Клинико-патогенетические особенности сочетания артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа и фармакологическая коррекция эндотелиальной дисфункции 14. 01. 04 внутренние болезни
| Вид материала | Автореферат |
СодержаниеПрактические рекомендации |
- Удк 616. 69-085. 25: 616. 379-008. 64 Фармакологическая коррекция тадалафилом эректильной, 165.57kb.
- Сложите все баллы, соответствующие Вашим ответам на вопросы, 35.35kb.
- Взаимосвязь вариабельности артериального давления и уровня глюкозы крови при артериальной, 276.43kb.
- Прогнозирование развития стабильной артериальной гипертензии у мужчин с нейроциркуляторной, 328kb.
- Лаборатория артериальной гипертензии была создана 01. 06. 1981 года на базе клинического, 74.72kb.
- Государственное учреждение здравоохранения краевая клиническая больница, 63.26kb.
- Клинико-патогенетические основы и комплексные программы реабилитации больных хронической, 680.05kb.
- ПС88И стоимость программы 39000 рублей, 18.62kb.
- Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений, 291.18kb.
- Роль дисфункции эндотелия у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 14. 01., 294.81kb.
При анализе углеводного обмена у больных 1 и 3 группы уровень гликемии натощак и постпрандиальной, концентрация НвА1с превышали рекомендуемые целевые показатели, соответствующие диагностическим критериям компенсации СД (табл. 2). Среднее значение С-пептида, находившееся в пределах нормы (1,1-4,4 нг/мл) во всех группах наблюдения, указывало на достаточный уровень выработки инсулина (табл. 2). Полученные данные о нормальном функционировании секреторного аппарата β-клеток поджелудочной железы, хронической гипергликемии и повышенном уровне НвА1с свидетельствовали о наличии у больных СД и пациентов с сочетанием АГ и СД признаков ИР.
Оценка липидного спектра показала повышение уровня атерогенных фракций (табл. 2) с увеличением ОХС у больных СД в 50 % случаев, у пациентов с АГ – в 32 %, у больных АГ в сочетании с СД – в 72 %; повышение ЛПНП – в 84%, 80 % и 96% случаях соответственно. Повышенная концентрация ОХС и ЛПНП у больных с СД позволила объяснить достаточно высокую частоту встречаемости диабетической ретинопатии (в 30-33 % случаев) (табл. 1), в основе которой лежит атеросклеротический процесс и ИР.
Таблица 2
Особенности показателей метаболического обмена в группах (М±m)
| Показатель | Здоровые (n=14) | 1 группа СД (n=20) | 2 группа АГ (n=25) | 3 группа АГ+СД(n=78) |
| Гликемия, ммоль/л - натощак - через 2 часа после еды | 4,98±0,1 6,9±0,08 | 9,6±1,7Δ 8,8±1,4Δ | 5,1±0,14 7,2±0,3 | 10,8±0,3Δ 12,2±0,5Δ |
| С-пептид, нг/мл | 2,56±0,06 | 2,89±0,31 | 2,67±0,1 | 3,2±0,21 |
| НвА1с, % | 4,4±0,2 | 7,74±1,1* | 5,34±0,12* | 7,8±0,4* |
| ОХС, ммоль/л | 4,99±0,03 | 5,48±0,37 | 5,45±0,43 | 5,86±0,14Δ |
| ЛПНП, ммоль/л | 2,94±0,03 | 5,35±0,35Δ | 4,85±0,35Δ | 5,71±0,14Δ |
| МДА, нмоль/л | 1,87±0,1 | 1,89±0,22 | 2,78±0,16Δ | 2,39±0,23 |
| ДК, мкмоль/мл | 3,71±0,17 | 10,42±2,18* | 6,18±0,85* | 11,7±0,86Δ |
| ГПЛ, ед/мл | 2,91±0,12 | 2,94±0,25 | 4,76±0,47* | 5,42±0,97Δ |
| АОА, ΔS | 231,3±3,6 | 378±40,5Δ | 306,6±2,1Δ | 317,8±11,5Δ |
Δp<0,01; *p<0,05 – достоверность различий с показателями здоровых лиц
При изучении показателей процессов ПОЛ у пациентов с АГ отмечено повышение уровня МДА на 32,7 % (p<0,01), ДК на 40 % (p<0,05), ГПЛ на 38,9 % (p<0,05), по сравнению со здоровыми лицами. Полученные данные свидетельствуют об активации свободнорадикальных реакций в условиях роста гемодинамической нагрузки при увеличении артериального давления (АД). Среди больных СД выявлено более выраженное повышение концентрации ДК на 64,4% (p<0,05), тогда как в 3 группе у больных с сочетанной патологией отмечена наибольшая интенсификация окислительных реакций с повышением ДК на 68,3 % (p<0,01) и ГПЛ на 46,3 % (p<0,01) (табл. 2).
Анализ АОА плазмы крови выявил у больных всех групп наблюдения достоверное снижение уровня антирадикальной защиты крови, что проявлялось повышением показателя АОА (табл. 2). Активация процессов ПОЛ у пациентов 1 и 3 группы объясняется хронической гипергликемией, гиперлипидемией, что в условиях тканевой гипоксии увеличивает образование вторичных продуктов ПОЛ, оказывающих наибольшее повреждающее воздействие на мембраны клеток эндотелия, способствуя развитию ЭД.
Оценка результатов контурного анализа пульсовой волны объёма показала достоверное увеличение индекса жесткости (SI > 9,0 м/с) у 63 % больных СД, у 88 % пациентов с АГ и у 82 % больных при сочетании АГ и СД. При этом в 1 группе SI был повышен на 15 % (p<0,01), во 2 группе – на 23 % (p<0,01), в 3 группе – на 25 % (p<0,01), по сравнению со значением SI здоровых лиц, что свидетельствовало об увеличении ригидности стенки крупных сосудов, особенно выраженном у больных с сочетанием АГ и СД (табл. 3).
Повышение жесткости стенки периферических сосудов со значением индекса отражения пульсовой волны RI > 60 % в 1 группе выявлено в 90 % случаев, во 2 группе – в 77 %, в 3 группе – в 89 %. При этом RI у больных СД был увеличен на 20 % (p<0,06), у пациентов с АГ – на 16 % (p<0,01), у больных АГ и СД – на 18,5 % (p<0,01), по сравнению со здоровыми лицами (табл. 3). Полученные данные указывают на то, что формирующиеся у больных диабетом метаболические изменения могут способствовать снижению эластичности сосудистой стенки.
Таблица 3
Показатели жесткости сосудистой стенки и функции эндотелия (М±m)
| Показатель | Здоровые (n=14) | 1 группа СД (n=20) | 2 группа АГ (n=25) | 3 группа АГ+СД (n=78) |
| SI, м/с | 8,3±0,2 | 9,8±0,5** | 10,8±0,6** | 11,1±0,3** |
| RI, % | 59,1±1,5 | 73,6±4,9* | 70,2±2,9** | 72,6±1,6** |
| ЭЗВД, усл. ед. | 1,89±0,05 | 1,71±0,12 | 1,23±0,07** | 1,38±0,05** |
**p<0,01;*p<0,06 – достоверность различий с показателями здоровых лиц
При анализе результатов окклюзионной пробы была выявлена эндотелиальная дисфункция (ЭД) со снижением показателя ЭЗВД у больных АГ до 1,23±0,07 усл.ед. (p<0,01), у пациентов с сочетанием АГ и СД – до 1,38±0,05 усл.ед. (p<0,01), по сравнению со здоровыми лицами, имевшими показатели ЭЗВД=1,89±0,05 усл.ед. (табл. 3). У пациентов с СД значение ЭЗВД=1,71±0,12 усл.ед. (p<0,06) находилось в пределах нормы, однако, следует отметить, что значение ЭЗВД<1,5 усл.ед. выявлено у 29 % больных СД. При этом, у пациентов с АГ величина ЭЗВД<1,5 усл.ед. отмечена в 75 % случаях, при сочетанной патологии – у 72 % обследованных.
У больных с сочетанием АГ и СД также по мере возрастания САД, ДАД и АДср. выявлена тенденция к увеличению жесткости стенки сосудов и к снижению функции эндотелия. При корреляционном анализе установлена положительная сильная корреляционная связь между SI и АДср. (r=0,71; p<0,05), что указывает на снижение эластичности стенки сосудов и усиление ЭД по мере прогрессирования АГ.
При изучении вегетативной регуляции у обследованных больных выявлено изменение баланса регуляторных систем с преобладанием активности симпатического звена регуляции. Наибольшее уменьшение временного параметра SDNN отмечено у больных СД – на 48,6 % (p<0,01) и пациентов с сочетанием АГ и СД – на 38,7 % (p<0,01), тогда как у больных АГ SDNN был снижен на 22 % (p<0,01) (табл. 4). Значение стресс-индекса (Si) у пациентов с СД было выше контрольных значений в 4,9 раза (p<0,01), у больных АГ в сочетании с СД – в 7,6 раза (p<0,01), у пациентов с АГ – в 2,7 раза (p<0,01) (табл. 4).
Таблица 4
Показатели вегетативной регуляции и адренореактивности рецепторов (М±m)
| Показатель | Здоровые (n=14) | 1 группа СД (n=20) | 2 группа АГ (n=25) | 3 группа СД+АГ (n=78) |
| SDNN, мс | 67,7±11,5 | 34,8±4,5** | 52,9±5,7** | 41,5±4,2** |
| Mo, мс | 929,2±32,4 | 863,9±38 | 874,8±18* | 837,4±19,3* |
| Amo, % | 32,8±3,2 | 61,1±4,3** | 47,2±3,2* | 59,2±2,5** |
| pNN50 % | 44,3±6,8 | 7,1±2,8** | 14,6±3,9** | 10,5±2,7** |
| Si, усл. ед. | 36,3±11,3 | 177,1±41** | 98,4±17,6* | 277,2±51,9** |
| TP, mc2 *1000 | 10,1±3,2 | 1,4±0,3** | 3,6±0,8** | 2,8±0,7** |
| HF, % | 38,9±4,9 | 34,1±5,9 | 34,4±5,3 | 27,9±2,7* |
| LF, % | 38,9±3,5 | 32,3±2,9 | 28,8±3,1* | 30,3±1,8* |
| VLF, % | 22,2±3,1 | 31,1±4,7 | 35,6±4,4 | 36,8±2,5* |
| IC, усл.ед. | 2,06±0,26 | 2,7±0,63 | 5,3±1,33 | 5,7±0,77 |
| β-АРМ, усл.ед. | 10,5±0,7 | 37,4±8,6** | 42,9±5,3** | 42,6±2,9** |
*p<0,05; **p<0,01– достоверность различий с показателями здоровых лиц
Анализ спектральных показателей подтвердил вегетативный дисбаланс у пациентов трех групп со снижением общей мощности спектра (TP), особенно в 1 и 3 группе наблюдения (табл. 4). При этом в группе с сочетанием АГ и СД вклад HF-компонента в суммарную мощность спектра снизился в большей степени до 27,9±2,7 % (p<0,05), а процентный вклад VLF-волн, отражающих тенденцию к переходу регуляции с рефлекторного уровня на более низкий гуморально-метаболический, оказался равным 36,8±2,5 % (p<0,01) (табл. 4).
При изучении адренореактивности клеточных мембран эритроцитов (β-АРМ) во всех группах наблюдения выявлено снижение чувствительности рецепторного аппарата в ответ на избыточную адренергическую стимуляцию на фоне гиперсимпатикотонии, что проявлялось повышением показателя β-АРМ в среднем в 3,5-4 раза (p<0,01), по сравнению со здоровыми лицами (табл. 4).
Оценка данных объемной компрессионной артериальной осциллографии у больных 2 и 3 группы, позволила отметить значения САД и ДАД, не соответствующие целевому уровню АД при АГ и СД (табл. 5). Интегральная величина АДср. у больных АГ была выше на 18 % (p<0,01), ПАД на 30,7 % (p<0,01), у пациентов с сочетанием АГ и СД – на 15,7 % (p<0,01) и 32 % (p<0,01) соответственно, превышая значения здоровых лиц (табл. 5).
Наибольшие изменения сосудистой стенки отмечены у больных АГ в сочетании с СД с уменьшением податливости сосудистой системы (ПСС) на 12 % (p<0,05). На повышенный тонус резистивных сосудов у больных 2 и 3 группы указывает увеличение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) на 10,8 % (p<0,05) и 7,4 % (p<0,05) соответственно (табл. 5).
Таблица 5
Показатели периферической гемодинамики (М±m)
| Показатель | Здоровые (n=14) | 1 группа СД (n=20) | 2 группа АГ (n=25) | 3 группа СД+АГ (n=78) |
| САД, мм рт ст | 118,9±3,2 | 125,4±2* | 141,5±5,3** | 130,1±2,1** |
| ДАД, мм рт ст | 66,14±3,1 | 68,6±0,33 | 95,5±1,7** | 94,9±0,96** |
| АД ср., мм рт ст | 83,7±1,8 | 90,2±1,8* | 102±4,5** | 99,3±1,7** |
| ПАД, мм рт ст | 46±3,9 | 57,9±1,9* | 66,4±3,3** | 60,7±2,3** |
| ПСС, мл/мм рт ст | 2,16±0,07 | 2,08±0,14 | 1,95±0,07 | 1,9±0,05* |
| ОПСС, дин*см-5*с | 1334±29,4 | 1377,4±15,9 | 1496,9±81,2* | 1440,3±42,3* |
| СПВ, см/сек | 666,3±8,1 | 699,6±25,5 | 669,9±34,5 | 681,1±19,3 |
*p<0,05; **p<0,01 – достоверность различий с показателями здоровых лиц
Изучение влияния терапии на состояние регуляторных систем у пациентов с сочетанием АГ и СД в двух группах наблюдения показало более выраженное воздействие на вегетативный баланс комбинации кардостена и иАПФ, по сравнению с лечением иАПФ. Так, у больных 1 группы, получавших иАПФ, через 2 месяца терапии отмечено повышение SDNN на 10 % (p<0,05), в то время как у пациентов 2 группы, принимавших кардостен и иАПФ, параметр SDNN увеличился на 18%, что указывает на уменьшение избыточной активности симпатического отдела ВНС. Улучшение состояния регуляторных систем через 2 месяца у больных 2 группы подтверждалось снижением стресс-индекса Si на 58,6 % (p<0,01), повышением временного показателя pNN50% на 65 % (p<0,05), тогда как у больных 1 группы изменения Si были незначительными, а значение pNN50% снизилось на 43 % (p<0,05) (табл. 6).
Комплексная терапия кардостеном и иАПФ у больных 2 группы через 2 месяца способствовала изменению волновой структуры спектра с возрастанием HF-компонента на 20,6 % (p<0,06) и снижением доли компонента VLF на 23,8 % (p<0,06), что указывало на достижение уровня вегетативной регуляции с повышением активности парасимпатической нервной системы. При этом у больных 1 группы через 2 месяца терапии иАПФ HF-компонент снизился на 28 % (p<0,01), LF повысился на 9 % и VLF – на 28 % (p<0,01) (табл. 6).
При изучении адренореактивности рецепторов у больных 1 группы, принимавших иАПФ, через 2 месяца лечения значение β-АРМ уменьшилось статистически недостоверно на 15,6 %. Напротив, во 2 группе через 2 месяца терапии кардостеном в сочетании с иАПФ отмечено повышение чувствительности β-адренорецепторов на 32 % (p<0,05) (табл. 6).
Таблица 6
Динамика показателей вегетативной регуляции и адренореактивности (М±m)
| Показатель | Здоровые (n=14) | 1 группа (n=26) | 2 группа (n=27) | ||
| исходно | 2 месяца | исходно | 2 месяца | ||
| SDNN, мс | 67,7±11,5 | 41,2±8,7** | 46±15* | 44,7±5** | 54,5±7,2 |
| Mo, мс | 929±32 | 805±31,5** | 849±46 | 874±30 | 903,8±27 |
| Amo, % | 32,8±3,2 | 64±4,6** | 51,6±5* | 55,35±3** | 49,4±4,4* |
| pNN50 % | 44,3±6,8 | 15,44±6** | 8,8±5,7* | 8,30±2,8** | 23,9±12* |
| Si, усл. ед. | 36,3±11,3 | 216±37,8** | 214±79* | 153±32,4** | 63,4±10** |
| TP, mc2*1000 | 10,1±3,2 | 3,53±1,6** | 5,4±3,1 | 2,62±0,7** | 2,3±0,5** |
| HF, % | 38,9±4,9 | 28,5±4,9 | 20,5±6 | 27±3,5** | 34±7,2Δ |
| LF, % | 38,9±3,5 | 27,6±3,4** | 30,3±3,7 | 35±2,3 | 37±5,2 |
| VLF, % | 22,2±3,1 | 35,2±4,8 | 49±5,5* | 38,25±3** | 29,2±7,8Δ |
| IC, усл.ед. | 2,06±0,3 | 5,9±1,1 | 5,9±1,4 | 6,42±1,4 | 4,3±2,2 |
| β-АРМ, усл.ед. | 10,5±0,7 | 30,8±4,8** | 26±9,2 | 38,3±4,4** | 26±5,7* |
*p<0,05;**p<0,01– достоверность различий с показателями здоровых лиц
Δp<0,06 – достоверность различий с показателями 1 группы
При оценке состояния сердечно-сосудистой системы через 2 месяца терапии у больных 2 группы, получавших кардостен в комбинации с иАПФ, выявлено снижение уровня САД на 6,5 %, ДАД на 32 %, АДср. на 7,7 % (p<0,01) (табл. 7). При этом отмечена тенденция к уменьшению ПАД, положительная динамика параметра СПВ, характеризующего упруго-вязкие свойства магистральных сосудов. Сохранение через 2 месяца низких значений ПСС, наряду с недостоверным снижением ОПСС, указывало на умеренное изменение тонуса периферических сосудов, что объясняется медленным формированием положительной динамики показателей АД на фоне проводимой терапии (табл. 7).
Таблица 7
Динамика параметров периферической гемодинамики (М±m).
| Показатель | Здоровые (n=14) | 1 группа (n=26) | 2 группа (n=27) | ||
| исходно | 2 месяца | исходно | 2 месяца | ||
| САД, мм рт ст | 119±3,2 | 130,2±3,5* | 129±7,4 | 130±2,6* | 121,6±1,9 |
| ДАД, мм рт ст | 66,1±3,1 | 94,8±1,4Δ | 66,5±4,5 | 94,9±1Δ | 64,1±2,1 |
| АДср., мм рт ст | 83,7±1,8 | 98,5±3Δ | 97,8±6 | 100±2,1Δ | 92,3±1,5Δ |
| ПАД, мм рт ст | 46±3,9 | 61,7±4Δ | 63,3±3,2 | 60±2,9Δ | 57,5±2,8* |
| ПСС, мл/мм рт ст | 2,16±0,1 | 1,84±0,07Δ | 1,9±0,2 | 1,95±0,1* | 1,9±0,2 |
| ОПСС, дин*см-5*с | 1334±29 | 1427±58,2 | 1407±42 | 1450±60,8 | 1315±78 |
| СПВ, см/сек | 666±8,1 | 663±36,2 | 681±7,3 | 677±26,2 | 645±25,7 |
*p<0,05; Δp<0,01 – достоверность различий с показателями здоровых лиц
Во 2 группе через 2 месяца терапии выявлено положительное влияние кардостена в сочетании с иАПФ на эластичность крупных сосудов с понижением SI на 16 % (p<0,05) и резистивных сосудов со снижением RI на 12 % (p<0,05) (табл. 8). Напротив, у пациентов 1 группы через 2 месяца монотерапии иАПФ значения жесткости сосудистой стенки существенно не изменились, оставаясь на уровне SI=11,2±0,7 м/с (p<0,01) и RI=69,1±3,7 % (p<0,01) (табл. 8). При этом в 1 группе на фоне лечения отмечено умеренное снижение показателей АД и недостоверное изменение параметров ОПСС, ПСС и СПВ (табл. 7).
Анализ динамики показателей функции эндотелия на фоне терапии комбинацией кардостена и иАПФ у больных 2 группы выявил повышение ЭЗВД на 7,4 % (p<0,01) от исходных значений (табл. 8), при этом нормального уровня ЭЗВД (>1,5 усл.ед.) достигло 19 % пациентов. У больных 1 группы оценка результатов окклюзионной пробы показала, что среднее значение ЭЗВД на фоне лечения иАПФ через 2 месяца значимо не изменилось (табл. 8).
Таблица 8
Динамика показателей жесткости сосудистой стенки
и функции эндотелия (М±m)
| Показатель | Здоровые (n=14) | 1 группа (n=26) | 2 группа (n=27) | ||
| исходно | 2 месяца | исходно | 2 месяца | ||
| SI, м/с | 8,3±0,2 | 11,4±0,4 Δ | 11,2±0,7Δ | 11,3±0,8Δ | 9,46±0,7* |
| RI, % | 59,1±1,5 | 70,6±2,6 Δ | 69,1±3,7Δ | 70,8±4,8Δ | 62,5±3,6* |
| ЭЗВД, усл ед | 1,8±0,1 | 1,4±0,1 Δ | 1,4±0,1Δ | 1,25±0,06Δ | 1,35±0,04Δ |
Δp<0,01 – достоверность различий с показателями здоровых лиц
*p<0,05 – достоверность различий с исходными значениями
На основании данных, полученных у больных АГ и СД при анализе ВСР и лабораторного исследования крови при проведении гипотензивной терапии, был разработан способ прогнозирования состояния функции эндотелия. Данный способ имеет клиническое значение, позволяя прогнозировать эффект лечения ЭД уже через 4 недели приема препаратов на основании динамики показателей вегетативного статуса и β-АРМ с расчетом коэффициента вегетативного баланса (КВБ) по формуле (1) и коэффициента адренореактивности (КА) по формуле (2):
(1), 
(2),где SDNNисх, Tpисх, Amoисх, β-АРМисх – значения показателей до начала терапии; SDNNi, Tpi, Amoi, β-АРМi – показатели через 4 недели лечения.
Анализ клинических наблюдений показал, что если через 4 недели терапии значение КА≥0,61 усл.ед., а величина КВБ<1,0 усл.ед., что свидетельствует об изменении адренореактивности β-адренорецепторов на фоне уменьшения активности СНС, то прогноз состояния функции эндотелия на фоне проводимого лечения благоприятный.
При показателе КА<0,6 усл.ед. наряду с величиной КВБ≥1,01 усл.ед., что отражает значительное усиление адренореактивности рецепторов при повышении активности СНС, прогноз для терапии ЭД неблагоприятный и требуется коррекция проводимой терапии.
В настоящем исследовании у больных АГ (n=21) и у пациентов с сочетанием АГ и СД (n=27) при выполнении ВЭМ-пробы установлено изменение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы со снижением толерантности к физической нагрузке (ФН). У пациентов, страдавших АГ, при средней пороговой мощности нагрузки W=153,6±4 Вт (р<0,01) САД составило 200,8±3,3 мм рт ст (p<0,05), ДАД – 99,6±1,8 мм рт ст (р<0,01) (табл. 9).
Таблица 9
Результаты велоэргометрической пробы (М±m)
| Показатели | Здоровые (n=19) | АГ (n=21) | СД+АГ (n=27) | |
| Исходно | САД, мм рт ст | 125,5±2,6 | 139,8±2,4Δ | 121,5±1,5 |
| ДАД, мм рт ст | 84,9±1,8 | 90,2±1,5 | 80±1,4 | |
| ЧСС, уд/мин | 78,6 ±2,9 | 97,4±3 | 72,4±2,6Δ | |
| АДср, мм рт ст | 98,4±2 | 107,7±1,8Δ | 94,5±1,6 | |
| ПАД, мм рт ст | 40,6±1,6 | 50,5±2,2Δ | 43,5±2,2 | |
| ДП, ед | 103,3±8,4 | 111,2±4,8 | 87,9±3,1Δ | |
| Пороговые значения | W, Вт | 173,8±2,2 | 153,6±4Δ | 87,5±6,7Δ |
| t, мин. | 20,9±0,26 | 18,4±0,48Δ | 10,5±0,8Δ | |
| При пороговой нагрузке | САД, мм рт ст | 190,5±3,4 | 200,8±3,3* | 165,5±5Δ |
| ДАД, мм рт ст | 93,2±1,7 | 99,6±1,8Δ | 87±2,9Δ | |
| ЧСС, уд/мин | 127,7±2,9 | 115,3±3,2Δ | 103,8±4,1Δ | |
| АДср, мм рт ст | 125,5±1,9 | 133,6±1,6Δ | 113,2±1,6* | |
| ПАД, мм ртст | 97,9±3,3 | 100,7±3,8Δ | 78,5±7,2Δ | |
| ДП, ед | 175,8±5,6 | 230,5±7,5Δ | 167±9,7* | |
| КФР, усл.ед | 1,75±0,02 | 1,55±0,04Δ | 0,88±0,07Δ |
Δр<0,01;*р<0,05 – достоверность различий с группой здоровых лиц
У больных АГ в сочетании с СД средний пороговый уровень нагрузки до начала лечения был снижен до W=87,5±6,7 Вт (р<0,01), при этом показатель САД повысился до 165,5±5 мм рт ст (р<0,01), ДАД до 87±2,9 мм рт ст (р<0,01) (табл. 9), появились жалобы на физическую усталость, что требовало прекращения нагрузочной пробы. Выявленное в ходе исследования увеличение АД у больных обследованных групп при физической нагрузке средней интенсивности (50-100 Вт) свидетельствовало о повышении сосудистого тонуса. Это обуславливало низкие показатели толерантности к нагрузке у пациентов, по сравнению со здоровыми лицами, выполнявших пороговую нагрузку мощностью W=173,8±2,2 Вт. При этом, время выполнения ВЭМ-пробы (t) у больных АГ составило 18,4±0,48 мин. (р<0,01), у пациентов с сочетанием АГ и СД – 10,5±0,8 мин. (р<0,01), в отличие от здоровых лиц, у которых продолжительность нагрузочного теста была t=20,9±0,26 мин. (табл. 9). Кроме того, установлено, что при выполнении пороговой нагрузки у здоровых лиц происходило увеличение показателя двойного произведения (ДП) в 1,7 раз, тогда как у больных АГ и СД – в 1,9 раза (р<0,05), у пациентов с АГ – в 2,1 раза (р<0,01) (табл. 9), что было связанно с увеличением потребности миокарда в кислороде, несмотря на выполнение больными пороговой нагрузки меньшей мощности.
В настоящем исследовании для оценки эффективности терапии у больных с сочетанием АГ и СД впервые был использован новый диагностический показатель – коэффициент физической работоспособности (КФР), определявшийся по результатам ВЭМ-пробы по формуле (3):
(3)где Wб – величина мощности пороговой нагрузки и tб – продолжительность выполнения нагрузочной пробы больного; Wзд – величина максимальной физической нагрузки и tзд – продолжительность выполнения нагрузочной пробы у здоровых лиц.
Наиболее высокие значения КФР=1,75±0,02 усл.ед. при ВЭМ-пробе установлены у здоровых лиц. Снижение толерантности к ФН, обусловленное повышением АД во время ВЭМ-пробы, приводило к уменьшению КФР у больных АГ до 1,55±0,04 усл.ед. (p<0,01). В еще большей степени снижение КФР отмечено у пациентов с сочетанием АГ и СД – до 0,88±0,07 усл.ед. (p<0,01) (табл. 9).
При анализе результатов окклюзионной пробы до и после проведения ВЭМ-исследования у здоровых лиц отмечена положительная динамика с увеличением значения ЭЗВД на 14,9 % (p<0,01) (рис. 1). Напротив, у больных АГ прирост ЭЗВД после нагрузочной пробы составил 7,7 % (р<0,05), у пациентов с сочетанием АГ и СД выявлено снижение величины ЭЗВД на 16 % (р<0,05), что объясняется уменьшением функционального резерва вазодилятации на фоне ЭД (рис. 1).
Рис. 1. Динамика ЭЗВД при выполнении ВЭМ-пробы.
**p<0,01;*р<0,05 – достоверность различий с показателями здоровых лиц
Δp<0,01– достоверность различий с исходными показателями здоровых лиц
По данным корреляционного анализа выявлены сильные отрицательные связи между индексом жесткости SI и КФР (r= -0,78; p<0,01), между SI и мощностью пороговой нагрузки (r= -0,79; p<0,01), а так же между SI и временем выполнения ВЭМ-пробы (r= -0,79; p<0,01). Это указывает на формирование зависимости между увеличением жесткости стенки крупных сосудов и снижением переносимости ФН у больных АГ в сочетании с СД.
Назначение комбинированной терапии препаратом кардостен и иАПФ у больных с сочетанием АГ и СД оказало положительное влияние на параметры ригидности стенки сосудов и реакцию сосудистого эндотелия, оцениваемую до и после проведения ВЭМ-пробы (табл. 10). Если до начала терапии у пациентов с сочетанием АГ и СД снижение показателя ЭЗВД было на 16 % (р<0,05) после выполнения пороговой нагрузки, то через 2 месяца приема кардостена и иАПФ показатель ЭЗВД уменьшился на 6 % (p<0,05) после ВЭМ-пробы (табл. 10). При этом, следует отметить, что до начала лечения после выполнения пороговой ФН величина ЭЗВД достигла нормальных значений (ЭЗВД>1,5 усл.ед.) только у 11 % больных с сочетанием АГ и СД, через 2 месяца комбинированной терапии – у 25 % пациентов. Полученные результаты отражают повышение адаптационных возможностей сосудистого эндотелия при выполнении ФН после курсовой терапии кардостеном и иАПФ.
Таблица 10
Динамика показателей ЭЗВД и жесткости сосудистой стенки
на фоне ВЭМ-пробы при терапии кардостеном в сочетании с иАПФ (М±m)
| Показатели | Здоровые (n=14) | АГ+СД (n=27) | ||
| исходно | 2 месяца | |||
| До нагрузки | SI, м/с | 8,3±0,22 | 11,3±0,8Δ | 9,46±0,7* |
| RI, % | 59,1±1,5 | 70,8±4,8Δ | 62,5±3,6* | |
| ЭЗВД, усл ед | 1,89±0,1 | 1,25±0,06Δ | 1,35±0,04Δ | |
| После нагрузки | SI, м/с | 7,72±0,22 | 10,36±0,9 | 9,3±0,41* |
| RI, % | 53±1,37 | 61,2±3,6 Δ | 61,1±3,2 Δ | |
| ЭЗВД, усл ед | 2,22±0,1 | 1,05±0,12 Δ | 1,27±0,06 Δ |
Δр<0,01– достоверность различий с группой здоровых лиц
*р<0,05 – достоверность различий с исходными значениями
На основании данных, полученных у больных АГ и пациентов с сочетанием АГ и СД при исследовании ЭЗВД до и после ФН, был предложен расчет нового диагностического критерия – коэффициента резерва вазодилятации, который определяется по по формуле (4):
(4)где ЭЗВДисх – эндотелий зависимая вазодилятация, регистрируемая до начала нагрузочной пробы; ЭЗВДi – эндотелий зависимая вазодилятация, регистрируемая на 10 минуте после проведения ВЭМ-пробы.
Значение КРВ>1 усл.ед. указывают на сохранение функционального резерва сосудистого эндотелия для вазодилятации у обследуемого больного, КРВ<1 усл.ед. характеризует снижение адаптационных возможностей эндотелия.
По результатам исследования значение КРВ≥1 усл.ед. установлено у 62 % пациентов с АГ, что говорит о сохранении вазодилятирующей функции эндотелия (рис. 2а). У больных с сочетанием АГ и СД расчетный показатель КРВ>1 усл.ед. установлен только у 33 % лиц, что указывает на сохранение функциональных возможностей сосудистого эндотелия после выполнения нагрузочной пробы у ограниченного числа пациентов (рис. 2б). При проведении окклюзионной пробы до и после ВЭМ через 2 месяца терапии кардостеном и иАПФ выявлено повышение функционального резерва эндотелия с достижением показателя КРВ≥1 усл.ед. у 50 % обследованных лиц с сочетанной патологией (рис. 2в).
Рис. 2. Распределение больных согласно изменению ЭЗВД после проведения ВЭМ-пробы: а) больные АГ, б) больные АГ+СД до терапии, в) больные АГ+СД через 2 месяца терапии кардостеном в комбинации с иАПФ.
Комбинированная фармакотерапия кардостеном и иАПФ у пациентов с сочетанием АГ и СД также положительно влияла на переносимость ФН, что выражалось в достоверном увеличении мощности пороговой нагрузки на 22 % и КФР на 24 % (табл. 11).
Таблица 11
Результаты ВЭМ-пробы у пациентов с АГ+СД
на фоне терапии кардостеном в комбинации с иАПФ (М±m)
| Показатели | Здоровые (n=14) | АГ+СД (n=27) | ||
| исходно | 2 месяца | |||
| Пороговые значения | W, Вт | 173,8±2,2 | 87,5±6,7Δ | 112,5±8,5Δ |
| t, мин | 20,9±0,3 | 10,5±0,8Δ | 13,5±1Δ | |
| При пороговой нагрузке | САД, мм рт ст | 190,5±3,4 | 165,5±5Δ | 160±9,4Δ |
| ДАД, мм рт ст | 93,2±1,7 | 87±2,9* | 86,7±4,2* | |
| ЧСС, уд/мин | 127,7±2,9 | 103,8±4,1Δ | 99,2±3,4Δ | |
| АДср, мм рт ст | 125,5±1,9 | 113,2±1,6* | 111,1±5,7 | |
| ПАД, мм рт ст | 97,9±3,3 | 78,5±7,2Δ | 73,3±6,4* | |
| ДП, ед | 175,8±5,6 | 167±9,7 | 160±14,4 | |
| КФР, усл.ед | 1,75±0,02 | 0,88±0,07Δ | 1,13±0,09Δ |
Δр<0,01;*р<0,05 – достоверность различий с группой здоровых лиц
Через 2 месяца терапии кардостеном и иАПФ у пациентов с АГ и СД при выполнении ФН большей интенсивности W=112,5±8,5 Вт (р<0,01) пороговый показатель САД достигал величины 160±9,4 мм рт ст (р<0,01), наряду со снижением ПАД, АДср., ЧСС на высоте ФН, что отражало тенденцию к улучшению физиологических возможностей сосудистой системы после фармакотерапии (табл. 11).
Таким образом, проведенное исследование обосновывает необходимость применения сверхмалых доз антител к АТ1-рецептору к ангиотензину II в комбинации с иАПФ для фармакологической коррекции ЭД и вегетативного баланса у больных с АГ в сочетании с СД 2 типа. Данный подход позволяет повысить клиническую эффективность лечения больных с сочетанной патологией и улучшить функциональное состояние сосудистого эндотелия.
Выводы
1. Сочетанная патология (АГ и СД 2 типа) сопровождается повышением жесткости сосудистой стенки (прирост SI на 25 %, RI на 18 %), снижением эндотелий зависимой вазодилятации на 27 % на фоне увеличения показателей липопероксидации и угнетения антиоксидантной активности крови.
2. Особенностью патогенеза при формировании сочетанной патологии АГ и СД 2 типа является выраженный вегетативный дисбаланс с гиперсимпатикотонией, что проявляется снижением SDNN на 38 %, увеличением стресс-индекса в 5-8 раз и десенситизацией β-адренорецепторов.
3. Фармакологическая коррекция при назначении препарата кардостен и иАПФ, в сравнении с монотерапией иАПФ, через 2 месяца лечения способствует достоверному повышению эндотелий зависимой вазодилятации, снижению симпатикотонии с уменьшением стресс-индекса на 58 % и увеличением чувствительности β-адренорецепторов на 32 %.
4. Контроль показателей ЭЗВД после пробы с дозированной физической нагрузкой выявил достоверное улучшение функционального состояния эндотелия с повышением вазодилятации в 1,2 раза у 50 % больных АГ и СД через 2 месяца лечения иАПФ в комбинации с кардостеном.
5. Оценка эффективности антигипертензивной терапии у больных АГ и СД 2 типа по данным ВЭМ-пробы, с расчетом нового диагностического критерия (коэффициента физической работоспособности), показала через 2 месяца лечения повышение толерантности к физической нагрузке на 24,4 %.
Практические рекомендации
1. Рекомендуется использовать комбинацию иАПФ и препарата кардостен (2 таблетки 2 раза в день курсом не менее 2-х месяцев) с целью повышения эффективности терапии ЭД у больных АГ в сочетании с СД 2 типа.
2. Для оценки индивидуальной переносимости и прогноза эффективности коррекции функции эндотелия у больных АГ и СД 2 типа обосновано мониторирование показателей вариабельности сердечного ритма и адренореактивности β-адренорецепторов с расчетом диагностических критериев (КВБ, КА).
3. Для выявления функциональных возможностей сосудистой стенки и подбора средств индивидуальной фармакокоррекции рекомендуется применение пробы с дозированной физической нагрузкой и определение эндотелий зависимой вазодилятации до и после велоэргометрической пробы.
4. Контроль эффективности антигипертензивной терапии у больных с сочетанием АГ и СД 2 типа рекомендуется осуществлять при проведении пробы с физической нагрузкой с расчетом коэффициента физической работоспособности.