Geum.ru

Общая хирургия

Вид материалаМетодические указания

Содержание


1. Актуальность темы
2. Общая цель занятия
6. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможнов
7. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники
8. Необходимый информационный материал
ОЦК больного = ОЦК необходимый - Дефицит ОЦК
Различают три стадии геморрагического шока
Алгоритм практического навыка
Изменение положения конечности
1. Укладка больного
2.Занять необходимое положение
3.Прижать артерию
Контроль гемостаза
9. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов
10. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов
Эталоны ответов к п.4
Методы остановки
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   24
Тема №4: Понятие о кровотечении и кровопотере.


1. Актуальность темы: Кровотечение (Haemorrhagіa) - является одной из главных причин смерти больных при травмах и некоторых заболеваниях. Иногда даже небольшое кровотечение в ограниченное пространство вызывает нарушение функций жизненно важных органов. Остановка кровотечения является извечной задачей хирургии, а изучение методов остановки кровотечения необходимо не только медицинскому работнику, но и каждому человеку для оказания само- и взаимопомощи, так как неостановленное кровотечение сопровождается развитием геморрагического шока и может привести к смерти. Поэтому изучение данной темы является неотъемлемой частью подготовки врача любой специальности. Бесценный взнос в разработку этого вопроса внесли такие отечественные ученые как: М.И.Пирогов, В.М.Шамов, С.С.Юдин и прочие.

2. Общая цель занятия: Уметь диагностировать и оказывать медпомощь больным с кровотечением и проводить профилактику геморрагического шока.

3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные целые и исходные знания и умения:


Конкретные цели: Исходные знания и умения:

Уметь: Знать:

1. Обнаруживать основные признаки 1. Правильно собирать и кровотечения; интерпретировать жалобы и данные объективного обследования пациента,

оценить тяжесть общего состояния больного; (уход за больными хирургического и терапевтического профиля)

2. Определять вид, интенсивность и 2. Интерпретировать данные анатомии и локализацию кровотечения; физиологии сердечно-сосудистой системы. (каф. анатомии и физиологии)

3. Определять степень тяжести 3.Определять основные

кровотечения; физиологические константы системы кровообращения (каф. физиологии) 4. Остановить внешнее кровотечение, 4. Интерпретировать фазы свертывания пользуясь средствами временной, а крови (каф. физиологии)

иногда и окончательной остановки

кровотечения.


4. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах общей хирургии и пропедевтической терапии при изучении ухода за больными, нормальной анатомии и физиологии человека, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:

1. І.М. Шуліпенко. Загальний і спеціальний медичний догляд за хворими з основами валеології. К.:”Кий”, 1998.-280 с.

2. В.И.Дудкевич Методика исследования хирургического больного.-Ярославль,1981.- 198 с.

П.П. Шапаренко, Л.П. Смольський. Анатомія людини.-К: Здоровُя, 2005.- Т1.- 6-81.

3. Вільям Ф. Гананг. Фізіологія людини.- Львів,2002.- С. 496-559, 577- 593


5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность при решение которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов:


1) В стационар поступил больной у которого отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. На вопросы отвечает вяло, постоянно закрывает глаза. Кожные покровы влажные, холодноватые. АД - 80/60 мм. рт. ст, Пульс -120 уд. за мин. В каком состоянии находится данный пациент?

a) удовлетворительном;

б) средней тяжести;

в) тяжелом;

г) сверхтяжелом;

д) агональном.

2) Какой уровень максимального артериального давления при кровотечении является критическим ?

а) 100 мм рт.ст.;

б) 90 мм рт.ст.;

в) 80 мм рт.ст.;

г) 70 мм рт.ст.;

д) 60 мм рт.ст;

3) При каких из перечисленных условий кровоточат оба конца сосуда (проксимальный и дистальный) при их пересечении?

а) при высоком кровяном давлении;

б) при низком кровяном давлении;

в) при ранении вены;

г) при ранении артерии;

4) Какое снижение гемоглобина от исходных показателей при остром кровотечении начинает представлять собой угрозу для жизни больного?

а) на 1/2;

б) на 1/3;

в) на 1/4;

г) на1/5;

д) на1/6;

5) Назовите основное условие, которое необходимо для активации тромбокиназы?

а) нарушение целостности клетки;

б) изменение температурного режима;

в) изменение кислотно-щелочного равновесия;

г) влияние биологически активных веществ;

д) действие медиаторов;

6) Какой из указанных элементов приводит к самостоятельной остановке кровотечения?

а) снижение артериального кровяного давления;

б) спадение просвета поврежденного сосуда;

в) образование тромба;

г) образование эмбола;

д) сдавление сосуда окружающими тканями;

7) Какая из тканей является наиболее чувствительной к гипоксии?

а) нервная;

б) жировая;

в) мышечная;

г) костная;

д) кожа

8) Какойй из факторов в биомеханизме тромбообразования встопает в процесс первым?

а) фактор Хагемана;

б) протромбин;

в) тромбокиназа;

г) фибриноген;

д) кальций;


6. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможновыполнение целевых видов деятельности:
  • Определение понятий: кровотечение, кровоизлияние (петехии, полосы, экхимозы, гематомы);
  • Причины кровотечения;
  • Клиника и диагностика кровотечения;
  • Средства остановки кровотечения (временной и окончательной);
  • Следствия кровотечения.


7. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:


Основная литература:

1. Загальна хірургія //За ред.С.П. Жученка, М.Д. Желіби, С.Д. Хіміча//.-К.:"Здоровье", 1999. - С. 136-146.

2. С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. 187-229.


Дополнительная литература:

1. И. П.Черенько, Ж.М. Ваврик . Загальна хірургія. К.:"Здоровье", 1999. - С. 112- 131.

2. Я. В. Волколаков Общая хирургия.- Рига: "Звайгзне", 1989. - С.139 - 162;

3. Материалы лекции;


8. Необходимый информационный материал:


Терминология к теме: "Понятие о кровотечении и кровопотере":
  • Кровотечение (Hаemorrhagіa) - истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении их целостности, или повышенной проницаемости стенки;
  • Кровоизлияние - скопление крови, излившейся из сосудов в тканях организма;
  • Гематома (Haеmatoma) - ограниченное скопление крови в тканях с образованием полости, которая содержит жидкую, или свернувшуюся кровь;
  • Синяк - плоские кровоизлияния в толщу кожи и слизистые оболочки;
  • Петехии (Petechіa) - разновидность геморагических пятен, которые возникают на коже и слизистых оболочках (purpura) в результате мельчайших капиллярных кровоизлияний;
  • Екхимозы (Ecchymoses) - геморагические пятна большие по объему, чем петехии, неправильной формы;
  • Вибицес - (Vіbіces) - геморагические пятна, которые имеют полосовидную форму;
  • Гемартроз ( Haemarthrosіs ) - кровоизлияние в полость сустава;
  • Гемоторакс (Haematorax ) - кровоизлияние в плевральную полость;
  • Гемоперитонеум (Haemaperіtoneum) - кровоизлияние в брюшную полость;
  • Гемоперикардиум (Haemaperіkardіum) - кровоизлияние в полость сердечной рубашки;
  • Гематомиелия ( Haematomyelos ) - кровоизлияние в спинной мозг;
  • Гематоцеле ( Haematocele) - скопление крови между париетальным и висцеральным листками вагинальной оболочки яичка, или в ткани мошонки;
  • Гемоптое - ( Haemoptoe ) - кровохарканье;
  • Гематемезис (Haematemesіs ) - кровавая рвота;
  • Гематурия ( Haematurіa ) - наличие крови в моче;
  • Метрорагия (Metrorragіa ) - маточное кровотечение;
  • Мелена ( Melаena ) - жидкий черный стул, напоминающий деготь.


По механизму развития кровотечения выделяют:
  • Кровотечение от разрыва (Hаemorrhagіa per rexіn);
  • Кровотечение от разъедания (Hаemorrhagіa per dіabrosіn);
  • Кровотечение от просачивания (Hаemorrhagіa per dіapedesіn);



Определение объема циркулирующей крови (ОЦК) с помощью гематокритного числа по методике Е.П. Курапова ( 1973 )


ОЦК необходимый Х Н t 1 - Нt 2

Дефицит ОЦК = --------------------------------------

Н t 1

де:


ОЦК необходимый - вес больного х 76 (число Покровского, определенное по номограмме);

Н t 1 - гематокрит в норме ( у женщин - 41, у мужчин - 43);

Нt 2 - гематокрит больного. Погрешность метода не превышает 300 мл. Метод особенно пригодный в условиях неотложной хирургии (определение длится около 10 минут);

ОЦК больного = ОЦК необходимый - Дефицит ОЦК

По количеству утраченной крови различают 4 степени кровопотери:

- кровопотеря легкой степени (дефицит ОЦК составляет до 10%)

- кровопотеря средней степени тяжести (дефицит ОЦК составляет 10-20%)

- кровопотеря тяжелой степени (дефицит ОЦК составляет 20-30%)

- кровопотеря сверхтяжелой степени (дефицит ОЦК составляет свыше 30%)

При кровопотере свыше 20% ОЦК у больных может развиться острое нарушение гемодинамики, что характеризуется критическим нарушением тканевой перфузии во всех органах и системах органов, которое носит название - геморрагический шок. При этом развивается гипоксия и нарушения обмена веществ в тканях и органах, которые приводят к необратимому состоянию и смерти больных. Поэтому профилактика геморрагического шока является очень важным условием сохранения жизни больного с кровотечением.

Различают три стадии геморрагического шока ( Г.А. Рябов, 1983):

1 стадия - компенсированный обратимый шок (синдром малого выброса);

2 стадия - декомпенсированный обратимый шок;

3 стадия - декомпенсированный необратимый шок;

Компенсированный обратимый шок наблюдается при кровотечении легкой и средней степени тяжести. Характеризуется спазмом периферических сосудов, проявляющийся бледностью кожных покровов и холодной кожей, особенно на конечностях. Несмотря на сниженный сердечный выброс артериальное давление не снижается, а может быть несколько повышенным за счет избыточного выделения катехоламинов. Шок самостоятельно проходит из-за восстановления гемодинамики путем поступления жидкости в сосудистое русло из тканей.

Декомпенсированный обратимый шок характеризуется более глубокими нарушениями гемодинамики. Периферическая вазоконстрикция уже не может компенсировать сниженный сердечный выброс и это приводит к снижению системного артериального давления, нарушению органного кровообращения (в печени, почках, кишечнике и т.п.). В связи с гипоксией прогрессируют явления ацидоза. Клинические проявления характеризуются артериальным давлением 90-80 мм рт ст. и ниже, бледностью кожных покровов, тахикардией, функциональной олигурией, глухостью тонов сердца, одышкой. На фоне проведения инфузионной терапии явления шока быстро минуют. При усилении акроцианоза на фоне общей бледности кожи, прогрессирование гипотонии, олигурии свидетельствуют о переходе шока в необратимую стадию.

Декомпенсированный необратимый шок представляет собой еще более глубокие нарушения кровообращения во всех органах и системах и приводит к смерти человека. О некомпенсированном необратимом шоке говорят тогда, когда декомпенсация кровообращения (низкое артериальное давление, олиго- или анурия, холодные цианотичные конечности, снижение температуры тела, появление гипостатических изменений в коже) длится свыше 12 часов, несмотря на проведенную интенсивную терапию.


Алгоритм практического навыка "Остановка кровотечения наложением резинового жгута"


Шаги
Методика выполнения

1.Подготовка необходимых материалов
1.Подготовить: резиновый жгут, прокладку из материи

2. Предоставить конечности необходимое положение
2.Конечность поднимают для оттока венозной крови

3. Наложение тканевой прокладки на конечность
3.Прокладка накладывается проксимальнее от места кровотечения для защиты подлежащих тканей конечности

4.Наложение резинового жгута
4. Приблизнно 20 см от начала жгута его захватывают левой рукой, а на протяжении правой. Подводят к месту наложения. Максимально и равномерно растягивают жгут, выполняют 2-3 оборота вокруг конечности

5. Фиксация концов жгута
5. Концы жгута сильно растягивают, связывают между собой, или закрепляют крючком

6. Контроль за правильностью наложения жгута
6.Констатируют отсутствие пульса на дистальных отделах конечности, остановку кровотечения

7. Заполнение сопроводительной записки
7. В записях указывают дату и время наложения жгута, Ф.И. О. медицинского работника, который накладывал жгут, дату снятия жгута



Тактический алгоритм остановки наружного

кровотечения


КРОВОТЕЧЕНИЕ




Венозное

Артериальное

Капилярное



Д А В Я Щ А Я П О В Я З К А




Продолжается:


Остановилось




Изменение положения конечности:

(Сгибание, приподнятое положение конечности)





Остановилось

Продолжается:



Придавливание артерии пальцем



Остановилось


Продолжается:






Накладывание жгута, закрутки, транспортировка в больницу.







:
Окончательная остановка в операционной



Остановилось.

Алгоритм

практического навыка "Остановка кровотечения с помощью пальцевого прижатия артерии"


Шаги
Методика выполнения

1. Укладка больного

а) кровотечение из сонной артерии

б) кровотечение из подключичной артерии

в) кровотечение из подмышечной артерии

г) кровотечение из плечевой артерии

д) кровотечение из бедренной артерии
1. Больного укладывают в кровать на спину:

а) повернуть голову больного в противоположную сторону

б) голова находится в срединном положении


в) голова находится в срединном положении


г) конечность больного поднять к уровню его плеча


д) нога должна быть вытянута

2.Занять необходимое положение

а) для сонной артерии

б) для подключичной артерии

в) для подмышечной артерии

г) для плечевой артерии

д) для бедренной артерии
2. Соответственно месту кровотечения:


а) у изголовья больного

б) у изголовья больного


в) у изголовья больного


г) со стороны раны

д) со стороны, соответственной артерии

3.Прижать артерию:

А) сонную
3. Положить пальцы на артерию, нащупать пульс

а) Указательный и средний пальцы положить на участок внутреннего края кивательной мышцы и придавить артерию к поперечному отростку VІ шейного позвонка

Б) подключичную
б) указательный и средний пальцы положить над ключицей и параллельно к ней, вместе прикрепления кивательной мышцы, придавить к рукоятке грудины, отстопив 0,5-1 ,0 см наружу. Для усиления давления придавить подключичную артерию к врехней поверхности 1-го ребра

В) подмышечную
в) четыре пальца руки положить в подмышечную ямку, соответственно расположению головки плечевой кости, придавить подлежащие ткани до остановки кровотечения

Г) плечевую
г) четыре пальца руки положить у внутреннего края двуглавой мышцы и, нащупав пульс, средним усилием придавить к плечевой кости

Д) бедренную
д) первые пальцы обеих рук положить друг на друга для создания достаточного усилия при надавливании ниже паховой связки по средине расстоянии между передне-верхней остью подвздошной кости и симфизом. Ладонями охватывают боковые поверхности бедра, нащупывают пульс, артерию придавливают к горизонтальной ветви лобковой кости

4. Контроль гемостаза
4. Отсутствие кровотечения из артерии.


Алгоритм практического навыка: "Остановка кровотечения наложением закрутки"


Шаги
Методика выполнения

1. Подготовить все необходимое для наложения закрутки
1. Взять веревку (галстук, ремень) такой длины, чтобы можно было сделать два оборота вокруг конечности и завязать "узел" бантиком. Приготовить деревянную палку длиной 16-20 см

2. Наложение тканевой прокладки на конечность
2. Прокладка накладывается проксимальнее от места кровотечения для защиты тканей конечности от ущемления

3. Наложение закрутки
3. Обматывают конечность веревкой два раза так, чтобы можно было провести палку под ней и сделать один оборот вокруг нее. Под узел подкладывают палец. После первого оборота палец вытягивают, закручивают бечевку до остановки кровотечения

4. Фиксация закрутки
4. Конец палки привязывают тесьмой к конечности (чтобы не расслаблялась)

5. Контроль за правильностью наложения закрутки
5. Удерживать не больше 2-х часов. Констатируют отсутствие пульса и кровотечения

6. Заполнение сопроводительной записки
6. В карточке указывают время наложения закрутки, Ф.И.О. медицинского работника, который накладывал закрутку и срок, когда ее необходимо снять.

9. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:


1) Укажите тяжелую степень кровопотери по нижней границе дефицита ОЦК (глобулярного объема)?

а) до 20%;

б) до 25%;

в) свыше 30%;

г) свыше 35%;

д) свыше 40%;

2) Укажите на главное диференциально-диагностическое отличие острой от хронической кровопотери?

а) скорость снижения артериального давления;

б) показатели "красной" крови;

в) показатели гематокрита;

г) анамнез заболевания;

д) показатели объема циркулирующей крови;

3) Укажите на легкую степень кровопотери по верхней границе дефицита ОЦК (глобулярного объема)?

а) до 5%;

б) до 10%;

в) до 15%;

г) до 20%;

д) до 30%;

4) Для какого из перечисленных поражений является наиболее характерным капиллярное кровотечение?

а) колотая рана живота;

б) резанная рана шеи;

в) травматический отрыв стопы;

г) обширне ссадина передне-наружной поверхности грудной клетки;

д) укушенная рана плеча;


5) При каком из перечисленных патологических процессов наименее возможно арозивное кровотечение?

а) из варикозного расширения вен;

б) из язвы желудка;

в) вследствие гнойного процесса в просвете сосуда;

г) распада опухоли;

д) воспаления лимфатических сосудов;

6) При каком из перечисленных состояний может возникнуть кровотечение вследствие повышеной проницаемости сосуда?

а) гипертоническая болезнь;

б) гипотоническое состояние;

в) ссадина;

г) капиляротоксикоз;

д) укус насекомого;

7) Какое из внутренних кровотечений в имеющиеся анатомические полости, при других равных условиях, представляет собой угрозу для жизни пострадавшего?

а) гемоторакс;

б) гемоперикардиум;

в) гемартроз;

г) гемоперитонеум;

д) епистаксис;

8) Какой исход гематомы можно считать наиболее благоприятным?

а) организация;

б) оссификация;

в) образование аневризмы;

г) рассасывание;

д) стойкое изменение цвета кожных покровов;

9) Какой из средств временной остановки кровотечения Вы используете при профузном кровотечении из резанной раны на ладонной поверхности кисти?

а) давящую повязку;

б) жгут на передплечье;

в) пальцевое сдавливание лучевой артерии;

г) сгибание в локтевом суставе;

д) закрутка на плечо.

10) Какое из механических средств окончательной остановки кровотечения можно считать наиболее физиологическим?

а) давящая повязка;

б) перевязка сосуда в ране;

в) сосудистый шов;

г) перевязка сосуда на протяжении;

д) накладывание кровоостанавливающего зажима;

11) Каким средством можно достоверно уточнить диагноз гемоторакса?

а) плевральной пункцией;

б) перкуссией;

в) аускультацией;

г) рентгеноскопией;

д) рентгенографией;

12) Назовите причину раннего вторичного кровотечения?

а) снижение артериального давления;

б) соскальзывание лигатуры;

в) повышение атмосферного давления;

г) септический распад тромба;

д) слабость сосудистой стенки;

13) Какая серьезная опасность возникает при повреждении шейных вен?

а) фибриляция желудочков сердца;

б) гипоксия мозга;

в) рефлекторная остановка сердца;

г) воздушная эмболия;

д) спадение вен;

14) Повреждение каких органов брюшной полости является противопоказанием к обратному переливанию крови при гемоперитонеуме?

а) печени;

б) селезенки;

в) полых органов;

г) поджелудочной железы;

д) брыжейки ободочной кишки;


15) Какую кровь при гемоперитонеуме нельзя использовать для перфузии?

а) при повреждении паренхиматозных органов;

б) при наличии сгустков;

в) гемолизированую кровь;

г) при поврежденной брыжейки;

д) при внематочной беременности;

16) Выделите, из перечисленных, фактор, подтверждающий адекватность накладывания жгута?

а) легкий цианоз;

б) бледность конечности;

в) онемение конечности;

г) ишемические боли;

д) мышечная контрактура;

10. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов:

В начале занятия разбирается домашняя работа на протяжении 15 минут. Затем проводится самостоятельная работа студентов под руководством преподавателя над освоением методов временной и окончательной остановки кровотечения, в том числе посещения операционной. Последние 20 минут проводится контроль усвоенного материала с помощью тестов, анализируется занятие и выставляются оценки.

Эталоны ответов к п.4: 1) в; 2) г; 3) г; 4)б; 5) а; 6) в; 7) а; 8) а.

Граф логической структуры занятия" Понятие о кровотечении и кровопотере"


КРОВОТЕЧЕНИЕ



ДИАГНОСТИКА

КЛАССИФИКАЦИЯ

МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ






Жалобы

Анамнез

Методы

Обследо- вания

Артериальное

Окончательные

Временные

По анатоми-ческим признакам


Венозное


Физикальные

-Пальцевое сдавление

- Поднятие конечности

Максимальное сгибание

-Давящая повязка

-Наложение жгута

-Наложение закрутки

-Оставление зажима

в ране


Механические


Капилярное


Лабораторные



Паренхиматозное



Инструментальные

Физические


Эндоскопические

Легкое



По степени кровопотери

Химические


рентгенологические

Середней тяжести




Биологические


По происхождению

По времени появления


Тяжелое



Крайне тяжелое

Диапедезное

Арозивное


Первичное

Вторичное


Посттравматическое