Geum.ru

С артериальной гипертонией

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


Научный руководитель
Ведущая организация
Общая характеристика работы
Содержание работы
Результаты собственных исследований
1-й комплекс
2-й комплекс
3-й комплекс
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Подобный материал:
  1   2


На правах рукописи


Балакин

Сергей Алексеевич


МИНЕРАЛЬНЫЕ ВОДЫ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ

МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ

С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ


14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина и лечебная физкультура, курортология и физиотерапия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва 2010


Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ


Научный руководитель:

доктор медицинских наук Рассулова Марина Анатольевна


Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Князева Татьяна Александровна

Доктор медицинских наук, профессор Радченко Сергей Николаевич


Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского


Защита диссертации состоится « 30 декабря » 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 060. 01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9.


Автореферат разослан «___» ____________ 2010 года


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы. Методологической основой, определяющей профилактическую направленность и эффективность мероприятий восстановительной медицины, выступает преимущественное применение корригирующих технологий на основе природных и преформированных физических факторов, фитотреапии, рефлексотерапевтических и биоинформационных воздействий (А.Н. Разумов, 2007). Использование немедикаментозной коррекции активизирует саногенетические реакции, повышает регуляторные возможности организма и его функциональные резервы в условиях развивающейся патологии (В.К.Фролков, И.П.Бобровницкий, 2007).

Разработка новых, более эффективных технологий на базе нелекарственных методов коррекции приобретает особую значимость применительно к проблеме метаболических нарушений у лиц с артериальной гипертензией, ожирением и риском развития атеросклероза. По данным ВОЗ, около 30% жителей планеты имеют избыточную массу тела и численность людей, страдающих ожирением, прогрессивно увеличивается каждые 10 лет в среднем на 10% (W.Kannel, D.McGee, 2007).

Патогенез артериальной гипертонии весьма сложен и наряду с дисбалансом симпатических и парасимпатических влияний, сосудистых нарушений, активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы определенная роль отводится и изменению в инсулиновой регуляции обмена углеводов и липидов (И.Е.Чазова, В.Б.Мычка, 2003). Не вызывает сомнений, что резистентность к инсулину лежит в основе не только развития дислипидемии и атеросклеротических процессов, но и является патологической основой дефицита энергогомеостатических процессов, что в значительной степени ограничивает лабильность саногенетических реакций (В.К.Фролков, 1994-2005). Поэтому не случайно, что в ряде случаев этот комплекс инсулинозависимых нарушений обмена веществ и энергии кардиологи называют метаболический сердечно-сосудистый синдром (В.А. Алмазов с соавт., 1999).

Среди факторов, которые могут стать основой для разработки разнообразных нефармакологических технологий коррекции метаболических нарушений у пациентов с артериальной гипертоний в сочетании с инсулинзависимыми метаболическими нарушениями, особый интерес представляют минеральные воды, применяемые внутрь и в виде ванных процедур. Известно, что минеральные ванны давно и успешно применяются в лечении кардиологических больных, при этом в основе механизма их действия лежит комплексное влияние на сердечно-сосудистую систему (Р.И.Мкртчян, 1972-1998; В.Ю.Амиянц, 1990-2005). С другой стороны, принятая внутрь, минеральная вода активизирует секрецию интестинальных гормонов и через энтероинсулярные взаимодействия может повысить биологические эффекты инсулина за счет актуализации гормонально-рецепторных взаимодействий (В.К.Фролков, 1994), нарушение которых является одной из причин ожирения и сердечно-сосудистого метаболического синдрома (G.M.Reaven, 1998-2002).

Вместе с тем, в этом подходе есть некоторое обстоятельство, которое не всегда учитывается при разработке лечебно-профилактических технологий: минеральные воды, широко применяемые в виде ванн, далеко не всегда имеют значимый потенциал при их внутреннем приеме. Так, широко используемые в кардиологической практике ванны с хлоридно-натриевыми, йодо-бромными и сероводородными минеральными водами не имеют соответствующего питьевого аналога. Поэтому представляет значительный научный и практический интерес сочетание различных минеральных вод, применяемых внутрь и в виде ванн, для интенсификации и комплексности воздействия на различные звенья деятельности сердечно-сосудистой системы и инсулиновой регуляции метаболических реакций у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с ожирением, для которых характерно нарушение обмена углеводов и липидов.

Особый интерес в этом плане представляет изучение питьевых минеральных вод, разлитых в бутылки, поскольку с одной стороны этот физический фактор существенно расширяет географию его медицинского применения, а с другой стороны – многие вопросы сохранения лечебно-профилактических свойств при розливе минеральной воды в бутылки остается открытым.

Цель исследования: Разработка новых лечебно-профилактических комплексов, в основе которых лежат применения минеральных вод внутрь и виде ванн, для лечения артериальной гипертонии в сочетании с метаболическими нарушениями.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности клинической симптоматики, биохимических и гормональных параметров метаболизма углеводов и липидов, а также состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями.

2. Изучить механизмы минеральных вод при их однократном применении внутрь и виде ванны на основные патогенетические реакции заболевания.

3. Исследовать клиническую эффективность, динамику гормональной регуляции обмена углеводов и липидов, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при комплексном применении минеральных вод у пациентов с артериальной гипертонией.

4. Проанализировать отдаленные результаты бальнеотерапии.

Научная новизна.

В данной работе впервые установлена и научно обоснована эффективность применения бальнеологических процедур (сероводородных ванн и внутреннего приема минеральной воды «Новотерская») в условиях санаторного комплекса у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями. Установлено, что введение в стандартный базисный лечебный комплекс сероводородных ванн и внутреннего приема минеральной воды «Новотерская» существенно повышает эффективность лечения больных за счет оптимизации гормонального обеспечения метаболизма углеводов и липидов, а также экономизации деятельности сердечно-сосудистой системы. Выявлено, что в основе механизма действия принятой внутрь минеральной воды преобладает усиление роли эндокринных факторов в оптимизации нарушенных метаболических реакций, тогда как минеральные ванны в большей степени оказывали влияние на сосудистые реакции. Показано, что комплексное бальнеологическое воздействие способствовало удлинению периода сохранения достигнутых положительных результатов на 3-5 месяцев. Доказано, что бальнеологические процедуры активизируют процессы адаптогенеза, что способствует повышению резервных возможностей организма, что выявляется различными нагрузочными тестами.

Практическая значимость.

Разработан и передан в практическое здравоохранение новый немедикаментозный метод лечения больных с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями. Проведенные исследования показывают возможность многостороннего воздействия при использовании бальнеопроцедур на организм пациента, при котором оптимизируется деятельность различных функциональных систем. Реализация разработанного метода не вызывает затруднений, поскольку сероводородные ванны и бутылочные питьевые минеральная вода доступны в любом лечебно-профилактическом учреждении.

Основные положения, выносимые на защиту:
  1. Сероводородные ванны и принятая внутрь минеральная вода «Новотерская» оказывают разностороннее воздействие на гормональное обеспечение метаболических реакций и деятельность сердечно-сосудистой системы, активизируют процессы адаптогенеза.
  2. Эффективность лечения больных с артериальной гипертонией возрастает примерно в равной степени при введении в стандартный лечебный комплекс сероводородных ванн и питьевой минеральной воды «Новотерская». Сочетанное применение этих бальнеологических процедур позволяет получить наибольший терапевтический эффект, длительность сохранения которого в отдаленном периоде после лечения достигает 7-9 месяцев.

Апробация и внедрение работы. Материалы диссертации были заслушаны на Всероссийском конгрессе «Здравница 2010». Апробация была проведена на заседании научно-методического совета в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии». Результаты работы используются в преподавании курса восстановительной медицины в 1-м Московском государственном медицинским университетом им. И.М.Сеченова.

Публикации. По материалам проведенных исследований опубликовано 9 работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 245 источника (171 отечественных и 74 иностранных), иллюстрирована 24 табл. и 4 рис.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения и исследования были проведены у 108 больных артериальной гипертонией с наличием метаболических нарушений в виде абдоминального ожирения (масса тела составляла в среднем 881,5 кг). Среди больных было 77 (71%) женщин и 31 (29%) мужчин в возрасте от 28 до 53 лет (в среднем 481,5 года). Длительность артериальной гипертонии составляла до 2-х до 18-ти лет. Контролем служили 14 практически здоровых добровольцев возрастом 452,6 года и средней массой тела 772,4 кг.

В соответствие с целью и задачами настоящего исследования все пациенты были разделены на несколько групп, лечение которых осуществлялось по различным схемам, позволяющим оценить эффективность действия используемых лечебно-профилактических факторов.

У всех пациентов проводили различные исследования по оценке состояния их здоровья до и после окончания лечения. У больных измеряли массу тела, рассчитывали индекс массы тела (ИМТ), измеряли пульс и артериальное давление, оценивали субъективные ощущения по шкале САН (самочувствие, активность, настроение), проводили нагрузочные пробы с приседанием и на велоэргометре. Анализ реакции сердечно-сосудистой системы при тесте приседаний проводился с помощью следующих индексов и коэффициентов: сердечный нагрузочный индекс (СНИ), коэффициент физической адаптации (КФА) индекс Рюффье (ИР).

При оценке данных велоэргометрии рассчитывались следующие показатели: максимально достигнутая мощность, объем работы на последней ступени, нагрузки, частота сердечных сокращений, арте­риальное давление.

Кроме того, вычислялся показатель так называемого «двойного произведения», который тесно кор­релирует с потреблением миокардом кислорода, и показатель производительности левого желудочка, свидетельствующий об эффективности работы серд­ца во время физической нагрузки. Кроме того, проводилась оценка суточного графика АД методом суточного мониторирования амбулаторно с использованием портативной системы ТМ-2421 (AND, Япония).

Для оценки состояния липидного и углеводного обмена в сыворотке крови изучали следующие показатели: общий холестерин (ОХ), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ) и уровень гликемии. Содержание ОХ, ТГ, ЛПВП и глюкозы определяли ферментативным способом на биохимическом анализаторе "Spectrum II" (Abbott, США). Перекисное окисление липидов проводилось по методике В.Б.Гавриловой (1987) путем определения в сыворотке крови малонового диальдегида.

Всем пациентам было проведено определение содержания инсулина, кортизола и альдостерона радиоиммунным методом. Уровень ИРИ определяли в сыворотке крови набором фирмы Labodia (Швейцария), альдостерона – «CIS BIO Internatinal» (Франция), кортизола – тест-наборами «Белорис» (Беларусь). Инсулиновую резистентность (ИР) оценивалась при помощи гомеостатической модельной оценки, или критерия НОМА: инсулин натощак (мкЕд/мл) х глюкоза натощак (ммоль/л) : 22,5 (D.R.Matthews et al., 1985).

Всем пациентам назначалось гипокалорийное питание. Расчет ин­дивиду-альной калорийности суточного рациона проводился по специ­альной формуле с учетом пола, возраста и уровня физической актив­ности пациента; в среднем она составляла 1200-1800 ккал/сут. Диета предполагала содержание 25-30% жира от суточной нормы калорий, ограничение поступления быстроусвояемых углеводов, увеличение содержания в рационе продуктов с высоким содержанием клетчатки. Для изучения механизмов и клинической эффективности применяемых факторов все больные были разделены на 3 группы с использованием принципов рэндомизации:

1-я группа (контрольная, 24 пациента) получала базовую терапию, включавшую диету, лечебную физкультуру, по показаниям гипотензивные препараты, пресные ванны (10 процедур - 5 ежедневных и 2 дня отдыха, температурой 35-37 град. Цельсия, длительностью 15 минут), лечебную физкультуру - лечебный комплекс 1.

2-я группа (сравнения, 28 пациента) получали на фоне базовой терапии сероводородные ванны (вместо пресных ванн) - лечебный комплекс 2. Ванны проводились при температуре 36-37С, длительность процедуры 10-15 мин, на курс лечения 10-12 процедур в режиме 4-5 ванн в неделю (2 дня подряд с днем перерыва).

3-я группа (сравнения, 27 пациента) получали на фоне базовой терапии внутренний прием углекислой гидрокарбонатно-сульфатной кальциево-натриевой минеральной воды «Новотерская» (с минерализацией 3,8 г/л) за 30 минут до еды - лечебный комплекс 3.

4-я группа (основная, 32 пациента) получали на фоне базовой терапии сероводородные ванны и внутренний прием минеральной воды «Новотерская» за 30 минут до еды - лечебный комплекс 4.

Отдаленные результаты анализировались через 3, 6, 9 и 12 месяцев после окончания лечения. Практически все больные 102 пациентов) в течение последующего года после лечения вели дневник, в котором оценивали свой самочувствием по тесту САН, отмечали массу своего тела и проводили изменение артериального давления. Эти данные были статистически обработаны нами. Часть больных (69 человек) кроме этого проводила тест приседаний, который достаточно легко можно было провести в домашних условиях.

Математический анализ результатов проведенных исследований проведен на персональном компьютере с использованием мето­дов параметрической и непараметрической вариационной статисти­ки. Использовался программный комплекс Stastica for Windows v. 6.


РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нами установлено, что у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) в сочетании с метаболическими нарушениями отмечались существенные изменения в деятельности различных функциональных систем. Так, если у практически здоровых добровольцев все исследуемые параметры находились в пределах физиологической нормы и мало отличались от соответствующих значений, то при артериальной гипертонии в сочетании с абдоминальным ожирением имели место весьма значительные отклонения от нормальных значений (табл. 1.).

Таблица 1

Исходное состояние основных клинических и лабораторных показателей

у здоровых добровольцев и пациентов с АГ I степени в сочетании

с метаболическими нарушениями


Показатели

Здоровые (n=14)
АГ с метаболическими нарушениями (n=108)

Возраст, годы
39,15,59
42,3±1,33

ИМТ (индекс массы тела)
27,00,82
29,3±0,09**

Систолическое АД, мм.рт.ст.
128±2,68
147±0,66**

Диастолическое АД, мм.рт.ст.
87±1,40
96±0,58**

САН, баллы
Самочувствие
4,52±0,18
3,80±0,08**

Активность
4,93±0,21
4,26±0,11**

Настроение
4,79±0,19
4,49±0,09**

Число дней временной нетрудоспособности за год
2,11±0,29
8,92±0,15**

Гликемия, ммоль/л
4,59±0,15
5,42±0,11**

Общий холестерин, ммоль/л
4,95±0,17
5,90±0,12**

Триглицериды, ммоль/л
2,02±0,09
2,44±0,07*

Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л
1,21±0,08
1,02±0,05*

Коэффициент атерогенности
3,09±0,11
4,78±0,08**

Малоновый диальдегид, ммоль/л
7,51±0,42
8,12±0,12

Инсулин, мкЕ/мл
15,0±0,64
21,1±0,23**

НОМА, показатель инсулинорезистентности
3,06±0,18
5,08±0,11**

Кортизол, нмоль/л
251±15,7
303±11,7*

Альдостерон, пг/мл
159±8,06
242±5,94**

Натрий, ммоль/л
147±1,26
151±0,44*

Калий, ммоль/л
5,08±0,23
5,33±0,09


Примечание: надстрочные индексы показывают достоверность различия между группами (* - p<0,05; ** - p<0,01)


Естественно, в первую очередь это проявилось в превышении индекса массы тела более чем на 30%, увеличении показателей артериального давления на 13-21 мм рт.ст., выраженном нарушении обмена липидов - коэффициент атерогенности вырос почти в 2 раза.

Кроме того, нами установлено, что у пациентов, имевших лишнюю массу тела, отмечались патологические изменения в системе инсулиновой регуляции углеводного обмена. Это проявилось в некотором увеличении уровня глюкозы натощак (на 15%), значительном возрастании секреции инсулина (на 88%), что привело к более, чем двукратному увеличении расчетного индекса НОМА. Эти данные, наряду с приведенными выше, убедительно подтверждают наличие синдрома инсулинорезистентности у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями.

Повышение продукции кортизола в среднем на 29% ассоциировалось с увеличением активности процессов перекисного окисления липидов, что зарегистрировано нами по возрастанию концентрации малонового диальдегида. Можно предположить, что у больных с АГ в сочетании с метаболическими нарушениями имеет место состояние сходное с хроническим стрессом, когда активация глюкокортикоидов сопровождается повышением инсулинемии при некотором нарушении гомеостаза углеводов и липидов.

Таким образом, можно говорить о том, что при артериальной гипертонии нарушается регуляция метаболических реакций, что может приводить к меньшей эффективности процессов энергетического обеспечения.

Не вызывает сомнений, что оценивать состояние организма и уровень его здоровья без нагрузочных проб некорректно, поскольку приспособительные процессы отлажены в процессы филогенеза до совершенства и возможное проблемы здоровья надо выявлять с помощью специальных тестов и процедур. Поэтому у части пациентов мы провели несколько дополнительных серий исследований, для того, чтобы попытаться количественно охарактеризовать резервные возможности организма

Установлено, что нагрузочные пробы выявили значительное снижение резервных возможностей организма у больных с наличием ожирения (табл. 2).

Дозированные физические воздействия показали значительное возрастание нагрузки на сердце (сердечный нагрузочный индекс при ожирении был выше на 22,5%). Снижение коэффициента физической адаптации на 15% и увеличение индекса Рюффье на 9,5% однозначно свидетельствует о сниженных резервах сердечно-сосудистой системы у пациентов с абдоминальным ожирением.

Также демонстративно было различие при проведении велоэргометрической пробы. Здоровые добровольцы по сравнению с пациентами, имевшими лишнюю массу тела, выполнили больший объем работы (более чем на 100 кгм/мин), при этом у них отмечалась меньшая частота пульса (на 8%, меньшие параметры артериального давления, более высокие значения индекса производительности левого желудочка также свидетельствовали о более эффективной деятельности сердечно-сосудистой системы.


Таблица 2

Исходное состояние физической работоспособности и сердечно-сосудистой

деятельности при проведении нагрузочных проб


Показатели

Здоровые (n=14)
АГ с метаболическими нарушениями (n=108)

Тест на приседания
Сердечный нагрузочный индекс (СНИ)
1083,67
1230,84**

Индекс Рюффье (ИР)
8,40,54
9,70,22*

Коэффициент физической адаптации (КФА)
51,31,88
45,70,93**

Велоэргометрия
Мощность пороговой нагрузки, кгм/мин
1070±54,8

929±10,1 *

ЧCC на пороговой нагрузке
143±3,06
153±1,80*

Систолическое АД на пороговой нагрузке, мм рт.ст.
235±6,02
250±3,35*

Диастолическое АД на пороговой нагрузке, мм рт.ст.
119±2,11
130±1,12*

«Двойное произведение» на пороговой нагрузке
336±11,8
383±3,84*

Индекс производительности левого желудочка,

7,48±0,41

6,07±0,19**


Для оценки механизмов влияния внутреннего применения минеральной воды «Новотерская» и сероводородных ванн мы провели клинический эксперимент по анализу динамики параметров артериального давления, гормональных показателей и биохимических маркеров углеводного и липидного обмена при однократном применении этих лечебно-профилактических факторов. У пациентов с АГ оценивали эти показатели до процедуры и через 15, 30 и 60 минут после ее окончания. Установлено (табл. 3), что однократный внутренний прием минеральной воды «Новотерская» оказывал не очень значительное влияние на параметры артериального давления, хотя небольшое снижение отмечалось практически у всех больных.

Также не очень значительно менялись биохимические маркеры углеводного и липидного обмена, тогда как концентрация малонового диальдегида в крови снижался к 30-й минуте на 16% (p>0,05). В то же время под влиянием внутреннего приема минеральной воды значимо увеличивалась секреция инсулина в первые минуты (на 52,2%; p<0,01) и кортизола (на 11,9%; p<0,05).

Весьма интересным оказался факт ингибирующего влияния минеральной воды на продукцию альдостерона и снижение концентрации в крови ионов натрия. Не вызывает сомнений роль альдостерона в регуляции ионного гомеостаза, а также то обстоятельство, что в механизмах формирования артериальной гипертонии определенная роль принадлежит гиперактивности минералокортикоидов. Поэтому снижение этих параметров при приеме минеральной воды свидетельствует о саногенетическом характере отмеченных реакций.

Таблица 3

Влияние однократного внутреннего приема минеральной воды «Новотерская»

на гормональное обеспечение метаболических реакций у пациентов

с АГ в сочетании с метаболическими нарушениями


Показатели
Исходный уровень
После приема мин.воды, через

15 мин
30 мин
60 мин

АД систолическое,

мм рт.ст.
1482,95
1422,63
1452,39
1513,12

АД диасистолическое, мм рт.ст.
961,73
941,50
931,44
951,85

Глюкоза, ммоль/л
5,370,24
5,740,28
5,410,28
5,020,25

Холестерин, ммоль/л
5,930,22
5,880,19
6,050,30
5,540,22

Малоновый диальдегид, ммоль/л
8,320,48
7,650,41
7,020,36
7,610,49

Инсулин, мкЕ/мл
22,41,02
34,11,67*
24,81,43
20,20,86

Кортизол, нмоль/л
32713,8
36615,9*
34114,2
35014,9

Альдостерон, пмоль/л
24419,7
23014,1
17912,8**
21313,3

Натрий, ммоль/л
1553,2
1462,8
1402,7*
1522,9

Калий, ммоль/л
5,130,11
5,020,09
4,960,09
5,180,13


Примечание; надстрочные индексы показывают достоверность изменения показателя по сравнению с исходным значением (* p<0,05; ** p<0,01)


При однократном применении сероводородной ванны имела место несколько другая картина в системе регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и гормонального обеспечения обмена веществ (табл. 4). Во-первых, отмечается выраженное гипотензивное действие этой бальнеопроцедуры – параметры артериального давления последовательно снижались, достигая минимальных значений через 60 минут после окончания процедуры, при этом снижение АД достигало 9,7%. Во-вторых, уровень инсулина несколько тормозился, как и гликемии, причем последний факт, несмотря на небольшую величину гипогликемического эффекта, отмечался у 9 больных из 10. Одновременно регистрировалось относительно медленное повышение продукции кортизола на 12,7% к 30-й минуте. Поскольку одновременно не отмечалось повышения гликемии можно не акцентировать внимание на «стрессорной» природе этой реакции. В-третьих, параметры липидного обмена практически не изменялись. В-четвертых, торможение активности минералокортикоидов (на 36%) и снижение концентрации натрия в крови больных с мягкой артериальной гипертонией носило пролонгированный характер.

Эти данные свидетельствуют о том, что механизмы влияния сероводородной ванны несколько иные, чем питьевой минеральной воды, и по ряду параметров (артериальное давление, альдостерон и гомеостаз натрия) ванны оказывают более сильное воздействие, тогда как для минеральной воды в большей степени характерны реакции, инициируемые ею в пищеварительной системе и, в частности, модификация энтероинсулярных взаимоотношений и, возможно, влияние на интестинальный альдостерон.

Таблица 4

Влияние однократного приема сероводородной ванны

на гормональное обеспечение метаболических реакций у пациентов

с АГ I степени в сочетании с абдоминальным ожирением


Показатели
Исходный уровень
После приема ванны, через

15 мин
30 мин
60 мин

АД систолическое,

мм рт.ст.
1442,69
1512,90
1372,15
1302,07*

АД диасистолическое, мм рт.ст.
931,55
951,62
901,41
881,30*

Глюкоза, ммоль/л
5,440,21
5,320,22
5,010,20
5,390,24

Холестерин, ммоль/л
6,020,25
5,910,23
6,160,24
5,950,23

Малоновый диальдегид, ммоль/л
8,500,42
8,170,39
8,260,40
7,950,37

Инсулин, мкЕ/мл
20,10,96
18,60,83
17,40,69
19,30,93

Кортизол, нмоль/л
33012,2
34413,2
37215,7*
30211,5

Альдостерон, пмоль/л
25120,4
24817,6
20215,9*
16114,1*

Натрий, ммоль/л
1523,0
1492,9
1462,5
1402,2*

Калий, ммоль/л
5,040,09
5,090,11
4,870,08
5,110,10

Примечание; надстрочные индексы показывают достоверность изменения показателя по сравнению с исходным значением (* p<0,05; ** p<0,01)


Таким образом, есть основания полагать, что минеральные воды при внутреннем и наружном применении могут оказывать значимое воздействие на метаболизм углеводов и липидов, нарушение которых в яркой форме проявляется при артериальной гипертонии в сочетании с метаболическом синдромом, и сфера приложения биологического потенциала этих бальнеофакторов различна, что позволяет с оптимизмом смотреть на возможность их совместного применения для коррекции патологических проявлений артериальной гипертонии и повышения функциональных резервов организма больных.

Первая группа больных с мягкой артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями (контрольная, 24 пациента) получала базовую терапию, включавшую диету, пресные ванны (10 процедур - 5 ежедневных и 2 дня отдыха, температурой 35-37 град. Цельсия, длительностью 15 минут), лечебную физкультуру - лечебный комплекс 1. Анализ динамики клинической симптоматики заболевания в этой группе в процессе санаторно-курортного лечения показал, что со «значительным улучшением» закончили лечение 3 (12,5%) больных, «улучшением» –  17 (70,8%) больных, «без динамики» – 3 (12,5%) больных, с «ухудшением» – 1 (4,2%) больной. Анализ динамики различных показателей, отражающих функциональную активность различных систем организма показал, что у пациентов контрольной группы, получавших базисную санаторно-курортную терапию, выявлялись достаточно выраженные положительные эффекты (табл. 5).

Таблица 5

Динамика основных клинических и лабораторных показателей у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями в процессе лечения под влиянием 1-го лечебного комплекса (контрольная группа)


Показатели

До лечения
После

лечения

ИМТ (индекс массы тела)
30,2±0,22
29,3±0,16*

Систолическое АД, мм.рт.ст.
149±1,97
141±1,59**

Диастолическое АД, мм.рт.ст.
96±1,18
90±0,84**

САН, баллы
Самочувствие
3,64±0,12
4,13±0,15*

Активность
3,84±0,11
4,28±0,13*

Настроение
4,42±0,13
4,62±0,14

Гликемия, ммоль/л
5,20±0,17
5,01±0,14

Общий холестерин, ммоль/л
5,88±0,23
5,65±0,18

Триглицериды, ммоль/л
2,44±0,12
2,30±0,09

Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л
1,04±0,10
1,13±0,11

Коэффициент атерогенности
4,65±0,18
4,02±0,16*

Малоновый диальдегид, ммоль/л
8,13±0,28
7,62±0,23

Инсулин, мкЕ/мл
20,5±1,05
18,8±0,91

НОМА, показатель инсулинорезистентности
4,74±0,14
4,19±0,13*

Кортизол, нмоль/л
367±12,7
308±10,7**

Альдостерон, пг/мл
238±15,1
224±14,9

Натрий, ммоль/л
152±2,7
149±2,5

Калий, ммоль/л
5,11±0,21
4,98±0,17


Примечание: надстрочные индексы показывают достоверность динамики показателя (* - p<0,05; ** - p<0,01)


Во-первых, хотя и незначительно (только на 3%), но достоверно снижался индекс массы тела, при этом непосредственно дефицит массы тела составил в среднем у больных контрольной группы 2,10,38 кг (p<0,01). Одновременно наблюдалось небольшое снижение параметров артериального давления (на 8-9 мм рт.ст.) и улучшение самочувствия пациентов – показатели самочувствия, активности и настроения интегрального теста САН увеличились соответственно на 10, 8 и 5%.

Учитывая тот факт, что в состоянии покоя отмечалось снижение частоты пульса в среднем с 81±1,2 до 77±1,1 уд/мин (p<0,05), то становится очевидным, что величина «двойного произведения» в покое уменьшилась достаточно значимо: с 122±3,57 до 106±2,81 усл.ед. (p<0,005). Все это убедительно свидетельствует о снижении потребности миокарда в кислороде у больных контрольной группы.

Во-вторых, динамика изменений в системе липидного и углеводного обмена была выражена не столь отчетливо, однако за счет снижения уровня общего холестерина (на 4%) и повышения концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности (на 9%) отмечалось достоверное уменьшение коэффициента атерогенности (на 16%, p<0,05). Снижение уровня триглицеридов и активности процессов перекисного окисления липидов носило лишь характер положительных тенденций, но не более того.

В-третьих, динамика гормональных показателей однозначно свидетельствовала об уменьшении напряженного характера регуляции метаболических реакций и, хотя инсулинемия уменьшилась только на 9% (p>0,05), активность глюкокортикоидов снизилась достаточно значимо (на 16%; p<0,05). Вместе с тем, учитывая отчетливый параллелизм в изменении концентрации уровня глюкозы в крови и инсулина, достоверно уменьшился коэффициент инсулинорезистентности HOMA (на 12%; p<0,05).

Проведение нагрузочных тестов (для более полной оценки состояния сердечно-сосудистой системы) показало, что базовый лечебный комплекс способствует некоторому повышению резервных возможностей этой функциональной системы – у пациентов отмечалось небольшое, но достоверное снижение сердечного нагрузочного индекса на 4% при проведении теста приседаний, уменьшение диастолического артериального давления и двойного произведения на пороговой нагрузке в среднем на 5% в обоих случаях.

Таким образом, есть много оснований полагать, что даже базисная терапия больных с абдоминальным ожирением достаточно эффективна, поскольку оказывает положительное влияние на некоторые патогенетические реакции АГ в сочетании с метаболическим синдромом.

В следующей серии наших наблюдений мы оценивали эффективность применения 2-го лечебного комплекса (28 человек), в котором также применялась базовая терапия, что в 1-й группе, но пресные ванны заменялись на сероводородные ванны.

Анализ динамики клинической симптоматики заболевания в этих группе в процессе санаторного лечения показал, что, несмотря на несколько более лучшие показатели, чем в контрольной группе, значительных достоверных сдвигов в распределении пациентов с различным эффектом лечения выявлено не было.

Анализ динамики различных показателей, отражающих функциональную активность различных систем организма показал, что у пациентов 2-й группы, получавших базисную терапию вместе с сероводородными ваннами, выявлялись достаточно выраженные положительные эффекты (табл. 6). Практически у всех пациентов уменьшалась масса тела в среднем на 3,20,41 кг, что и привело к снижению величины индекса массы тела приблизительно на 5%. На 8-12 мм рт.ст. уменьшались параметры артериального давления, снижение частоты пульса в покое на 80,67 уд/мин (p<0,005) стало основой для существенного уменьшения величины «двойного произведения» в покое в группе больных, получавших сероводородные ванны, что однозначно трактуется как снижение потребности миокарда в кислороде. Увеличение параметров САН в положительную сторону достигало 9-14%.

Таблица 6

Динамика основных клинических и лабораторных показателей у пациентов

с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями в процессе лечения под влиянием 2-го лечебного комплекса


Показатели

До лечения
После лечения

ИМТ (индекс массы тела)
29,8±0,16
28,2±0,14*

Систолическое АД, мм.рт.ст.
146±1,56
133±1,22**

Диастолическое АД, мм.рт.ст.
95±0,9
83±0,87**

САН, баллы
Самочувствие
3,77±0,11
4,39±0,13*

Активность
3,95±0,12
4,31±0,12*

Настроение
4,49±0,14
4,72±0,14

Гликемия, ммоль/л
5,28±0,16
4,92±0,13

Общий холестерин, ммоль/л
5,95±0,25
5,54±0,21

Триглицериды, ммоль/л
2,34±0,11
2,24±0,10

Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л
1,06±0,09
1,15±0,12

Коэффициент атерогенности
4,61±0,20
3,82±0,18*

Малоновый диальдегид, ммоль/л
8,37±0,26
7,18±0,22*

Инсулин, мкЕ/мл
21,8±1,17
18,6±1,02*

НОМА, показатель инсулинорезистентности
5,12±0,20
4,07±0,18**

Кортизол, нмоль/л
392±14,3
350±12,3**

Альдостерон, пг/мл
238±15,1
238±15,1

Натрий, ммоль/л
152±2,7
152±2,7

Калий, ммоль/л
5,04±0,18
5,11±0,21


Весьма значительно изменялась секреция основных гормонов, контролирующих метаболические реакции – инсулина и кортизола, уровень которых в крови снизился соответственно на фоне приема сероводородных ванн. Однако, как и у больных 1-й (контрольной группы) реальных изменений в системе углеводного и липидного обмена (по абсолютным значениям показателей) практически не выявлялось, за исключением снижения коэффициента атерогенности у больных на 17% (p<0,05). Вместе с тем, как и в первом случае, достоверно уменьшился индекс инсулинорезистентности НОМА на 21, поскольку он потенцирует положительные тенденции в динамике гликемии и инсулинемии натощак.

Анализ функциональных резервов сердечно-сосудистой системы был продолжен в исследованиях с применением физических нагрузок – теста приседаний и велоэргометра. Установлено, что сероводородные ванны несколько улучшили положительную динамику ряда показателей: достоверно снизился сердечный нагрузочный индекс (на 7%) при проведении теста приседаний, выросла мощность пороговой нагрузки и уменьшилась величина двойного произведения на пороговой нагрузке. Эти данные свидетельствуют о более экономной реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на нагрузку и снижение потребления миокардом кислорода.

3-я группа (27 человек) характеризовалась тем, что базисный лечебный комплекс (№ 1) дополнялся внутренним приемом минеральной воды «Новотерская» за 20-30 минут до еды. Анализ динамики клинической симптоматики заболевания в этой группе в процессе санаторно-курортного лечения показал, что со «значительным улучшением» закончили лечение 7 (25,0%) больных, «улучшением» – 18 (66,7%) больных, «без динамики» – 3 (13,0%) больных, с «ухудшением» – не было ни одного пациента.

Изучение инструментальных, биохимических и гормональных показателей, отражающих функциональную активность различных систем организма показал, что у пациентов 3-й группы, получавших базисную санаторно-курортную терапию вместе с внутренним приемом минеральной воды «Новотерская», выявлялись достаточно выраженные положительные эффекты (табл. 7).

Таблица 7

Динамика основных клинических и лабораторных показателей у пациентов

с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями в процессе лечения под влиянием 3-го лечебного комплекса


Показатели

До лечения
После

лечения

ИМТ (индекс массы тела)
30,1±0,16
28,4±0,14*

Систолическое АД, мм.рт.ст.
148±1,56
133±1,22**

Диастолическое АД, мм.рт.ст.
96±0,94
83±0,87**

САН, баллы
Самочувствие
3,67±0,11
4,33±0,13*

Активность
3,95±0,12
4,45±0,12*

Настроение
4,42±0,14
4,78±0,15

Гликемия, ммоль/л
5,43±0,16
4,92±0,13*

Общий холестерин, ммоль/л
5,95±0,25
5,40±0,21

Триглицериды, ммоль/л
2,34±0,11
2,24±0,10

Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л
1,06±0,09
1,16±0,12

Коэффициент атерогенности
4,61±0,26
3,66±0,24*

Малоновый диальдегид, ммоль/л
8,37±0,30
7,18±0,27*

Инсулин, мкЕ/мл
21,5±1,17
17,9±1,02*

НОМА, показатель инсулинорезистентности
5,19±0,20
3,91±0,18**

Кортизол, нмоль/л
371±12,9
366±12,3

Альдостерон, пг/мл
226±15,5
189±13,0**

Натрий, ммоль/л
154±2,5
151±2,4

Калий, ммоль/л
5,03±0,17
4,84±0,15


У всех пациентов уменьшалась масса тела в среднем по группе на 3,80,59 кг, при этом величина индекса массы тела уменьшилась на 6%. На 13-15 мм рт.ст. уменьшались параметры артериального давления, частота пульса в покое стала меньше на 111,08 уд/мин (p<0,005) и это привело к существенному уменьшению величины «двойного произведения» в покое с 119±5,1 до 98±4,3 усл.ед. (p<0,001), что свидетельствует о снижении потребности миокарда в кислороде у больных, получавших внутренний прием минеральной воды «Новотерская». Увеличение параметров САН в положительную сторону достигало 12-19%.

Более значительные изменения произошли в биохимии углеводного и липидного обмена у больных 3-й группы. Так, впервые выявлен факт достоверного снижения уровня глюкозы натощак на 9,4% (p<0,05), на 21% снизился коэффициент атерогенности, достоверно уменьшилась активность процессов перекисного окисления липидов: уровень малонового диальдегида снизился на 14,2%.

Вместе с тем, сохранив динамику инсулинемии натощак (уровень гормона снизился на 17%) и показателя инсулинорезистентности НОМА (его падение достигло 25%), у больных 3-й исследовательской группы не выявлялось снижения кортизолемии..

Проведение нагрузочных для сердечно-сосудистой системы тестов у больных 3-й группы после санаторно-курортного лечения показало, что резервные возможности этой функциональной системы существенно выросли. Тест приседаний однозначно свидетельствовал о снижении сердечного нагрузочного индекса на 5,4% (p<0,05) и увеличении коэффициента физической адаптации на 6,9% (p<0,05), что свидетельствует соответственно о более экономной реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на нагрузку и увеличившихся резервных возможностях организма. Тест с велоэргометрией показал существенное увеличение объема проделанной работы (почти на 5%; p<0,05), уменьшения частоты пульса и артериального давления на пороговой нагрузке, что интегрировалось в 16% снижение величины двойного произведения. Эти данные свидетельствуют о более экономной реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на нагрузку и снижение потребления миокардом кислорода.

4-я группа больных (основная, 32 человека) получала на фоне базисной терапии сероводородные ванны и внутренний прием минеральной воды «Новотерская». Анализ динамики клинической симптоматики заболевания у пациентов этой группе в процессе санаторно-курортного лечения показал, что со «значительным улучшением» закончили лечение 43 (52,1%) больных, «улучшением» – 47 (46,1%) больных, «без динамики» – 10 (9,8%) больных, с «ухудшением» – 2 (2,0%)

У всех пациентов уменьшалась масса тела в среднем и это снижение в среднем составило практически 4 кг, при этом величина индекса массы тела соответственно уменьшилась на 8-6%. На 13-15 мм.рт.ст. уменьшались параметры артериального давления, частота пульса в покое стала меньше на 131,08 уд/мин (p<0,005) и это привело к существенному уменьшению величины «двойного произведения» в покое со 119±5,1 до 98±4,3 усл.ед. (p<0,001), что свидетельствует о снижении потребности миокарда в кислороде у больных. Увеличение параметров САН в положительную сторону достигало 12-19%.

Более значительные изменения произошли в биохимии углеводного и липидного обмена у больных, получавших сероводородные ванны с минеральной водой «Новотерская». Так, впервые выявлен факт достоверного снижения уровня глюкозы натощак на 9,4 (p<0,05), на 21 8% снизился коэффициент атерогенности, достоверно уменьшилась активность процессов перекисного окисления липидов: уровень малонового диальдегида снизился на 14,2 8% (табл. 8).

Таблица 8

Динамика основных клинических и лабораторных показателей у пациентов

с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями

в процессе лечения под влиянием 4-го лечебного комплекса


Показатели

До лечения
После

лечения

ИМТ (индекс массы тела)
29,5±0,13
27,9±0,12**

Систолическое АД, мм.рт.ст.
146±1,20
129±1,08**

Диастолическое АД, мм.рт.ст.
94±0,86
79±0,59**

САН, баллы
Самочувствие
3,83±0,09
4,48±0,10**

Активность
3,72±0,10
4,64±0,11**

Настроение
4,39±0,11
4,96±0,12**

Гликемия, ммоль/л
5,51±0,11
4,84±0,09**

Общий холестерин, ммоль/л
5,86±0,14
5,33±0,12*

Триглицериды, ммоль/л
2,23±0,07
2,02±0,05*

Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л
1,09±0,06
1,19±0,06

Коэффициент атерогенности
4,59±0,17
3,50±0,14**

Малоновый диальдегид, ммоль/л
8,39±0,19
7,02±0,06**

Инсулин, мкЕ/мл
20,9±0,84
15,6±0,62**

НОМА, показатель инсулинорезистентности
5,12±0,07
3,36±0,05**

Кортизол, нмоль/л
364±9,93
410±10,7*

Альдостерон, пг/мл
237±14,1
192±13,5*

Натрий, ммоль/л
150±2,4
142±2,2*

Калий, ммоль/л
5,12±0,19
4,94±0,17