Информационный бюллетень по охране труда за Iполугодие 2009 года

Вид материала

Информационный бюллетень

Содержание Тяжелый несчастный случай Опасный производственный фактор Обстоятельства несчастного случая Причины, вызвавшие несчастный случай Тяжелый несчастный случай Опасный производственный фактор Причины вызвавшие несчастный случай

Подобный материал:

• Информационный бюллетень по охране труда за II полугодие 2008 года, 946.92kb.
• Информационный бюллетень выпуск 7 Казань, 2009 Вбюллетене опубликованы материалы Общественной, 4301.73kb.
• Предисловие, 927.09kb.
• Информационный бюллетень 2 9 октября 2009 года, 402.2kb.
• Информационный бюллетень 3 квартал 2011, 567.95kb.
• Информационный бюллетень 2 ноября 2009 года, 550.9kb.
• Информационный бюллетень 2 6 июня 2009 года, 486.08kb.
• Информационный бюллетень новых поступлений книг за апрель 2009 года, 297.26kb.
• Информационный бюллетень №10, 2578.84kb.
• Информационный бюллетень профсоюза №7(98) 2009, 2276.72kb.

Тяжелый несчастный случай, произошедший 04 мая 2009года в ОАО «Самотлорнефтегаз» Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Местом несчастного случая является кустовая площадка №1358 Самотлорского месторождения. Кустовая площадка находится в тридцати пяти километрах на север от г. Нижневартовска. Площадка имеет размер: длина 80 м, ширина 70м, отсыпанная грунтом. По периметру площадки имеется обвалование высотой 1,5 метра. Справа от въезда на расстоянии 3-х метров находится площадка обслуживания станций управления погружных электроцентробежных насосов и комплектная трансформаторная подстанция (КТПН), от которой вправо по периметру кустовой площадки проходит кабельная эстакада. В 2-х метрах направо от комплектной трансформаторной подстанции (КТПН) находится блок местной автоматики (БМА), далее в 20м от блока местной автоматики находится групповая замерная установка (АГЗУ «Спутник»). В 10м от групповой замерной установки АГЗУ «Спутник» слева расположены устья скважин; расстояния между устьями скважин 5м, всего на кусту 1358 находятся 6 скважин. Фонтанные арматуры скважин подземно обвязаны стальными трубами диаметром Ф114мм с групповой замерной установкой АГЗУ «Спутник». Скважина 31363 расположена в 20м от АГЗУ «Спутник» (третья по счету справа налево). Устье скважины 31363 оборудовано фонтанной арматурой ФА 3” 2 9\16- 210, изготовленной механическим заводом Кымпина, Румыния. Высота от уровня земли до буферной задвижки составляет 217 см, у задвижки отсутствует штурвал. У скважины установлена площадка обслуживания. Расстояние от вертикальных стоек площадки со стороны противоположной лестничному маршу до скважины №31363 - 0,5м. С кабельной эстакады через кабельный ввод фонтанной арматуры к погружному электроцентробежному насосу подключен электрический кабель (КПБП 3*16). На расстоянии 1,5м вправо от скважины 31363 расположен выведенный из эксплуатации станок-качалка. На расстоянии 4-х метров (по диагонали в сторону выезда с куста) от площадки обслуживания скважины 31363 находится на земле штурвал со штоком, частично погруженный в песок, также возле исследовательской площадки стоит ящик с инструментом. На нижнем основании площадки обслуживания возле лестничного марша уложен лубрикатор. На расстоянии 2 м от исследовательской площадки скважины 31363 в сторону скважины 12723 лежат перчатки со стандартным защитным покрытием. На глухом фланце буферной задвижки лежит стальной накидной ключ. На фланцевой паре манифольдной задвижки находится стальная кувалда с металлической ручкой. Территория вокруг устья спланирована, отсыпана песком, поверхность нескользкая, ровная. Опасный производственный фактор: Установка шпинделя сборной конструкции на фонтанную арматуру, работающую под давлением. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: фонтанная арматура 3”-2 9\16 - 210 (буферная задвижка) Обстоятельства несчастного случая: Согласно договора СНГ-001\07\04-13 от 07.08.2006г (3-х летний договор) между ОАО «Самотлорнефтегаз» (далее ОАО «СНГ») и ЗАО «Нижневартовскремсервис» (далее ЗАО «НРС») на выполнение работ по ремонту нефтепромыслового оборудования, задвижка фонтанной арматуры Румынского производства ФА 3” 2 9\16 – 210, ремонтный номер, выбитый способом вдавливания на фланце №284, была отремонтирована в ЗАО «НРС» в январе 2009г. и установлена 24.02.2009г. при капитальном ремонте, проведенным ЗАО «Ермаковский капитальный ремонт скважин» на скважине 31363 куста 1358. До проведения капитального ремонта скважина 31363 эксплуатировалась методом ШГН, после проведения капитального ремонта произведена смена частей фонтанной арматуры (центральной и буферной задвижек), скважина переведена на способ эксплуатации - ЭЦН). В период с 24.02.2009 по 04.05.2009г. скважина эксплуатировалась без ремонта. 04.05.2009 года в 12 часов 30 минут мастер В. выдал задание операторам по добыче нефти и газа Н. и А. демонтировать глухой фланец, установленный на фонтанной арматуре скважины №31363 куста 1358 и установить лубрикатор для проведения работ по удалению парафина цехом канатных работ. Сам В., поскольку чувствовал себя плохо (была температура 38,9), позвонил начальнику цеха, отпросился и уехал на прием к врачу. Начальник НПА-6 К., несмотря на отсутствие ответственного за безопасное производство газоопасных работ по замене частей фонтанной арматуры работы не запретил. В 12-45 на автомобиле УАЗ под управлением водителя Д. операторы выехали на кустовую площадку. В автомобиле, вместе с Н. и А. находились операторы Т. и С., которые ехали на куст №1325 согласно выданному им мастером заданию. В 13-15 автомашина УАЗ прибыла на кустовую площадку №1358. Автомобиль остановился при въезде на куст, оператор Т. вышел из автомашины первым и направился к скважине №31363, чтобы отобрать анализ проб ГВС. В это же время операторы Н. и А. выгружали из машины инструмент и лубрикатор. Им помогал оператор С. Отобрав пробу газовоздушной среды, Т. вернулся к автомобилю УАЗ и сообщил Н. о том, что углеводородов нефти в пробе не обнаружено и можно приступать к производству работ. Оператор А. и помогавший ему оператор С. перенесли инструмент и лубрикатор к скважине. С. пошел в сторону выезда с кустовой площадки к автомашине. А. подготавливал инструмент, а Н. встав с левой стороны от фонтанной арматурой, правой вытянутой рукой повернул штурвал буферной задвижки на один оборот в сторону закрытия, чтобы убедиться в том, что она действительно закрыта. В этот момент прозвучал хлопок, вылетевший шпиндель с маховиком, предположительно ударившись о стойку площадки обслуживания, изменил траекторию движения, ударил Н. по защитной каске и лицу. От удара его развернуло, он сделал 2 шага, упал на колени, затем на землю лицом вниз. Находившийся в непосредственной близости от места происшествия А. подбежал и начал помогать Н. подняться. С., обернувшийся после услышанного хлопка и увидев лежащего на земле Н. начал помогать А. После того, как Н. поднялся, А. и С. помогли дойти ему до машины. К этому времени из автомашины УАЗ, услышав хлопок, вышел оператор Т. Он помог Н. сесть в машину. С. вместе с А. остановили работу скважины, закрыли задвижки на фонтанной арматуре и сели УАЗ. В 13-35 автомашина УАЗ выехала с кустовой площадки №1358 по направлению к опорному пункту бригады в районе ДНС-27. По дороге с личного сотового телефона оператор С. позвонил на ДНС-28 и вызвал скорую помощь, также о случившемся сообщил начальнику нефтепромысла-актива №6 К. В 13-45 приехали в опорный пункт бригады в районе ДНС-27, где Н. была оказана первая помощь, рабочими бригады ему было замерено давление, которое составляло 159\98. В 14 час 15 мин прибыла скорая помощь с ДНС-28 и в 14-25 Н. на автомобиле скорой помощи был эвакуирован в городскую больницу №1. В ходе расследования ремонтная задвижка №284 3”х 2 9\16 - 210 была отправлена в экспертную организацию ООО «Инженерный центр «Ресурс», где была проведена экспертиза и выдано заключение №003.0001.ЭПБ\А. Согласно выводов по результатам обследования выявлено, что: 1. Шпиндель (шток) установлен при капитальном ремонте в ЗАО «НРС» взамен пришедшего в негодность. Шпиндель изготовлен как сборный узел – на шпиндель установлено кольцо, которое закреплено штифтами в отверстия шпинделя. Штифты на наружной поверхности кольца заварены при помощи сварки и зашлифованы. Данное кольцо на шпинделе выполняет роль упорного бурта для установки опорных подшипников и при вращении шпинделя в моменты открытия-закрытия несет основную нагрузку. Шпиндель, согласно сборочных чертежей ЗАО «НРС», изготавливается не как узел, а как деталь, упорный буртик является телом шпинделя, выполненный из единой заготовки. В данном случае произошло изменение конструкции шпинделя. 2. Все имеющиеся результаты обследований, исследований и экспериментальной сборки свидетельствуют, что разрушение штифтов произошло при закрытии задвижки. При приложении нагрузки на сборный шпиндель выше допустимой для данного материала и размера измененной конструкции шпинделя произошел срез штифтов. В итоге, оператор, проверяя закрытие задвижки вращением штурвала, вывернул шпиндель из шибера и его «выбросило» давлением из корпуса задвижки. Следов «срыва» ходовой резьбы на шпинделе и в шибере не обнаружено, что свидетельствует о выворачивании шпинделя из шибера. Диагноз: Сотрясение головного мозга, перелом правой скуловой кости, ушибы мягких тканей лица. Причины, вызвавшие несчастный случай: Несчастный случай произошел в результате разрушения узла задвижки – шпинделя. При капитальном ремонте задвижки фонтанной арматуры ФА 3”х2 9\16 – 210 ремонтной организацией ЗАО «Нижневартовскремсервис» был установлен шпиндель сборной конструкции и при приложении нагрузки на сборный шпиндель произошел срез штифтов. При изменении конструкции шпинделя руководство ЗАО «НРС» не согласовало изменение с заводом-изготовителем и Ростехнадзором, не проведена экспертиза промышленной безопасности. Нарушены требования пунктов 1.5.2; 1.5.10 «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности» (ПБ 08-624-03). Не удовлетворительная организация проведения работ повышенной опасности по установке лубрикатора на скважине 31363: Не был назначен ответственный за подготовку к проведению работ и ответственный за проведение газоопасных работ. Нарушены требования пунктов: 2.3; 2.4 «Типовой инструкции по организации безопасного проведения газоопасных работ». После установки на устье скважины 31363 фонтанная арматура не была опрессована на давление опрессовки эксплуатационной колонны. Нарушены требования пункта 3.5.2.3 «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности» (ПБ 08 – 624 – 03). Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: заместитель управляющего директора по техническому развитию ЗАО «Нижневартовскремсервис» При изменении конструкции шпинделя не обеспечил согласование изменения с заводом-изготовителем и Ростехнадзором, не проведена экспертиза промышленной безопасности. Допустил нарушение требований пунктов: 1.5.2; 1.5.10 «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности» (ПБ 08-624-03). начальник участка цеха ремонта и сервисного обслуживания оборудования ЗАО «Нижневартовскремсервис» Не осуществил надлежащий контроль за ремонтируемым оборудованием, использование материалов ненадлежащего качества, не обеспечил безопасное производство технологических процессов. Допустил нарушения требований пунктов «Должностной инструкции начальника участка цеха ремонта и сервисного обслуживания оборудования»: должностные обязанности – п.2, п.14; права – п.6; ответственность-п.1 начальник НПА-6 ОАО «Самотлорнефтегаз» Начальник нефтепромысла актива – 6 не обеспечил безопасное проведение работ повышенной опасности по установке лубрикатора на скважине 31363, не назначил ответственного за подготовку к проведению работ и ответственного за проведение газоопасных работ, не организовал контроль за их проведением; принял в эксплуатацию скважину 31363 после капитального ремонта без опрессовки фонтанной арматуры на давление опрессовки эксплуатационной колонны после установки её на устье скважины. Допустил нарушения требований пунктов 2.3; 2.4 «Типовой инструкции по организации безопасного проведения газоопасных работ»; 3.5.2.3 «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности» (ПБ 08 – 624 – 03); 4.1.11 «Должностной инструкции начальника нефтепромысла актива-6». старший механик НПА-6 ОАО «Самотлорнефтегаз» Старший механик нефтепромысла актива – 6 допустил эксплуатацию фонтанной арматуры (фонтанной ёлки) скважину 31363 после её установки на устье скважины по окончанию капитального ремонта без опрессовки на давление опрессовки эксплуатационной колонны, не имея данных об опрессовке фонтанной арматуры (задвижек) скважины 31363 на пробное давление после ремонта задвижек в ЗАО «Нижневартовск ремсервис». Допустил нарушения требований пунктов: 1.5.2; 3.5.2.3 «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности» (ПБ 08 – 624 – 03); 2.3 ГОСТ 13846-89 «Арматура фонтанная и нагнетательная», 4.1.1. «Должностной инструкции старшего механика нефтепромысла актива – 6». Несчастные случаи происходят по причине нарушений требований безопасности при эксплуатации транспортных средств. Тяжелый несчастный случай, произошедший 04 июня 2009года в ООО “Песчаный мыс” Краткая характеристика места, где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел на обочине автодороги Нижневартовск –Радужный в районе 107 километра. Местом происшествия является обочина дороги, обочина выполнена из плотного укатанного песка и щебня, ширина обочины 3.6 м. Опасный производственный фактор: воздействие движущегося транспортного средства. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: гусеничный тягач ГТТ, 1986 год выпуска, изготовитель ООО «Алтайтрансмашсервис»; Автомашина НЕФАЗ 45141, 2006 год выпуска, изготовитель ОАО «НЕФАЗ» Башкортостан. Обстоятельства несчастного случая: 04.06.2009года в 7 часов 45 минут водитель ООО «Песчаный мыс» С. согласно путевого листа № 1205 приступил к работе на автомашине НЕФАЗ 45141. По заданию мастера участка ООО «Сибпромстрой» К. (организация, которой оказывает транспортные услуги ООО «Песчаный мыс») С. поехал на производственный участок Хохряковского месторождения. Вместе с С. поехал машинист ООО «Сибпромстрой» А. На 107-ом километре автодороги Нижневартовск-Радужный С. съехал на обочину дороги, чтобы произвести заправку автомобиля НЕФАЗ дизельным топливом с автомобиля ГТТ, принадлежащему ООО «Сибпромстрой», машинистом которой является А.. Автомашину НЕФАЗ С. поставил на обочине дороги перпендикулярно проезжей части, кабиной в сторону леса. Машинист А. завел ГТТ, который находился в лесу, подъехал задним ходом к автомобилю НЕФАЗ со стороны топливного бака. Расстояние между АТС составило 1,5 метра. А. выключил двигатель ГТТ, оставив включенным заднюю передачу КПП. Заправку автомобиля производили путем налива топлива в канистры с последующим переливом в топливный бак НЕФАЗа. После окончания заправки С. находился между автомашинами. Он решил придержать заднюю дверь ГТТ, чтобы во время начала движения она не ударила автомашину НЕФАЗ. А. находился в салоне ГТТ, он прошел к водительскому месту и не садясь в него, рукой нажал кнопку запуска стартера. О том, что у ГТТ была включена задняя передача, А. забыл. Заведенный ГТТ начал движение задним ходом. С., находящийся сзади ГТТ оказался прижатым между АТС. А., услышав крик С, резко остановил ГТТ, дернув планку глушения топливной аппаратуры, переключил передачу, завел двигатель и отъехал на 2,5 метра вперед. С. получил удар задней дверью ГТТ в левую сторону грудной клетки, от боли он присел на землю. А. остановил машину подбежал к С., помог сесть в удобное положение, сообщил о случившемся по телефону мастеру ООО «Сибпромстрой» К. К. прибыл на место происшествия, вызвал скорую помощь. Скорая помощь доставила С. в медицинский пункт Хохряковского месторождения, где ему была оказана первая врачебная помощь. Затем был вызван вертолет санитарной авиации, на котором С. был отправлен в городскую больницу № 1 г. Нижневартовска, где был госпитализирован. Диагноз: множественные переломы ребер слева с повреждением легкого. Левосторонний гемопневмоторакс. Причины вызвавшие несчастный случай: Неудовлетворительная организация труда выразившаяся в: Запуске двигателя АТС при включенной коробке перемены передач и неустановленном ручном тормозе, нарушение ст.212 ТК РФ, п. 2.3.1.1. ПОТ РМ-027-2003 и п.2 раздела «Общие требования» Инструкции №17 по охране труда для машинистов ГТТ ООО «Сибпромстрой»; Не обеспечении безопасных условий труда при заправке АТС, нарушение ст.212 ТК РФ, п. 2.3.143 ПОТ РМ-027-2003, п 1.3 инструкции по охране труда для водителей ООО «Песчаный мыс»; Отсутствие контроля ИТР за безопасными условиями труда, нарушение п. 2.3.1.1. ПОТ РМ-027-2003, п. 2.3.1.43 ПОТ РМ-027-2003, п. 2.7 должностной инструкции главного механика ООО «Песчаный мыс»; п. 2.3 и 2.5 должностной инструкции главного механика ООО «Сибпромстрой» Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативно правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: машинист ГТТ ООО «Сибпромстрой», произвел запуск двигателя ГТТ не поставив АТС на ручной тормоз, а рычаг КПП в нейтральное положение, чем нарушил ст.212 ТК РФ, п. 2.3.1.1. ПОТ РМ-027-2003 и п.2 раздела «Общие требования» Инструкции №17 по охране труда для машинистов ГТТ ООО «Сибпромстрой»; главный механик ООО «Сибпромстрой» не обеспечил безопасных условий труда при пуске и заправке АТС, чем нарушил п. 2.3.1.1. ПОТ РМ-027-2003, п. 2.3.1.43 ПОТ РМ-027-2003, п. 2.3 и 2.5.должностной инструкции; главный механик ООО «Песчаный мыс» не обеспечил безопасных условий труда при заправке АТС, чем нарушил п. 2.3.1.43 ПОТ РМ-027-2003 и п. 2.7 должностной инструкции.