Клинико-экспериментальная оценка роли тренингов когнитивного дефицита в комплексной терапиИ шизофрениИ. 14. 01. 06 психиатрия
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Клинико-нейрофизиологическая оценка эффективности комплексной терапии у больных с посттравматическими, 585.38kb.
- Комплексное исследование больных параноидной формой шизофрении (клинико-социальные,, 285.32kb.
- Антидепрессанты в комплексной фармакотерапии аффективных расстройств и депрессии при, 269.86kb.
- Комбинированное применение эст и атипичных антипсихотиков дибензодиазепинового ряда, 269.03kb.
- Обоснование применения пармелии в комплексной терапии экземы (клинико-экспериментальное, 349.46kb.
- Распространенность низкорослости и стг-дефицита у детей и подростков в республике татарстан,, 359.41kb.
- Ипохондрические расстройства у детей и подростков (типология, сравнительно-возрастная, 341.88kb.
- «Оценка эффективности и безопасности структурно-резонансной терапии у больных варикозной, 174.61kb.
- Оценка эффективности клинико-иммунологических и иммуногенетических критериев прогноза, 847.42kb.
- Клинико-организационный эксперимент в Абакане по внедрению тромболитической терапии, 85.71kb.
На правах рукописи
СПИКИНА Анна Александровна
КЛИНИКО-ЭКСПЕРиМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РОЛИ тренингов
когнитивного дефицита в комплекснОЙ
терапиИ шизофрениИ
.
14.01.06 – психиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2011
Р
абота выполнена в Северо-Западной Медицинской Академии им. И.И. Мечникова МО РФНаучный руководитель –
доктор медицинских наук профессор Софронов Александр Генрихович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Крылов Владимир Иванович
доктор медицинских наук профессор Коцюбинский Александр
Петрович
Ведущая организация – Санкт Петербургский Государственный Университет
Защита состоится «13» февраля 2012 года в ______часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.03 в при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, дом 6).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.
Автореферат разослан ____________2011 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
Шамрей Владислав Казимирович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Шизофренией страдает приблизительно 0.85-1% популяции (Эфроимсон В.Л., 1978, Яничак Ф.Дж. и др.,1999). Многие исследователи говорят о том, что реальная заболеваемость существенно превышает зарегистрированную официально (Смулевич А.Б. 2002 , Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О и др. 2004). При этом по мнению многих специалистов 94% больных шизофренией в той или иной степени обнаруживают нейрокогнитивный дефицит (Waldo W.C., 1991). Медико-социальная значимость проблемы заключается в том, что среди больных шизофренией большой удельный вес составляют лица трудоспособного возраста. Когнитивный дефицит обнаруживается в ремиссии (Elevag B. et al., 1997). Когнитивный дефицит является важным самостоятельным или даже ведущим расстройством, в значительной степени определяющим социальный и терапевтический прогноз заболевания, нередко приводящим к трудовой и социальной дезадаптации больных. Фундамент современных представлений о когнитивных нарушениях при шизофрении был заложен Э. Крепелиным (1919) и Э. Блейлером (1930), в работах которых было обращено внимание на тот факт, что «фасад» из ярко представленных продуктивных расстройств скрывает нарушения памяти, внимания и другие компоненты когнитивного функционирования. Результаты многих исследований свидетельствуют, что когнитивная дисфункция является стержневой при шизофрении и может быть выделена в отдельный кластер патологии, наряду с позитивной и негативной симптоматикой (Gold J.M., Harvey P.D., 1993; Cannon T.D. et al., 2000; Harvey P.D., Keefe R.S.E., 2001).
Развитие реабилитационного направления в психиатрии способствовало включению в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий, осуществляемых при терапии больных шизофренией различных прихотерапевтических программ (Вид В.Д.,1993, 2001, Эйдемиллер Э.Г., 1976, Коцюбинский А.П.,1999, 2004, Schwarz F.,1980, Еричев А.Н., 2004). В структуре реабилитационного подхода в терапии особое внимание уделяется коррекции нейрокогнитивного дефицита, что и явилось исходным началом для возникновения нейрокогнитивных тренингов.
В многочисленных исследования первых психотических эпизодов шизофрении и расстройств шизофренического спектра было показано улучшение клинических и функциональных исходов при использовании интегративного подхода в ведении данного контингента больных (Гурович, И.Я.,2004, 2007, Anderson, S.W., 1999).
Непрерывный поиск методов восстановления когнитивных функций приводит к активному изучению не только медикаментозных, но и других, не менее важных психосоциальных путей. На сегодняшний день не вызывает сомнений, что наиболее эффективным подходом является комплексная психофармакологическая и психосоциальная помощь. Психосоциальные методы зарекомендовали себя как необходимая составляющая часть реабилитационного процесса и продолжают интенсивно развиваться (Mc Gurck S.R.,2002, Roder V.,2003, Kurtz M.M., 2003, Гурович И.Я., 1998, 2003,2007). Одним из перспективных направлений терапии когнитивного дефицита представляется включение в реабилитационные программы нейрокогнитивных тренингов, являющихся достаточно эффективным, низкозатратным, но малоизученным методом.
Лишь в последнии годы тренинги, направленные на восстановление когнитивных функций стали развиваться в современной психиатрии. В зарубежной психиатрии это IPT program (Brenner H.D., 1987) и ее модификации. В то же время в отечественной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные этому разделу реабилитации больных шизофренией (Холмогорова А. Б и соавт. 1993, 2007), хотя на лицо высокая практическая потребность в использовании медицинскими учреждениями данных программ.
Нейрокогнитивные тренинги – это психологическая работа, направленная на коррекцию нарушенной или восстановление утраченной познавательной функции, и адресующаяся к специфическим познавательным процессам, таким как память, внимание или исполнителькие функции.
Этим определяется актуальность дальнейшего изучения механизмов саногенетического воздействия нейрокогнитивных тренингов на структуру когнитивного дефицита у больных шизофренией.
Направленность настоящей работы была определена недостаточным количеством исследований, связывающих традиции практического (герменевтического) воздействия с поиском объективных связей и патогенетических закономерностей формирования и коррекции нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией.
Все вышеизложенное обусловило выбор цели настоящего исследования.
Цель исследования. Изучить саногенетическое влияние нейрокогнитивного тренинга на высшие корковые функции у больных шизофренией, а также оценить его эффективность в комплексной терапии шизофрении.
Задачи исследования. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
- Оценить сравнительную динамику основных компонентов нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией при комплексной терапии с применением нейрогкогнитивного тренинга и с изолированной фармакотерапией психопатологических расстройств при шизофрении.
- Исследовать особенности терапевтической эффективности антипсихотических лекарственных средств при изолированной фармакологической коррекции нейрокогнитивного дефицита и психофармакотерапии с применением нейрогкогнитивного тренинга.
- Осуществить оценку вклада нейрокогнитивного тренинга в восстановление когнитивных функций у больных шизофренией на основании использования многомерного многофакторного дисперсионного анализа .
- Разработать и обосновать программу нейрокогнитивных тренингов при терапии нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией в рамках психоневрологического диспансера.
Научная новизна работы.
Впервые изучена эффективность применения комбинаций классической фармакотерапии и терапии с применением авторской программы нейроконитивного тренинга в коррекции нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией.
Впервые оценена динамика показателей выраженности нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией на фоне психофармакотерапии и комплексной психофармакотерапией с использованием нейроконитивного тренинга.
Впервые комплексно изучено влияние особенностей психопатологической структуры, выраженности психических расстройств и их динамики, а также характеристик приспособительного поведения в формировании интегрального показателя нейрокогнитивного дефицита у пациентов с шизофренией.
Описаны саногенетические возможности нейрокогнитивного тренинга в коррекции нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией.
Получены данные об эффективности различных антипсихотических препаратов, их влияние на когнитивный профиль как самостоятельно, так и в комплексе с нейрокогнитивными тренингами.
Практическая значимость исследования. Получены данные о специфике патогенетических нарушений когнитивных функций у пациентов с шизофренией.
Определена информативность большой совокупности показателей психодиагностических тестов в комплексной оценке нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией.
С помощью методов многомерного статистического моделирования на основе информативных показателей психодиагностических тестов разработан экспресс алгоритм оценки интегрального показателя нейрокогнитивного дефицита.
Созданы рекомендации по применению программы нейрокогнитивного тренинга с фармакотерапией в лечении больных шизофренией, которые позволяют более эффективно оценивать адаптационные возможности больных. На основе результатов работы может быть решена проблема повышения эффективности мероприятий комплексного медико-психо-социального сопровождения больных шизофренией в целях восстановления их социального функционирования.
Предложена оптимизация диагностики и лечения больных шизофренией, с объективизацией тяжести центральных механизмов дезадаптации и выявлением патогенетически значимых дисрегуляторных нарушений и их коррекцией.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Нейрокогнитивные тренинги являются эффективным видом психотерапевтической работы в системе лечебно-восстановительных мероприятий, осуществляемых при реабилитации больных шизофренией.
2. Проведение нейрокогнитивных тренингов способствует улучшению социального функционирования больных, положительно влияет на соблюдение режима поддерживающей терапии, а также способствует улучшению нейрокогнитивного профиля больных шизофренией (максимальное улучшение приходится на функции памяти и внимания и меньшее на исполнительские функции).
3. Разработанный диагностический комплекс на основании использования многомерного многофакторного дисперсионного анализа позволяет осуществлять оценку вклада нейрокогнитивного тренинга в восстановление когнитивных функций у больных шизофренией.
Внедрение результатов исследования в практику:
Программа комплексной коррекции нейрокогнитивного дефицита, включающая нейрокогнитивные тренинги, положена в основу работы отделения реабилитации и дневного стационара Психоневрологического диспансера №1, №2, НИСП им. И.И. Джанелидзе, а также планируется к реализации в других ПНД г. Санкт-Петербурга. Результаты исследования легли в основу методических рекомендаций «Шизофрения. Нейрогонитивный дефицит», разработанных на кафедре психиатрии Северо-Западного Медицинского Универститета им. И.И. Мечникова, преподование лекций на кафедре.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на Школе Лидерских и профессиональных навыков, Course on Leadership and Professional Development of Young Psyciatrists ( в рамках WPA 2010, Россия, Санкт Петербург), 3 научно-практической конференции «Психиатрия и наркология в 21 веке» (Санкт-Петербург, 2010), научно-практической конференция, посвященной 50-летнему юбилею
Санкт-Петербургской 5 городской психиатрической больницы – ГПНДС№7 (Санкт-Петербург, 2010), на международной научно-практической конференции European Psychiatric Association. 19th European Congress of Psychiatry- EPA 2011, (Vienna, Austria, 2011), на международной научно-практической конференции WPA Regional Meeting, Yerevan, (Armenia ,2011), на всероссийских научно-практических конференциях «Современные методы психотерапии» (Санкт-Петербург, 2010, 2011), 24th European College of Neuropsychopharmacology Congress (Paris, France, 2011), на конференции, посвященной 80летию со дня рожения Ф.И. Случевского(Санкт-Петербург, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 работы, из них 5 работ в журналах, рецензируемых ВАК.
Структура и объем работы. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, характеризующего состояние проблемы, главы с описанием методик исследования и характеристикой обследованного контингента, главы с материалами самостоятельных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; всего 172 страницы, 40 таблиц, 27 рисунков, 2 приложения, 290 источника литературы, из них 97 на русском, в том числе 193 – на иностранном языке.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Для исследования были сформированы 2 группы пациентов с диагнозом шизофрения параноидная, в соответствии с критериями МКБ-10, проходящими курс лечения в отделении реабилитации и в дневном стационаре психоневрологического диспансера №1 Василеостровского района г. Санкт- Петербурга.
Все пациенты получали адекватную психофармакотерапию нейролептиками. Пациенты основной группы (группа 1 №=102) получали терапию нейролептиками и дополнительно участвовали в тренингах когнитивного дефицита. Пациенты, вошедшие в группу сравнения (группа 2 №=48) получали только психофармакотерапию антипсихотиками.
В соответствии с правилами ICH GSP, включение пациента в исследование проводилось после письменного согласия больного. Каждому пациенту была предъявлена в доступной для него форме информация о получаемых препаратах и проводимых нейрокогнитивных тренингах.
Социально-демографическая характеристика пациентов:
Общая группа больных, прошедших нейрокогнитивные тренинги составила 102 человека, из них 64 женщина (62.88%) и 38 мужчин (37.12%). Группа сравнения включила 48 пациентов, из них 30 женщин ( 62.5%) и 18 мужчин ( 37.5%). Группа сравнения сопоставима с группой № 1 по полу, возрасту и образовательному уровню и не имеет статистических различий (р>0,05).
В исследовании преобладают лица молодого и трудоспособного возраста. Максимальное количество пациентов составили лица в возрасте от 18 до 29 лет В данном исследовании большая часть пациентов имеет длительность заболевания до 5 лет. Это особенно важно ,так как показано, что комплексная терапия оказывает нейропротекторное действие особенно в первые 5 лет болезни. Среди больных, проходящих нейрокогнитивные тренинги, наблюдалось следующее распределение по получаемой фармакотерапии: палиперидон получали 24 больных (23.5%), сертиндол - так же 24 больных (23.5%), оланзапин - 24 больных (22.5%), кветиапин – 15 больных 915.7%) и арипипразол - 4 больных (4.0), модитен депо - 12 больных (10.8%). При возникновении экстрапирамидных побочных эффектов пациентам назначался корректор (тригексифенидил). Группа сравнения получала сопоставимую терапию.
Исследование проводилось клинико-терапевтическим, нейропсихологическим и клинико-статистическим методами.
Для оценки результатов использовались клинические шкалы и экспериментально-психологические методики для оценки когнитивных процессов (табл. 1).
Таблица 1
Изучаемые показатели и количество обследованных пациентов
| Изучаемое качество | Диагностический критерий | |
| 1. | Клиническая шкала негативные и когнитивные психопатологические нарушения | PANSS ( Kay S.R., Fiszbain A., Opler L.A., 1987) |
| 2. | Оценка когнитивных процессов | Тест Лурия (заучивания 10 слов) (тест А.Р. Лурия, 1969) |
| Бентона визуальной ретенции тест (Benton А. Visual Retention Test, 1960) | ||
| Тест Струпа – Stroop Color interference Методика словесно-цветовой интерференции – тест Струпа ( J. R. Stroop, 1935) | ||
| Тест «Шифровка» (D. Wechsler, 1955) | ||
| Тест на зрительную и моторную координацию ( части А и Б) – Trail Making Test A & B (R.M. Reitan, D. Wolfson, 1993) | ||
| Тест беглости речевых ответов (категорийная и буквенная часть) Verbal Fluency Test, VFT (Lezak M.D.,1995) | ||
| Тест «Лабиринты» ( Wechsler D., 1955) | ||
| 3 | Социальное и профессиональное функционирование | Шкала PSP – Шкала оценки социального и профессионального функционирования). (Morosini Р., 2000) |
| 4. | Статистическая обработка результатов | Расчет параметров вариации признаков, t-критерия Стъюдента, корреляционный анализ, дисперсионный, регрессионный и факторный анализы |
Общая характеристика тренинга коррекции когнитивного дефицита.
При формировании программы нейрокогнитивных тренингов, в качестве фундаментальной основы были использованы данные, систематизированные в работах:
H.D.Brener в 1987г. (IPT- Integratives Psychologisches Terapieprogramm- интегративная психологическая терапевтическая программа)
Холмогоровой А.Б. ( ТКСН- тренинг когнитивных и социальных навыков – разработан отечественными специалистами ( А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян, А.А. Далныкова, А.Б. Шмуклер, 2007) .
Рассмотрение в рамках нейрокогнитивных тренингов, применительно к конкретным условиям, позволило выделить и расширить в отдельную программу нейрокогнитивные тренинги. Для этого было признано целесообразным:
- Сужение модулей развития коммуникативной направленности и вербальной коммуникации, так как в большинстве психиатрических учреждений, имеется достаточное количество коммуникативных тренингов, как самостоятельно, так и в рамках психообразовательных программ, тренингов социальных навыков и т.д.
- Расширение модуля тренировки памяти и внимания,разделение его на две подпрограммы: по памяти и по вниманию. Выделение данных модулей как основных в программе.
- Создание модуля, направленного на организационное планирование, тайм-менеджмент. Так как данные функции являются необходимыми для интеграции в общество и устройство на работу.
- Исключение модулей социального восприятия и социальных навыков, бывших ведущими в программах ТКСН и IPT. Так как считаем целесообразным проводить отдельный цикл упражнений, направленных на развитие социально-бытовых навыков, но уже после прохождения нейрокогнитивных тренингов.
- Необходимость проведения «тренингов поддержки»- после прохождения основного цикла занятий, имеет целью закрепление полученных навыков, помощь при сложных ситуациях.
Основные цели тренинга когнитивного дефицита:
1) усиление произвольной регуляции памяти и внимания путём обучения использованию специальных средств
2) усиление коммуникативной направленности и когнитивной дифференцированности мышления
3) развитие когнитивной точности и дифференцированности социального восприятия
Структура занятий: Интенсивный тренинг проводится во время пребывания пациентов в отделении реабилитации с частотой не менее двух раз в неделю. Продолжительность каждого занятия 60 минут. Общее число занятий на этапе интенсивного тренинга 10-12. С частотой 2 раза в неделю. Группы по 6-8 пациентов. Поддерживающий этап направлен на поддержание и закрепление выработанных во время интенсивного этапа когнитивных навыков, а также укрепление пройденного материала, с последующим включением пациентов в социальные программы.
Статистическая обработка материала. Для статистической обработки исходных данных, полученных в ходе проведения исследования, использовался комплекс одномерных (расчет параметров вариации признаков, t-критерий Стьюдента; критерий Фишера) и многомерных (корреляционный и дисперсионный анализы) методов анализа данных по стандартным программам для ПК («Statistica 6.0»).
Обоснованность и достоверность результатов исследования обеспечена изучением и анализом научных источников по проблеме исследования, репрезентативным объемом выборки, применением методов, соответствующих цели и задачам исследования, адекватным возрастным периодам, использованием инструментальных методов измерения изучаемых параметров, применением методов статистической обработки результатов.
Результаты исследования и их обсуждение.
Результаты оценки нейрокогнитивного дефицита и его основных компонентов у больных шизофренией
Таблица 2
Интегральные показатели по методике PANSS при терапии атипичными нейролептиками и тренингом нейрокогнитивного дефицита
| Исследовательский параметр | Среднее значение и стандартное отклонение до тренинга m±х | Среднее значение и стандартное отклонение после тренинга m±х | P≤ |
| Интегральный показатель PANSS | 84,44±1,82 | 72,92±2,63 | 0,05 |
| PANSS негативная симптоматика | 22,1±2,68 | 13±2,05 | 0,05 |
Таблица 3
Интегральные показатели по методике PANSS при терапии типичными нейролептиками
| Исследовательский параметр | Среднее значение и стандартное отклонение до тренинга m±х | Среднее значение и стандартное отклонение после тренинга m±х | P≤ |
| Интегральный показатель PANSS | 84,44±1,82 | 82,92±2,63 | - |
| PANSS негативная симптоматика | 22,1±2,68 | 23±2,05 | - |
Анализ интегральных показателей методики PANSS выявил эффективность этиопатогенетической терапии атипичными нейролептиками и тренингом нейрокогнитивного дефицита и отсутствие достоверного подтверждения заявленной терапии в коррекции нейрокогнитивного дефицита при применении типичных нейролептиков (табл. 2, 3).
Анализ данных по подшкалам шкалы PANSS, максимально связанных с когнитивным профилем пациента демонстрирует следующие закономерности: Максимальные изменения наблюдались в подрубриках ( H3, H4, H6, О8, О11), наиболее четко характеризующих когнитивный профиль.
Анализ расстройства целенаправленного внимания, проявляющегося в недостатке сконцентрированности, повышенной отвлекаемости, трудностях сосредоточения, поддержания, переключения внимания на новые объекты проводился по подшкале «Нарушение внимания» шкалы PANSS. Выраженность оценивалась на основании наблюдения за больным во время беседы.
Сравнительное исследование внимания пациентов выявило достоверно более глубокий регистр расстройств внимания у пациентов контрольной группы (табл. 4, рис. 1), проявляющийся в сниженном уровне инициативности пациентов во время беседы, краткостью ответов, необходимостью задавать прямые и наводящие вопросы для получения информации.
Таблица 4
Нарушение внимания
| Исследовательский параметр | Среднее значение и стандартное отклонение для Группы 1 m±х | Среднее значение и стандартное отклонение для Группы 2 m±х |
| Нарушение внимания | 3,04±0,54 | 5,01±0,63 |
Рис. 1. Нарушение внимания
tЭмп = 7.6; tКр: 2.01 для p≤0.05; 2.68 для p≤0.01
Строим «ось значимости»: (Рисунок 2)
Рис. 2. Ось значимости
Полученное эмпирическое значение t (7.6) находится в зоне значимости.
Из проведенного исследования достоверности различий среднего по результатам шкалы PANSS подшкалы «Нарушение внимания» выявлено, что результаты теста в 1-ой группе достоверно ниже, чем во 2-й группе пациентов. И соответственно беседа с больными второй группы затруднена из-за повышенной отвлекаемости, трудности подолгу сосредоточиваться на заданной теме или наоборот, быстро переключаться на новые темы.
Оценка социального и профессионального функционирования
Для оценки влияния сравниваемых методов терапии на социальное функционирование (“социально полезная деятельность, включая работу и учебу”, “отношения с близкими и прочие социальные отношения”, “самообслуживание”, “беспокоящее и агрессивное поведение”) использовалась шкала PSP (социальной ориентированнсти и социального функционирования).
Данные, представленные в рисунке 3, показывают, что в контрольной группе наиболее значительное улучшение наблюдалось в конце исследования – 4,3% (p<0,05). Между группами статистические различия появились на 3 месяце – p<0,05, а на 12 месяце исследования были наибольшими – p<0,05. Средний балл по PSP у пациентов экспериментальной группы составлял 72,5, а у пациентов, группы контроля – 58,6 (p=0,001).
Рис. 3. Социальное функционирование пациентов.
tЭмп = 9.8; tКр: 2.01 для p≤0.05; 2.68 для p≤0.01
Строим «ось значимости»: (Рисунок 4)
Рисунок 4. Ось значимости
На основе рейтингов по четырем подшкалам методики PSP у пациентов, прошедших тренинг были выявлены позитивные изменения в рубриках «а» и «б».
При проведении корреляционного анализа между клинической симптоматикой и социальным функционированием в экспериментальной группе отмечены значимые отрицательные корреляции между подшкалой негативной симптоматики по PANSS и баллом по шкале PSP (r=-0,77, p<0,01). В группе контроля отрицательные статистически значимые корреляции между подшкалой негативной симптоматики и баллом по шкале PSP отмечены на уровне тенденций (r=-0,55, p<0,06). Таким образом, полученные отрицательные умеренные корреляции (0,25<|r|<0,75) свидетельствуют об обратной зависимости между переменными, т.е. при большей выраженности негативной симптоматики уровень социального функционирования по шкале PSP был ниже как в контрольной, так и в экспериментальной группах.
Сравнительный анализ терапевтической эффективности психотропных препаратов при коррекции нейрокогнитивного дефицита
Анализ терапевтического эффекта препаратов потенцированного коррекционным эффектом нейрокогнитивного тренинга позволил выявить специфику терапевтических закономерностей редукции психопатологической симптоматики у пациентов обеих групп по психодиагностическим показателям нейрокогнитивного дефицита
Антипсихотики второго поколения: палиперидон, сертиндол и оланзапин показали наибольшую эффективность при коррекции нейрокогнитивного дефицита. При этом палиперидон эффективнее остальных препаратов восстанавливает исполнительские функции (на 5% по сравнению с остальными препаратами согласно данным интегрального показателя по методике «лабиринты» p<0,05).
Рис. 5. Оценка исполнительских функций (планирование и контроль деятельности) на результирующем этапе эксперимента по методике «лабиринты».
Сертиндол и оланзапин эффективнее других препаратов улучшают функции памяти (тест Бентона 1; тест Лурия (заучивания 10 слов)), вербальную ассоциативную продуктивность (Тест беглости речевых ответов (буквенная часть) – Verbal Fluency Test, VFT).
Экспериментальное сопоставление параметров когнитивного стиля по методике Струпа показало наличие связей между понятийной диффеpенциpованностью, когнитивной сложностью и принадлежностью больного к группе. Особенности эффекта интерференции у пациентов второй группы по методике Струпа может быть объяснена мерой интегрированности в структуре индивидуального опыта двух типов кодов: словесно-речевого и сенсорно-перцептивного.
Полюс гибкости (Г) включает испытуемых первой группы, которые достаточно быстро называют цвет слова, поскольку они оказываются фактически нечувствительными к когнитивному конфликту в силу неинтегрированности словесно-речевой и сенсорно-перцептивной форм опыта («неинтегрированные»), и, которые быстро справляются с когнитивным конфликтом на фоне интегрированности их опыта, за счет активной работы механизма непроизвольного контроля внимания («гибкие»). В свою очередь, на полюсе ригидности (Р) могут быть представлены испытуемые второй группы, с трудом преодолевающие когнитивный конфликт на фоне низкой интеграции двух базовых форм опыта («ригидные»), и, которые более замедленно называют цвет слова в силу необходимости специальных ментальных усилий для «разделения» своих вербальных и сенсорных реакций («интегрированные») (табл. 5).
Таблица 5
Сопоставление показателей по тесту Струпа у испытуемых 1 и 2 групп (m + х)
| Показатели Группы | Т1, с | Т2, с | Т3, с |
| 1 группа | 28,1±1,56* | 31,72±3,02** | 46,24±8,67** |
| 2 группа | 16,1±1,23 | 19,5±1,45 | 24,7±2,01 |
Примечание: достоверность различий между исходными данными в двух группах испытуемых: * - р<0,05; ** - р < 0,01.
Стоит отметить, что улучшение показателей нейрокогнитивного профиля возникает сразу после цикла тренинговых программ и остается стабильным в течении года.
Максимальное улучшение приходится на функции памяти и внимания.
Функции зрительной памяти (оцениваемые с помощью теста Бентона) (см. рис. 6), наиболее чутки к органическим нарушениям головного мозга и менее других связаны с мотивационным компонентом, соответственно восстановление данных функций происходит быстрее и в большем объеме, по сравнению с остальными.
Рис. 6. Динамика коррекции мнестического компонента нейрокогнитивного дефицита по тесту Бентона.
Улучшения показателей в методиках (TmB, шифровка) связаны с улучшением переключаемости и концентрации внимания, достигаемых в ходе нейрокогнитивных тренингов.
Исполнительские функции в большей степени обусловлены функционированием мотивационной сферы, которая в значительной степени страдает при шизофрении, соответственно в ходе проведения нейрокогнитивных тренингов ее восстановление происходит медленнее, однако прослеживается тенденция к улучшению исполнительских функций.
Для оценки отдаленных показателей эффективности использования комплексного подхода (нейрокогнитивные тренинги и антипсихотики), через 12 месяцев после завершения исследования проводилось катамнестическое обследование пациентов.
В катамнестическом обследовании приняли участие все пациенты обеих групп, что связано с близостью расположения отделения реабилитации к участкам наблюдения пациентов и хорошим взаимодействием с участковой службой психоневрологического диспансера. Так же данный показатель можно связать с хорошим комплаенсом как в группе прошедшей тренинги, так и в группе сравнения (табл. 6).
Таблица 6
Результаты катамнестического обследования пациентов по фактору соблюдения режима поддерживающей терапии и количеству регоспитализаций.
| Основные характеристики результатов катамнестического обследования | Группы больных при катамнестическом обследовании (через 12 мес.) | |
| Прошедшие нейрокогнитивный тренинг | Группа сравнения | |
| Количество пациентов, соблюдающих прием лекарственных препаратов | 71% | 59% |
| Количество пациентов, частично соблюдающих лекарственную терапию | 15% | 4% |
| Количество пациентов, прекративших принимать лекарственную терапию | 5% | 27% |
| Количество регоспитализированных | 9% | 10% |
| Всего | 100 | 100 |
Анализ таблицы результатов катамнестического обследования позволяет сделать следующие выводы:
1) Количество пациентов, соблюдающих прием лекарственной терапии достоверно выше в группе, прошедшей нейрокогнитивные тренинги.
2) Количество пациентов, частично соблюдающих лекарственные назначения, несколько выше в контрольной группе, чем в группе сравнения.
3)Количество пациентов, прекративших принимать лекарственные препараты, оказалось практически идентичным в сравниваемых группах.
4) Больные основной группы, в отличие от пациентов группы сравнения, реже госпитализировались в психиатрические больницы или направлялись в дневной стационар.
Разработка методики количественной оценки нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией.
Для разработки методики оценки интегрального показателя нейрокогнитивного дефицита нами использовались обоснованные Ю.В. Лобзиным методические принципы и научно-практические рекомендации по оценке психического здоровья у военнослужащих.
В соответствии с ними на первом этапе нами был определен комплекс наиболее информативных признаков для оценки состояния нейрокогнитивного дефицита (Мосолов С.Н., 2001; Goldberg T.E., Gold J.M., 1995; Sharma T., HarveyPh., 2000). Эти данные были обработаны посредством оценки ранговой корреляции по формуле для вычисления коэффициента Спирмана:
rs = 1 - 6∑(xi - yi)² / n(n² - 1),
где xi - ранг объекта по переменной x;
yi - ранг объекта по переменной y;
n - объем выборки.
Таблица 7
Значения ранговой корреляции результатов выполнения
нейрокогнитивных тестов с суммарным баллом по шкале PANSS
| Клинический признак | P | r |
| 1. Нарушение вербальной ассоциативной продуктивности (тест VFT) | 0.04 | 0.54 |
| 2. Нарушение лексической системы (тест VFT) | 0.03 | 0.44 |
| З. Нарушение вербальной памяти (тест А.Р. Лурия) | 0.04 | 0.49 |
| 4. Нарушение кратковременной зрительной памяти (тест Бентона) | 0.01 | 0.61 |
| 5. Нарушение селективности внимания (тест Струпа 2) | 0.02 | 0.42 |
| 6. Нарушение переключения и распределения внимания (тест «Шифровка») | 0.04 | 0.57 |
| 7.Нарушение зрительно- моторной координации и концентрации произвольного внимания (тест ТМТ – А) | 0.03 | 0.59 |
| 8. Нарушение зрительно-моторной координации и сохранности кратковременной памяти (тест ТМТ – В) | 0.02 | 0.68 |
| 9. Нарушение исполнительной функции (тест «Лабиринты») | 0.01 | 0.72 |
Эти признаки с учетом их ранговой значимости были использованы для вычисления показателя нейрокогнитивного дефицита у больных по предложенному Ю.В. Лобзиным алгоритму.
В соответствии с ним на первом этапе состояние нейрокогнитивного дефицита представляется в виде клинических признаков, характеризующих его и выраженных в баллах от 0 до 3. Для этого нами были разработаны количественные градации признаков, используемых для оценки нейрокогнитивного дефицита у больных.
На втором этапе с помощью математической процедуры взвешенного усреднения эти признаки объединяются в интегральный показатель – индекс нейрокогнитивного дефицита (ИД), представляющий собой одно число в диапазоне от 0 до 100 условных единиц.
Для формирования индекса нейрокогнитивного дефицита нами использовался диагностический алгоритм в виде следующей формулы:
X =100 – (0.3*X1+ 0.3*X2 + 0.4*Х3 + 0.4*Х4 + 0.5*X5 + 0.6*Х6 + 0.8*X7 + 1.0*X8 + 1.1*X9)
где X – значение клинического показателя в баллах.
Вычисляемое по этой формуле значение ИД представляет собой одно число, отражающее степень нейрокогнитивного дефицита больного в диапазоне от 0 до 100 усл. ед. Если все значения клинических показателей соответствуют 0 баллов, то ИД равен 100 усл. ед., причем каждому значению ИД в интервале соответствует единственная комбинация значений показателей.
Таким образом, базируясь на обоснованной технологии количественной оценки нами был обоснован алгоритм оценки нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией. С его помощью нами осуществлялась оценка нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией.
Комплексное влияние нейрокогнитивного тренинга на высшие корковые функции у больных шизофренией
Для оценки влияния нейрокогнитивного тренинга (проводился – не проводился), фармакотерапии (проводилась – не проводилась) и проведения мероприятий психосоциального сопровождения, в лечебном учреждении (не проводились – проводились) на восстановление когнитивных функций использовался дисперсионный анализ – статистическая процедура, позволяющая оценить весовой вклад каждого фактора, оцениваемого качественно, по номинальной шкале, на исследуемый количественный параметр.
При этом контролируемыми факторами являлись следующие: фактор А – влияние фармакотерапии: 1– проводилась типичными, 2 – проводилась атипичными нейролептики; фактор В – нейрокогнитивный тренинг: 1 – не проводился, 2 – проводился и фактор С – проведения мероприятий изолированного психосоциального сопровождения, в лечебном учреждении на двух уровнях: 1 – не проводились, 2 – проводились. Моделируемым параметром (Х) являлась восстановление когнитивных функций (индекс нейрокогнитивного дефицита), выражаемый в балльных оценках.
В полном факторном эксперименте (ПФЭ) с числом опытных точек pxсxq=8 на каждом сочетании уровней факторов мы наблюдали 150 человек (n=150). Всего было проведено 150 исследований (N= 150).
Таблица 8
Оценка степени влияния фармакотерапии (фактор А), нейрокогнитивного тренинга (фактор В) и мероприятий изолированного психосоциального сопровождения (фактор С) на восстановление когнитивных функций по индексу нейрокогнитивного дефицита
| Факторы | Kj процент влияния,% | p |
| А | 28,7 | <0,001 |
| В | 24,6 | <0,001 |
| С | 7,6 | <0,001 |
| А*В | 3,1 | <0,04 |
| А*С | 2,7 | <0,04 |
| В*С | 2,5 | <0,2 |
| А*В*С | 2,3 | <0,15 |
| Контролируемые факторы | 71,5 | <0,05 |
| Неконтролируемые факторы и ошибки | 28,5 | |
| Все факторы | 100,0 | |
Из таблицы 8 следует, что контролируемые факторы А – влияние фармакотерапии, В – нейрокогнитивного тренинга, С – мероприятий изолированного психосоциального сопровождения и их взаимодействие объясняют дисперсию параметра X – на восстановление когнитивных функций по индексу нейрокогнитивного дефицита на 71,5%. Степень их влияния значима (р<0,05). Из контролируемых факторов наибольшее влияние оказывает фактор А – фармакотерапия (28,7%, p<0,001) и в меньшем масштабе – фактор В – нейрокогнитивный тренинг (24,6%, p<0,001) и фактор С – мероприятий изолированного психосоциального сопровождения (7,6%, p<0,001). Доля ошибок в дисперсии параметра X (восстановление когнитивных функций по индексу нейрокогнитивного дефицита) составляет 28,5%.
Данные этой таблицы использованы для построения графика средних значений параметра для всех уровней факторов А, В, С и их сочетаний (рис. 7).
| | |
Рис. 7. Средние значения восстановление когнитивных функций по индексу нейрокогнитивного дефицитана различных сочетаниях уровней факторов А (проведение фармакотерапии), В (проведение нейрокогнитивного тренинга) и С (изолированное психосоциальное сопровождение)
По данным таблицы и графика видно, что достоверное влияние (р<0,01) на восстановление когнитивных функций у обследуемых пациентов оказывают существенное влияние фармакотерапия антипсихотиками второго поколения, проведение нейрокогнитивного тренинга, а также их сочетание, что свидетельствует об эффективности влияния нейрокогнитивного тренинга на коррекцию нейрокогнитивного дефицита.
Полученные в ходе исследования данные свидетельствует в пользу того, что нейрокогнитивные тренинги могут входить в комплексную терапию больных шизофренией и являются еще одним методом, показавшим свою эффективность, в арсенале средств для лечения шизофрении.
ВЫВОДЫ
1. Исследование динамики основных компонентов нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией при комплексной терапии с применением программы нейрогкогнитивного тренинга в отличие от классической фармакотерапии позволило установить следующие закономерности: при применении нейрогкогнитивного тренинга у пациентов с шизофренией выявлены достоверно более высокие результаты (p≤0,05) в коррекции коммуникативной компетентности; аттенционным показателям; критериям социальной активности и интегрального показателя по шкале PANSS.
2. Анализ взаимосвязи между вариантом применяемой терапии с использованием нейрогкогнитивного тенинга и без него выявил достоверные положительные корреляции (r=0,67, p<0,005), свидетельствующие о прямой зависимости между применением таргетной терапии с нейрокогнитивным тренингом и уровнем социального функционирования и адаптации к жизни у больных шизофренией.
3. Сравнительный анализ терапевтической эффективности антипсихотических лекарственных средств в комбинации с программой нейрокогнитивного тренинга при коррекции нейрокогнитивного дефицита позволил установить большую эффективность в коррекции исполнительских функций антипсихотиками. Палиперидон, сертиндол и оланзапин показали наибольшую эффективность при коррекции нейрокогнитивного дефицита. Потенцированный эффект у препарата палиперидон в восстановлении исполнительских функций на 5,72% выше по сравнению с остальными препаратами согласно данным интегрального показателя по методике «лабиринты» p<0,05. Препараты сертиндол и оланзапин показали максимальную эффективность в комбинации с нейрокогнитивными тренингами при коррекции функции памяти по тесту Бентона и тесту А.Р. Лурия (заучивания 10 слов).
4. Экспериментальное сопоставление параметров когнитивного стиля показало наличие связей между понятийной диффеpенциpованностью, когнитивной сложностью и применением нейрокогнитивного тренинга. Особенности эффекта интерференции позволяют установить более выраженную гибкость познавательного контроля у пациентов, прошедших тренинг.
5. Анализ результатов катамнестического обследования выявил следующие закономерности: комплаенс к нейролептической терапии имеет положительную, сильную, достоверную (р<0,01) коррелляционную связь с номинативной переменной прохождения нейрокогнитивных тренингов, что и обусловливает снижение частоты повторных госпитализаций в психиатрические стационары.
6. Результаты дисперсионного анализа показали, что на восстановление когнитивных функций достоверно (р<0,01) оказывают влияние (в порядке снижения эффекта): сочетание проведения нейрокогнитивного тренинга с терапией современными антипсихотическими лекарственными средствами (сочетание факторов А и В), проведение фармакотерапии атипичыми антипсихотиками (фактор А), проведение нейрокогнитивного тренинга (фактор В), что в свою очередь позволяет обосновать перспективные направления терапии нейрокогнитивного дефицита с системных позиций у больных шизофренией в рамках психоневрологического диспансера.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При изучении клинико-психодиагностических показателей тяжести нейрокогнитивного дефицита целесообразно использовать разработанную методику количественной оценки интегрального индекса нейрокогнитивного дефицита, включающую весь спектр психопатологических маркеров в комплексе методик, предложенных в данной работе.
2. Целесообразно использовать в практике коррекции когнитивного дефицита при шизофрении предложенную авторскую программу нейрокогнитивных тренингов с целью повышения уровня социально-психологической адаптации пациентов; усиления произвольной регуляции памяти и внимания; повышения коммуникативной направленности и когнитивной дифференцированности мышления; развития когнитивной точности; дифференцированности социального восприятия и снижение интеллектуальной ангедонии.
3. Для интегральной оценки состояния когнитивной сферы при шизофрении целесообразно использовать разработанную в процессе исследования многомерную математико-статистическую (дисперсионную) модель влияния нейрокогнитивного тренинга на высшие корковые функции у больных шизофренией.
4. В программу послевузовского профессионального образования врачей-психиатров целесообразно включить тематическй модуль, освещающий феноменологию нейрокогонитивного дефицита и технологию нейрокогнитивных тренингов у пациентов с шизофренией.
Список основных работ,
опубликованных по теме диссертации
1. Спикина А.А. Актуальность тренингов когнитивного дефицита в комплексной терапии пациентов с шизофренией// Сборник статей к конференции "Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России" . - г.Петрозаводск , 2009. - С. 254-255/Соавт. Софронов А.Г., Савельев А.П.
2. Спикина А.А. Нейрокогнитивные тренинги в комплексной терапии больных шизофренией// сборнике статей “Современные методы психотерапии”, кафедра психотерапии СПбМАПО . -2010. –с.265./ Соавт. Савельев А.П., Софронов А.Г,
3. Спикина А.А. Новые подходы к терапии нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией // Санкт-Петербург сборник материалов юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - Санкт Петербург., СПб МАПО. – 2010. - С.175/ Соавт. Софронов А.Г., Савельев А.П.
4. Спикина А.А. Нейрокогнитивный дефицит у больных шизофренией: возможные методы фармакологической коррекции // Санкт-Петербург сборник материалов юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - Санкт Петербург., СПб МАПО. – 2010. - С.175/ Соавт. Софронов А.Г., Савельев А.П.
5. Спикина А.А. Реабилитационные аспекты в работе с нейрокогнитивным дефицитом // сборник статей к конгрессу “XV Конгресс "Человек и его здоровье"”, Санкт-Петербург. – 2010. -с.78-80. / Соавт. Софронов А.Г., Савельев А.П.
6. Spikina A., The influence of inclusion of neurocognitive training in the complex therapy of patients with schizophrenia. // WPA Regional Meeting Traditions and Innovations in Psychiatry. - 2010 St Petersburg, Russia. - Р.345. / Savelyev A.P., Sofronov A.G.
7. Spikina A., Neurocognitive deficits in patients with schizophrenia: the relevance of the study on the clinical models. // WPA Regional Meeting Traditions and Innovations in Psychiatry - 2010. - St Petersburg, Russia. - Р.306. / Savelyev A.P., Sofronov A.G.
8.Спикина А.А. Роль нейрокогнитивных тренингов в терапии больных шизофренией// сборник материалов научно-практической конференции молодых ученых ЮФО ,2010 «Актуальные вопросы психосоматических расстройств». - Ростов на Дону. – 2010. - с.92-95/ Соавт. Софронов А.Г., Савельев А.П.
9. Spikina A.,Rehabilitation aspects in neurocognitive treatment. // the 19th European Congress of Psychiatry . - Vienna, Austria. – 2011. –P.176.
10. SpikinaA., Neurocognitive training in the complex therapy of patients with schizophrenia. // WPA Regional Meeting. - Armenia, Yerevan. -2011. –P.101 / Savelyev A.P., Sofronov A.G.
11. Спикина А.А. Результаты отдаленных показателей эффективности применения нейрокогнитивных тренингов и антипсихотиков 2 поколения.// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины.- Санкт Петербург, 2011. - стр. 145-146. / Соавт. Софронов А.Г., Савельев А.П.
12. Спикина А.А. Опыт применения феварина для коррекции нейрокогнитивного дефицита при шизофрении, .// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины.- Санкт Петербург, 2011. - стр. 145-146. / Соавт. Софронов А.Г., Савельев А.П.
13. Спикина А.А. Нейрокогнитивные тренинги у больных шизофренией коморбидной с алкоголизмом //Профилактическая и клиническая медицина. Министерство здравоохранения и социального развития Российской федерации. -2011. -№2. –Т. 1(39). - Стр.272 / Совт. Софронов А.Г., Савельев А.П. , Николкина Ю.А., Добровольская А.Е.,
14. Спикина А.А. Нейрокогнитивный дефицит у больных , страдающих шизофренией и имеющих никотиновую зависимость //Профилактическая и клиническая медицина. Министерство здравоохранения и социального развития Российской федерации. -2011. -№2. –Т. 1(39). - Стр.271 / Совт. Софронов А.Г., Савельев А.П. , Добровольская А.Е.,
15. Спикина А.А. Нейрокогнитивный дефицит: психосоциальный подход и фармакотерапия //Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. -2011. - №1. –c.54-61// Совт. Софронов А.Г., Савельев А.П.
16. Спикина А.А. Роль нейрокогнитивных тренингов в реабилитационном процессе// «Иновационные подходы к решению проблем образования, социальной и профессиональнной реабилитации инвалидов», Материалы научно-практической конференции. - Санкт Петербург. - 2011. -С.66-70. / Совт. Софронов А.Г., Савельев А.П.
17. Спикина А.А. Актуальность создания и внедрения индивидуальных реабилитационных программ в условиях ПРЦ // «Иновационные подходы к решению проблем образования, социальной и профессиональнной реабилитации инвалидов», Материалы научно-практической конференции. - Санкт Петербург. - 2011. -С.159-165 // Совт. Светличная И.В
18. Спикина А.А. Оценка отдаленных показателей эффективности комплексного подхода в терапии нейрокогнитивного дефицита при шизофрении // «Психиатрия и наркология в 21 веке: Пограничные психические расстройства и аддикции». - Сборник научных статей. – 2011. -Выпуск 2. - С.136-137 /Соавт. Софронов А.Г., Савельев А.П., Добровольская А.Е., Бочаров А.В.
19. Спикина А.А. Современные пути коррекции нейрокогнитивного дефицита при шизофрении» шизофрении // «Психиатрия и наркология в 21 веке: Пограничные психические расстройства и аддикции». - Сборник научных статей. – 2011. -Выпуск 2. - С.139-140 /Соавт. Софронов А.Г., Савельев А.П., Алябкин С.Ф., Бочаров А.В.
20. Спикина А.А. Психические расстройства и никотиновая зависимость: коморбидные взаимодействия // «Психиатрия и наркология в 21 веке: Пограничные психические расстройства и аддикции». - Сборник научных статей. – 2011. -Выпуск 2. - С.167-168 /Соавт. Софронов А.Г., Николкина Ю.А., Алябкин С.Ф.,Добровольская А.Е., Савельев А.П
21. Spikina A., Possible correction of neurocognitive deficits in schizophrenia patients with fluvoxamine// 24th European College of Neuropsychopharmacology Congress. -Paris, France. – 2011. / Sofronov A., Savelyev A.
22.Спикина А.А. Оценка эффективности коррекции нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией // Психическое здоровье. – 2011. - №5. – С.32-38. Соавт. А.Г. Софронов, А.П. Савельев.
23. Спикина А.А. Оценка влияния нейрокогнитивных тренингов и фармакотерапии на когнитивный профиль у больных шизофренией // Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. – 2011. – т.43, №4. – С.24-29./ Соавт. А.Г. Софронов, А.П. Савельев, Ю.А. Парфенов.