Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник

Содержание


Боль в груди
Подобный материал:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   98

(отлом коронки, случайное вскрытие рога пульпы или лечения кариеса),

чрезмерного по силе воздействия на зуб термических или химических аген-

тов.

Симптомы. Характерные признаки пульпита - острая, самопроизвольная,

приступообразная боль в зубе, усиливающаяся ночью или в виде приступа

под воздействием приема горячего или холодного, кислого, соленого, а

также от механической обработки дна кариозной полости, при перкуссии.

Иногда боль бывает разлитой, может иррадировать в околоушную или височ-

ную область по ходу разветвления тройничного нерва. При осмотре в зубе

обнаруживается кариозная полость.

ПЕРИОДОНТИТ - воспаление периодонта - ткани, окружающей корень зуба.

Возникает в результате распространения воспалительного процесса за вер-

хушку зуба, при травме и под воздействием токсических агентов.

Симптомы. Наиболее характерна для острого (серозного или гнойного)

периодонтита постоянная боль в зубе, усиливающаяся при перкуссии или на-

давливании на него. Возникает ощущение, что зуб стал как бы длиннее дру-

гих. Появляются головная боль, недомогание, гиперемия и отечность сли-

зистой оболочки вокруг зуба. В зубе может быть кариозная полость или он

находится под пломбой (коронкой). Нередко определяются подвижность зуба,

болезненность слизистой оболочки в проекции верхушки зуба. Регионарные

лимфатические узлы могут быть увеличенными и болезненными. При хроничес-

ком периодонтите ооль менее интенсивна. Боль, возникшая вследствие пора-

жения твердых тканей зуба, его сосудисто-нервного аппарата или околозуб-

ных тканей, бывает локальной и возникает, как правило, от механических

или термических раздражителей. Боль невралгическая более интенсивна,

распространяется по ходу второй или третьей ветви тройничного нерва в

соответствующей половине лица, отмечается болезненность в точках выхода

нерва из отверстия черепа.

ПЕРИОСТИТ - воспаление надкостницы челюсти. Возникает под воздействи-

ем острой или хронической одонтогенной инфекции, специфических воспали-

тельных процессов (сифилис, антиномикоз, туберкулез) или травмы. Воспа-

лительный процесс из первичного очага в периодонте распространяется че-

рез костную ткань под надкостницу, где скапливается гной.

Симптомы. Появление воспалительного инфильтрата в мягких тканях око-

лочелюстной области сопровождается временным прекращением или стиханием

боли в зоне "причинного" зуба. Вскоре боль вновь появляется, но ее ха-

рактер меняется: она становится ноющей и распространяется на всю че-

люсть. Переходная складка сглажена, гиперемирована, резко болезненна при

пальпации; иногда определяется флюктуация. В зависимости от локализации

периостита на лице появляется отечность различных анатомических облас-

тей. Если периостит расположен в области нижних моляров, то открывание

рта может быть ограниченным в результате рефлекторно-токсического воз-

действия на жевательные мышцы. Появление гиперемии кожи свидетельствует

о вовлечении в воспалительный процесс клеточных пространств лица или

шеи.

ПЕРИКОРОНАРИТ - воспалительный процесс ретромолярной области. Возни-

кает в результате присоединения инфекции при затрудненном прорезывании

нижних зубов "мудрости".

Симптомы. Перикоронарит клинически появляется постепенно нарастающей

болью в области 3-го моляра; боль иррадиирует в височную область или

ухо, появляется при глотании, открывание рта болезненное и ограниченное.

В области слизистой оболочки за зубом появляется гиперемия. Из-под сли-

зистой оболочки, частично или полностью закрывающей коронку зуба ("капю-

шона"), выделяется гной.

ОСТЕОМИЕЛИТ - инфекционный гнойно-некротический процесс в челюстной

кости. Различают остеомиелит челюстей ограниченный и диффузный, острый и

хронический, гематогенный, травматический.

Острый ограниченный остеомиелит клинически проявляется наличием ин-

фильтрата на слизистой оболочке альвеолярного отростка на уровне "при-

чинного" зуба, резко болезненного при пальпации; неинтенсивной ноющей

болью, усиливающейся при надавливании на зуб при перкуссии зуба, субфеб-

рильной температурой тела, быстрым вовлечением в процесс регионарных

лимфатических узлов.

Острый диффузный остеомиелит отличается бурным началом с быстрым

подъемом температуры тела до 39-4-ёС ознобом, мучительной болью, ирради-

ирующей по ходу разветвления тройничного нерва. Инфильтрат достигает

значительных размеров. Переходная складка на уровне "причинного зуба"

отечна и гиперемирована; может определяться подвижность нескольких зу-

бов. При локализации инфильтрата в области прикрепления жевательных мышц

может быть рефлекторное сведение челюстей. Регионарные лимфатические уз-

лы увеличены и резко болезненны. Изо рта зловонный запах. Распростране-

ние воспалительного процесса в околочелюстные ткани может привести к об-

разованию ограниченных гнойников (абсцессов) или разлитому гнойному

расплавлению клетчатки (флегмоны). Диффузный остеомиелит верхней челюсти

протекает значительно легче, чем остеомиелит нижней челюсти, что объяс-

няется особенностями строения костной структуры (тонкие компактные плас-

тинки).

Хронический одонтогенный остеомиелит возникает после острого остеоми-

елита спустя 1-11/2 мес. Течение характеризуется длительным сохранением

свищей со скудным гнойным отделяемым, содержащим иноща различных разме-

ров секвестры. Воспалительный процесс под влиянием определенных факторов

(переохлаждение, переутомление, длительное голодание, состояние после

перенесенных тяжелых заболеваний или травм, авитаминоз и т.д.) периоди-

чески приобретает острое течение с клинической картиной, характерной для

острого диффузного остеомиелита.

У детей остеомиелит отличается значительными гиперпластическими изме-

нениями в виде утолщения кости; перенесенный в детстве хронический осте-

омиелит может привести к задержке роста отдельных участков или всей че-

люсти.

ПАРОДОНТИТ (ПАРОДОНТОЗ) - хроническое деструктивное заболевание паро-

донта и костной ткани альвеолярного отростка челюсти. Заболевание харак-

терно для пожилого возраста, однако встречаются различные его проявления

в молодом и даже детском возрасте. Больные обращаются за медицинской по-

мощью в связи с болью в зубах, их подвижностью, кровоточивостью десен

или гноетечением из зубодесневых карманов. Диагноз устанавливается на

основании анамнеза, данных объективного обследования.

ГИПЕРЕСТЕЗИЯ (повышенная чувствительность) ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА возни-

кает при обнажении шеек зубов (парозонтит), повышенной стираемости эма-

ли, клиновидных дефектах, повреждении эмали от одномоментной или дли-

тельной травмы и др. Клинически гиперестезия проявляется болью в зубах,

возникающей от химических или температурных раздражителей.

Неотложная помощь. Зубная боль при кариесе снимается устранением

травмирующего агента, очисткой кариозной полости от инородного тела, ос-

татков пищи, а также приемом внутрь анальгетиков (0,5 г анальгина или

амидопирина).

При зубной боли, вызванной пульпитом, необходимо осторожно очистить

кариозную подсеть от остатков пищи, обработать ее спиртом, а затем на

дно полости поместить ватный шарик, смоченный камфорофенолом или каплями

"Дента". Полость зуба закрывают дентином или гипсом, размешанными на во-

де, или ватным шариком, смоченным коллодием. Внутрь назначают анальгети-

ки в обычной дозе. Если пульпит развился в запломбированном зубе или под

коронкой, то боль можно снять введением 3-5 мл 2% раствора новокаина в

переходную складку на уровне больного зуба, внутрь назначают анальгетики

(1 г анальгина или амидопирина).

При периодонтите для снятия боли применяют инфильтрационную анестезию

2% раствором новокаина (2-3 мл) в область переходной складки на уровне

больного зуба. Кариозную полость, если зуб не под пломбой или коронкой,

очищают от остатков пищи и размягченного дентина. Назначают сульфадиме-

зин 0,5 г 4-6 раз в день, сульфадиметоксин 1-2 г в первый день, затем

0,5-1 г, анальгина 0,5 г 2-3 раза в день, частые полоскания полости рта

теплым раствором антисептиков (раствор фурацилина 1:5000).

При периоститах показано раннее удаление "причинного" зуба с одномо-

ментным вскрытием гнойника. Назначают частые полоскания полости рта теп-

лым раствором фурацилина (1:5000), перманганата калия (1:3000) или 3%

раствора перекиси водорода; хороший терапевтический эффект оказывает по-

лоскание раствором хлоргексидина биглюконата. Внутрь назначается прием

сульфаниламидов (сульфадимезин по 0,5 г 4-5 раз в день) и анальгетиков

(0,5 г анальгина или амидопирина 2-3 раза в день). Ухудшение общего сос-

тояния (повышение температуры тела, головная боль, недомогание и т.п.)

является показанием к лечению больного в стоматологическом стационаре.

При перикоронарите рассекают или частично иссекают "капюшон" под ин-

фильтрационной анестезией 2% раствором новокаина (2-3 мл). промывают

подслизистое пространство теплым раствором фурацилина (1:5000) или 3%

раствором перекиси водорода. Для оттока гнойного содержимого вводят по-

лоску из перчаточной резины под слизистую оболочку. Положение зуба "муд-

рости" по отношению к зубу 7 решает вопрос о необходимости его удаления.

Прямым показанием к этому является его косое или поперечное расположе-

ние. Удаление зуба производится стоматологом поликлиники, а при тяжелом

общем состоянии - в условиях стоматологического стационара.

При остром очаговом или диффузном остеомиелите неотложная помощь зак-

лючается в удалении "причинного" зуба (зубов), вскрытие гнойников, ком-

пактостеотомии и противовоспалительной, десенсибилизирующей и общеукреп-

ляющей терапии. При хроническом остеомиелите необходимы комплексные ле-

чебные мероприятия, направленные на ускорение формирования секвестров с

последующим их удалением, создание покоя пораженному органу (иммобилиза-

ция челюстей), ликвидацию воспалительных явлений и применение средств,

повышающих иммунозащитные силы организма. Указанный комплекс лечения

проводится, как правило, в условиях стационара. В порядке неотложной по-

мощи на догоспитальном этапе необходимо провести обезболивание (внутрь

анальгина по 0,5 г 2-3 раза в день; 2-3 мл 2% раствора новокаина в пере-

ходную складку в зоне воспалительного очага), назначить внутрь сульфади-

мезин по 0,5 г 4-5 раз в день, наложить подбородочную плащу или повязку.

Боль, возникающая при пародонтите, устраняется приемом 0,5 г анальги-

на или 0,5 г амидопирина, назначают полоскания раствором фурацилина

(1:5000) или перманганата калия (1:3000). Десневые карманы оорабатывают

раствором перекиси водорода. Больного следует направить к стоматологу

поликлиники для проведения комплексной терапии заболевания.

При гиперестезии твердых тканей зуба боли снимают устранением травми-

рующего агента, аппликационной анестезией 1-2% раствором новокаина или

3% раствором дикаина. Внутрь можно назначить 0,5 г анальгина.

БОЛЬ В ГРУДИ

Этот симптом наиболее часто встречается при сердечно-сосудисгых забо-

леваниях, заболеваниях органов дыхания, реже при болезнях костномышечно-

го аппарата, нервной системы, органов пищеварения. Чаще всего боль в

груди оывает обусловлена ухудшением или нарушением коро нарного кровооб-

ращения (стенокардией или инфарктом миокарда). Боль может быть и некоро-

нарного происхождения: в связи с обменными нарушениями в миокарде, при

отравлениях свинцом, окисью углерода, бензином и другими химическими ве-

ществами, она может быть также инфекционно-аллергического генеза и соп-

ровождать дисгормональные процессы. Боль в области сердца возникает при

перикардитах преимущественно туберкулезной и ревматической природы, по-

ражениях перикарда при уремии, инфаркте миокарда и метастазах злокачест-

венных опухолей, а также при распространении на перикард воспалительных

процессов, исходящих из легких и плевры. К опасным для жизни состояниям,

сопровождающимся кардиалгией, относятся расслаивающая аневризма аорты и

тромбоэмболия легочной артерии.

Причиной боли в груди могут быть заболевания органов дыхания пневмо-

торакс, пневмония, плеврит, рак легкого, медиастинит. Боль в груди воз-

никает при лимфогранулематозе, травме грудной клетки, меж реберной нев-

ралгии и спондилезе шейного и грудного отделов позвоночника, а также при

солярите, опоясывающем лишае и миозите. Боль может возникать при наличии

дивертикула или опухоли пищевода, воспалительных процессов в диафрагме,

грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Боль в груди может иррадиировать

из брюшной полости. Как видно из простого перечисления возможных причин

возникновения боли в груди, их дифференциальная диагностика представляет

значительные трудности.

В табл 2 приводится краткая характеристика боли в груди при наиболее

часто встречающихся заболеваниях.

Боль в груди при заболевании сердечно-сосудистой системы

ИНФАРКТ МИОКАРДА И СТЕНОКАРДИЯ. Характер боли, локализация, дли-

тельность, связь с физическим или нервным напряжением, наличие или от-

сутствие эффекта от применения сосудорасширяющих препаратов в значи-

тельной степени определяют диагностику.

Диагноз. Различные формы коронарной недостаточности имеют некоторые

особенности течения, важные для их дифференциальной диагностики. В опре-

делении характера патологического процесса большую роль играет ЭКГ. Ди-

намика изменения основных электрокардиографических показателей при раз-

личных формах коронарной недостаточности также важна для дифференци-

альной диагностики (табл. 4). Рис. II-14 дают представление об особен-

ностях изменений ЭКГ при различной локализации некрозов в сердце.

Возникновение инфаркта миокарда чаще всего носит характер катастрофы

с типичной болью, чувством страха смерти, выраженной вегетативной реак-

цией, нарушениями ритма, с возможным появлением признаков шока, отека

легких. Эти типичные случаи, как правило, не представляют трудностей для

диагностики. Однако всегда следует помнить о возможности атипичного те-

чения инфаркта миокарда. Могут быть случаи с болью в эпигастральной об-

ласти или в нижней челюсти, случаи без характерной боли, когда ведущими

в клинической картине заболевания становятся признаки сердечной недоста-

точности. Диагностические затруднения нередко возникают при повторных

инфарктах миокарда, при блокаде ножек пучка Гиса, когда интерпретация

ЭКГ затруднена.

Дифферен циальный диагноз. Встречаются два вида ошибок в диагностике

инфаркта миокарда: инфаркт миокарда ошибочно расценивают как какое-либо

другое заболевание или же, наоборот, принимая ту или иную болезнь за ин-

фаркт миокарда Ошибки чаще возникают при атипично протекающем инфаркте

миокарда, в том числе при безболевом его течении Острую левожелудочков

ую недостаточность при инфаркте миокарда, если она протекает на фоне по-

вышенного артериального давления. нередко расценивают как проявление ги-

пертониче CKOlo криза, кардиогенный шок при безболевом инфаркте миокар-

да, когда он сопровождается сопорозным состоянием, может быть причиной

ошиоочного диагноза прекоматозного состояния другой этиологии.

Весьма сложна дифференциальная диагностика при инфаркте миокарда с

болевым синдромом атипичной локализации Наиболее часто гастралгическую

форму инфаркта миокарда принимают за пищевое отравление, перфоративную

язву желудка, острый холецистит. Реже (например, при правосторонней ло-

кализации болей) больному инфаркту миокарда ставят диагноз пневмонии или

плеврита Необычная локализация и иррадиация болей могут привести к неп-

равильному диагнозу плексита или остеохондроза с корешковым синдромом. В

отличие от этих заболеваний инфаркт миокарда практически всегда сопро-

вождается симптомами общего характера: слабостью, адинамией, тахикарди-

ей, падением артериального давления. Распознавание невралгии достигается

анализом характера боли; боль продолжительная и локализуется по ходу

межреберных нервов; выявляются болевые точки при пальпации межреберных

нервов и позвоночника; обычные анальгетики (анальгин, амидопирин) эффек-

тивны; изменения ЭКГ и периферической крови отсутствуют.

Трудности возникают при дифференциации инфаркта миокарда от расслаи-

вающей аневризмы аорты, так как многие симптомы схожи. Дифференци-

ально-диагностическое значение имеют отсутствие характерных для острой

коронарной недостаточности изменений на ЭКГ, появление признаков распро-

странения расслоения аорты на область отхождения магистральных сосудов,

а также иррадиация боли в затылок, спину, поясничную область, в живот и

малый таз; отмечается развитие анемии. Существенная дополнительная ин-

формация для диагностики острого инфаркта миокарда может быть получена с

помощью ультразвуковых (появление зон асинергии при острой ишемии и ин-

фаркте миокарда), радиологических ("визуализация" очага некроза миокарда

при радионуклидной ангиокардиографии), рентгеноангиографических методов

(попадание контрастного вещества из просвета аорты в толщу ее стенки при

расслаивающей аневризме аорты или же тромбоз коронарных артерий при ин-

фаркте миокарда), исследования активности некоторых ферментов и их кар-

диоспецифических изоферментов (например, аспарагиновая и аланиновая ами-

нотрансферазы, лактатдегидрогеназа и ее первая фракция, МБ изофермент

КФК) в сыворотке крови, содержания миоглобина в сыворотке крови и моче.

Трудности возникают и при дифференциации острой коронарной недостаточ-

ности от тромбоэмболии легочной артерии. Трудности зависят от возможнос-

ти сочетания и эмболии легочной артерии и коронарной недостаточности.

Тромбоэмболия обычно развивается в послеоперационном (особенно после аб-

доминальных, урологических, гинекологических операций) или послеродовом

периоде, а также у больных тромбофлебитом, флеботромбозом. Для тромбоэм-

болии более характерно острое появление (или нарастание) признаков пра-

вожелудочковой недостаточности, чем болевой синдром. Необходимо помнить,

что электрокардиографическая картина при тромбоэмболии может напоминать

картину нижнего инфаркта (но без патологического зубца Q во II отведе-

нии).

Нередко трудно отдифференцировать от инфаркта миокарда острый пери-

кардит. Перикардит может быть первичным, но чаще является осложнением

таких заболеваний, как ревматизм, туберкулез, уремия и др.; шум трения

перикарда появляется с первых часов и может усиливаться при надавливании

стетоскопом на грудную клетку. Боль при перикардите появляется одновре-

менно с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, не иррадиирует, бес-

покоит больного меньше в положении сидя, может перемежаться короткими

ремиссиями. На ЭКГ при остром перикардите в отличие от инфаркта миокарда

сегмент ST приподнят во всех трех стандартных отведениях и не выпусклой,

а вогнутой дугой, отсутствуют патологические зубцы Q, сохраняются зубцы

R, уменьшается лишь их амплитуда. При появлении выпота в полости пери-

карда боль исчезает, перестает выслушиваться шум трения перикарда, диаг-

ноз подтверждается при рентгенологическом и эхокардиографическом иссле-

довании.

Картину острого инфаркта миокарда может напоминать внезапно развив-

шийся спортанный пневмоторакс, особенно левосторонний. Боль может быть

очень резкой, иноща она даже способствует развитию шока. Для дифференци-

альной диагностики с инфарктом миокарда имеет значение отсутствие харак-

терных изменений ЭКГ, содержания ферментов и миоглобина сыворотки крови,

миоглобина в моче. Боль усиливается при дыхании, разговоре. Характерна

резкая одышка, при перкуссии - выраженный тимпатический звук на поражен-

ной стороне. Дыхание ослаблено или не прослушивается. Как правило, в