Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник
Подобный материал:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   98

первые часы не бывает лихорадки, лейкоцитоза, повышенной СОЭ. Важную до-

полнительную информацию дает рентгенологическое исследование органов

грудной клетки.

Иногда ошибочный диагноз инфаркта миокарда или стенокардии может быть

поставлен больному с опоясывающим лишаем. В этом случае при внимательном

осмотре больного в области боли обнаруживается высыпание пузырьков на

гиперемированном основании по ходу межреберного нерва. Уточняется диаг-

ноз и отсутствие изменений на ЭКГ. В некоторых случаях боль в груди при

сухом плеврите и экссудативном плеврите может быть острой. Такую боль

также необходимо дифференцировать от боли, обусловленной острой коронар-

ной недостаточностью, на основании изложенных принципов.

При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боль

обычно наблюдается только в эпигастральной области, не распространяясь

на грудину, не имеет типичной для инфаркта миокарда иррадиации. Живот

обычно втянут, тогда как при инфаркте миокарда скорее вздут. Выраженного

и постоянного напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины

при инфаркте миокарда не бывает. Исчезновение печеночной тупости и появ-

ление воздуха в брюшной полости говорит о наличии перфоративной язвы.

Изменения ЭКГ подтверждают или позволяют отвергнуть диагноз инфаркта ми-

окарда.

Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика ин-

фаркта миокарда и острого панкреатита, так как клиническая картина этих

заболеваний иногда очень сходна. Для панкреатита характерна внезапно

возникающая острая мучительная боль в верхней части живота, которая мо-

жет иррадиировать в левую руку, лопатку и межлопаточную область. На фоне

этой боли часто развивается шок с выраженным снижением АД. Наблюдаются

повышение температуры, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Увеличивается

активность ряда ферментов крови, в том числе аминотрансфераз, ЛДГ.

На ЭКГ при остром панкреатите довольно часто выявляются снижение сег-

мента ST ниже изоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный зу-

бец Т, что говорит о коронарной недостаточности. Могут наблюдаться нару-

шения сердечного ритма и проводимости. Эти изменения ЭКГ при остром

панкреатите обусловлены ухудшением коронарного кровообращения в период

шока, но возможно, появляются в связи с образованием мелких очагов нек-

роза в сердечной мышце под влиянием послупающих в кровь протеолитических

ферментов поджелудочной железы. Однако на ЭКГ при панкреатите обычно не

бывает изменений, типичных для крупноочагового инфаркта миокарда.

Для установления правильного диагноза нужно тщательно анализировать

все особенности признаков, свойственных этим заболеваниям. При инфаркте

миокарда боль в верхней части живота редко бывает такой острой, как при

панкреатите. Для панкреатита характерна постоянная боль, тогда как при

инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли.

При панкреатите боль часто имеет опоясывающий характер, чего не наб-

людается при инфаркте миокарда. Боль при панкреатите сохраняется дли-

тельно, тогда как при неосложненном инфаркте миокарда обычно длится нес-

колько часов. Выраженные метеоризм и повторная рвота более характерны

для панкреатита, чем для инфаркта миокарда.

Повышение активности диастазы в крови и моче свидетельствуют о нали-

чии острого панкреатита. Активность аминотрансфераз в крови при инфаркте

миокарда повышается в значительно большей степени, чем при панкреатите.

Для панкреатита характерно повышение активности ЛДГ51 а для инфаркта ми-

окарда - ЛДГ1. При панкреатите не увеличиваются содержание миоглобина и

активность МБ КФК в сыворотке крови. Для установления окончательного ди-

агноза необходимы наблюдение за течением болезни и повторное обследова-

ние больного, включающее определение активности ферментов и электрокар-

диографическое исследование, эхокардиографию (выявление зоны асинергии

миокарда при инфаркте), радионуклидную сцинтиграфию миокарда (визуализа-

ция очага некроза).

Неотложная помощь. Необходимо купировать боль в груди не только пото-

му, что любая боль требует аналгезии, но и потому, что она в ряде случа-

ев может стать причиной развития шока.

Доврачебная помощь. Всем больным с болью в груди должен быть создан

покой. Лечение начинают с назначения нитроглицерина по 0,0005 мг под

язык. При отсутствии терапевтического эффекта после повторного 2-3-крат-

ного с интервалом 5-10 мин приема нитроглицерина следует срочно вызвать

бригаду скорой помощи. До приезда врача мо1ут быть использованы так на-

зываемые домашние средства - успокаивающие (валериана), отвлекающие

(горчичники на область локализации боли) и т.п.

Медицинская помощь. При инфаркте миокарда часто наблюдается тяжелый

ангинозный приступ, который требует безотлагательного купирования. Для

этого неооходимо в полном объеме использовать современные обезболивающие

средства, предпочтительнее внутривенно. Наиболее часто для обезболивания

используются наркотические анальгетики. Как правило, хорошего обезболи-

вающего и седативного эффекта удается достигнуть внутривенным введением

морфина (10-20 мг-1-2 мл I % раствора) или промедола (20-40 мг-1-2 мл 2%

раствора) или пантопона (20-40 мг-1-2 мл 2% раствора). Эффективность

этих препаратов достаточно высока, однако они могут вызвать снижение АД,

брадикардию, рвоту, парез желудочно-кишечного тракта, затруднение моче-

испускания. Для уменьшения побочных действий и усиления обезболивающего

эффекта используют комбинацию наркотических анальгетиков с атропином

(0,5-0,75 мл 0,1% раствора), антигистаминными препаратами - димедролом

(1-2 мл 1% раствора), пипольфеном (1-2 мл 2,5% раствора) и др.

Для лечения ангинозного приступа применяют также нейролептаналгезию:

комбинированное внутривенное введение 0,5-0,1 г (1-2 мл 0,005%) анальге-

тика фентанила и 5 мг (2 мл 0,25% раствора) нейролептика дроперидола.

Применение этой комбинации может оказаться эффективным и в тех случаях,

когда не удается купировать боль с помощью наркотических анальгетиков.

Побочное действие нейролептаналгезии менее выражено, однако могут возни-

кать снижение АД и угнетение дыхательного центра. При возможности ис-

пользуют готовую смесь этих препаратов - таламонал.

Эффективный метод борьбы с затянувшимся ангинозным приступом - инга-

ляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом. Закись азота и кисло-

род во вдыхаемой смеси берут в разных соотношенияхобычно вначале для

быстрейшего достижения эффекта используют смесь из 80% закиси азота и

20% кислорода. По мере достижения эффекта снижают концентрацию закиси

азота и увеличивают содержание кислорода, пока их соотношение не станет

равным. Этот метод обезболивания практически не оказывает побочного

действия и поэтому при необходимости может использоваться в течение дли-

тельного времени.

Во всех случаях, кроме тех, когда имеются абсолютные противопоказа-

ния, на догоспитальном этапе необходимо начать антикоагулянтную терапию

с целью ограничения мачавшегося тромбоза, профилактики нового тромбоза и

тромбомболических осложнений. Лечение гепарином начинают созданием дос-

таточной терапевтической концентрации его и крови, первая доза его долж-

на быть не ниже 10000-15000 ЕД. Действие гепарина при внутривенном вве-

дении начинается немедленно и продолжается 4-6 ч. Помимо тормозящего

действия гепарина на все три фазы свертывания крови, он оказывает обез-

боливающий эффект при инфаркте миокарда. Для лечения инфаркта миокарда

применяют тромболитические препараты - стрептокиназу или стрептодеказу.

Терапия этими препаратами проводится в палате интенсивной терапии.

Стрептокиназу вводят внутривенно капельно 1000000 ЕД за полчаса или

1500000 ЕД за час. Стрептодеказу вводят внутривенно струйно сначала

300000 ФЕ, затем (при отсутствии побочных явлений) через полчаса еще

2700000 ФЕ (за 1-2 мин). Затем под контролем состояния свертывающей сис-

темы крови переходят к применению гепарина и антикоагулянтов непрямого

действия.

В остром периоде инфаркта миокарда аритмии возникают практически у

каждого больного. Для профилактики желудочковых аритмий (экстрасистолия,

желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) наиболее эффективен ли-

докаин, который вводят внутривенно в первоначальной дозе 100-120 мг (5-6

мл 2% раствора), а затем внутривенно капельно со средней скоростью 1 - 4

мг/мин. При необходимости вводят повторно струйно 60-100 мг лидокаина и

повторяют введение такой дозы при рецидиве экстрасистолии. При неэффек-

тивности лидокаина можно пытаться купировать аритмии, применяя новокаи-

намид до 1 г внутривенно под контролем ЭКГ и артериального давления пос-

ле каждых 100 мг (1 мл 10% раствора) либоблокаторы в-адренергических ре-

цепторов (индерал - 1 мг на 10 кг массы тела внутривенно медленно). Если

частота синусового ритма меньше 50 в 1 мин и сочетается с гипотонией или

экстрасистолией, больному следует поднять ноги; если при этом брадикар-

дия не исчезнет, - внутривенно ввести 0,5-1 мг (0,5-1 мл 0,1% раствора)

атропина. При необходимости инъекцию повторяют.

При остановке сердца в случае фибрилляции желудочков удар по грудной

клетке над областью сердца может вызвать восстановление синусового рит-

ма. Если этого не произошло, следует немедленно произвести дефибрилляцию

импульсом мощностью 5000-7000 Вт. Между разрядами следует проводить зак-

рытый массаж сердца и начать искусственную вентиляцию легких (дыхание по

способу рот в рот либо мешком АМБУ). Необходимо проводить антиаритмичес-

кую терапию, как при желудочковой тахикардии (см.).

Грозным осложнением инфаркта миокарда является развитие острой сер-

дечной недостаточности - отека легких. У больных отмечаются чувство нех-

ватки воздуха, тахикардия, ритм галопа, выслушиваются обильные влажные и

сухие хрипы в легких. В этих случаях следует придать больному возвышен-

ное положение сидя; наряду с внутривенным введением наркотических

анальгетиков (морфин - 1-2 мл 1% раствора) внутривенно вводят лазикс

(4-10 мл 1% раствора); при отсутствии артериальной гипотонии (систоли-

ческое АД ниже 100-110 мм рт. ст.) и обязательно при повышенном артери-

альном давлении вводят сосудорасширяющие средства (нитроглицерин, нит-

ропруссид натрия) внутривенно капельно в дозе, подбираемой индивидуально

в каждом случае по уровню систолического АД, которое в среднем снижают

на 1 /3 от исходного (но не ниже 100 мм рт. ст.). В качестве дополни-

тельной меры, если больной не получал гликозиды, может быть начата диги-

тализация (дигоксин внутривенно медленно по 1-2 мл 0,025% раствора,

строфантин по 0,51 мл 0,05% раствора). Всем больным следует проводить

ингаляции кислорода.

Если болевой синдром при инфаркте миокарда сопровождается шоком (сис-

толическое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст. или на 30 мм рт. ст.

ниже уровня "рабочего" систолического давления у пациентов с артери-

альной гипертонией), то необходимо проводить адекватную аналгезию и ок-

сеганацию, своевременное лечение аритмий, коррекцию гиповолемии (реопо-

лиглюкин либо низкомолекулярный декстран или другие плазмозаменители).

Лечение должно проводиться с применением прессорных препаратов - внутри-

венно или подкожно 1 мл 1% раствора метазона, внутривенная капельная ин-

фузия 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина, разведенного в 250-500 мл изо-

тонического раствора натрия хлорида. Скорость введения регулируют в за-

висимости от реакции АД и ритма сердца.

Госпитализация - в палату интенсивного наблюдения специализированных

кардиологических отделений (при отсутствии таковых - в терапевтическое

отделение) больниц (после проведения всех необходимых лечебных мероприя-

тий) на машинах скорой медицинской-помощи. Транспортируют больных на но-

силках.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ развивается у больных с клапанными по-

роками сердца, в послеоперационном периоде при расширении общего режима

и физическом напряжении (чаще после операции на желчных путях и в малом

тазу), а также у больных с тромбофлебитами или флетботромбозами любой

локализации. Тромбоэмболия легочной артерии может осложнять течение ин-

фаркта миокарда.

Симптомы. Характерная особенность заболевания - внезапное появление

или нарастание одышки, цианоза, тахикардии. При обследовании больных от-

мечается набухание шейных вен и увеличение размеров печени. Боль в груди

при тромбоэмболии легочной артерии встречается не более чем у 50%

больных, нередко развивается коллапс. В некоторых случаях появляется ка-

шель с отделением слизистой мокроты с прожилками крови, определяются

признаки плевропневмонии. Развитие инфаркта легких приводит к притупле-

нию перку торного звука, появлению ослабленного дыхания, влажных хрипов,

а также шума трения плевры. При обследовании определяются акцент и рас-

щепление II тона над легочной артерией, систолический шум, пресистоли-

ческий ритм галопа, нарушения ритма сердечной деятельности - экстрасис-

толия, пароксизмы мерцания предсердий.

Электрокардиографическими признаками эмболии легочной артерии являют-

ся временное отклонение электрической оси сердца или преходящая блокада

правой ножки пучка Гиса, глубокий зубец S в 1 отведении, выраженный зу-

бец Qlll и отрицательный зубец Т во II отведении, преходящее появление

высоких "пульмональных" зубцов Р во II и III отведениях (рис. 15). При

рентгенографии грудной клетки обнаруживаются высокое стояние диафрагмы,

расширение корня легкого, участки затемнения легочного поля, выбухание

легочной артерии, наличие выпота в плевральной полости. Возникают лейко-

цитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ, повышение активности в

крови лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы.

Дифференциальная диагностика. Внезапное появление или нарастание сер-

дечной недостаточности, коллапс, повышение температуры, лейкоцитоз, боль

в груди, изменения ЭКГ: преходящая блокада правой ножки предсердно-желу-

дочкового пучка, глубокий зубец 5 и снижение сегмента ST в 1 отведении,

выраженный зубец Qllf, отрицательный зубец Till, отрицательный или двух-

фазный зубец ТЦ - все это может стимулировать инфаркт миокарда. Отличи-

тельным признаком тромбоэмболии легочной артерии является увеличенный

зубец Si. При инфарктах миокарда задней стенки этот зубец не выражен ли-

бо выражен незначительно. Кроме того, при эмболии легочной артерии в от-

личие от инфаркта миокарда задней стенки во II стандартном отведении ЭКГ

в большинстве случаев не наблюдается характерного для инфаркта миокарда

патологически измененного зубца Q. Из других дифференциально-диагности-

ческих признаков имеют значение различия в активности некоторых фермен-

тов крови, в частности изоферментов лактатдегидрогеназы (увеличивается

активность либо сердечного, либо легочного изофермента) и креатинфосфо-

киназы.

Реже приходится дифференцировать тромбоэмболию легочной артерии и

развившийся инфаркт легкого от пневмонии При тромбоэмболии легочной ар-

терии обычно обнаруживается источник тромбоэмболии, полезны данные рент-

генологического исследования Часто описываемое как патогномоничный приз-

нак затемнение клиновидной формы встречается довольно редко, но такие

признаки, как деформация обоих корней легких или одного из них, обедне-

ние легочного сосудистого рисунка, вплоть до его полного исчезновения,

высокое стояние диафрагмы на стороне поражения легкого, появление диско-

видных ателектазов позволяют установить наличие тромбоэмбо лип легких.

Неотложная помощь Лечение ост рой сердечной недостаточности мочегон-

ные препараты - лазикс внутривенно 4-8 мл 1% раствора, при выраженной

одышке - внутривенно 1 мл 2% раствора промедола Оксигенотерапия Эуфиллин

по 10 мл 2,4% раствора внутривенно Сердечные гликозиды внутривенно 1 мл

0,025% раствора дигоксина или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина, или 1

мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы При снижении

АД показано введение 2-4 мл кордиа мина подкожно, внутривенно При боле-

вом синдроме рекомендуется введение 2 мл 50% раствора анальгина с 1 мл

2,5% раствора пипольфена внутривенно, 1 мл таламонала или 1-2 мл 0,25%

раствора дроперидола в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно.

Необходимо незамедлительно (при отсутствии противопоказаний) начать

введение фиоринолитических средств и антикоагулянтов прямого действия

Вводят 80000-100000 ЕД фибронолизина в 250 мл изотонического раствора

хлорида натрия внутривенно капельно с добавлением в этот раствор 15000

ЕД гепарина Вместо фибринолизина возможно введение до 1500000-2000000

ЕД/сут стрептокиназы (препарат вводят внутривенно капельно длительно)

либо стрептодеказы в дозе 3000000-6000000 ФЕ, разведенной в 20-40 мл

изотонического раствора натрия хлорида, которую вводят струйно внутри-

венно медленно (вначале 300000 ФЕ, через полчаса оставшуюся дозу).

Появление кровохарканья при тромбоэмболии легочной артерии не являет-

ся противопоказанием к назначению гепарина или фибринолитических препа-

ратов.

Госпитализация обязательная в отделение интенсивной терапии. Ес-

ли болевой синдром при эмболии легочной артерии сочетается с коллап-

сом, то внутривенно вводят симпатомиметики - норадреналин (1-2 мл 0,2%

раствора разводят в 0,5 л 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 5-7

мл в 1 мин, измеряя каждые 2-5 мин артериальное давление) или мезатон

(0,5-1 мл раствора медленно), кортикостероиды (60-90 мг преднизолона или

100-150 мг гидрокортизона).

РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ. Обычно обусловлена атеросклеротическим

процессом (редко дегенеративным - при синдроме Марфана) в аорте. Рассла-

ивающая аневризма аорты чаще развивается у больных с артериальной гипер-

тонией, преимущественно у мужчин, а также при сифилитическом поражении

аорты.

Симптомы. При поражении грудного отдела аорты характерна резчайшая

боль за грудиной, в области спины или эпигастрия, а при расслаивании

аневризмы брюшного отдела аорты появляется боль в животе и поясничной

области. Нередко наступает потеря сознания. В большинстве случаев разви-

вается коллапс, но иногда редкого падения АД не наблюдается. В некоторых

случаях клиническая картина при расслаивающей аневризме грудного отдела

аорты имеет сходство с клинической картиной инфаркта миокарда, а при

расслаивании брюшного отдела аорты - с картиной почечной колики. Начало

боли при расслаивании аневризмы аорты обычно острое, внезапное, тогда

как при острой коронарной недостаточности боль может нарастать постепен-

но. Большое значение имеет локализация боли: при расслаивающей аневризме

аорты боль редко иррадиирует в руки, и локализация боли может меняться с

постепенным движением боли по спине, вдоль позвоночника по ходу расслое-

ния аорты; постепенно болевые ощущения могут распространяться в нижние

отделы живота и малый таз.

При истинной почечной колике обычно характерны дизурические явления и

другие симптомы. Доказательством наличия расслаивающей аневризмы служит

и появление вслед за болью симптомов, связанных с распространением расс-

лоения аорты в области отхождения магистрального сосуда или нескольких

сосудов (асимметрия пульса на верхних и нижних конечностях, гемипарез,

параплегия или инсульт, боль в поясничной области, гематурия, отек мо-

шонки).

Распознаванию заболевания помогает электрокардиографическое исследо-

вание, при котором в большинстве случаев не выявляется изменений, типич-

ных для нарушений коронарного кровообращения. Наблюдается также снижение

содержания в крови эритроцитов и гемоглобина.

Неотложная помощь. Для купирования боли применяют 1 мл 1% раствора