Клинико-гемодинамические аспекты поражения сердца у больных артериальной гипертонией при послеоперационном гипотиреозе 14. 01. 05 кардиология

Вид материала

Автореферат

Содержание Научные руководители Официальные оппоненты Ведущая организация С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии. Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Новизна исследования Практическое значение работы Внедрение результатов исследования в практику На защиту выносятся следующие положения Апробация работы и публикации Объём и структура диссертации Содержание работы Таблица 1 Распределение больных на группы наблюдения в зависимости Объёкт исследования Результаты собственных исследований Таблица 2 Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики ГБ и эутиреоз ТЗСЛЖд (мм) ... Полное содержание

Подобный материал:

• Лаборатория артериальной гипертензии была создана 01. 06. 1981 года на базе клинического, 74.72kb.
• Электроимпульсная терапия в комплексном лечении больных мягкой артериальной гипертонией, 412.16kb.
• Томские медики готовятся к декаде, приуроченной к Всемирному дню сердца, 9.58kb.
• Оптимизация медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной, 1297.67kb.
• Венозная система сердца при хронической сердечной недостаточности (клинико-морфологическое, 551.53kb.
• М. Я. Мудров Артериальная гипертония (АГ) является одним из важнейших факторов, который, 461.13kb.
• «гвкг им акад. Н. Н. Бурденко мо рф», 558.44kb.
• Метаболические (липидные) изменения у пациентов с артериальной гипертонией на фоне, 186.99kb.
• Клинико-функциональные и метаболические характеристики ишемической болезни сердца, 748.58kb.
• Чиликина Наталья Вениаминовна длительное применение оральных антикоагулянтов у больных, 262.18kb.

На правах рукописи


РЫБЧИНСКАЯ Ирина Ивановна


КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ГИПОТИРЕОЗЕ


14.01.05 - кардиология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Оренбург – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Константин Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Смолягин Александр Иванович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Галин Павел Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Калев Олег Федорович


Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Самарский государственный медицинский

университет» Министерства здравоохранения и

социального развития Российской Федерации


Защита диссертации состоится «___ » ___________ 2011г

в «10» часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при ГОУ

ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний ученого совета.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «___»_________ 2011г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Р.И. Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последнее десятилетие в России заболевания щитовидной железы занимают одно из ведущих мест в структуре эндокринной патологии (В.В. Фадеев, 2005; Е.А. Трошина, 2007). Неблагоприятная экологическая обстановка и дефицит микроэлементов в окружающей среде способствуют росту узловых новообразований щитовидной железы. Риск развития злокачественной опухоли и продолжающийся рост узлов с развитием компрессионного синдрома заставляет придерживаться активной хирургической лечебной тактики (А.М. Шулутко, В.И. Семиков, 2001). Одним из негативных последствий оперативного лечения узловой патологии щитовидной железы является развитие послеоперационного гипотиреоза, который встречается у 34-78% прооперированных больных (И.А. Лях, 1999; В.Г. Аристархов, 2002). Известно, что снижение уровня тиреоидных гормонов сопровождается изменениями в сердечно-сосудистой системе. Тиреоидный дефицит является причиной нарушения сердечного ритма и проводимости, диастолической дисфункции сердца и сердечной недостаточности, образования перикардиального выпота (Л.И.Левина,1989; Л.В.Гаркунова, 2004; Н.А. Петунина, 2007; S. Mohr-Kahaly, 1996; W. Bluhm et al., 1999; V. Trivieri et al., 2006). Часто операции на щитовидной железе проводятся у пациентов со сниженной тиреоидной функцией, что ведёт к нарастанию тяжести гипотиреоза в послеоперационном периоде. В тоже время наличие ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гипертоническая болезнь (ГБ) и ИБС, способствует прогрессированию структурно – функциональных изменений сердца при развитии тиреоидного дефицита (Ж.С.Тарасова, 2006; Ю.А. Орлова, 2006; Е.М. Дурыгина, 2008; М.В. Макушева, 2008).

В литературе ограничены сведения об особенностях течения ГБ на фоне гипотиреоза, остаются дискутабельными вопросы ведения данной категории больных (Л.В. Гаркунова и соавт., 2004; Е.М. Дурыгина и соавт., 2008). После операции на щитовидной железе при развитии послеоперационного гипотиреоза появляется возможность оценить характер поражения сердца, уточнить особенности патологического ремоделирования сердца, диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), появления перикардиального выпота, а также разработать тактику лечения больных артериальной гипертонией (АГ) в послеоперационном периоде.

В последние десятилетия изучается роль эндокринных и иммунологических нарушений в патогенезе развития сердечно-сосудистых заболеваний и особое значение уделяется системе цитокинов (Е.Л. Насонов и соавт., 1999; Л.И. Ольбинская, 2001; T. Kubota et al., 1997; A. M. Feldman et al., 2003). В связи с этим изучение иммунологических аспектов поражения сердца при патологии щитовидной железы привлекает внимание многих исследователей (Н.В. Капитонова, 2008; О.В. Серебрякова, 2008; Matsumori A., 1994). До настоящего времени роль цитокинов в развитии тиреоидной кардиопатии окончательно не определена.

Актуальным остаётся вопрос фармакологической коррекции АГ, ассоциированной с послеоперационным гипотиреозом (Л.В. Гаркунова, А.С. Ахметов, 2005; Г.Б. Селиванова, 2006). Возникают сложности в подборе схем лечения, способных корригировать негативные гемодинамические изменения у больных ГБ при развитии послеоперационного гипотиреоза, поскольку заместительная гормональная терапия не всегда позволяет достигнуть компенсации тиреоидного статуса. Вышеизложенные данные послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Цель работы – выявить клинические, гемодинамические, гормональные, иммунологические факторы, определяющие особенности поражения сердца при послеоперационном гипотиреозе у больных ГБ, и установить возможность их коррекции при проведении антигипертензивной терапии.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинических проявлений поражения сердца у больных ГБ при развитии послеоперационного гипотиреоза.

2. Выяснить характер изменений гемодинамических параметров у больных ГБ после оперативного вмешательства на щитовидной железе.

3. Оценить динамику гормональных и иммунологических показателей до и после операции на щитовидной железе и сопоставить их с гемодинамическими изменениями, наблюдаемыми при развитии послеоперационного гипотиреоза.

4. Дать сравнительную оценку влияния различных схем антигипертензивной терапии на клинико-гемодинамические показатели при развитии послеоперационного гипотиреоза у больных ГБ.

Новизна исследования

Впервые определен характер клинико-гемодинамических изменений при поражении сердца после операции на щитовидной железе у больных с различным тиреоидным статусом. У нормотензивных пациентов при развитии послеоперационного гипотиреоза наблюдалось нарушение диастолической функции ЛЖ независимо от наличия или отсутствия тиреоидного дефицита до операции. Развитие послеоперационного гипотиреоза у больных ГБ способствовало прогрессированию гипертрофии и диастолической дисфункции ЛЖ, особенно выраженному у пациентов с гипофункцией щитовидной железы в дооперационном периоде.

Впервые проведено комплексное исследование гормональных и иммунологических параметров до и после оперативного лечения узловой патологии щитовидной железы, в результате которого выявлено угнетение показателей Т - системы и активизация параметров гуморального звена иммунитета. Получены новые сведения об изменениях уровня провоспалительных цитокинов ФНО-α и ИЛ-6 при развитии патологического ремоделирования сердца и возникновении гидроперикарда у больных с послеоперационным гипотиреозом.

Впервые показано, что комбинированная терапия ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и антагонистами кальция приводит к более ранней коррекции гемодинамических нарушений у больных ГБ в сочетании с послеоперационным гипотиреозом.


Практическое значение работы

На основании полученных результатов установлены группы больных, наиболее подверженных развитию послеоперационного гипотиреоза.

Выяснено, что выраженные гемодинамические изменения в сердце, связанные с диастолической дисфункцией и гипертрофией ЛЖ у больных ГБ наблюдались через 6 месяцев после операции на щитовидной железе. У нормотензивных пациентов развитие послеоперационного гипотиреоза способствовало нарушению диастолической функции ЛЖ.

Показана целесообразность определения в динамике уровня тиреоидных гормонов (ТТГ, _fТ₄) и провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНО-α у больных ГБ и послеоперационным гипотиреозом для выявления развития патологического ремоделирования сердца и образования перикардиального выпота.

Выявлена эффективность антигипертензивной терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, антагонистами кальция, а также комбинацией этих препаратов, в коррекции гемодинамических нарушений и предотвращении патологического ремоделирования сердца.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Оренбург ОАО «РЖД» и учреждений здравоохранения Южно-Уральской железной дороги. Основные положения диссертационной работы используются в учёбном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней Оренбургской государственной медицинской академии.


На защиту выносятся следующие положения:

1. У больных ГБ прогрессирование патологического ремоделирования сердца и диастолической дисфункции ЛЖ, появление перикардиального выпота обусловлены присоединением послеоперационного гипотиреоза.
   
2. До и после оперативного лечения узлового зоба наблюдаются изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета. Процессы ремоделирования сердца и возникновение гидроперикарда у больных ГБ после операции на щитовидной железе сопровождаются повышением уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНО-α.
   
3. Комбинированная антигипертензивная терапия с использованием ингибитора АПФ лизиноприла и антагониста кальция амлодипина оказывает более раннее кардиопротективное действие у больных ГБ, ассоциированной с послеоперационным гипотиреозом.
   

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на X Юбилейном научно-образовательном форуме «Кардиология - 2008» (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008), II съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2008), научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2008), Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2008, 2009), VIII –IX конференциях иммунологов Урала (Архангельск, 2009; Сыктывкар, 2010), II Международном конгрессе «Артериальная гипертония от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2009), региональных научно-практических конференциях (Оренбург, 2008, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рецензируемых ВАК. Оформлены 2 информационно-методические письма.

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней и в проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета ГОУ ВПО ОрГМА.


Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и указатель литературы, включающий 132 отечественных и 110 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 57 таблицами.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на длительном (18 месяцев), динамическом наблюдении 136 женщин, средний возраст 48,7±2,3 лет, подвергшихся оперативному лечению узлового зоба в хирургическом отделении негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на ст. Оренбург ОАО «РЖД» за период с 2007г по 2010г.

Показаниями к операции послужили у 25,7% (35) больных – узловой коллоидный зоб (УКЗ) больших размеров с синдромом компрессии трахеи, у 56,6% (77) женщин - фолликулярная неоплазия и папиллярный рак щитовидной железы, у 17,6% (24) пациенток - узловой зоб (УЗ) с признаками быстрого роста при динамическом наблюдении и неинформативности тонкоигольной аспирационной биопсии. В 3,7% (5) случаев имел место – рецидивный узловой зоб больших размеров. В 16,9% случаев узловой зоб сочетался с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ).

Оперативное вмешательство у 54,4% (74) пациенток было проведено в объёме гемитиреоидэктомии с удалением перешейка, у 31,6% (43) женщин в объёме субтотальной резекции щитовидной железы, у 8,1% (11) больных выполнена тиреоидэктомия и у 5,9% (8) пациенток – удален перешеек щитовидной железы.



Рисунок 1. Нозологическая структура узловых образований щитовидной

железы по результатам гистологического исследования

операционного материала


В соответствии с целью и задачами исследования все больные были разделены на четыре группы, сопоставимые по возрасту, клинической картине и тиреоидному статусу (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных на группы наблюдения в зависимости

от наличия ГБ и тиреоидного статуса в дооперационном периоде

Объёкт исследования	Группы сравнения		Группы контроля
	ГБ и эутиреоз	2. ГБ и гипотиреоз	3.Эутиреоз	4.Гипотиреоз
Число больных (n=136)	45	22	49	20
Возраст (лет)	51,6±2,6	52,2±3,1	42,2±0,2	50,9±0,8
Стаж АГ (лет)	7,4±1,4	6,8±0,9
Стаж гипотиреоза (лет)		4,4±1,6		4,9±1,3
ТТГ мкМЕ/л	1,5±0,3	4,3±0,1	1,4±0,1	5,72±0,7
fТ4 пмоль/л	14,6±0,9	14,9±0,2	13,5±0,2	11,0±0,6

Группы сравнения составили пациенты с ГБ в анамнезе. У больных со сниженной тиреоидной функцией в дооперационном периоде клиника ГБ предшествовала появлению клинико-лабораторных данных гипотиреоза, что подтверждалось данными анамнеза и результатами анализа медицинской документации амбулаторного наблюдения пациентов. Группы контроля характеризовались отсутствием АГ.

Недостаточность функции щитовидной железы устанавливали на основании анализа содержания тиреоидных гормонов в сыворотке крови. За норму уровня тиреоидных гормонов принимали контрольные показатели, разработанные в проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета ОрГМА: тиреотропный гормон (ТТГ) 0,25-3,3 мкМЕ/л; свободный тетрайодтиронин (_fТ₄) 10-25 пмоль/мл. При повышении уровня ТТГ до 10 мкМЕ/м диагностировали субклинический гипотиреоз, концентрация ТТГ выше 10 мкМЕ/м и снижение уровня _fТ₄ ниже 10 пг\мл свидетельствовали о наличии манифестного гипотиреоза (В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко, 2002; Е.А. Трошина и соавт., 2008; International Thyroid Тesting Guidelines, 2001).

Диагноз ГБ устанавливался согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению АГ, разработанным Комитетом экспертов ВНОК (2010). Оценка стадии хронической сердечной недостаточности (ХСН) проводилась с учётом Национальных рекомендаций ВНОК и ОССН (2009), функциональный класс ХСН устанавливался по шкале оценки клинического состояния (модификация В.Ю. Мареева, 2000).

Критерии исключения: лица, имевшие ИБС, пороки сердца, нарушение сердечного ритма (фибрилляция предсердий), диффузные болезни соединительной ткани, легочную гипертензию, сахарный диабет, почечную и печёночную недостаточность.

Инструментальный комплекс исследования включал в себя регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях на многоканальном электрокардиографе с электронной версией «Fukuda Denshi ECP – 410» (Япония), трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) в покое по общепринятой методике (Н. М. Мухарлямов и соавт., 1987; Н. Шиллер, М. А. Осипов, 1993; Е. Braunwald, W. B. Saunders, 1998) на аппарате «Phillips En Visor» (США).

Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г) рассчитывали по формуле (L. E. Teicholtz et al., 1976). ММЛЖ индексировали к площади поверхности тела, используя номограмму De Bois, и вычисляли индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ). Гипертрофию ЛЖ и тип ремоделирования миокарда диагностировали согласно рекомендациям ВНОК (2010).

Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) вычислялось по формуле (Ю.А. Карпов и соавт., 1986):

ОПСС = 60 х АД сред./МОК (дин/с/см^-5), где АД сред. – среднее гемодинамическое давление, вычисляемое по формуле Хиккема: АД сред. = ДАД + (АД пульс./3); АД пульс.=САД-ДАД.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы проводили на аппарате «Phillips En Visor» (США) с оценкой объёма щитовидной железы. За норму принимали у женщин объём, равный 18 см³.

Исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) с определением временных, спектральных показателей и визуальным анализом ритмограмм проводили на аппаратно-программном комплексе компьютерной ритмокардиографии «Валента» (Россия). Регистрировались 5-минутные записи ритма сердца.

Исследование уровня в сыворотке крови _fТ₃, _fТ₄, ТТГ, АТ к ТПО проводили иммуноферментным методом с помощью стандартных тест-наборов фирмы «Алкор Био». Для оценки иммунного статуса у больных определялись показатели клеточного и гуморального иммунитета. Определение фагоцитарной активности сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови проводили по методике Коста Е.А. (1975). Наряду с определением числа лейкоцитов и суммарных лимфоцитов в периферической крови, изучены субпопуляционный состав лимфоцитов (СD₃, СD₄, СD₈, СD₁₉) в реакции иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител фирмы «Сорбент». Для количественного определения сывороточных иммуноглобулинов использовали метод радиальной иммунодиффузии (G. Mancini et al., 1964). В сыворотке крови определяли уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в реакции преципитации с раствором полиэтиленгликоля (Haskova V., 1978) и содержание цитокинов (ИЛ-6, и ФНО-α) иммуноферментным методом с помощью наборов «Цитокин» (С.-Петербург).

Динамическое наблюдение за больными с анализом показателей клинических, лабораторных и инструментальных исследований проводилось через 3, 6, 12 и 18 месяцев после оперативного лечения. Иммунологические показатели определялись до операции и через 6 месяцев после оперативного лечения узловой патологии щитовидной железы. При диагностике гипотиреоза проводилась заместительная гормональная терапия препаратами левотироксина (L-тироксин «Berlin chemie» или эутирокс «Nicomed») в индивидуально подобранной дозе, средняя суточная доза 75 мкг/сут.

Для оценки эффективности различных схем антигипертензивной терапии из больных ГБ и послеоперационным гипотиреозом, были сформированы три группы, сопоставимые по возрасту, тиреоидному статусу, стадии ГБ и степени АГ. Первая группа (15 человек) принимала ингибитор ангиотензин-превращающего фермента лизиноприл в средней дозе 10 мг/сут. Второй группе (15 человек) назначался антагонист кальция амлодипин в средней дозе 5 мг/сут. Третья группа (15 человек) использовала комбинацию лизиноприла (средняя доза 10 мг/сут.) и амлодипина (средняя доза 5 мг/сут.). Контроль динамического состояния сердечно-сосудистой системы проводился через 3, 6, 9, 12 месяцев терапии с использованием вышеперечисленных методик.

Для статистической обработки материала использовался пакет прикладных статистических программ EXCEL 7.0 (С.Н. Лапач и соавт., 2000). Достоверность различий оценивали при нормальном распределении выборки с использованием параметрических методов (критерий t Фишера-Стьюдента), при ненормальном распределении с использованием непараметрических критериев (критерий знаков, критерий Вилкоксона-Манна-Уитни). Вычисляли средние арифметические показатели (М) и стандартную ошибку среднего (m), медиану (Ме) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентиль). Для выявления связей между показателями проведен ранговый корреляционный анализ с расчётом коэффициента Ch. Spearman. Уровень доверительной вероятности был задан равным 95%, когда достигнутый уровень значимости p используемого статистического критерия принимал значение менее 0,05 (5%).


Результаты собственных исследований

В дооперационном периоде пациенты с ГБ отличались от пациентов групп контроля избыточным весом, ИМТ на 12% превышал показатели нормы. Целевые уровни АД были достигнуты у 41,8% (28) больных ГБ. Уровень среднего АД в 1 группе сравнения составил - 106,8±2,7 мм.рт.ст. Наиболее неблагоприятная клинико-гемодинамическая ситуация наблюдалась в группе больных ГБ и гипотиреозом. В этой когорте пациентов были наибольшими показатели среднего систолического АД (146,3±2,7 мм.рт.ст), среднего пульсового давления (57,5±1,8 мм.рт.ст.), уровня общего холестерина (7,2 ммоль/л). Именно в этой группе преобладало количество больных с ЭКГ признаками ГЛЖ (77,3%). У всех пациенток с ГБ и(или) синдромом гипотиреоза регистрировались клинические признаки I стадии СН. В 1 группе сравнения I ФК СН регистрировался у 42,2% (19) больных, II ФК - у 57,8% (26)женщин. Во 2 группе сравнения I ФК СН наблюдался у 72,7% (16) пациенток, II ФК СН - у 27,3% (6) больных. В группе контроля у больных с гипотиреозом был выявлен I ФК СН.

Наличие признаков ХСН подтверждалось данными Эхо-КГ, в группах больных с ГБ отчетливо прослеживались признаки ремоделирования ЛЖ сердца, сопровождающиеся диастолической дисфункцией ЛЖ по типу замедленной релаксации (таблица 2). Наличие тиреоидного дефицита также отражалось на ухудшении временных показателей диастолической функции сердца. Кроме того, в дооперационном периоде у больных с ГБ, с субклиническим гипотиреозом, а также при ассоциации данных состояний выявлялся при Эхо-КГ перикардиальный выпот. Толщина эхонегативного пространства полости перикарда была выше именно у данной категории больных по сравнению с пациентами с эутиреозом без ГБ.

Таблица 2

Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики

по данным Эхо-КГ в дооперационном периоде (М±m)

Показатели	Группа 1 ГБ и эутиреоз (n=45)	Группа 2 ГБ и гипотиреоз (n=22)	Группа 3 Эутиреоз (n=49)	Группа 4 Гипотиреоз (n=20)
КДР (мм)	47,1±1,0€	46,2±0,7	45,1±0,6	45,9±0,2
ТЗСЛЖд (мм)	11,5±0,3*	11,8±0,2&	10,2±0,3	10,2±0,2
ТМЖПд (мм)	11,3±0,3*	11,6±0,3&	9,1±0,3	9,8±0,1
Масса ЛЖ (г)	200,9±8,3*	202,7±12,1&	150,6±6,5	161,0±5,2
ИММ ЛЖ (г/м2)	105,5±4,3*	117,9±5,9&	85,6±3,5	85,7±3,1
ОТС (усл. ед.)	0,5±0,01*	0,5±0,01&	0,4±0,02	0,45±0,004
DT (мс)	207,4±9,4*	224,0±15,8	178,9±10,2	221,6±12,8¥
IVRT (мс)	107,1±4,5*	114,7±6,1	93,9±7,1	127±8,3¥
Количество больных с перикардиальным выпотом (%)	48,9	40,9	18,4	35
Ширина эхонегативного пространства (мм)	1,9±0,02*#	1,6±0,1	0,9±0,7¥	2,0±0,5

Примечание: разница показателей 1 и 3 групп (*- р<0,01; ^€ - р<0,05); разница показателей 2 и 4 групп (^& - р<0,05); разница показателей 1 и 2 групп (^# -р<0,05); разница показателей 3 и 4 групп (^¥ - р<0,05).


После оперативного лечения узлового зоба через 6 месяцев субклинический гипотиреоз регистрировался у больных групп сравнения и у пациенток с исходным гипотиреозом (рис. 2). Наиболее значимый тиреоидный дефицит после оперативного вмешательства, несмотря на проводимую заместительную гормональную терапию, наблюдался в группах больных со сниженной функцией щитовидной железы в дооперационном периоде. Уровень ТТГ через 6 месяцев после операции у больных гипотиреозом и ГБ в 1,7 раза превышал уровень ТТГ группы сравнения. В контрольных группах у больных с гипотиреозом уровень ТТГ был повышен в 2,3 раза в сравнении с пациентами с эутиреозом. Если через 12 месяцев после операции у больных с исходным эутиреозом уровень ТТГ приближался к дооперационным значениям, то в группах с исходным тиреоидным дефицитом к данному периоду компенсации тиреоидной функции достигнуть так и не удалось.

Вероятными причинами отсутствия компенсации тиреоидной функции в послеоперационном периоде являются продолжающиеся аутоиммунные процессы в остатке щитовидной железы, невозможность назначения адекватной дозы левотироксина у больных с ГБ из-за плохой переносимости препарата (А.Ю. Цуркан, 2008; В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко, 2008).



Рисунок 2. Изменение уровня ТТГ после операции на щитовидной

железе (мкМЕ/л)

Примечание: здесь и далее на рисунках * - разница показателей (р<0,05) в сравнении с дооперационными (исходными) значениями; ^# - разница показателей (р<0,05) 1 и 2 групп; -разница показателей (р<0,05) 1 и 3 групп; ^& - разница показателей (р<0,05) 2 и 4 групп; ^$ - разница показателей (р<0,05) 3 и 4 групп.


В послеоперационном периоде на фоне заместительной гормональной и антигипертензивной терапии уровни среднего и пульсового АД существенно не изменялись. Через 6 месяцев после операции уровень среднего АД в 1 группе сравнения составил 105,6±2,3 мм.рт.ст., во 2 группе сравнения - 102,6±0,95мм.рт.ст. К 12 месяцу уровень среднего АД в контрольной группе больных с исходным гипотиреозом имел тенденцию к снижению в сравнении с показателями через 6 месяцев наблюдения. После операции на щитовидной железе наблюдалось нарастание ФК СН, наиболее выраженное в группе пациентов с ГБ и исходным эутиреозом.

Динамический анализ изменения ММ ЛЖ свидетельствовал, что у больных ГБ через 6 месяцев после операции статистически значимо возросли значения ИММ ЛЖ в сравнении с нормотензивными пациентами. Наиболее негативные изменения в сердце в этот период наблюдения регистрировались в группе больных с ГБ и гипотиреозом (рис.3).

Увеличение ИММЛЖ возможно объяснить с позиции изменений метаболизма, развивающихся при дефиците тиреоидных гормонов. Нарушение белкового и водно-электролитного обмена способствуют лимфостазу и скоплению внесосудистой внеклеточной жидкости, что приводит к отёку и увеличению массы не только самих мышечных волокон, но и интерстициальной ткани. (Н.Т. Старкова, 1991; И.В. Терещенко, 2000; Б.А. Фролов, 2006; Y. Shimoni et al., 1995).




Рисунок 3. Динамика индекса массы миокарда левого желудочка (г/м²) в исследуемых группах


При исследовании зависимостей определена корреляционная связь прямая между уровнем ТТГ и увеличением ММ ЛЖ(r=0,37; р<0,025), ИММ ЛЖ (r=0,33; р<0,05), и обратная между концентрацией ТТГ и фракции сокращения переднезаднего размера ЛЖ (r= -0,43; р<0,01).

Анализ скоростных и временных параметров диастолы ЛЖ у пациентов с ГБ, гипотиреозом или данной сочетанной патологией в послеоперационном периоде свидетельствовал о диастолической дисфункции ЛЖ по типу замедленной релаксации. У больных ГБ в послеоперационном периоде наблюдалось значимое увеличение времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения (DT), максимально выраженное через 6 месяцев после операции.

Возрастание DT, вероятно, обусловлено субклиническим гипотиреозом в послеоперационном периоде, и свидетельствует об увеличении жесткости и снижении эластичности миокарда ЛЖ (В.В. Фадеев, 2005; J.Thomas, A.Weyman, 1991).

После оперативного вмешательства на щитовидной железе в группах больных ГБ и с исходным гипотиреозом наблюдалось ухудшение скоростных показателей, особенно существенно изменялось соотношение пиковых скоростей раннего и позднего наполнения (Е/А) трансмитрального диастолического потока в группе пациентов с ГБ, ассоциированной с гипотиреозом.

Причиной ухудшения диастолического расслабления миокарда в данном случае, вероятно, является замедление «активного расслабления» миофибрилл, развивающееся вследствие угнетения активности Са²⁺АТФ-азы саркоплазматического ретикулума и замедления процессов поступления ионов кальция в клетку по медленным кальциевым каналам, что наблюдается при тиреоидном дефиците (М. Wibo et al., 1995; W. Bluhm et al., 1999; V. Trivieri et al., 2006).

При динамическом наблюдении в послеоперационном периоде через 6 и 12 месяцев отмечалось во всех группах увеличение относительного количества пациентов с гидроперикардом, и возрастал объём перикардиального выпота (рис. 6). Однако в группах с исходно сниженной в дооперационном периоде тиреоидной функцией к 12 месяцу наблюдения значимо увеличилось относительное количество больных с выпотом в перикардиальную полость.



Рисунок 6. Динамика количества пациентов с гидроперикардом (%)


Накопление перикардиального выпота, вероятно, обусловлено метаболическими нарушениями, развивающимися при снижении уровня тиреоидных гормонов. В условиях угнетения всех видов обмена и затруднённого лимфооттока происходит избыточное депонирование кислых гликозамингликанов, способных изменять коллоидную структуру соединительной ткани, усиливать её гидрофильность и связывать натрий, что приводит к задержке и накоплению жидкости в полости перикарда (И.В. Терещенко, 2000; Т.П. Голдырева, 2000; Л.В. Гаркунова, 2004).

У больных ГБ при развитии или усугублении тиреоидного дефицита через 6 месяцев после операции на щитовидной железе отмечалось повышение ВСР, снижение активности симпатической нервной системы и преобладающее влияние парасимпатического звена на регуляцию сердечного ритма. В 1 группе сравнения значение SDNN возросло с исходного 31±0,5 мс до 47,0±3,9 мс после операции, значение TINN увеличилось с 5,6±0,3 усл.ед. до 8,4±0,6 усл.ед., значение pNN50 повысилось с 0,7±0,1% до 6,5±2,1%. Индекс напряжения (ИН) в этой группе снизился с 166,1±8,5усл.ед. до 92,4±14,5 усл.ед., а мощность спектра высокочастотных волн (HF) возросла с 62,1±8,0 мс² до 227,8±51,6мс². Во 2 группе сравнения наблюдалась тенденция к возрастанию значения SDNN с исходного 43,9±6,7 мс до 53,1±9,5 мс и снижению ИН с 143,5±30,3 усл.ед. до 89,1±32,1 усл.ед., значимому увеличению мощности спектра HF с 79,2±20,5 мс² до 226,6±60,9 мс². Однако по мере компенсации тиреоидного статуса ослабевала автономная вегетативная регуляция и происходила активация надсегментарных уровней регуляции сердечного ритма, возрастали значения «очень» низкочастотной составляющей спектра кардиоинтервалограммы.

По мнению ряда авторов, эти процессы обусловлены снижением функциональных возможностей миокарда на фоне метаболических изменений и возрастающим влиянием нейрогуморальных систем, поддерживающих АГ на более высоком уровне (Д. И. Жемайтите, 1982; В.В. Миронов, 2002; Б.Л. Мультановский, 2005).

Известно, что снижение тиреоидной секреции сопровождается изменениями функциональной активности иммунокомпетентных клеток, степень выраженности которой определяется характером патологического процесса в щитовидной железе, уровнем гормонального дефицита и адекватностью его компенсации.

В дооперационном периоде у женщин с узловым зобом наблюдались нарушения в системе клеточного и гуморального иммунитета, проявляющиеся абсолютным или относительным лимфоцитозом со снижением количества Т-лимфоцитов за счёт субпопуляции CD₃-, CD₄ - и CD₈ –клеток, уменьшением относительного содержания нейтрофильных лейкоцитов и Ig A, повышением уровня ЦИК и концентрации ИЛ-6 и ФНО-α в сыворотке крови (рис. 7).

В послеоперационном периоде регистрировались изменения, проявляющиеся уменьшением относительного количества лимфоцитов с ещё более выраженной тенденцией к угнетению Т-клеточного звена иммунитета, преимущественно за счёт снижения содержания CD₃- и CD₄- лимфоцитов. Кроме того, возросла концентрация Ig G и Ig A, сохранялись повышенными уровни цитокинов ( ФНО-α, ИЛ-6) и ЦИК в

сыворотке крови.






Рисунок 7. Динамика иммунологических и гормональных показатели до и

после хирургического лечения узлового зоба

Примечание: окружность – показатели группы контроля, принятые за 100%, * - достоверность разницы показателей (р<0,05) в сравнении с контролем.

У больных с признаками патологического ремоделирования миокарда после операции на щитовидной железе выявлено статистически значимое увеличение концентрации ИЛ-6 и тенденция к возрастанию содержания ФНО-α в сыворотке крови больных при увеличении толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и конечно-диастолического размера левого желудочка (КДР ЛЖ), в сравнении с группой пациентов без увеличения ТМЖП и КДР ЛЖ (рисунки 8;9).

Изменение концентрации цитокинов - ФНО-α и ИЛ-6 при патологическом ремоделировании сердца возможно объяснить как с позиции активации макрофагов и моноцитов в межтканевой жидкости при расстройствах микроциркуляции и тканевой гипоксии в тканях миокарда при гипотиреозе, так и с позиции «гемодинамического стресса», поскольку кардиомиоциты при напряжении стенки миокарда («диастолическом стрессе») способны продуцировать цитокины (Ю.А. Васюк, 2006; S. R. Kapadia еt al., 1997). Известно, что цитокины активирует процессы интерстициального роста и фиброза, что вызывает геометрическое ремоделирование сердца (Ю.Н. Беленков, 2000; С.М. Dollery, J.D. МсEwan et al., 1995).





Рисунок 8. Медиана уровня провоспалительных цитокинов (пкг/мл)

при изменении толщины МЖП





Рисунок 9. Медиана уровня провоспалительных цитокинов (пкг/мл)

при изменении КДР ЛЖ


Следует отметить, что у больных с гидроперикардом наблюдалось статистически значимое возрастание уровня ФНО-α и ИЛ-6 в сравнении с группой больных без перикардиального выпота (таблица 3).

Таблица 3.

Сравнительная характеристика уровня гормонов и цитокинов в зависимости от наличия или отсутствия гидроперикарда

(Ме, 25-й и 75-й процентиль)

Показатели	1 группа больные с гидроперикардом (n=20)	2 группа больные без гидроперикарда (n=10)	Контроль (n=20)
ТТГ (мкМЕ/л)	3,6[2,1; 4,9]	1,8[0,7; 2,8]	2,1[1,3; 2,4]
fТ4 (пг/мл)	13,4[12; 15,3]	14,7[14; 16]	15,3[14,4; 17,2]
ФНО-α (пкг/мл)	6,28[2,9; 26,3]*	4,1[3,2; 5,1]	4,6[4,1; 5,0]
IL-6(пкг/мл)	34,2[7,8; 82,15]*	6,7[6,4; 7,0]	6,8[6,2; 7,8]

Примечание: * - статистическая значимость разницы между сравниваемыми группами (р<0,05).


Проведена сравнительная оценка влияния различных схем антигипертензивной терапии на клинико-гемодинамические показатели при развитии послеоперационного гипотиреоза у больных ГБ.

Применение лизиноприла продемонстрировало хороший гипотензивный эффект со снижением уровня среднего АД с исходного110[105; 113,3] мм.рт.ст до 101,7[93,3; 104,2] мм.рт.ст. Кроме того, улучшились временные показатели диастолической функции ЛЖ через 6 месяцев терапии, уменьшились время изоволюметрического расслабления левого желудочка (IVRT) с 127[120,8; 129,8] мс до 111,5[106,5; 115] мс и DT ТМП с 255[250; 276] мс до 230[184; 244] мс. Через 12 месяцев терапии лизиноприлом наблюдалось уменьшение масса миокарда и ИММЛЖ (рис. 10).



Рисунок 10. Динамика изменений массы миокарда ЛЖ (г) при

терапии лизиноприлом


Использование амлодипина в качестве антигипертензивной терапии у больных с послеоперационным гипотиреозом подтвердило его высокую эффективность в отношении снижения уровня среднего АД и ОПСС.

Уровень среднего АД снизился с исходного 110[103,4; 112] мм.рт.ст. до 103,3[95; 107] мм.рт.ст. Величина ОПСС уменьшилась с исходной 2966[2477; 3078] дин/с/см^-5 до 2046 [1807; 2388] дин/с/см^-5 через 12 месяцев терапии. Кроме того, на фоне терапии амлодипином наблюдалось улучшение диастолической функции ЛЖ (рис. 11) , что объясняется уменьшением постнагрузки, улучшением расслабления миокарда за счёт блокады кальциевых каналов кардиомиоцитов.



Рисунок 11. Динамика изменения соотношения Е/А трансмитрального

диастолического потока при терапии амлодипином (отн. ед.)


На фоне комбинированного лечения амлодипином и лизиноприлом уровень среднего АД уменьшился с исходного 110[107; 113] мм.рт.ст. до 103[103; 106] мм.рт.ст. Кроме того, через 6 месяцев комбинированной терапии уменьшились масса миокарда ЛЖ (рис.12), а через 12 месяцев улучшились скоростные и временные показатели диастолической функции ЛЖ (рис. 13).

Анализ показателей кардиоинтервалограммы подтверждал благоприятное влияние комбинированной антигипертензивной терапии на повышение общей ВСР, увеличение вариационного размаха и снижение ИН. Данные параметры и повышение значений высокочастотной составляющей спектра указывали на ослабление влияния симпатической нервной системы и преобладающее воздействие парасимпатической нервной системы на регуляцию сердечного ритма.



Рисунок 12. Динамика изменения массы миокарда левого желудочка (г)

при комбинированной антигипертензивной терапии



Рисунок 13. Динамика изменения соотношения Е/А трансмитрального

диастолического потока (отн.ед.)


Таким образом, комбинация лизиноприла и амлодипина оказывала более раннее позитивное влияние на состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики, чем изолированная терапия этими препаратами.

Применение антигипертензивных препаратов в сочетании с заместительной гормональной терапией не оказало существенного влияния на изменения уровня исследуемых цитокинов. При использовании левотироксина у нормотензивных пациентов через 6 месяцев после операции наблюдалась тенденция к снижению концентрации ИЛ-6 и ФНО-α.

Подводя итоги, на основании результатов проведенного исследования установлены клинико-гемодинамические особенности поражения сердца у больных ГБ при развитии послеоперационного гипотиреоза и уточнены сроки формирования гипотиреоидной кардиопатии после операции на щитовидной железе. Показана зависимость поражения сердца от степени тяжести тиреоидного дефицита и наличия синдрома АГ. Выявлены иммунологические нарушения до и после оперативного вмешательства на щитовидной железе у больных с узловым зобом и изменения уровня провоспалительных цитокинов ФНО-α и ИЛ-6 при развитии патологического ремоделирования сердца и возникновении перикардиального выпота. Обоснована целесообразность использования комбинированной антигипертензивной терапии в сочетании с заместительной гормональной терапией у больных ГБ, ассоциированной с послеоперационным гипотиреозом, с целью улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы.


Выводы

1. Оперативные вмешательства по поводу узловых новообразований щитовидной железы в 65,4% случаев способствовали развитию послеоперационного гипотиреоза или усугублению тиреоидного дефицита, существовавшего в дооперационном периоде. Наиболее значимое снижение тиреоидной функции после операции наблюдалось в группе больных с гипотиреозом в дооперационном периоде.
   
2. Максимально выраженные негативные клинико-гемодина-мические изменения регистрировались через 6 месяцев после операции на щитовидной железе. При послеоперационном гипотиреозе у больных ГБ прогрессировали процессы патологического ремоделирования сердца, проявляющиеся в увеличении гипертрофии и возрастании массы миокарда ЛЖ. Ухудшалась диастолическая функция ЛЖ, увеличивалось количество пациентов с перикардиальным выпотом.
   
3. У больных с узловыми новообразованиями в щитовидной железе наблюдались изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета до и после оперативного лечения узлового зоба, выражающиеся в снижении относительного и абсолютного количества CD₃-, CD₄-, CD₈ –клеток и увеличении содержания ФНО-α и ИЛ-6. При нарастании гипертрофии ЛЖ после операции наблюдалось увеличение уровня ИЛ-6, при появлении гидроперикарда регистрировались повышенные уровни ФНО-α и ИЛ-6.
   
4. Терапия лизиноприлом или амлодипином, а также комбинированное лечение этими препаратами одинаково эффективно в достижении целевого уровня АД у больных ГБ, ассоциированной с послеоперационным гипотиреозом.
   
5. Преимуществом применения комбинации лизиноприла и амлодипина является оказание более раннего кардиопротективного действия с уменьшением массы миокарда ЛЖ и улучшением его диастолической функции в сравнении с изолированной терапией этими препаратами.
   

Практические рекомендации

1. С целью своевременного начала коррекции гипотиреоза в течение первого месяца после операции необходимо определение уровня ТТГ больным в следующих случаях: после тиреоидэктомии и субтотальной резекции щитовидной железы, с гистологически подтвержденным раком щитовидной железы или АИТ, с тиреоидным дефицитом в дооперационном периоде.
   
2. Проведение Эхо-КГ у больных ГБ в дооперационном периоде и через 6 месяцев после оперативного лечения узлового зоба позволит своевременно выявить структурно-гемодинамические изменения в сердце и назначить кардиопротективную терапию.
   
3. Повышение при динамическом исследовании уровня гормональных и иммунологических параметров (ТТГ, ИЛ-6 и ФНО-α) может быть предиктором патологического ремоделирования сердца и образования гидроперикарда.
   
4. Назначение комбинированной антигипертензивной терапии с использованием ингибиторов АПФ и антагонистов кальция у больных ГБ при развитии послеоперационного гипотиреоза позволит в наиболее ранние сроки достигнуть коррекции негативных гемодинамических изменений, наблюдаемых после операции на щитовидной железе.
   

Публикации по теме диссертации

1. Рыбчинская И.И. Прогнозирование ранних сердечно-сосудистых осложнений после оперативных вмешательств на щитовидной железе / Рыбчинская И.И. // Материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума «Кардиология - 2008». - Москва. -2008. –С.83.
   
2. Рыбчинская И.И. Влияние оперативного лечения щитовидной железы на состояние сердечно-сосудистой системы /Рыбчинская И.И. // «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов». Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Санкт-Петербург. - 2008. – С.139.
   
3. Рыбчинская И.И. Выявление сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде при заболеваниях щитовидной железы у работников ОАО «РЖД» / Рыбчинская И.И., Сизова Т.П., Иванов К.М. // Сб. трудов 2-го съезда врачей железнодорожного транспорта России. –Москва. -2008. –С.344-345.
   
4. Рыбчинская И.И. Сердечно-сосудистая система при послеоперационном гипотиреозе в отдалённом послеоперационном периоде /Рыбчинская И.И., Иванов К.М., Павленко С.В.// «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Санкт-Петербург. - 2008. –С.84-85.
   
5. Рыбчинская И.И. Вариабельность сердечного ритма у больных после оперативного вмешательства на щитовидной железе / Рыбчинская И.И., Иванов К.М., Овчинникова Т.И., Морозова Е.А. // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов. – Москва. - 2008. – С.318-319.
   
6. Рыбчинская И.И. Клинические аспекты послеоперационного гипотиреоза /Абрамзон О.М., Рыбчинская И.И., Иванов К.М., Сизова Т.П. // «Актуальные вопросы хирургии». Сб. научно-практ. работ (выпуск седьмой). – Челябинск. - 2008. –С.86-88.
   
7. Рыбчинская И.И. Особенности вариабельности сердечного ритма у больных с артериальной гипертонией после операции на щитовидной железе / Рыбчинская И.И., Овчинникова Т.И., Морозова Е.А., Андреева С.Р. // Материалы областной научно-практической конференции терапевтов. – Оренбург. - 2008. –С.28-29.
   
8. Рыбчинская И.И. Изменение кардиогемодинамики после оперативного лечения узловой патологии щитовидной железы / Рыбчинская И.И.,
   

Павленко С.В., Овчинникова Т.И. // Материалы Областной конференции по функциональной диагностике. – Оренбург. – 2009. –С. 41-42.

9. Рыбчинская И.И. Кардиопротективная эффективность экватора у больных артериальной гипертонией ассоциированной с послеоперационным гипотиреозом /Рыбчинская И.И., Иванов К.М. // Материалы конгресса «Человек и лекарство». – Москва. - 2009. –С.239.
   
10. Рыбчинская И.И. Возможности терапии артериальной гипертонии препаратом экватор у больных с послеоперационным гипотиреозом / Рыбчинская И.И., Иванов К.М. // «Артериальная гипертония от Короткова до наших дней». Материалы Второго международного конгресса. -Санкт-Петербург. - 2009. –С.95.
    
11. Рыбчинская И.И. Медикаментозная реабилитация больных с артериальной гипертонией при послеоперационном гипотиреозе /Рыбчинская И.И., Иванов К. М. // «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». Материалы VIII юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 40-летию Советской и Российской кардиологической реабилитации. – Москва. - 2009. –С.187-188.
    
12. Рыбчинская И.И. Клинико-гемодинамические аспекты послеоперационного гипотиреоза, осложнённого гидроперикардом / Рыбчинская И.И., Иванов К.М., Павленко С.В. // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов. – Москва. - 2009. –С.311.
    

13. Рыбчинская И.И. Анализ гемодинамических, гормональных и иммунологических нарушений у больных после оперативного лечения щитовидной железы / Рыбчинская И.И., Румянцева А.В., Смолягин А.И. // Вестник Уральской Медицинской Академической науки. Тематический выпуск по аллергологии и иммунологии. – Екатеринбург. - 2009г. - №2/1 (24). –С. 142-144.
    
14. Рыбчинская И.И. Динамика клинико-иммунологических показателей у больных с послеоперационным гипотиреозом / Рыбчинская И.И. // «Врач XXI века: сегодня и завтра». Материалы Съезда терапевтов Юга России. – Ростов- на- Дону. -2009. - С.77.
    
15. Рыбчинская И.И. Иммунологические и гемодинамические изменения у больных после оперативного вмешательства на щитовидной железе / Рыбчинская И.И., Смолягин А.И. //Вестник Уральской Медицинской Академической науки. Тематический выпуск по аллергологии и иммунологии. – Екатеринбург. -2010. - № 2/1. -С.195-196.
    
16. Рыбчинская И.И. Клинико-гемодинамические изменения у больных гипертонической болезнью при развитии послеоперационного гипотиреоза / Рыбчинская И.И., Иванов К.М. // «Кардиология ПФО: возможности и перспективы». Материалы III съезда кардиологов Приволжского Федерального округа. – Самара. -2010. –С.63-64.
    
17. Рыбчинская И.И. Комбинированная терапия гипертонической болезни препаратом «Экватор» у больных с послеоперационным гипотиреозом/ Рыбчинская И.И., Иванов К.М.// Уральский медицинский журнал. – Екатеринбург. – 2011. -№ 2(80). –С. 119-123.
    

Информационно-методические письма

1. Показания и сроки назначения заместительной гормональной терапии у больных после оперативного лечения узлового зоба / И.И. Рыбчинская, К.М. Иванов, О.М. Абрамзон, Т.П. Сизова // Информационное методическое письмо для терапевтов, эндокринологов, хирургов, клинических ординаторов и врачей – интернов. - Оренбург. -2009. –13с.

2. Комбинированная терапия гипертонической болезни у больных с послеоперационным гипотиреозом / И.И. Рыбчинская, К.М. Иванов // Информационное методическое письмо для терапевтов, эндокринологов, кардиологов, клинических ординаторов и врачей – интернов. - Оренбург. -2011. –14 с.