Geum.ru

Н. А. Корнетов Отделение аффективных состояний

Вид материалаДокументы

Содержание


Depressive disorders in gastroenterological practice
Подобный материал:

Публикуется по изданию: Научно-практический журнал СО РАМН

Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии.

Томск. – 1999.- Вып.8. – С.39-44.


ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ

ПРАКТИКЕ: ЧЕРЕЗ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ ДУАЛИЗМ

К РАСПОЗНАВАНИЮ И ТЕРАПИИ


Н.А. Корнетов

Отделение аффективных состояний

НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Томск, 634014


Обсуждается проблема психосоматического дуализма в современной медицине. В связи с началом проведения образовательной программы «Распознавание и терапия депрессивных расстройств в общей врачебной практике» Всемирной психиатрической ассоциации и Международного комитета по профилактике и терапии депрессивных расстройств, рассматривается ее значение для гастроэнтерологии. Описаны основные симптомы депрессии для диагностики коморбидности патологии пищеварительной системы с депрессивными расстройствами. Кратко представлены международные стандарты терапии антидепрессантами с учетом особенностей проявления желудочно-кишечных расстройств.

Ключевые слова: Гастроэнтерология, депрессивные расстройства, распознавание, терапия


DEPRESSIVE DISORDERS IN GASTROENTEROLOGICAL PRACTICE:

THROUGH PSYCHOSOMATIC DUALISM TO DETECTION AND TREATMENT

Problem of psychosomatic dualism in modern medicine is presented. In association with introduction of WPA| PTD Educational Program, oriented on general practitioners training in recognition and therapy of depression disorders, the problem in question is presented for gastroenterology. Basic symptoms of depressive disorders and most typical cases with gastrointestinal pathology comorbidity are described. International standards of application of antidepressants in depressive disorders, including gastroenterological pathology are brietly stated.

Gastroenterology – depressive disorder – recognition – treatment.


Среди существующих современных ограничений медицины психосоматический дуализм является наиболее трудно преодолеваемой позицией (12). Бессмертность души и смертность тела, социальное и природное, психологическое и телесное, является устойчивым противопоставлением в коллективном сознании, которое неосознанно или в силу традиций влияет и на медицинское образование, и врачебную практику.

В медицине зеркально отражаются предрассудки, религия, культура и философия дуализма, оказывающие определенное давление на сознание исследователя и врача. В крайних своих позициях этот подход приобретает формы социологизации и биологизации, психогенеза и соматогенеза в объяснении причин возникновения и развития патологических состояний и заболеваний. Радикальная альтернатива с одной стороны консервирует линейно-детерминистские тенденции в медицине. Исследователи, стоящие на данных позициях, как правило, исповедуют узкопрофильный подход, в котором соматическое и психическое существуют по своим законам, что не отвечает на личностном уровне интересам потребителей медицинских услуг и ставит их в систему деперсонификационных отношений с врачом. С другой стороны, в последнее время отмечается тенденция всю мультифакториальную патологию, и не только ее, обозначить понятием «психосоматические расстройства, как - будто является доказанным, что при одних заболеваниях психологические факторы влияют, а при других не влияют на соматические заболевания. Однако, согласно неспецифической теории, любой длительный стресс может вызвать физиологические изменения, приводящие к соматическому расстройству и с этой точки зрения психологические и социальные факторы играют существенную роль в клинике самых разнообразных внутренних болезней (3). В отечественной медицине рефлекторная теория принесла понимание, что высшая нервная деятельность является верховным регулятором телесных функций организма, но именно такая постановка вопроса привела к утрате представлений об обратном непрерывном влиянии органов и систем организма на мозг, о взаимозависимых отношениях между сомой и психикой, когда соматическое заболевание также может усугублять психические расстройства. Вряд ли имеется необходимость в обосновании идей соматопсихической целостности особо подчеркивать, что не только мозг, но внутренние органы в силу их специализированных функций регулируются дифференцированными путями и имеют независимые свойства. В тоже время на общеорганизменном уровне все они находятся во взаимовлияющих межсистемных сопряженных отношениях, включая природно-психические свойства индивида. «Ведь и «орлиное крыло», ставшее для нас символом всякого стремления ввысь - это «в сущности всего лишь» передняя лапа рептилии. Также и человек - далеко не «в сущности всего лишь» обезьяна» (9;с.226).

Технократизм и инструментализм в распознавании патологии внутренних болезней, их более тонкая диагностическая дифференциация как это не парадоксально, «принизили» значение анамнеза и физикальных методов исследования, а в конечном счете «ушибли» истинное врачевание (18).

На практике, некоторые страдания, которые не определяются современными методами исследования, часто не принимаются всерьез и относятся к размытому множественному понятию «функциональные расстройства», которое представляют собой скорее неточную метафору, чем научную дефиницию. Опытные же клиницисты любого профиля прекрасно понимают роль личностного и психологического факторов, значение психосоциальных стрессоров, частую первичность психических расстройств по отношению к проявлениям соматических страданий или их сочетание. Все более становится понятным, что внутренняя медицина без хорошего психотерапевтического сопровождения и целенаправленной, при показаниях, психофармакотерапии неполна и ущербна; что психиатрические расстройства и соматическая патология могут выступать как две стороны одной и той же медали. Однако разрыв между специалистами по расстройствам психической и соматической деятельности по прежнему остается чрезвычайно глубоким. Психосоматический дуализм проводит демаркационную линию между психической организацией человека, его психическими расстройствами и морфофенотипической организацией, соматическими расстройствами, определяя подчеркнутую выше односторонность в представлениях о системных проявлениях реакций, болезней и патологических состояний.

Одной из практических парадигм преодоления дуализма в повседневной врачебной деятельности является концепция коморбидности (соболезненности), которая постулирует наличие двух и более независимых заболеваний в определенный период времени (20). Данная проблема была стимулирована разработкой диагностических операциональных критериев в оценке психических и поведенческих расстройств в международных классификациях(15,20). Наиболее радикальные изменения коснулись представлений о депрессивных состояниях, которые с вершины новой диагностической технологии, подобно снежному кому, превратились в лавину эпидемиологических, клинических, фармакологических исследований, определивших создание программы «Распознавание и терапия депрессивных расстройств в общей врачебной практике» под эгидой Всемирной психиатрической асcоциации и Международного комитета по профилактике и терапии депрессий (VPA/PTD) для ее внедрения в практику врачей всех медицинских специальностей во всем мире.

Существует большая зона симптоматических пересечений между диагностикой гастроэнтерологической патологии и распознаванием депрессивных расстройств. Она обусловлена не только феноменологическим сходством многих симптомов, но и общностью патофизиологических изменений в функциях гипоталамуса, нейроэндокринных, психонейроиммунологических, психовегетативных механизмах, связанных со стрессом расстройствах. Рассмотрим последовательно основные признаки депрессии в контексте с сочетанием жалоб гастроэтерологического пациента при учете, что эпидемиологические мировые стандарты показывают распространенность депрессий в первичной соматической сети более 10% (35) , а среди соматических стационарных пациентов уровень депрессивных расстройств варьирует от 22 до 33%.(24)

Подавленное (угнетенное) настроение. Признак характерный для всех депрессивных расстройств независимо от степени выраженности и интенсивности. Многие пациенты с болезнями желудочно-кишечного тракта могут иметь сниженное настроение в связи с болями, нарушением функций пищеварения и отправления. Однако длительность сниженного настроения его отличающее качество не совпадающее с динамикой соматического заболевания и суточные колебания в виде усиления подавленности по утрам и улучшения настроения к вечеру вместе с симптомами текущего расстройства могут указывать на клиническую депрессию. Дневная вариация болей или диспептических нарушений при язвенной болезни, язвенном колите и др., с учетом циркадианного ритма, часто характерного для расстройства настроения, могут быть важным диагностическим указанием на наличие депрессии. Нестерпимая абдоминальная боль с выраженным подавленным настроением – яркий пример депрессии, которая может привести к необоснованной лапаротомии.

Ангедония (утрата интереса и удовольствия). Симптом, который сопутствует печали, сниженному настроению и означает фундаментальный мотивационный дефицит в отношении любого рода активности. Практически это выражается в чувстве безрадостности, внутренней пустоте, нежелании что-либо делать, то есть апатии ко всему или почти ко всему, что ранее представляло интерес и удовольствие. Понятие «скука», как косное, недеятельное состояние души и томление от бездействия четко характеризует это состояние. Функция решения, которая лежит в основе многих видов деятельности сдвигается до степени потери положительного значения от дружеского общения, социальной деятельности, профессиональных достижений и проведения досуга. Теряется также удовольствие на уровне витальных чувств в виде утраты чувства голода, снижается аппетит, вкусовые ощущения пищи, появляется сухость во рту, неприятный привкус. Пациенты обычно говорят, что принимают пищу не по желанию, а по необходимости, иногда с отвращением. Эти жалобы могут быть причиной обращения к гастроэнтерологам.

Анергия (хроническое чувство усталости, утомляемости). Часто во врачебной практике считают, что астения, потеря энергии, жалобы на усталость являются следствием соматического заболевания с неврозоподобными нарушениями. Действительно при гастроэнтерологических расстройствах, когда пациент прикован к различным неприятным ощущениям, связанных с диспепсией, абдоминальным дискомфортом, болью, например, при синдроме раздраженного кишечника, болезни Крона, спаечном процессе эта связь на первый взгляд понятна. Однако, при упорном характере ощущений усталости, слабости, разбитости и чувстве потери энергии даже, если они сочетаются с характерными для конкретного гастроэнтерологического заболевания болевыми ощущениями или другими симптомами, следует рассмотреть эти жалобы в контексте других признаков депрессивного расстройства. По данным Э.И. Белобородовой с соавт., (1) при хроническом описторхозе утомляемость, анергия с вегетативными признаками, которые были обозначены как астеновегетативный синдром наблюдались у 75,2% из 442 пациентов, а в группе сопоставления с хроническим некалькулезным холецисцитом у 50% из 92 пациентов. Обычно при депрессии больные испытывают мучение перед тем как встать и начать какую-то физическую или интеллектуальную деятельность. Они склонны много времени проводить в постели, испытывая непомерную тяжесть во всем теле. Слово «удрученный» в первоначальном значении «побитый палками»(4) ярко отражает соматическое бессилие или психофизическую анергию при депрессиях.

Психомоторная заторможенность или ажитация (беспокойство). Резкая заторможенность в движениях и речи у пациентов в соматической клинике проявляется редко. Обычно депрессивная заторможенность выражается в неуверенности движений, сжатой позе, дефиците мимических реакций, редком мигании, редуцированном характере глазодвигательных реакций чаще с направлением взгляда вниз, малом количестве жестов акцентов, низким темпом речи с паузами, краткими ответами и глухим тихим голосом. Заторможенность часто коррелирует со стойкими запорами атонического характера в результате возбуждения симпатических влияний и понижения возбудимости автономной нервной системы. Больные испытывают неприятные ощущения давления, полноты, распирания, вздутия болей в нижней части живота и промежности. У 57% пожилых пациентов с заторможенной депрессией в гастроэнтерологической клинике был выявлен колоностаз (3). Очевидно с нарушениями пищеварения в результате ослабления эвакуаторно-моторной функции желудочно-кишечного тракта и атонии вторично возникает дисбактериоз, который сопровождается у таких больных неприятным запахом изо рта. В позднем возрасте также нарастает ипохондрическая фиксация на соматических отправлениях с чувством неполного опорожнения кишечника, ложными позывами к дефекации и попытками вызвать у себя стул во чтобы-то ни стало (17). Запоры, тахикардия и мидриаз входят в соматическую триаду депрессивного состояния, описанная В.П. Протопоповым (13), которая и в настоящее время имеет определенное диагностическое значение. При ажитации, наоборот, отмечается суетливость, неусидчивость, активная жестикуляция, частое дотрагивание к различным участком тела, лица, волосам, непрерывное движение пальцев, перебирание краев одежды. Речь может быть сбивчивая, быстрая, но содержательно не продуктивная. Общее беспокойство часто сопровождается многообразными жалобами, в том числе желудочно-кишечного характера.

Тревожные нарушения. Тревога, особенно в соматической врачебной практике, является неотъемлемой составной частью депрессивных расстройств. Если в тяжелых случаях депрессии тревожные нарушения покрываются торможением всех витальных функций, чувств и моторики пациента, то при неглубоких степенях разнообразные симптомы тревоги могут часто выступать на первый план. Именно при таких тревожных депрессиях симптомы тревоги выражаются в желудочно-кишечных нарушениях. Общие симптомы тревоги заключаются в трудностях при засыпании, признаках психомоторной и нейровегетативной гиперактивации: подвижность, вазомоторная лабильность, нарушение дыхания, потливость, приливы жара или зябкость, слабость, дурнота, головокружение. Со стороны желудочно-кишечного тракта соматическая тревога выражается в различных спастических явлениях, дискинезиях, потери аппетита, синдромах раздраженного желудка и двенадцатиперстной кишки с дизритмией перистальтики, гипертонусом, гиперкинезией и тенденцией к развитию дуоденостаза (Detrie et al.,1978: цит. по 17) , недостаточности кардии, дуоденогастрального рефлюкса, спастических сокращениях толстого кишечника (22), диареи, которая чередуется с запорами. Характерны также тошнота, жжение в желудке, частая сухость во рту, различные неоформленные ощущения в области живота с чувством распирания, давления, жара, холода, переливания, стягивания, которые могут трансформироваться в относительно стабильную оформленную боль, не объяснимую с точки зрения существующей или мнимой желудочно-кишечной патологии.

Основные нейровегетативные нарушения. Вегетативные симптомы депрессивного расстройства являются наиболее биологически осмысленными и включены в диагностику ее соматического синдрома в международных принятых классификациях. Они как правило указывают на тяжесть депрессии. К ним относятся выраженные нарушения в приеме пищи в виде потери или повышение аппетита, расстройства сна с ночной бессоницей и частыми пробуждениями или дневной сонливостью, потеря или увеличение веса, иногда не зависящие от количества принимаемой пищи, снижение половой активности и либидо. Похудание, особенно у больных с астеническим типом телосложения сочетается с гипотонией желудка и гастроптозом, которые дополняют клиническую картину различными неприятными телесными ощущениями в области живота и диспептическими нарушениями. С функцией гипоталамуса связывается также утрата способности к эмоциональной реактивности, то есть отсутствие или притупление положительных чувств на приятные события, известия, чувства. Дополняют картину соматических признаков депрессии телесные сенсации в виде чувств тяжести, дискомфорта и боли чаще в голове, за грудиной и в области сердца, представляющие собой проявления витальной тоски. Суточные расстройства биоритмов довольно типичны и рассматриваются как характерные особенности депрессии. Они главным образом проявляются в нарушениях сна, ночных и ранних пробуждениях, усилением подавленности по утрам и улучшению состояния к вечеру, хотя циркадианные колебания настроения может быть и противоположного характера. Вместе с колебанием ритма депрессии усиливаются или ослабляются соматические симптомы коморбидного, в нашем случае гастроэнтерологического заболевания.

Когнитивные (познавательные) нарушения. Врачи соматических специальностей наименее знакомы с этими симптомами, поскольку они относятся к психологическим признакам депрессии и в совокупности составляют специфический психопатологический конструкт. К ним относятся три разновидности нарушений мыслительной деятельности: идеи вины, малоценности, самоупреки, снижение самооценки, негативные мысли о себе, окружающем и будущем; затруднение в мышлении, концентрации внимания и принятии решений; мысли о смерти, нежелании жить, суицидальные замыслы и действия. Отмечен высокий суицидальный риск и попытки самоубийства при различных депрессиях у больных язвенной болезнью (14).В диагностике депрессивных расстройств при онкологической патологии, частота которых в целом варьирует от 33 до 42%(21) и в частности, злокачественных новообразований в желудочно-кишечном тракте, следует опираться именно на психологические симптомы депрессии и выявление суицидальных мыслей. Соматические симптомы в виде нарушений сна, аппетита, потери массы тела, анергии сходны при депрессии и злокачественных опухолях. Считается, что рак поджелудочной железы почти причинно связан с депрессией, а при болезни Вильсона она часто наблюдается (23). Послеоперационные состояния с колостомией и илеостомией часто сопровождаются депрессией (3) и вызывают чувство беспомощности, безысходности и деморализации. В тоже время более 50% пациентов маскируют депрессивные симптомы соматическими жалобами (35) чаще всего фиксируя внимание врача на расстройствах в деятельности сердца и желудочно-кишечного тракта, опасаются высказывать психологические проблемы и негативные мысли из-за страха стигмы психиатрического заболевания или испытывают затруднения в их изложении (2,16). В России эти вопросы еще мало изучены в социокультурном контексте

Терапевтическая стратегия депрессивных расстройств при коморбидных соматических заболеваниях имеет определенный стандарт. Современная концепция терапии большой депрессии ставит основной акцент не только на терапии текущего депрессивного расстройства, но и на превенции рецидива и повторного эпизода. Трехфазовая модель терапии депрессии с пятью вариантами возможного исхода достаточно четко описывают современную технологию терапии (5,26-28). В «острой» фазе лечения происходит ответ на терапию, в «продолжающейся» фазе целью является предотвратить рецидив и достичь ремиссию – исходного преморбидного состояния. В третьей «поддерживающей» фазе основной задачей является предотвращение нового повторного эпизода. Нарушение терапевтических правил приводит как хронификации соматического состояния пациентов, так и к резистентной к терапии, затяжной депрессии В настоящее время имеются четкие доказательства, что неадекватные уровни поддерживающего лечения являются важным фактором в распространенности рецидивов и рекуррентных эпизодов большой депрессии (26,29,31). Учитывая, что пациент с соматическим заболеванием получает несколько препаратов, лечение сопутствующей депрессии должно проводится одним антидепрессантом с хорошей переносимостью в полной терапевтической дозе в период всех трех фаз лечения депрессии (29,31). Наиболее важен вопрос о длительности терапии. На сегодняшний день имеются рекомендации ВОЗ (36), Американской психиатрической ассоциации (19) и Международного комитета Прогресса неврологии и психиатрии (30). Общее решение заключается в том, что большую депрессию после выздоровления необходимо продолжать лечить 6 месяцев или 18-20 недель после выздоровления с плавной отменой в течение 3 месяцев. Для пациентов с несколькими эпизодами лечение необходимо продолжать 5 лет, а при часто повторяющейся депрессии, терапия должна проводится неопределенно долго. В пролонгированной терапии предпочтительно использовать антидепрессант, который дал в предыдущем лечении максимальный эффект. Эти рекомендации стали в последние годы более выполнимыми в связи с представлениями о важной роли серотонинового мозгового обмена в патофизиологии депрессии (11,32), благоприятном фармакологическом профиле селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (7-8) и их безопасности при длительном применении (10,28).

Селективные ингибиторы обратного пресинаптического нейронального захвата серотонина рассматриваются в лечении депрессий как в психиатрической, так и общесоматической практике в качестве первой линии терапии (7,11,29). До недавнего времени эффективная психофармакотерапия депрессивных расстройств тормозилась достаточно беспокоящими больных, побочными эффектами традиционных трициклических антидепрессантов. В попытке обойти эти фармакологические ограничения многие препараты этого спектра назначались в меньших дозах, чем терапевтические (32). Как показали исследования субпороговые или неадекватные дозы трициклических антидепрессантов часто могут назначаться, потому что врачи считают высокие дозы токсическими или их применение вызывает отказ от приема у пациентов в случае низкого уровня комплайенса (29). Кроме того, существует проблема относительно токсичности трициклических антидепрессантов при передозировке. Однако низкие дозы этих препаратов тоже имеют серьезные по своим последствиям недостатки, в частности формирование резистентных депрессий и могут увеличивать риск суицидальности (33-34). Тем не менее трициклические и четырехциклические антидепрессанты типа мелипрамина, амитриптилина, людомила, миансерина во многих случаях выраженной депрессии переносятся достаточно хорошо. Учитывая наличие побочного седативного эффекта с первых же дней терапии эти препараты вызывают улучшение сна, снижение беспокойства, а их блокирующее влияние на мускариновые рецепторы, вызывает холинолитические эффекты, в том числе укрепление стула. Данное действие этой группы препаратов может быть полезно у гастроэнтерологических больных с тревожной депрессией, когда часто наблюдается жидкий стул. Как показывают ретроспективные исследования примерно половина больных с диагнозом аффективного расстройства, совершивших суицид, за месяц до этого искали медицинской помощи от психических нарушений, а 54% из этих пациентов лечились не у психиатров (29,34). По некоторым данным, при наличии стойких суицидальных высказываний у больных, наблюдающихся амбулаторно или в соматической клинике, предпочтение отдают в назначении трициклических анидепрессантов в связи с тем, что они не вызывают быстрого стимулирующего действия. Применение селективных серотонинергических антидепрессантов у гастроэнтерологических больных с депрессией, наоборот, более показано при запорах, поскольку в спектре их побочных эффектов имеется склонность к жидкому стулу вследствие взаимодействия данных антидепрессантов с серотониновыми рецепторами в желудочно-кишечном тракте. Кроме того, при депрессиях с повышенным аппетитом и повышением веса СИОЗС снижают влечение к пищи и тучные пациенты худеют, что для них является основанием дополнительных положительных чувств, которые следует поддерживать в терапевтическом альянсе. В тоже время при снижении аппетита СИОЗС нормализуют обычный уровень желания принятия пищи вместе с антидепрессивным эффектом. При применении этих препаратов в случае коморбидности соматического заболевания и депрессивного расстройства, врач может назначить необходимую терапевтическую дозу, не беспокоясь о передозировке больного, поскольку хорошая переносимость для большинства пациентов и безопасность этой группы антидепрессантов всесторонне описана и доказана (7-8,10-11, 32). При неглубоких депрессиях с тревогой в гастроэнтерологии, у пожилых пациентов с множественными заболеваниями, в том числе и печеночной недостаточностью и даже при стрессовой пептической язве препаратом выбора может являться (тианептин) каоксил – 37,5 мг/сут. Его выраженный первичный анксиолотический эффект, мягкое антидепрессивное действие, особый механизм влияния, блокирующий активацию стресс-гормонов составляют серьезную и более адекватную альтернативу во врачебной практике безодиазепиновым транквилизатором, привыкание к которым и отрицательные последствия длительного применения для качества жизни составляют ятрогенный стереотип их назначения врачами всех специальностей. Как и любой препарат они имеют узкие показания; их симптоматические антитревожные, седативные и способствующие сну влияния могут использоваться в первые дни терапии нахождения в стационаре или при упорной бессонице, но не более 2-3 недель при минимально действующих терапевтических дозах и плавной отмене.

Есть основание предполагать, что в ближайшие годы врачи гастроэнтерологи будут проявлять все большее внимание к терапии антидепрессантами коморбидных с патологией пищеварительного тракта депрессивных расстройств, что возможно позволит прояснить некоторые механизмы развития некоторых видов абдоминальных болей, пищевого аллергического синдрома, пептической язвы неспецифического язвенного колита, синдрома раздраженного кишечника и некоторых форм дискинезий или по крайней мере способствовать улучшению результатов лечения. Юридический и этический аспект распознавания, диагностики и лечения врачами интернистами депрессивного синдрома или расстройства в качестве осложняющего соматическое заболевание, отвечает современному уровню оказания медицинской помощи без ссылки на специалистов психиатров к которым большая часть пациентов с коморбидной депрессией никогда не обратится.

ЛИТЕРАТУРА


1. Белобородова Э.И., Калюжина М.И., Тиличенко Ю.А., Колосовская Т. А. Хронический описторхоз и пищеварительная система. Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 1995;1;1:4-8.

2.Вертоградова О.П. Депрессия как общемедицинская проблема. Медицина для всех. М., 1997; 2; 4: 2-7.

3.Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. Киев: Сфера, 1997,Т.2, 435 с.

4.Жмуров В.А. Общая психопатология. Иркутск: Изд-во Иркутс. Ун-та. 1986, 279с.

5.Каспер С. Обоснование длительной терапии антидепрессантами. Социальная и клиническая психиатрия. 1995; 1:80-92.

6.Корнетов Н. А. «Большая пятерка» селективных серотонинэргических антидепрессантов: новые стратегии терапии и перспективы превенции депрессивных расстройств. Реабилитация в психиатрии. – Томск;1998:88-90.

7.Корнетов Н.А. Сертралин (золофт): новый в России селективный антидепрессант и его значение в терапии типичных депрессивных расстройств. Сибирский вестник психиатрии и нарокологии. 1998; 3: 65-79.

8. Лебедева Е.В. Флувоксамин (феварин): новый селективный серотонинергический антидепрессант в терапии депрессий. Сибирский вестник психиатрии и нарокологии. 1998; 3: 79-85.

9.Лоренц К. Агрессия (так называемое «зло»): Пер. С нем. - М.: Изд. «Прогресс», «Универс», 1994, 272 с.

10.Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб: Мединформ агентство. -1995, 568 с.

11. Мосолов С.Н. Основы психофармакологии.М.: Восток; 1996,288 с.

12. Никитюк Б.А., Корнетов Н.А. Интегративная биомедицинская антропология. Томск: Изд. Томск. ун-та,1998, 182с.

13. Протопопов В.П. Соматический синдром, наблюдаемый в течение маникально-депрессивного психоза.Избранные труды. Киев: Изд-во АН Украинской ССР. 1961:290-310.

14. Руженков В.А. Аффективные расстройства с суицидальными тенденциями у больных с язвенной болезнью: клиника и терапия. Аффективные и шизоаффективные психозы. М., 1998:446-447.

15.Cарториус Н. Понимание МКБ-10. Классификация психических расстройств:

Справочное пособие / Пер. с англ. Киев: Сфера, 1997.

16. Соложенкин В.В. Психологические основы врачебной деятельности. М.: Сорос-Кыргызстан, 1997, 261.

17.Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина,1986, 384 с.

18. Эльштейн Н.В. Ошибки в гастроэнтерологии. Диагностика и лечение. – Таллинн, 1991, 188 с.

19. American Psychiatric Association. Practice guideline for major depressive disorder in adults // Am. J. Psychiatry. 1993; 150; 4: 1-23.

20. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders (4rd edn) (DSM-IV). Washington, DC: APA; 1994.

21.Bukberg J., Penmen D., Holland J.C. Depression in hospitalized cancer patients. Psychosom. Med. 1984; 46:199-212.

22. Freyberger H. Psychosomatishe Aspecte bei Magenstraerungen. – Therapeiewoche.1978; 28: 7034-7046.

23. Каplan H.I., Sadock B. J. Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry. 6th ed. Baltimor: Williams & Wilkins, 1991.

24. Katon W., Sullivan M.D. Depression and chronic mental illness. J. Clin. Psychiatry. 1990;51:P.3-11.

25. Krauss B. Zur Interpretation und Wertung Somatischer Beschwerden alterer Menschen . Internist., 1974; 15:254-257.

26.Kupfer D.J. Long-term treatment of depression. J. Clinic. Psychiatry. 1991; 52;12: 28-34.

27.Kupfer D.J. Management of recurrent depression. J. Clinic. Psychiatry. 1993; 54: 29-33.

28.Kupfer. D.J., Freedman D.X. Treatment for depression: “standart” clinical practice as an unexamined topic (comment) // Arch. of General Psychiatry. 1986; 43: 509-511.

29.Montano B.C. Recognition and treatment of depression in a Primary Care Setting J. Clinic. Psychiatry. 1994;55;12:18-34.

30.Montgomery S. A. Progress on long-term management - report of an ICANP consensus. Presented at VIIth European College of Neuropsychopharmacology, Jerusalem, Israel,16-21 October, 1994.

31. Nemeroff Ch. B. Evolutionary trends in the pharmacotherapeutic management of depression. J. Clinic. Psychiatry. 1994; 55;12:3-15 .

32. Rickels K., Schweizer E. Clinical overview of serotonin reaptake inhibitors. J. Clinic. Psychiatry. 1990; 51:14-20.

33. Robins E. The final month: A study of 134 persons who committed suicide. – New York: Oxford University Press. –1981: 424.

34.Robins L.N., Kullok P.A. Epidemiological study in suicide. Review of Psychiatry. Washington DS: Am. Psychiatric Press. 1988; 7:289-306.

35.Ustun B.,Sartorius N. (eds.) Mental Illness in Ceneral Health Care: An International Study. New York: John Wiley & Sons,1995.

36. WHO Mental Health Colloborating Centres. Pharmacotherapy of depressive disorders: a consensus statement. J. Affective Disorders.1989; 17:197-198.


Copyright

© Н.А.Корнетов

© Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии, 1999.