«гвкг им акад. Н. Н. Бурденко мо рф»

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Потехин Николай Павлович Симоненко Владимир Борисович ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования Цель исследования Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость Положения диссертации, выносимые на защиту Апробация работы Объем и структура диссертации Материалы и методы исследования. Характеристика обследованных пациентов Математическая обработка результатов исследований Результаты исследования и их обсуждение. Гемодинамические показатели у больных АГ Электрофизиологические показатели у больных АГ и здоровых лиц Показатели частоты сердечных сокращений, среднего количества суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол по данным ХМЭКГ у б Частота выявления бессимптомной ишемии миокарда в процентах у больных АГ по данным различных методов исследования в процентах Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации Ф.А. Орлов ... Полное содержание

Подобный материал:

• Предупреждение и лечение острой почечной недостаточности при критических состояниях, 678.3kb.
• Работа выполнена в нии нейрохирургии имени акад., 384.01kb.
• Оценка тяжести течения и эффективности терапии лекарственных гепатитов 14. 01-04 внутренние, 320.04kb.
• Пленарные заседания, 339.22kb.
• С. П. Боткина 29 мая 31 мая 2007 г предварительная программа, 223.79kb.
• Научное обоснование оценки эффективности управленческих решений в сельском здравоохранении, 408.55kb.
• Аритмический синдром у детей и подростков с малыми аномалиями сердца 14. 00. 09 педиатрия, 376.12kb.
• Ситаева наталия Владимировна развитие, заболеваемость и качество жизни детей, рожденных, 399.41kb.
• Оптимизация лечебно-диагностической и профилактической деятельности на основе системного, 894.38kb.
• Рационализация лечебно-профилактических мероприятий у больных доброкачественной гиперплазией, 464.47kb.

На правах рукописи


ОРЛОВ Филипп Александрович


СТРУКТУРНО – ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА


14.00.06 – кардиология


Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук


Москва 2008

Работа выполнена в ФГУ «ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко МО РФ», ФГУ «12 Лечебно – диагностический Центр Минобороны России»


Научный консультант:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Потехин Николай Павлович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, член – корр. РАМН

доктор медицинских наук,

профессор Гогин Евгений Евгеньевич

Заслуженный врач РФ, член – корр. РАМН

доктор медицинских наук,

профессор Симоненко Владимир Борисович


доктор медицинских наук,

профессор Заславская Рина Михайловна


Ведущая организация – Национальный медико-хируругический центр им. Н.И. Пирогова


Защита диссертации состоится « » декабря 2008г. в 13.00 час. на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская д.7).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.


Автореферат разослан «____»________________2008г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Повышение артериального давления (АД) и связанные с ним осложнения продолжают оставаться одной из главных проблем современной медицины, несмотря на значительные успехи в терапии этого состояния.

Развитие первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии (АГ) предопределено сложным взаимодействием гемодинамических, нейрогуморальных и других факторов. Общеизвестно, что наиболее частыми формами АГ является эссенциальная артериальная гипертензия (или гипертоническая болезнь), а также повышение артериального давления, связанное с хронической болезнью почек (ХБП). По данным Бреннер Б.М., 1995, Волгиной Г.В. 2000, Levin A., Locatelli F., ренопаренхиматозные АГ обусловливают до 14% всех случаев АГ и по частоте занимают второе место после гипертонической болезни.

Наличие у больного артериальной гипертензии различного генеза сопряжено с высочайшим риском ускоренного развития сердечно-сосудистой патологии [Ланг Г.Ф. 1950, Гогин Е.Е. 2003]. При гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) значительно повышается риск возникновения кардиоваскулярных осложнений, которыми чаще всего является инфаркт миокарда и фатальные нарушения ритма сердца [Мазур Н.А. 1985, Лазутин В.К. 1990, Messerli F. 1992, Sideris D. 1993, Mayet J. 1995, Varili B., 2001]. Это обусловлено одновременно комплексным действием и взаимодействием совокупности факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы и процессов, неизбежно возникающих вследствие ремоделирования сердечной мышцы, и связанных с этим нарушений гомеостаза, метаболизма, гемодинамики и электрофизиологии миокарда.

В настоящее время установлено, что не только увеличение массы миокарда ЛЖ, но и тип его геометрических изменений определяет риск смертности больных от сердечно-сосудистых осложнений [Koren M. 1991, Pearson A. 1991, Pouleur H. 1994, Devereux R. 1996, Цоколов А.В. 2004, Третьяков С.В. 2006]. Ремоделирование левого желудочка сердца при АГ, возникающее в ответ на повреждающую перегрузку давлением и/или объемом, включает прогрессирующее увеличение массы миокарда, дилатацию полости, а также изменение его геометрических характеристик.

Изучение этих процессов и инициируемых ими патогенетических механизмов имеет принципиальное значение не только для дальнейшего прогресса кардиологии, но и для развития современных представлений о природе и механизмах кардиоваскулярной патологии. Результаты достаточно скромных по объему работ посвященных этой тематике часто носят противоречивый характер. Все это и побудило нас к выполнению данного исследования.

Цель исследования. В интересах улучшения прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений и их целенаправленной профилактики у больных с повышенным артериальным давлением исследовать особенности ремоделирования миокарда при эссенциальной и ренальной артериальной гипертензии (с наличием и без хронической почечной недостаточности) и взаимосвязь изменений геометрии сердца с развитием сердечно-сосудистых катастроф.

Задачи исследования:

1. Определить частоту выявления патологического ремоделирования миокарда в зависимости от нозологической формы, проявляющейся повышенным артериальным давлением (гипертоническая болезнь, хроническая болезнь почек с и без хронической почечной недостаточности), а также влияние степени утраты почечных функций на выраженность гипертрофии левого желудочка.

2. Определить возможность косвенной оценки наличия патологического ремоделирования миокарда у пациентов в группах исследования, путем изучения взаимосвязей развития ГЛЖ с отдельными клинико-инструментальными и лабораторными проявлениями заболеваний, протекающих с артериальной гипертензией.

3. Дать сравнительную характеристику структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных эссенциальной артериальной гипертензией и артериальной гипертензией в рамках хронической болезни почек с наличием и без хронической почечной недостаточности (ХПН).

4. С помощью метода факторного анализа математическим путем выделить основные симптомокомплексы, свойственные больным с артериальной гипертензией в рамках рассматриваемых нозологических форм и сопоставить их клиническое значение, с учетом весовых коэффициентов, в плане влияния на развитие сердечно-сосудистых осложнений.

5. Используя регрессионный и дискриминантный анализ, обосновать подходы к прогнозированию развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензий различного генеза.

6. На основании методов математического анализа разработать количественные показатели степени выраженности ремоделирования миокарда левого желудочка, являющиеся критическими в отношении ожидаемого развития сердечно – сосудистых осложнений.

Научная новизна: На основании комплексного исследования больных страдающих артериальной гипертензией различного генеза с использованием высокоинформативных функциональных методов – эхокардиографии, велоэргометрии, тетраполярной реографии с тахоосциллографией, холтеровским мониторированием ЭКГ и АД, чреспищеводной электростимуляцией предсердий, биохимических и гормональных исследований, методов математического моделирования, автором выявлена высокая частота развития патологического ремоделирования миокарда. Максимальной частота развития патологического ремоделирования миокарда отмечалась при АГ нефрогенного генеза с хронической почечной недостаточностью. Соискателем установлено, что при эссенциальной артериальной гипертензии и у больных с артериальной гипертензией нефрогенного генеза с сохраненной функцией почек наиболее характерным вариантом патологического ремоделирования сердца является концентрическая модель ГЛЖ, а у больных АГ с хронической болезнью почек, течение которой осложнилось развитием ХПН, наиболее частой геометрической моделью является эксцентрическая гипертрофия миокарда. Во всех исследованных группах выявлена зависимость развития ГЛЖ от ряда клинико – инструментальных показателей (длительность АГ, наличие изменений сосудов глазного дна, уровень систолического и диастолического АД, альдостерона плазмы крови). Доказано, что развитие концентрической ГЛЖ больше сопряжено с увеличением суточного количества суправентрикулярных и особенно желудочковых нарушений ритма сердца, а при эксцентрической ГЛЖ превалировали явления относительной коронарной недостаточности при суточном мониторировании ЭКГ и нагрузочных пробах на фоне интактных коронарных артериях. Установлена степень ремоделирования миокарда, являющаяся «критической» в отношении развития угрожающих жизни аритмий и бессимптомной ишемии миокарда. Подобного рода исследование выполнено впервые. Автором обоснована необходимость проведения факторного математического анализа при проведении комплексного обследования больных с различным генезом артериальной гипертензии с целью выявления характерных симптомокомплексов при каждом типе АГ, позволяющих глубже охватить все аспекты патологического ремоделирования миокарда. С помощью регрессионных уравнений и дискриминантного анализа автором доказана возможность (с высокой долей вероятности) математического прогнозирования различных сердечно – сосудистых осложнений при получении данных обследования, которое доступно как в условиях специализированного стационара, так и в амбулаторных условиях.

Практическая значимость: Комплексное клинико-инструментальное обследование больных АГ с применением факторного анализа позволяет разделить их на группы с различной степенью выраженности патологического ремоделирования миокарда, изучить особенности формирования патологического ремоделирования в каждой группе. Это позволит индивидуализировать проводимую терапию и в конечном итоге снизить смертность и инвалидизацию больных от основных сердечно-сосудистых осложнений. Применение уравнений дискриминантной регрессии для прогнозирования возможных сердечно-сосудистых осложнений при АГ различного генеза позволит более целенаправленно проводить профилактику основных сердечно-сосудистых осложнений у данных лиц. Проведение обследования позволяющего провести последующую математическую обработку для доступно для врачей как в стационаре, так и амбулаторного звена.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Ремоделирование сердца является частым спутником синдрома артериальной гипертензии различного генеза и включает в себя прогрессирующее увеличение массы миокарда левого желудочка, увеличение полостей сердца, а также изменение его геометрических характеристик.
   
2. Тип геометрических изменений сердца зависит от вида артериальной гипертензии, наличия или отсутствия хронической почечной недостаточности
   
3. При всех видах АГ наличие ГЛЖ напрямую ассоциируется с уровнем артериального давления, длительностью АГ, наличием изменений сосудов глазного дна (ангиопатией), уровнем различных гормонов, толщиной стенок ЛЖ и объемными показателями ЛЖ.
   
4. Патологическое ремоделирование миокарда при АГ сопровождается высокой частотой электрической нестабильности миокарда в виде разнообразных нарушений ритма сердца и проявлениями относительной коронарной недостаточности при интактных коронарных артериях.
   
5. Проведение факторного математического анализа позволяет сгруппировать многочисленные признаки, входящие в состав корреляционной матрицы в факторы, составляющие которых идентичны понятию «синдрома болезни»
   
6. Применение уравнений прогнозирование позволяет с большой долей вероятности рассчитать возможность развития основных сердечно – сосудистых осложнений у больных АГ.
   

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на многочисленных научно – практических конференциях, на заседании Московского городского терапевтического общества в феврале 2006 года, апреле 2008 года.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 44 печатные работы, из них 7 в центральных журналах, издана 1 монография, 1 методические рекомендации, получен патент на изобретение № 2226085 на способ нормализации нарушений ритма сердца при АГ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 527 источников 300 отечественных, 227 иностранных авторов. Работа богато иллюстрирована 98 таблицами и 38 рисунками.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГВКГ им.Н.Н. Бурденко, тема диссертационного исследования утверждена на научно-методическом совете госпиталя в феврале 2006 года и основана на клиническом материале Главного военного клинического госпиталя им.Н.Н. Бурденко и 12 Лечебно-диагностического центра МО РФ.


Материалы и методы исследования. Характеристика обследованных пациентов

Для решения поставленных перед исследованием задач было обследовано 194 пациента с артериальной гипертензией, находившихся на лечении и наблюдавшихся в ФГУ ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко и 12 Лечебно-диагностическом центре МО РФ.

В первую группу вошли лица страдающие эссенциальной артериальной гипертензией второй (n = 79) стадии заболевания. При этом использовалась принятая в Российской Федерации классификация ГБ (2003 г.) с учетом требований МКБ Х пересмотра.

Вторую (n = 30) и третью (n = 65) группы больных составили больные с хронической болезнью почек (ХБП) по определению и классификации US National Kidney Foundation/Kidney Disease Outkomes Quality Initiative (2005г.) причем во вторую группу вошли лица с 1-й, в третью – со 2 – 5 стадиями ХБП. Среди заболеваний, формировавших ХБП в группах обследованных больных, у 68 человек диагностирован хронический гломерулонефрит, у 27 – хронический пиелонефрит. Десять больных 3 группы с терминальной стадией ХПН получали заместительную почечную терапию гемолиализом (ГД), продолжительностью не более 1 года.

Все больные групп сравнения были рандомизированы по полу (мужчины) и возрасту (средний возраст у больных 1-й группы - 475, 2-й – 42,73,4, 3-й – 51,12,9 лет), длительности АГ (соотв. 7,20,5; 6,10,6; 8,62,9 лет). Больные с клиническими признаками ишемической болезни сердца (ИБС) и другими заболевания сердечно-сосудистой системы в исследование не включались. В качестве контрольной группы (4-я группа) было обследовано 20 здоровых лиц мужского пола. Их средний возраст составил 29,62,7 лет.

В формализованный протокол исследования вошло 90 показателей, отражающих данные анамнеза, результаты объективного осмотра, оценки сосудов глазного дна, антропометрических показателей, результаты биохимического и гормонального исследований крови, а так же результаты инструментальных методов исследования (ЭКГ покоя и суточное мониторирование по Холтеру; велоэргометрии; ЭхоКГ, исследование гемодинамики методом тетраполярной реографии с тахиосциллографией), выполненных по общепринятым методикам.

О наличии артериальной гипертензии свидетельствовало повышение САД  140 мм рт.ст. и/или ДАД  90 мм рт.ст. (Рекомендации Объединенного комитета США, 2003).

Клиренс креатинина рассчитывался по Cockcrolf-Gault как Ccr (муж) = (140 – возраст)  вес (кг) / Cr (ммоль/л)  0,81; Ccr (жен) = Ccr (муж)  0,85.

Математическая обработка результатов исследований Расчет данных проводился с применением пакета прикладных статистических программ BRIOMED COMPUTER PROGRAMS. Все значения представлены в виде (М±m), где М – среднее значение признака, m – стандартная ошибка среднего. В качестве статистического критерия достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Вычислялись коэффициенты регрессии и корреляции, проводился анализ дисперсий и определялся критерий Фишера (F) для проверки значимости уровня регрессии [Григорьев 1992].

После получения матрицы коэффициентов корреляции для уменьшения объема информации об исследуемом медицинском объекте был выполнен факторный анализ, основу которого составило описание исходных признаков через внутренние факторы, число которых значительно меньше числа признаков. Каждый внутренний фактор представлен в виде функций от феноменологически наблюдаемых признаков:

ВФ = (ФНП),

где  (С₀)- знак функции.

Значение R-ой главной компоненты вычислялось по соотношению:

_R = 1/X_R  a_jR y_j,

где y_j= ,

где и - соответственно математическое ожидание и среднее квадратическое отклонение X_j.

Для прогнозирования основных сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ нами использована программа регрессионного анализа пакета программ ВМDP, в результате чего получены уравнения, имеющее вид:

Y = К + А₁ Х₁ +А_i X_i +..., где:

Y - прогнозируемый признак, К- постоянный член уравнения, А- весовой коэффициент для включенного в уравнение признака, Х - количественное значение данного признака. Полученные регрессионные уравнения позволяют определять конкретное значение прогнозируемого признака путем подставления данных клинического и инструментального обследования конкретного больного. Дискриминантные уравнения могут дать ответ о наличии или отсутствии признака по значению константы (прогнозировать отсутствие или наличие бессимптомной ишемии миокарда (БИМ) при мониторировании ЭКГ по Холтеру). Вычисления проводились на персональной ЭВМ с процессором Intel Pentium IV.

Результаты исследования и их обсуждение. На первом этапе исследования мы изучили частоту выявления ГЛЖ у больных с гипертонической болезнью и ХБП без и с ХПН. Причем особенностью исследования явилось то, что рассматривались не конкретные морфологические формы поражения почек, а сам факт наличия почечной патологии, что и предопределило использование термина ХБП.

Наличие ГЛЖ оценивалось, прежде всего, по результатам ЭхоКГ исследования (рис. 1), как наиболее информативного метода, в сравнении с рентгенографией органов грудной клетки. При этом с наибольшей частотой наличие ГЛЖ выявлялось при ХБП, сопровождавшейся нарушением их функции (69,2%), значимо реже – при отсутствии снижения клубочковой фильтрации (56,6%). Частота выявления ГЛЖ при эссенциальной гипертензии занимала промежуточное значение, составляя 57,2%, значимо не отличаясь от таковой у больных 2-й группы (р  0,05), но существенно реже встречаясь, чем у пациентов 3-й группы (р 0,05), а так как ГБ 2 ст. характеризуется отсутствием поражения почек, что формально объединяет ее с ХБП 1ст., что уже на этом этапе исследования позволяет сделать предположительный вывод о том, что присоединение почечной недостаточности само по себе ускоряет процессы ремоделирования миокарда.



Рис. 1. Частота выявления ГЛЖ у больных с АГ в процентах

а – гипертоническая болезнь; б – ХБП с сохраненной функцией почек; в – ХБП с ХПН.

По степени выраженности ГЛЖ больные АГ различного генеза распределились следующим образом: При ГБ во II стадии заболевания наличие выраженной ГЛЖ (ММЛЖ ≥200 г, ТЗСЛЖЗ ≥1,6 см) выявлена у 17 больных (в 29,3% случаев всех пациентов с наличием ГЛЖ), умеренно выраженная ГЛЖ (ММЛЖ 150-200г, ТЗСЛЖЗ ≥1,4 см обнаружена у 25 (64,1%), небольшой выраженности (ММЛЖ ≤ 150 г, ТЗСЛЖЗ ≥1,2 см у 3-х пациентов (6,6%). У больных ХБП без ХПН выраженная ГЛЖ выявлена всего у 1 больного(5,8%), умеренно выраженная у 11 человек (65%), небольшой выраженности – у 5 больных (29,2%). Больные ХБП с ХПН имели выраженную ГЛЖ у 12 пациентов - (26,6%), умеренно выраженную у 28 человек (62,2%), небольшой выраженности – у 5 больных (11,2%) (рис. 2).

Таким образом, во всех исследованных группах выявлено абсолютное преобладание ГЛЖ умеренной степени выраженности.




Рис. 2. Распределение ГЛЖ по степени выраженности у больных с АГ в процентах: а – выраженная ГЛЖ; б – умеренной выраженности; в – небольшой выраженности.

Средние значения показателей эхокардиографии представлены в табл.2.

Т а б л и ц а 1

Показатели эхокардиографии у больных АГ и здоровых лиц

Показатель	I ГБ n=79	II ХБП без ХПН n=30	III ХБП + ХПН n=65	Здоровые n=20
КДР ЛЖ см	5,20,34	5,2 0,05	5,42 0,87*	4,47 0,088
КДО ЛЖ мл	138,739,62	131,034,31	164,721,9	105,7 5,98
ФИ %	57,33,9	60,9 2,0	58,93 85	64,2 0,95
ММЛЖ г	174,23,6	174,2 3,68	183,135,8	119,7 0,64
ДТМЖП см	1,30,36*	1,27 0,03	1,18 0,21	1,089 0,59
ДТЗСЛЖ см	1,40,37*	1,45 0,04	1,17 0,76	0,78 0,02
ЛП см	3,820,26	3,9 0,141	3,62 0,09	3,0 0,08
ИММЛЖ г/м2	149,8 11,3	138,1  12,9	141,54  13,1	113,2  9,2
ОТСЛЖ	0,460,05	0,43 0,141	0,42 0,09	0,41 0,02

* р < 0,05 больные ХБП с ХПН и больные ГБ

Расчетные показатели ИММЛЖ в среднем превышали 134,0 г/м² во всех исследованных группах с АГ. Значение ИММЛЖ было максимальным у больных ГБ (149,8 11,3 г/м²), однако достоверного различия этого показателя в других группах больных с АГ не выявлено.

Обращает внимание тот факт, что среднее значение конечного диастолического размера было максимальным у больных ХБП с ХПН (5,42 0,87 см) и достоверно отличалось от среднего значения у больных ГБ (5,20,34 см; р=0,04). Напротив, при эссенциальной гипертензии обращало внимание максимальное среднее значение толщины стенок миокарда, в частности диастолической толщины задней стенки левого желудочка (1,40,37 см) и диастолической толщины межжелудочковой перегородки (1,30,36 см). Значения этих показателей достоверно отличались от значений у больных ХБП с ХПН. Соответственно, среднее значение ОТСЛЖ было также максимальным у больных ГБ, но в данном случае достоверности отличий от остальных групп больных с АГ не отмечено.

Выявление нами, при сравнении средних значений основных эхокардиографических показателей, характерных особенностей ремоделирования миокарда, нашло свое отражение в преобладании различных геометрических моделей левого желудочка у исследованных групп. (табл. 2).

Т а б л и ц а 2