло-

гических изменениях в червеобразном отростке.

Симптомы. Заболевание начинается остро с боли иногда сразу в правой

подвздошной области, нередко сначала в эпигастральной области. Интенсив-

ность боли различна, чаще она умеренно выражена, постоянна, без иррадиа-

ции. Особенно сильная боль характерна для деструктивных форм аппендици-

та, но она не достигает такой интенсивности, как при прободной язве две-

надцатиперстной кишки или желудка, остром панкреатите, тромбозе брыжееч-

ных сосудов. Схваткообразный характер боли не исключает диагноза острого

аппендицита. Длительность болевого пристуна может колебаться от нес-

кольких минут до нескольких дней. Чаще всего боль, сохраняющаяся в тече-

ние суток и более, свидетельствует о значительных воспалительных измене-

ниях в аппендиксе. Боль в ряде случаев по мере развития деструкции может

ослабевать вплоть до полного исчезновения на некоторое время (омертвение

зоны рецепторов). Затем через какой-то промежуток времени боль снова

усиливается, часто приобретая разлитой характер. Появляются тошнота и

рвота. Рвота, обычно однократная, возникает в самом начале заболевания.

При развитии перитонита рвота может повторяться многократно.

Стул чаще всего нормальный, но иногда бывает его задержка, редко от-

мечается понос. В некоторых случаях, чаще при тазовом расположении от-

ростка, у больных возникает ощущение, что опорожнение кишечника избавило

бы их от боли. Но после клизмы (чего не следует делать!), наоборот, боль

усиливается. В случае предлежания воспаленного отростка к стенке мочево-

го пузыря возникает дизурия вследствие появления содружественного цисти-

та. Самочувствие больных заметно нарушается при деструктивном аппендици-

те, повышается температура, достигая 38ё С и редко превышая 39ё С. Чем

тяжелее интоксикация, тем чаще больные отмечают озноб. При деструктив-

ном, особенно гангренозном, аппендиците степень учащения пульса опережа-

ет выраженность температурной реакции. Общее состояние больного даже при

тяжелом аппендиците (до фазы диффузного перитонита или развития гнойника

в брюшной полости) может оставаться удовлетворительным.

Диагноз. Значение анамнеза велико и его недооценка часто приводит к

диагностическим ошибкам. Внешний осмотр не позволяет выявить каких-либо

характерных для аппендицита симптомов. Больной чаще всего спокойно лежит

в постели, в редких случаях отмечаются беспокойство, тщетные попытки

найти удобное положение, при котором бы боль утихла. Язык вначале слегка

обложен и влажен, но вскоре становится сухим.

Решающее значение имеет исследование живота. При пальпации отмечается

болезненность в правой подвздошной области. Интенсивность ее может быть

различной - от весьма незначительной до резкой. Место наибольшей болез-

ненности и ее выраженность в известной степени зависит от локализации

отростка. При перитоните аппендикулярного происхождения наибольшая бо-

лезненность длительно сохраняется именно в правой подвздошной области.

При запущенном аппендиците в правой подвздошной области может пальпиро-

ваться инфильтрат. Резкая болезненность при пальпации в правой подвздош-

ной области обычно сочетается с защитным напряжением мышц на ограничен-

ном участке, которое особенно заметно проявляется при мягкой брюшной

стенке в остальных отделах живота. При диффузном перитоните напряженным

становится весь живот. У стариков и ослабленных больных, у больных с

дряблой брюшной стенкой, при редкой интоксикации, в поздних стадиях пе-

ритонита напряжение мышц может отсутствовать. Симптом ЩеткинаБлюмберга

является чрезвычайно важным диагностическим признаком при аппендиците. В

начальных стадиях симптом отмечается в правой подвздошной области, а при

появлении выпота и развитии перитонита обнаруживается и слева, и в верх-

ней половине живота. При ретроцекальном расположении отростка этот симп-

том может отсутствовать даже при деструктивных формах. Симптом Ровзинга

- появление боли в правой подвздошной области при аппендиците, и, как

правило, свидетельствует о достаточно выраженном воспалительном процес-

се. Симптом Ситков ского - усиление боли в правой подвздошной области в

положении больного на левом боку - зависит от появляющегося при этом на-

тяжения брыжейки аппендикса и воспаленной брюшины в области слепой киш-

ки.

Обязательно производят пальцевое исследование прямой кишки (для опре-

деления возможной болезненности, которая появляется при распространении

воспалительного процесса в малый таз). При исследование крови обнаружи-

вается умеренный лейкоцитоз - в пределах 8-10,10 /л, но не исключено и

повышение его до 15-20,10 /л и более. Сдвиг в формуле влево еще более,

чем лейкоцитоз, характерен для нагноительного процесса в аппендиксе.

Признаки интоксикации при типичной клинической картине острого аппен-

дицита, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, повышение температуры,

лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствуют о выра-

женных воспалительных изменениях аппендикса.

Исследование мочи имеет значение для дифференцирования аппендицита от

урологических заболеваний. Следует помнить, что тяжелая интоксикация при

деструктивном аппендиците может вызвать появление в моче умеренного ко-

личества эритроцитов, гиалиновых и зернистых цилиндров. Клинические про-

явления цистита с характерными изменениями мочи возникают при контакте

воспаленного аппендикса с мочевым пузырем. Такие же изменения в моче мо-

гут появиться при ретроцекальном расположении отростка.

Ретроцекальный аппендицит. При забрюшинном расположении отростка,

особенно если он замурован в сращениях позади слепой кишки, воспаление

протекает своеобразно. Заболевание при этом часто начинается с разлитой

боли в животе. Нередко в самом начале бывает рвота. Часто боль иррадии-

рует в поясничную область, правое бедро, наружные половые органы. При

пальпации в правой подвздошной области отмечается умеренная болезнен-

ность, нарастающая по мере смещения руки обследующего к поясничной об-

ласти. Напряжение мышц в правой подвздошной области и симптом Щетки-

на-Блюмберга отсутствует даже при выраженной интоксикации, свиде-

тельствующей о гнойном процессе. Симптом Пастернацкого, напротив, оказы-

вается положительным. Запущенный ретроцекальный аппендицит может привес-

ти к развитию забрюшинной флегмоны или абсцесса.

Тазовый аппендицит характеризуется присоединением симптомов содру-

жественноыго воспаления органов, с которыми соприкасается-отросток. Кли-

ника аппендицита в этом случае может сочетаться с явлениями цистита,

проктита, параметрита, аднексита.

Атипичные формы аппендицита чаще всего обусловлены необычным располо-

жением отростка. В виде редких исключений аппендицит может развиваться в

левой подвзошной области, левом подреберье, паховой грыже и даже в плев-

ральной полости при врожденной левосторонней диафрагмальной грыже.

Острый аппендициту беременных. Чаще (в 75% случаев) аппендицит возни-

кает в первой половине беременности. Клиническая картина его при этом

такая же, как и при отсутствии беременности, однако значительные диаг-

ностические трудности может создавать обилие жалоб, характерных для бе-

ременных (тошнота, рвота, разнообразные болевые ощущения в животе).

Аппендицит в старческом возрасте встречается значительно реже, чем в

молодом, но вместе с тем у стариков он почти в 95% случаев оказывается

деструктивным. В старческом возрасте как местные, так и общие симптомы

аппендицита могут быть стертыми. Даже деструктивный аппендицит нередко

протекает с умеренной болезненностью в правой подвздошной ооласти без

напряжения мышц и без симптомов ЩеткинаБлюмберга. Признаки общей инток-

сикации могут отсутствовать.

Неотложная помощь и госпитализация. При диагностированном остром ап-

пендиците или с подозрением на него все больные должны быть немедленно

направлены в хирургическое отделение. Этим больным нельзя назначать нар-

котики и клизму. Больным с установленным диагнозом "острый аппендицит",

независимо от сроков заболевания показана экстренная операция. В сомни-

тельных случаях, при неясных признаках болезни, в начальных стадиях, до-

пустимо некоторое выжидание и динамическое наблюдение обязательно в ус-

ловиях стационара. Если остаются сомнения, предпочтительнее все же опе-

рировать больных. Исключением являются резко ограниченные плотные аппен-

дикулярные инфильтраты, при наличии которых проводят активную противо-

воспалительную терапию, а операцию выполняют в плановом порядке после

рассасывания инфильтрата. При клинической картине, указывающей на абсце-

дирование инфильтрата, показана срочная операция.

ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ - острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяже-

лыми общими симптомами с нарушением функции жизненно важных органов и

систем. Перитонит может быть первичным и вторичным. Идиопатический пери-

тонит обусловлен первичным поражением брюшины микроорганизмами, проника-

ющими гематогенным или лимфогенным путем, а также через маточные трубы

(встречается редко - около 1%). В подавляющем большинстве случаев пери-

тонит развивается вторично при гнойных заболеваниях и прободении полых

органов брюшной полости, при травматических повреждениях живота, после

внутрибрюшинных операций, при переходе на брюшину воспалительного про-

цесса из соседних и отдаленных областей, при септических заболеваниях.

Острый перитонит характеризуется развитием интоксикации, которая на на-

чальном этапе патологического процесса связана с циркуляцией в крови би-

ологически активных веществ (реактивная фаза), а на поздних - с циркуля-

цией экзо - и эндотоксинов (токсическая фаза) и поражением центральной

нервной системы (терминальная фаза). Перитонит может быть: 1) местным,

2) ограниченным, или осумкованным (осумкование возникает вследствие пос-

левоспалительного сращения брюшных органов, сальника и париетальной брю-

шины), 3) разлитым (диффузным). Наиболее частой причиной развития остро-

го перитонита является аппендицит.

Разлитой (диффузный) перитонит. При гнойных заболеваниях органов

брюшной полости разлитой перитонит обычно развивается постепенно из

местного. При прободном, гематогенном, а также при пневмококковом пери-

тоните поражение брюшины часто с самого начала становится диффузным.

Симптомы. Поскольку перитонит чаще развивается вторично, его клини-

ческая картина многообразна и обычно наслаивается на симптомы первичного

заболевания. Больные обычно жалуются на боль, которая бывает наиболее

резкой в начальной фазе прободного перитонита. Хотя при диффузном пери-

тоните боль распространяется на весь живот, интенсивность ее длительное

время остается наиболее высокой в зоне первичного патологического очага.

По мере нарастания интоксикации боль часто затихает. Слабее всего боль

выражена при стремительно развившихся септических перитонитах. Наряду с

болью, как правило, отмечаются тошнота и рвота. Вначале рвота бывает

обычным желудочным содержимым, затем - тонкокишечным (рвота желчью, час-

то с гнилостным запахом). Постепенно рвота учащается и при гнойном раз-

литом перитоните нередко становится изнуряющей, приводящей к обезвожива-

нию. Прием жидкости и пищи практически невозможен, несмотря на наличие

мучительной жажды. В постели больной обычно не пытается менять положе-

ние, так как каждое движение усиливает боль. Многие принимают позу с

приведенными к животу бедрами (особенно при прободном перитоните). В са-

мом начале заболевания отмечается обеспокоенность своим состоянием, поз-

же может появиться заторможенность. При дальнейшем нарастании интоксика-

ции возникает эйфория, являющаяся плохим прогностическим признаком. Боль

при тяжелой интоксикации уменьшается, что может создать ошибочное впе-

чатление об улучшении состояния больного. В этом периоде заболевания не-

редко развиваются интоксикационные психозы. Однако в подавляющем

большинстве случаев сознание сохраняется до наступления агонии.

Внешний вид больного свидетельствует о тяжелой интоксикации и обезво-

живании. Черты лица заостряются, появляется бледность с сероватым и циа-

нотичным оттенком, губы сухие, запекшиеся, на лице и конечностях высту-

пает холодный пот. В тяжелых случаях может появиться желтушность, свиде-

тельствующая о токсическом поражении печени или гемолизе.

Пульс учащен (100-120-140 в 1 мин). АД по мере нарастания интоксика-

ции падает. В терминальной фазе развивается тяжелый коллапс, из которого

больного почти невозможно вывести. Температура повышается в начале забо-

левания до 38-39ёС, но параллельно ухудшению состояния больного темпера-

тура может снижаться. В терминальном периоде болезни она нередко оказы-

вается ниже 36ё С. Характерно, что при нарастающей тахикардии чаще всего

нет соответствия между температурой тела и частотой пульса. Озноб, воз-

никающий при сравнительно невысокой температуре, свидетельствует об

очень тяжелой интоксикации.

При пальпации живота отмечается болезненность во всех отделах, наибо-

лее интенсивная - при надавливании на пупок. Симптом Щеткина-Блюмберга

выражен также по всему животу. Напряжение мышц брюшной стенки, чрезвы-

чайно характерное для перитонита, по мере ухудшения общего состояния

больного может постепенно исчезать, при этом усиливается парез кишечника

и желудка. При аускультации живота отмечается "гробовая тишина", но мо-

гут и прослушиваться проводные дыхательные шумы. Вздутие живота резко

затрудняет дыхание, делает его грудным, а циркуляторные расстройства и

нередко присоединяющаяся пневмония спосооствует нарастанию одышки. При

наличии экссудата в брюшной полости определяется притупление перкуторно-

го звука в отлогих местах живота.

Распознаванию перитонита помогают влагалищное и ректальное исследова-

ние, при которых выявляется болезненность, обусловленная вовлечением в

воспалительный процесс брюшины малого таза.

Диагноз. При исследовании крови выявляются нарастающий лейкоциту - от

2010 о/л и выше, но чаще всего он оказывается в пределах от 910 /л до

1510 /л, резкий сдвиг формулы влево, увеличенная СОЭ. Тяжелый септичес-

кий перитонит может вызвать угнетение лейкопоэза, что свидетельствует о

крайне тяжелой форме болезни. Увеличение концентрации гемоглобина и ге-

матокрита свидетельствует о сгущении крови и дегидратации. Для диффузно-

го перитонита характерна нарастающая гипохромная анемия. В моче появля-

ются белок, эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры, уменьшается общее

количество мочи. У стариков симптомы перитонита часто оказываются слабо

выраженными, а их прогрессирование замедленным. У детей, наоборот, чаще

отмечается бурное развитие перитонита. Отграничение воспалительного про-

цесса ворюшной полости у них происходит значительно реже, чем у взрос-

лых.

В неясных случаях диагностике в стационаре могут помочь рентгенологи-

ческое исследование и лапароскопия.

Перитонит на фоне лечения антибиотиками может проявляться стертыми,

нечеткими симптомами. В диагностике такого перитонита обычен следующий

симптомокомплекс: нерезкая ноющая боль в животе, вздутие живота при на-

личии перистальтических шумов, легкая болезненность по всему животу при

пальпации, выявление признаков наличия жидкости в брюшной полости, на-

растание интоксиакации (снижение аппетита, слабость, субфебрильная тем-

пература, тахикардия). Напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмбер-

га чаще отсутствуют.

Пельвиоперитонит необходимо дифференцировать от аппендикулярного пе-

ритонита (табл. 6), так как тактика при них различна: при пельвиоперито-

ните - чаще консервативная, аппендикулярный перитонит требует экстренно-

го оперативного вмешательства.

Псевдоперитонеальный синдром. При нижнедолевой пневмонии, базальном

плеврите, инфаркте задней стенки левого желудочка сердца может возник-

нуть пседоперитонеальный синдром, характеризующийся болью в верхней по-

ловине живота, болезненностью при пальпации, напряжением мышц брюшной

стенки. У больных усиление боли отмечается, как правило, только при по-

верхностной пальпации, глубокая же пальпация бывает легко осуществимой.

У детей с нижнедолевой пневмонией и пседоперитонеальным синдромом наг-

рузка на грудную клетку сбоку вызывает неприятные ощущения, но вместе с

тем может приводить к временному исчезновению напряжения брюшных мышц.

Неотложная помощь и госпитализация. Больной с острым перитонитом и

при малейшем подозрении на перитонит должен быть экстренно госпитализи-

рован в хирургический стационар. Введение наркотиков и антибиотиков

больным с подозрением на перитонит категорически противопоказано, так

как это приводит к запоздалому установлению диагноза в стационаре. При

транспортировке в стационар проводят поддерживающую терапию и местную

гипотермию (пузырь со льдом на живот).

Общие принципы лечения перитонита: возможно раннее устранение очага

инфекции посредством оперативного вмешательства или отграничения его с

помощью адекватного дренирования; подавление инфекции в брюшной полости

и вне ее с помощью антибактериальных препаратов и промывания; борьба с

паралитической кишечной непроходимостью; коррекция нарушений вод-

но-электролитного баланса, белкового обмена и кислотно-щелочного состоя-

ния с помощью инфузионной терапии; коррекция функционального состояния

почек, печени, сердца и легких.

Гнойный перитонит является абсолютным показанием к операции, за иск-

лючением случаев с явными признаками начинающегося отграничения, осумко-

вания процесса. При диффузном гнойном перитоните перед операцией необхо-

димо в течение 2-3 и провести интенсивное лечение, направленное на уст-

ранение болевого синдрома и водно-электролитных нарушений, обычно возни-

кающих в этом случае.

Местный и отграниченный перитонит. Местный перитонит является на-

чальной стадией заболевания. Образование сращений вокруг очага воспале-

ния приводит к развитию осумкованного перитонита с образованием гнойни-