Антидепрессанты в комплексной фармакотерапии аффективных расстройств и депрессии при шизофрении: фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический аспекты 14. 00. 18 Психиатрия
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Личностные характеристики и структура депрессии при аффективных расстройствах (сравнение, 631.06kb.
- Клиника и лечение алкогольной депрессии Байкова И. А., Головач, 148.26kb.
- Н. А. Корнетов Отделение аффективных состояний, 552.8kb.
- Анализ клинической картины и оптимизация терапии аффективных расстройств при хронических, 528.52kb.
- Клинико-экспериментальная оценка роли тренингов когнитивного дефицита в комплексной, 372.27kb.
- Комплексное исследование больных параноидной формой шизофрении (клинико-социальные,, 285.32kb.
- Могут ли врачи общего профиля применять антидепрессанты?, 222.63kb.
- С. В., Софронов А. Г. Особенности клинической картины осложненных алкогольной зависимостью, 124.63kb.
- Удк 616. 89+616. 89-008. 441. 42 Клинические варианты и динамика аффективных нарушений, 295.12kb.
- Комбинированное применение эст и атипичных антипсихотиков дибензодиазепинового ряда, 269.03kb.
На правах рукописи
Саркисян Гаяне Рачиковна
Антидепрессанты в комплексной фармакотерапии
аффективных расстройств и депрессии при шизофрении: фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический аспекты
14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2006
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук Е.Б. Любов
Официальные оппоненты:
д.м.н., профессор О.П. Вертоградова
д.м.н., профессор А.С. Аведисова
Ведущая организация: НЦПЗ РАМН
Защита диссертации состоится « 27 » сентября 2006 г. в 14 часов
на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, Москва, ул. Потешная, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ психиатрии
Автореферат разослан « 17 » июля_ 2006 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Т.В. Довженко
Общая характеристика работы.
Актуальность исследования. Антидепрессивная терапия в рамках аффективных расстройств и шизофрении представляет важную научно-практическую проблему (А.С.Аведисова, 1999; А.С.Бобров, 2001; О.П.Вертоградова 1980, 1985, 1998; В.Н.Краснов, 1999, 2002; Н.А.Корнетов, 2001; M.M.Weissman et al., 1996; P.Grof, 1997) в связи с многообразными клиническими и социально-экономическими последствиями депрессии (В.Н.Краснов, 2002; В.Я.Сёмке и соавт., 2004; T.B.Üstün, 1999; C.J.Murray, A.D.Lopez, 1996). Поэтому применение антидепрессантов в повседневной общемедицинской и психиатрической практике привлекает все большее внимание (М.Ю.Дробижев, 2004; В.Н.Козырев и соавт., 2003). Рационализация фармакотерапии, развитие новых терапевтических стратегий с затратно-эффективным потенциалом служат апробированным средством ресурсосбережения в психиатрических службах и в социальной перспективе (А.С.Бобров, 2001; Н.А.Корнетов, 2001; И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003; В.Г.Ротштейн и соавт., 2005). Однако особенности фармакотерапии депрессий в повседневной практике специализированных учреждений, пути ее клинико-экономической оптимизации изучены недостаточно, масштабы социально-экономического бремени пациентов психиатрических служб с депрессивными расстройствами не определены.
Цель настоящей работы: клинико-экономическое обоснование оптимизации применения антидепрессантов в комплексной фармакотерапии аффективных расстройств и депрессии при шизофрении.
Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Изучить объемы, модели применения антидепрессантов и структуру психофармакотерапии больных с депрессивными симптомами в рамках аффективных расстройств и шизофрении на последовательных (амбулаторном, полустационарном и больничном) этапах оказания психиатрической помощи. 2. Оценить соответствие моделей применения антидепрессантов рекомендованным клиническими руководствами. 3. Определить суммарные (медицинские и социальные) потери вследствие депрессивных расстройств (ДР) в психиатрических службах Москвы и России. 4. Определить фармакоэкономический прогноз длительного лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) на примере феварина как альтернативы выбора традиционной терапии трициклическими антидепрессантами (ТЦА) и средства снижения бремени ДР.
Научная новизна исследования. Впервые в отечественной психиатрии осуществлен многоцентровой сочетанный фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ терапии депрессий в рамках аффективных расстройств и шизофрении. 1. Фармакоэпидемиологическое исследование позволило оценить количество и качество антидепрессивной терапии в практике психиатрических служб на популяционном уровне. 2. Определены суммарное бремя депрессивных расстройств в психиатрических службах Москвы и ориентировочный масштаб медицинских и социальных потерь на уровне страны в целом, что выдвигает проблему повышения эффективности антидепрессивного лечения в ряд приоритетных для психиатрических служб и здравоохранения в целом. 3. Показан реальный ресурсосберегающий потенциал длительного применения антидепрессантов нового поколения (на примере представителя СИОЗС - феварина) при лечении ДР.
Практическая значимость результатов исследования. Работа решает проблемы ресурсосбережения при совершенствовании фармакотерапии депрессивных больных. 1. Определены охват антидепрессивной терапией и типичные варианты нерационального применения антидепрессантов. 2. Указаны клинико-экономические последствия нерациональной терапии депрессий в рамках аффективных расстройств и шизофрении. 3. Показана необходимость реструктуризации фармацевтического бюджета психиатрических служб как средства оптимизации антидепрессивной терапии. 4. Выделены больные ДР, наиболее дорогостоящие для психиатрических служб, и предложены пути снижения связанных с ними медицинских издержек. 5. Показана структура экономических издержек депрессивных расстройств, позволяющая обосновать необходимость оптимизации и приоритетное финансирование антидепрессивной терапии. 6. Объективизированы клинико-экономические и социальные преимущества выбора антидепрессантов нового поколения (СИОЗС) для антирецидивного лечения ДР при выделении субпопуляции-мишени для их первоочередного назначения.
Апробация и внедрение результатов исследования. Предварительные результаты исследования доложены на заседаниях отделения внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи МНИИП, на научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (2004), на конференции в рамках цикла школы молодых учёных-психиатров «Современные аспекты клинической психиатрии и психосоматики» (2003). Результаты исследования используются в практической работе московских ПНД №№ 13,14, на лекциях для психиатров в Московском НИИ психиатрии.
Публикации. По материалам исследования опубликовано 9 работ, список которых представлен в конце автореферата.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста; состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 242 источника, из них 165 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 40 рисунками.
Положения, выносимые на защиту. 1. Результаты настоящего комплексного фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа являются важной составной частью многоуровневой стратегии уменьшения медицинских и социально-экономических последствий депрессивной патологии в рамках аффективных расстройств и шизофрении на последовательных этапах оказания психиатрической помощи. 2. Динамика охвата больных антидепрессивной терапией, набор используемых препаратов, соответствие их применения рекомендованным клиническими руководствами моделям служат показателями количества и качества фармакотерапии в популяционной выборке. 3. Размеры медицинских и социально-экономических последствий депрессивных расстройств являются научным обоснованием реструктуризации фармацевтического бюджета психиатрических служб. 4. Несоответствие затрат на оказание специализированной помощи и отпускной ценой антидепрессантов нового поколения не исключает целесообразность их применения при их клинически и экономически обоснованном выборе 5. Применение указанных научных подходов позволяет повысить ресурсосберегающий потенциал антидепрессивной терапии.
Материал и методы исследования.
Диссертационное исследование состоит из трех последовательно выполненных и взаимосвязанных этапов.
I. Фармакоэпидемиологическое исследование применения антидепрессантов при аффективных расстройствах (F3 по МКБ-10), шизофрении и расстройствах шизофренического спектра (F2) на амбулаторном, полустационарном, стационарном этапах психиатрической помощи в избранных районах обслуживания.
А. Осуществление количественного фармакоэпидемиологического анализа для определения: а) охвата антидепрессивной терапией пациентов ПНД, соотношения объёмов амбулаторного и стационарного лечения; б) потребления антидепрессантов в избранных психиатрических ЛПУ в установленных средних суточных дозах (Defined Daily Doses); с помощью методики DU 90% выделены «лидеры потребления». Б. С помощью качественного фармакоэпидемиологического анализа было определено: а) соответствие распространённых в реальной практике и научно обоснованных моделей применения антидепрессантов, б) установлены типичные варианты нерациональной антидепрессивной терапии.
II. Проведение стоимостного анализа у пациентов, получавших терапию в указанных учреждениях (410 чел.) с опорой на полученные на первом этапе данные. Медицинские и социальные затраты (в руб. 2002 г.) экстраполированы на популяцию больных Москвы и России. Для выявления резервов экономической оптимизации фармакотерапии ДР применены ABC- и VEN-анализы структуры затрат на отдельные психотропные препараты в соответствии с их потреблением и эффективности при лечении депрессивных расстройств. Микростоимостной анализ указал на стоимостную неоднородность ДР. Различия объяснены с помощью регрессионного анализа.
- Фармакоэкономический анализ ресурсосберегающего эффекта выбора СИОЗС на примере феварина, альтернативы терапии ТЦА. Прогноз лечения феварином (Фев) построен на основе модели Маркова и данных I и II этапов исследования, специально проведенного открытого 6-месячного исследования эффективности Фев для длительной поддерживающей терапии больных ДР (проведен стоимостной анализ) и постшизофренической депрессией (суммарно 37 чел.), систематизированных обзоров Cochrane «библиотеки». Параметром эффективности терапии в модели принята длительность (в днях) ремиссии. Коэффициент дисконтирования нейтрализовал влияние инфляции на результаты исследования. Анализ чувствительности оценил устойчивость результатов. При моделировании использована компьютерная программа DATA™ 3.0 (Decision Analysis by TreeАge-Software for Pharmacoeconomics Modeling).
Обработка данных проведена с использованием пакета программ Microsoft Excel 2003, Statistica 6.0 для Windows. Для оценки взаимосвязи исследуемых параметров применен корреляционный анализ, рассчитывались коэффициенты ранговой корреляции Спирмана (значимы при p<0,05).
В соответствии с задачами исследования ретроспективно невыборочно изучена медико-статистическая документация взрослых (18 лет и старше) пациентов московских ПНД №№ 13,14 и ПНД г. Мытищи Московской области (МПНД), получивших не менее одного курса антидепрессивной терапии в стационарных и/или внебольничных условиях в 1998 г. (ПНД №№ 13,14) и в 2001-2002 гг.
В связи с небольшими выборками в отдельных ПНД и их сопоставимостью по социально-демографическим (p>0,05) и клиническим (p>0,05) показателям (что подчеркивает репрезентативность выборок) для анализа они были объединены. Распределение всех изученных больных в целом проведено по диагностическим категориям МКБ-10 (табл. 1).
Таблица 1
Диагностическое распределение, социально-демографическая и клиническая характеристика пациентов, охваченных антидепрессивной терапией в 2001-2002 гг.
| Показатели | Аффективные расстройства | Шизофрения и расстройства шизофренического спектра (F2) | |
| Депрессивные расстройства (F32.0-33.9, 38-39) | Биполярные аффективные расстройства (F31.0-31.9, 34.0) | ||
| Количество пациентов (чел.) | 86 | 43 | 281 |
| Женщины / мужчины (соотношение) | 4,7/1 | 3,7/1 | 1,4/1 |
| Средний возраст (лет) | 59,7±6,3 | 55,05±10,6 | 45,54±9,9 |
| Доля работающих (%) | 29 | 16,2 | 19,2 |
| Инвалиды в связи с психическим расстройством трудоспособного возраста (%) | 18,6 | 35 | 66,9 |
| Длительность заболевания (лет) | 10,9±1,4 | 17,18±16,9 | 17,06±7,07 |
| Количество эпизодов в прошлом | 4,2±3,1 | -- | -- |
Тяжелые депрессивные эпизоды без и с психотическими симптомами (F31.4, F32.3, F33.2 и F31.5, F32.3, F33.3, соответственно) отмечены у 21% ДР. У большинства (73%) пациентов отмечен текущий умеренный или легкий депрессивный эпизод (F31.3, F32.0, F32.1, F33.0 или F33.1). Клиническая оценка депрессий включала (О.П.Вертоградова, 1980): 1) характер преобладающего (не менее 80% времени наблюдения) депрессивного аффекта в клинической картине: тоскливый, тревожный, апатический и 2) гармоничность депрессивной триады (соответствие выраженности идеаторного, моторного и аффективного ее компонентов), 3) сложность психопатологической структуры в целом. В 40% случаев отмечены относительно кратковременные (3-6 мес.) и структурно простые атипичные апато-адинамические, астенические депрессии. Чаще (60%) представлены хронифицированные (не менее 6 месяцев) дисгармоничные депрессии (до 80%) той же структуры с полиморфными (сенесто-ипохондрическими и фобическими) симптомами. В половине случаев состояния расценивались врачами как дистимия (невротическая депрессия). Психотические депрессии (депрессивно-параноидные состояния) выявлены в 8% случаев.
Итак, когорта больных ДР отличалась высоким риском обострений (рецидивов); средним и пожилым возрастом; хронификацией и атипичностью структуры депрессий (О.П.Вертоградова и соавт., 1978; S.Montgomery, 1989; J.Angst, 1992).
Депрессивные фазы биполярного расстройства, как правило, легкой степени (82%) были более мономорфны и кратковременны - до 4-х месяцев (80%); они отличались также атипичными апато-адинамическими чертами. Психотические формы депрессии составили треть от всех выявленных.
В части случаев (6%) отмечены постдепрессивные изменения личности (М.В.Иванов, А.М.Кузьмин, 2003; H.Akiskal, 1991), диагносцируемые в ПНД как дистимия («невротическая депрессия»).
Депрессия в структуре шизофрении и расстройств шизофренического круга выявлялась на ряде этапов. 1) в структуре депрессивно-параноидного (галлюцинаторного) приступа; 2) в постприступном периоде (постшизофреническая депрессия F20.4), диагноз игнорируется врачами ПНД (установлен в 2–3% случаев); 3) при переходе процесса на уровень аффективных расстройств (А.Б.Смулевич, Э.Б.Дубницкая, 2005) в рамках резидуальной шизофрении. В 66,7% постшизофреническая депрессия характеризовалась апатической и астенической структурой (К.Н.Шумская, 1998; А.Б.Смулевич, 2003), что можно объяснить длительностью процесса и выраженностью дефицитарных расстройств (А.В.Снежневский, 1969) у большинства изученных больных. Малую группу (3%) составили больные резидуальной шизофренией с ригидными ипохондрическими установками: прием антидепрессантов становится частью стереотипизации их жизненного уклада (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003).
Результаты исследования и их обсуждение.
Распространенность ДР (зарегистрированная в психиатрических службах болезненность) составила 0,015, 0,023 и 0,012 в ПНД №№ 14, 13 и МПНД на 10 тыс. населения, соответственно, сходно с отечественными эпидемиологическими данными (В.Я.Сёмке и соавт., 2004; Л.С.Лобачева, 2005), что в 20-30 раз меньше «актуальной численности» больных ДР, нуждающихся в специализированной помощи (В.Г.Ротштейн и соавт., 2005) и указывает на «фильтр» в оказании психиатрической помощи (Г.Торникрофт, М.Танселла, 2000). Диагностическая представленность ДР составила 5,2%, 7,9% и 2,6% в ПНД №№ 14,13 и МПНД, соответственно. Диагностическая болезненность ДР в популяции пациентов столичных ПНД сопоставима с таковой в литературе (А.Г.Лессер, 1992). В целом можно говорить о низкой выявляемости ДР среди пациентов психиатрических служб при «растворении» их в других нозологических категориях (Н.А.Корнетов, 2001).
За период 1998–2002 гг. отмечено некоторое уменьшение доли охвата антидепрессивной фармакотерапией больных ДР с 58-61% до 48-51% (p=0,09) в ПНД №№ 14,13, соответственно. Охват лечением в МПНД за 2001 и 2002 гг. недостоверно вырос: с 38 до 43%, соответственно (p=0,75).
Опрос более 70% больных ДР, не получающих фармакотерапию в течение года, показал, что не менее 25–30% пациентов столичных ПНД нуждались в лечении, еще 10–15% – получали ее из альтернативных источников (институтские клиники, частные врачи, поликлинические врачи). Видимо, ПНД постепенно утрачивает роль монополиста предоставления психиатрической помощи по мере смягчения обязательного характера ее оказания и насыщения рынка медицинских услуг.
70-80% стационарных и 30–40% амбулаторных больных шизофренией, охваченных психофармакотерапией, получали антидепрессанты, что соответствует фармакоэпидемиологическим данным за 1998 г. на базе тех же столичных ПНД (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003) и уровню распространенности постшизофренической депрессии (S.G.Siris, 1999). Возможно, назначение антидепрессантов в остром периоде шизофрении избыточно. Наблюдаемые в острой стадии у 22–60% пациентов (D.Addington et al., 1994; J.Leff, 1990) симптомы депрессии в большинстве случаев нивелируются по минованию острого периода болезни (C.Mulholland, S.Cooper, 2000). Менее чем в трети случаев структура приступов, при которых назначались антидепрессанты, может быть квалифицирована как депрессивно-параноидная; в четверти случаев антидепрессанты были отменены спустя 1–2 нед. в связи с обострением психотической симптоматики.
Уровень ежегодной госпитализации (21,7–25%), сходный в изученных ПНД, не изменился за пятилетний период. Госпитализация связана не только с тяжестью ДР: психотической, тревожной или тоскливой депрессией (r=0,21), но её хронификацией (r=0,40), когда основаниями для направления в больницу становилась «терапевтическая резистентность» ДР. Более 80% госпитализаций больных с ДР объясняются необходимостью «интенсификации» терапии, но не формальными основаниями (опасность для себя и окружающих, неспособность обеспечивать основные жизненные потребности) направления в больницу. В ПБ чаще помещались больные, лечившиеся стационарно в течение последних двух лет (r=0,44). В ДС лечились 26–35% пациентов. Основаниями для направления были хронифицированные астенические и тревожно-тоскливые депрессии. За период 2001–2002 гг. не более 3,1% времени приходилось на лечение больных ДР в ДС. Большая часть больных (65–69,5%) лечилась амбулаторно, как и пять лет назад (67–72%) и находилась вне стен больницы 98% дней за двухлетний период наблюдения.
Спектр назначаемых препаратов, подходы к лечению «эндогенной депрессии», выбор препаратов в различных ЛПУ были сходными, что позволяет привести обобщенные данные.
Свыше 80% всех больных лечились ТЦА первого поколения. Амитриптилин занимает лидирующие позиции на всех этапах лечения (более 95% DDD). Преобладание в больнице тяжелых психотических и тревожных депрессий оправдывало преимущественное назначение амитриптилина (Клиническое руководство, 1999; А.Б.Смулевич, 2003; I.Anderson, 1997). На амитриптилин пришлось до 90% назначений ТЦА при шизофрении, поскольку традиционно полагается, что применение стимулирующих антидепрессантов может вызвать обострение психотической симптоматики (С.Н.Мосолов, 1996). Однако флуоксетин (единственный СИОЗС в Списке льготных и бесплатных лекарственных препаратов в ПНД в 1998–2002 гг.) применялся только в 14% случаев ДР. Вместе с тем, СИОЗС предпочтительны при лечении хронифицированных апатических и астенических депрессий легкой и средней тяжести (С.Н.Мосолов, 1996; А.Б.Смулевич, 2003; M.Lader, 1988). Ряд пациентов (16 чел. во всех выборках) лечились мапротилином, коаксилом (приобретались пациентами за свой счет).
При лечении ТЦА существенна роль подбора терапевтической дозы. Минимальная терапевтическая доза 150 мг/сутки амитриптилинового эквивалента (Клиническое руководство, 1999) достигнута у 20–25% стационарных и полустационарных и 25–30% амбулаторных больных аффективными расстройствами (дозировки при ДР и биполярных расстройствах не отличались). То же самое у больных шизофренией: 35% пациентов в ПБ, 10–20% в ДС и 15–20% в амбулаторных условиях. Минимальная терапевтическая дозировка формально достигалась применением флуоксетина-акри (отечественный генерик) в дозе 20 мг/сут., более она не повышалась даже при частичном терапевтическом ответе. В 84% случаев дозировки ТЦА снижены на 25–50% по выписке из ПБ или ДС в ПНД без объяснения причин. Вместе с тем, на уровне случая ДР возможны вариации терапевтических доз антидепрессанта: так, больные с легкой степенью депрессии, возможно, нуждаются в меньших дозах антидепрессантов (СCOHTA Report, Part I, 1997). Субтерапевтические (50–100 мг в сутки амитриптилинового эквивалента у 85% пациентов) дозы антидепрессантов оказались адекватными для постпроцессуального состояния.
Длительность непрерывной антидепрессивной терапии у 45,5–62,3% больных аффективными расстройствами и шизофренией не превышала трех месяцев, не более 55% этого времени они лечились эффективными дозами. В 82% случаев терапия флуоксетином продолжалась не более 2-х месяцев, как и антидепрессантами, приобретаемыми за свой счет. Однако больным с тяжелыми, длительными и частыми эпизодами ДР (из них, как показано, и формируется контингент пациентов ПНД) следует лечиться не менее 5 лет, возможно, пожизненно (Клиническое руководство, 1999; АРА, 1993) полными дозами эффективного в острой фазе антидепрессанта. Подход к лечению постшизофренических депрессий менее стандартизован, но сходен с лечением ДР (АРА, 2004). Вместе с тем, длительность антидепрессивного лечения при биполярных расстройствах ограничивается депрессивной фазой (Е.Г.Костюкова, С.Н.Мосолов, 2003; АРА, 1994), но разницы в длительности применения антидепрессантов в группах ДР и биполярных депрессий не отмечено.
Полипрагмазия распространена в 83% случаев в ПБ и в 95% в ДС; в 78% в амбулаторных условиях, как правило, при хронифицированных депрессивных состояниях (r=0,39). Более 80% пациентов с аффективными расстройствами и шизофренией получали не менее 3–4 психотропных препаратов. В 70–98% случаев больные ДР принимали бензодиазепиновые транквилизаторы на протяжении 3–6 месяцев в неизменных дозах (69,8%) не менее 1,0 лоразепамового эквивалента (11% пациентов принимали бензодиазепины непрерывно свыше года), что не соответствует «ограничительным» рекомендациям ВОЗ и усугубляет симптомы депрессии (АРА, 1993). В 15–20% случаев ТЦА комбинировались между собой или с антидепрессантами других классов. Сочетание амитриптилина с бензодиазепинами отмечено в 82,2% случаев. 64% пациентов ДР получали нейролептики (до 38% больных в ПБ и ДС и до 62% в амбулаторных условиях), в 85% случаев низкопотентные (сонапакс в 62,3%) в субтерапевтических дозах (не более 100 мг хлорпромазинового эквивалента) как успокоительные и снотворные. Галоперидол (5–15 мг/сут.) применялся в ПБ при лечении не только психотических, но и тревожных депрессий, что в ряде случаев вызывало трудности отделения ажитации от нейролептических осложнений (акатизия), но приводило лишь к повышению доз нейролептика и корректоров. Эглонил использован в дозах 100–200 мг/сут. в 12,8% случаев аффективных расстройств как тимоаналептик, но доказательств его прямого антидепрессивного действия нет (Overview, 2002). Назначение нейролептиков для усиления действия антидепрессантов (О.П.Вертоградова, В.В.Петухов, 2005; Е.А.Григорьева, А.Л.Дьяконов, 2005) ведет к хронификации ДР и усугубляет социальную дезадаптацию пациентов (Е.Г.Костюкова, С.Н.Мосолов, 2003); аффективные больные относятся к группе риска развития неврологических осложнений и поздней дискинезии (J.M.Kane et al., 1988; M.Woerner et al., 1991).
Нормотимики (карбамазепин в 96% случаев, в остальных – соли лития) применялись при биполярных расстройствах в 21% случаев, не более трети времени медикаментозного лечения (у 79% больных), без систематического лабораторного мониторинга, но они обязательны у биполярных пациентов как препараты выбора (Е.Г.Костюкова, С.Н.Мосолов, 2003; АРА, 1994; P.J.Cowen, 1998).
Ноотропы (пирацетам в 84% случаев) получали 17,4% пациентов в различных условиях лечения в дозах до 800 мг в сут. (у 95% пациентов) длительностью не более двух месяцев (86%), в основном в связи с «рассеянностью» и «плохой памятью» пациентов. Различия в частоте назначения этих препаратов в ПНД достигали 3–4 раза, что косвенно свидетельствует о неопределенном месте ноотропов в систематическом лечении аффективных расстройств.
Большинство препаратов (включая ТЦА в дозировке более 75 мг/сут.) назначалось в большинстве (82%) случаев трижды в день без учёта периода их полураспада. Парентеральное введение антидепрессантов применялось в ПБ и ДС как средство интенсификации терапии (курс до 10 инъекций) без указания какого-либо эффекта.
Эффективность терапии ДР. Основной целью терапии в различных условиях лечения служила острая (актуальная) депрессивная симптоматика. Полный эффект терапии (интермиссия) достигался в разных условиях не более, чем в 36% случаев, соответственно литературным данным для наиболее тяжелого контингента больных ДР (T.I.Mueller et al., 1999; R.M.Hirschfeld, 2000; T.A.Furukawa et al, 2000). Не менее половины пациентов выписывалось из ПБ и ДС в состоянии частичной ремиссии. При продолжении лечения ТЦА хронифицированных депрессий на передний план выступали апатия и астенические симптомы (А.С.Аведисова, 2004; О.П.Вертоградова, В.В.Петухов, 2005). В большинстве случаев болезненные симптомы продолжали отмечаться, что не приводило к увеличению доз антидепрессантов (только в единичных случаях это объяснялось плохой переносимостью ТЦА) или замене антидепрессанта. Предикторами эффекта ТЦА стали выраженные (больничные) депрессии (r=0,62), на что указывают и литературные данные (С.Н.Мосолов, 1996; А.Б.Смулевич, 2003; I.Anderson, 1997), тогда как эффективность СИОЗС определялась более признаками негативной аффективности (А.Б.Смулевич, 2003) в клинической картине депрессии (r=0,14, p=0,012). Вслед за лечением в ПБ и ДС 64% больных не получали (отказывались) дальнейшего лечения, что повышало риск рецидива (обострения) в первые 3–6 месяцев терапии, по сравнению с регулярно принимающими хотя бы субтерапевтические дозы антидепрессантов на 20% и на 45% в течение года (r=0,578, p=0,001). Уровень рецидивов (обострений) у последних составил 33%. Купирование рецидивов (чаще обострений персистирующей симптоматики) осуществлено в амбулаторных условиях лишь в 19% случаев при повышении дозы ТЦА на 25–50 мг в сут. Повседневное функционирование у большинства пациентов было недостаточным для трудовой деятельности в обычных условиях.
Таким образом, неудовлетворительные клинические и социальные результаты терапии, возможно, отражают тяжесть контингента больных, но резервы лекарственной терапии использованы, как показано, недостаточно.
Оценка эффективности терапии биполярных депрессий требует анализа и антиманиакального лечения.
Не отмечено существенных отличий в уровне рецидивирования, формального показателя социального функционирования, инвалидности, больных шизофренией, охваченных и не охваченных антидепрессивной терапией. Однако ретроспективный анализ медицинской документации не позволяет учесть «гуманистические» эффекты терапии (повышение качества жизни), отмечаемые в литературе (И.Я.Гурович и соавт., 1998, 2004).
Безопасность терапии. Врачи в различных условиях лечения не отмечают нежелательные действия терапии за исключением ургентных состояний (задержка мочи у нескольких пожилых больных на фоне терапии ТЦА). Фармакоэпидемиологический аудит не позволил различить болезненные симптомы (например, слабость, сонливость) и привнесенные лекарственной терапией.
Стоимостной анализ ДР. При учете усредненных затрат на одного больного ДР (табл. 2) и количества пользуемых психиатрами пациентов суммарные медицинские затраты на лечение больных ДР в Москве составили 46.975.746 руб., в России 792.192.384 руб., или 0,002% валового регионального продукта столицы и 0,007% ВВП страны в 2002 г. Данные сходны с результатами стоимостного анализа эпилепсии в том же году (И.Я.Гурович и соавт., 2004), но на порядок меньше по сравнению с шизофренией: 0,04% и 0,05%, соответственно (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003). Вместе с тем, суммарные затраты всех больных ДР превышают таковые при шизофрении (D.P.Rice, L.S.Miller, 1996; P.Andlin-Sobocki et. al., 2005): доля ДР составляет, по данным ВОЗ (WHO, 2001), 40% объема зарегистрированной психической патологии в мире.
Медицинские затраты ДР составили 0,3% консолидированного бюджета здравоохранения и физической культуры страны (как и на лечение эпилепсии). Если расходы на психиатрические службы не превышают 5% бюджета ЗД (Л.С.Шевченко, Т.А.Солохина, 2000), то не более 6,5% психиатрического бюджета уходит на лечение ДР. Четверть (25%) лечащихся в больнице в течение года поглощают диспропорционально большую долю (57–64%) медицинских затрат. Даже однократное больничное лечение в течение года приводило к удорожанию медицинских затрат в 5–6 раз в пересчете на пациента. Большие затраты связаны с хронификацией ДР (r=0,33), с последующими госпитализациями (r=0,58). Сокращение на 20% ежегодных больничных затрат позволит обеспечить флуоксетином (20 мг/сут) 21 пациента, то есть треть больных ДР, фактически получающих лечение в течение года в ПНД №14 на протяжении 12 месяцев.
Доля затрат (25–33%) на амбулаторную фармакотерапию соответствовала таковой (15–38%) в бюджетах отечественных общемедицинских ЛПУ (Ю.Ф.Кузьмин и соавт., 2000) и затратам при шизофрении (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003). Однако зависимость между медицинскими затратами и достигаемой эффективностью не является прямой (А.Донабедиан, 1996). Расходы на антидепрессанты составили 35–47% фармацевтического бюджета, на нейролептики и транквилизаторы в сумме 49–56%. Не более 40–45% из списка применяемых препаратов в столичных ПНД и 20% в МПНД, на которые пришлось более 90% лекарственных затрат, относится к группе эффективных при ДР. Сокращение затрат на нейролептики и транквилизаторы на 50% позволит высвободить средства для обеспечения флуоксетином 12 чел. на протяжении 12 месяцев или 12,5% получающих лечение больных ДР на участке ПНД.
Составные элементы суммарных затрат на больных ДР указаны в табл. 2.
Таблица 2
Составные элементы медицинских и социальных издержек на больных депрессивными расстройствами
| Составные элементы | ПНД№14 | ПНД№13 | МПНД |
| Медицинские затраты | 300567,3 | 130824,5 | 21591,59 |
| Средние медицинские затраты на пациента | 4486±6992 | 5472±6577 | 4575,71±6064 |
| Социальные затраты | 2823287 | 1171869 | 225058 |
| Суммарные затраты | 3123854,5 | 1302693,5 | 246649,59 |
| Соотношение медицинские / социальные затраты | 1:9 | 1:9 | 1:11 |
Сходные значения затрат на одного больного и соотношения прямых и социальных издержек указывают на репрезентативность групп даже при учете различий в стоимостных показателях в отдельных ПНД.
Доминирование социальных затрат над медицинскими свойственно большинству психических расстройств (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003). Социальные затраты среди пациентов шизофренией объясняются в основном (93%) длительной потерей трудоспособности лиц трудоспособного возраста и в меньшей степени временной нетрудоспособностью (7%). В случае ДР социальные затраты в большей степени определяются временной потерей трудоспособности лиц трудоспособного возраста. 85% покончивших с собой были лицами трудоспособного возраста. Половина из них не принимала лечение в последний месяц, не отмечено самоотравление выписанными препаратами. Уровень преждевременной смертности в связи с суицидами составил 2,7%.
Совокупные издержки ДР соответствовали 0,02% регионального валового продукта в Москве и 0,066% ВВП России в 2002 г., или в 10 раз меньше суммарных издержек при шизофрении (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003), что понятно при учете, что основная масса больных ДР (на порядок больше) выявляется вне психиатрических служб (В.Н.Козырев и соавт., 2003; Н.А.Корнетов и соавт., 2005; В.Н.Краснов, 2002; G.E.Simon et al., 1995).
Для оценки ресурсосберегающего эффекта систематического лечения СИОЗС проведено фармакоэкономическое моделирование пятилетнего поддерживающего лечения феварином больных с хроническими атипичными ДР, целевой субпопуляции-мишени для назначения этого класса антидепрессантов, наиболее проблематичных в клинико-терапевтическом и экономическом аспектах. Параметром клинической эффективности терапии стала длительность пребывания пациента в ремиссии в днях. Рассмотрены альтернативы терапевтического выбора: 1. Продолжение терапии ТЦА; 2. Лечение феварином. Выделены 6 состояний, в которых пациент может находиться в каждый из 3-месячных циклов, на которые условно разбит период 5-летнего лечения: 1) успешная амбулаторная терапия Фев в дозах 50–200 мг/сут. У 20% пациентов на фоне Фев в течение года происходил рецидив; 25% самовольно прекращали лечение. В последнем случае у 50% происходил рецидив, в 50% случаев купировавшийся амбулаторно, в 32% в ДС, в 18% в ПБ; 20% пациентов оставались «здоровыми», остальные возвращались к лечению ТЦА и продолжали принимать их оставшееся время; 2) успешная амбулаторная терапия ТЦА (90 дней «без болезни»). У 56% пациентов в течение года произошел рецидив. 30% пациентов в течение года самовольно прекращали прием препарата, у 50% из них происходил рецидив. Переходы в состояния ПБ, ДС, обрыва терапии осуществлялись с теми же частотами, что и при лечении Фев; 3) лечение в ПБ в течение 31 дней (при обрыве терапии на исходных дозах Фев, при рецидиве на фоне лечения (за счет адаптации к Фев) – повышение дозы на 50 мг/сутки) и амбулаторной терапией Фев в полной дозе; 4) лечение в ДС в течение 40 дней (те же подходы к терапии, как при лечении в ПБ) и продолжение терапии Фев; 5) амбулаторное купирование рецидива (те же подходы, как при лечении в ПБ и ДС) предполагало дополнительные 3 визита в ПНД и 45 дней без болезни за цикл; 6) прекращение лечения: состояние больных, самовольно прекративших терапию, но оставшихся в стабилизированном состоянии.
Прогнозируются увеличение медицинских затрат при выборе Фев не менее, чем в 1,4 раза по сравнению с лечением ТЦА (при этом возрастают затраты на поддержание дня ремиссии; меняется структура медицинских расходов: обеспечение медикаментозного лечения составит 85%, тогда как при лечении ТЦА не более 25%) и выигрыш около 100 дней ремиссии. Преимущество выбора Фев достигается при поддерживающей дозе 100 мг/сут. при суммировании медицинских затрат и потерь служб социального обеспечения, уменьшающихся при лечении Фев не менее, чем на 24 тыс.руб./ пациент. Учет социальной перспективы позволяет рассматривать выбор Фев в дозах 50–100 мг/сутки как ресурсосберегающий для Москвы (затраты на обеспечение лекарством компенсируется социальным эффектом терапии). Модель устойчива к изменению длительности стационирования и частоты ежегодных рецидивов при терапии Фев в широком диапазоне 9–33%, так как основная доля медицинских затрат приходится на лекарственное обеспечение, но уровень рецидивирования существенным образом отражается на лечение ТЦА (в объеме медицинских затрат ведущее значение имеет больничное лечение). Эта тенденция сохранится при различной частоте отсева больных при лечении ТЦА (25–55%). Больший социальный выигрыш Фев достигается при более высоких показателях валового регионального продукта. Суммарные потери медицинской и социальной систем при лечении Фев 50 мг/сутки не превышают 10% таковые при лечении ТЦА. Выбор Фев (50–100 мг/сутки) экономически оправдан при доле работоспособных пациентов не менее 40%. Ежедневный вклад в ВРП каждого работающего москвича превышает затраты на его лечение Фев (100 мг/сутки) в 30 раз. Увеличение доли работающих на 10% за 5 лет лечения при росте зарплаты на 50% обеспечит паритет затрат при лечении Фев (100 мг/сутки) и ТЦА.
Выводы.
- Численность больных депрессивными расстройствами (ДР), получающих лечение в психиатрических службах, на порядок меньше минимального уровня больных, нуждающихся в специализированной помощи в общей популяции. Не более половины зарегистрированных больных ДР получают хотя бы один курс лекарственного лечения в течение года; происходит постепенное сокращение охвата лечением больных ДР в столичных ПНД (1998–2002гг.). Напротив, охват антидепрессивной терапией больных шизофренией соответствует распространенности депрессии в данной популяции больных и косвенно свидетельствует о хорошей выявляемости депрессивных симптомов практическими врачами.
2. Сходная в различных психиатрических лечебных учреждениях тактика ведения больных депрессией при аффективных расстройствах и шизофрении характеризуется типичными вариантами неадекватной антидепрессивной фармакотерапии.
А. «Недостаточность лечения» выражалась следующими чертами: а) несоответствием момента вмешательства (треть больных ДР, не получавших антидепрессанты в течение года, нуждались в них); б) в архаичности номенклатуры применяемых антидепрессантов с доминированием классических ТЦА (амитриптилина) по частоте назначения и потреблению в течение года, что не соответствует доле хронифицированных апатических и астенических депрессий в рамках изучаемых нозологий на участках ПНД; в) преимущественным применением ТЦА в субтерапевтических дозах, что увеличивает риск обострений или рецидивов с последующими регоспитализациями; г) кратковременностью курсов антидепрессантов; д) малой долей назначения нормотимиков с отсутствием лабораторного мониторинга при лечении биполярных расстройств.
Б. «Избыточность лечения» проявлялась следующими чертами: а) клинически неоправданной длительностью лечения транквилизаторами и нейролептиками; б) распространенностью клинически нецелесообразной полифармации в виде сочетания антидепрессантов, «дублирования» препаратов (сочетание седативных ТЦА с низкопотентными нейролептиками и/или транквилизаторами; г) назначением субтерапевтических доз ноотропов, место которых в систематическом лечении депрессии требует уточнения; д) завышением кратности приема антидепрессантов и клинически неоправданном назначении их инъекционных форм.
3. Суммарное бремя ДР формируется в основном социальными затратами в связи с временной или длительной утратой трудоспособности больных трудоспособного возраста. Лекарственные затраты занимают подчиненное место в структуре медицинских издержек по отношению к доминирующим больничным. Нерациональные модели фармакотерапии отражаются в затратах на неэффективные и второстепенные психотропные препараты при лечении ДР, составляющих не менее трети медикаментозных, что указывает на экономические резервы реструктуризации фармацевтического бюджета в рамках фиксированного бюджета психиатрических служб в пользу планомерного внедрения антидепрессантов нового поколения.
4. Выбор антидепрессантов нового поколения (СИОЗС) для систематического лечения хронических атипичных ДР клинически и экономически обосновано существенным сокращением медицинских (снижение уровня регоспитализаций) и, в большей мере, социальных (улучшение социального функционирования пациентов) издержек.
5. Приближение моделей фармакотерапии к рекомендациям клинических руководств позволят улучшить привлекательность лечения в государственных психиатрических учреждениях и, как следствие, увеличить охват антидепрессивной терапией нуждающихся в ней, повысить клиническую эффективность лечения, снизить медицинское и социальное бремя ДР.
Список публикаций.
1. Фармакоэпидемиологический анализ амбулаторной антидепрессивной терапии больных шизофренией. (Соавт. Куренков В.П.). / Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства». Москва, 1–3 октября 2003 г. – М., 2003. – С. 272.
2. Возможности клинико-экономической оптимизации амбулаторной фармакотерапии депрессивных расстройств. / Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты». Москва, 5–7 октября 2004 г. – М., 2004. – С. 102.
3. Клинико-социальные аспекты применения феварина (флувоксамина) во внебольничной психиатрической практике. (Соавт. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. и др.). // Социальная и клиническая психиатрия. – 2003. – Т. 13. – Вып. 2. – С. 138–142.
4. Применение феварина для длительной терапии во внебольничной психиатрической практике: критерии и показатели её оценки. (Соавт. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. др.). // Социальная и клиническая психиатрия. – 2003. – Т. 13. – Вып. 4. – С. 42–47.
5. Фармакоэкономическое моделирование поддерживающего лечения феварином (флувоксамином) больных рекуррентным депрессивным расстройством. (Соавт. Гурович И.Я., Любов Е.Б. и др.). // Социальная и клиническая психиатрия. – 2003. – Т. 14. – Вып.2. – С. 72–80.
6. Математическое моделирование 5-летнего лечения флувоксамином (феварином) больных депрессивным расстройством (Соавт. Гурович И.Я., Любов Е.Б.) // Мат. Всеросс. научно-практической конф. «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ». Москва, 14–16 декабря 2004 г. – М., 2004. – С. 72.
7. Фармакоэпидемиологический подход в изучении антидепрессивной терапии больных шизофренией в амбулаторной практике (Соавт. Гурович И.Я., Любов Е.Б.). // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2004. – № 11. – С. 73.
8. Амбулаторное лечение больных с депрессивными расстройствами: фармакоэпидемиологический аспект (Соавт. Еналиев И.Р.). // Мат. XIV съезда психиатров России. Москва, 15–18 ноября 2005 г. – М., 2005. – С. 81.
9. Депрессивные расстройства: фармакоэпидемиологические и клинико-экономические аспекты (Соавт. Любов Е.Б.). // Социальная и клиническая психиатрия. – 2006. – Т. 16. – Вып. 2. – C. 93–103.