Информационный бюллетень по охране труда за Iполугодие 2009 года

Вид материала

Информационный бюллетень

Содержание Смертельный несчастный случай Обстоятельства несчастного случая Причины, вызвавшие несчастный случай Тяжелый несчастный случай Опасный производственный фактор Причины, вызвавшие несчастный случай Причинами несчастных случаев становятся конструктивные недостатки, несовершенство, недостаточная надёжность машин, механизмов, о

Подобный материал:

• Информационный бюллетень по охране труда за II полугодие 2008 года, 946.92kb.
• Информационный бюллетень выпуск 7 Казань, 2009 Вбюллетене опубликованы материалы Общественной, 4301.73kb.
• Предисловие, 927.09kb.
• Информационный бюллетень 2 9 октября 2009 года, 402.2kb.
• Информационный бюллетень 3 квартал 2011, 567.95kb.
• Информационный бюллетень 2 ноября 2009 года, 550.9kb.
• Информационный бюллетень 2 6 июня 2009 года, 486.08kb.
• Информационный бюллетень новых поступлений книг за апрель 2009 года, 297.26kb.
• Информационный бюллетень №10, 2578.84kb.
• Информационный бюллетень профсоюза №7(98) 2009, 2276.72kb.

Смертельный несчастный случай,

произошедший 28 января 2009 года

в ООО «СК Редан»


Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Местом происшествия несчастного случая является строительная площадка на территории участка промышленной зоны нефтяного месторождения «Матюшкинское», расположенного в Александровском районе Томской области, в районе 90 км трассы Медведево – Оленье, в 10,5 км вправо от указанной трассы относительно движения в сторону п. Пионерный.

Обстоятельства несчастного случая:

Для производства работ по капитальному строительству, реконструкции объектов ООО «Матюшкинская вертикаль» привлекла по договору подряда от 23.12.2008 г. № 11/08 строительную компанию ООО «СК «Редан». Являясь «Заказчиком», согласно указанному Договору, ООО «Матюшкинская вертикаль» поручило «Подрядчику» ООО «СК «Редан» выполнить работы по строительству трубопровода последовательной работы отстойников площадки подготовки нефти (далее ППН) Матюшкинского месторождения с соблюдением всех требований, принятых в приложении №5 настоящего Договора (п.6.1.25).

Строительная площадка на территории отстойника № 1 (далее О-1) ППН Матюшкинского месторождения была передана по акту приема-передачи 26.01.2009г. «Заказчиком» ООО «Матюшкинская вертикаль» «Подрядчику» ООО «СК «Редан» для производства подготовительных работ по строительству трубопровода последовательной работы отстойников ППН Матюшкинского месторождения, а именно: врезки тройника, диаметром 219мм, с переходом на диаметр 159мм и установки запорной арматуры на входе в отстойник №1.

Разрешение на право производства работ на выделенном участке территории площадки отстойников ППН Матюшкинского месторождения было выдано ООО «СК «Редан» 26.01.2009г.

Перед началом выполнения работ по мероприятиям, разработанным и подписанным мастером по добыче нефти и газа нефтепромысла ООО «Матюшкинская вертикаль» (далее по тексту мастером ДНГ) К., механик нефтепромысла ООО «Матюшкинская вертикаль» Н., 27.01.2009г. провел подготовительные работы по установке сертифицированных заглушек на задвижку № 181 и задвижку б/н на дренажной линии от трубопровода «О-1 - О-2» с записью в журнале установки-снятия заглушек. Заглушку на фланцевом соединении на входе жидкости из О-1 установить не удалось, о чем свидетельствует запись в журнале установки-снятия заглушек ООО «Матюшкинская вертикаль». После ослабления фланцевого соединения в месте предполагаемой установки заглушки мастером ДНГ К. был проведен анализ состояния газо-воздушной среды, показания газосигнализатора СГГ-20 зав. № 330 свидетельствовали о содержании углеводородов в воздухе не более предельно-допустимой концентрации.

27.01.2009г. в 15 часов главный инженер С., начальник участка В. и мастер А. ООО «СК «Редан», прибыли на ППН ООО «Матюшкинская вертикаль». Их встретил мастер ДНГ К. и по их требованию показал им место врезки в трубу тройника у отстойника О-1, сообщив об отсутствии нефти, газа и других примесей на выбранном участке работы, так как труба и емкость О-1 пустая. Так же он пояснил о том, что отстойник О-1 был демонтирован с временного пункта подготовки нефти Матюшкинского месторождения и установлен на установку подготовки нефти. Перед демонтажем О-1 был пропарен и в работе не находился т.е. нефть в него запущена не была.

Главный инженер С., начальник участка В., мастер А. ООО «СК «Редан» осмотрели место производства работ. В 16 часов этого же дня бригада ООО «СК «Редан» в составе: мастера СМР А., электрогазосварщика Б., слесаря-монтажника Д., электромонтажника П., водителя ПРМ Р. прибыла на ППН. Мастер ДНГ К. провел с ними вводный инструктаж.

Мастер ДНГ К. разработал мероприятия по подготовке и проведению работ, провел анализ ГВС на месте производства работ, выдал наряд-допуск от 27.01.2009 г. № 2 на выполнение огневых работ мастеру СМР ООО «СК «Редан» А. для проведения инструктажа составу бригады производства работ.

В 16 час.45 мин. мастер СМР ООО «СК «Редан» А. получил наряд-допуск на выполнение огневых работ, провел инструктаж электрогазосварщику Б., монтажнику Д., электромонтажнику П., проверил место проведения работ. В 17-00 час. бригада ООО «СК «Редан» в составе: мастера СМР А., электрогазосварщика Б., монтажника Д., электромонтажника П., водителя ПРМ (передвижная ремонтная мастерская - далее ПРМ) Р. (которому не был проведен инструктаж с записью в наряде - допуске) приступила к работе.

Водитель ПРМ Р. подготовил к работе электросварочный агрегат, подключил его, затем электрогазосварщик Б. и электромонтажник П. приступили к изготовлению тройника. В это время монтажник Д., произведя пропил трубы диаметром 219 мм с помощью «шлифовальной машинки» («Болгарки»), прорезав ее под наклоном до нижней образующей на одну треть диаметра, обнаружил, что из трубы начала капать нефть.

Работы по вырезу катушки под тройник были остановлены. Мастер СМР А. сообщил о наличии нефти в трубе мастеру ДНГ К., на что К. сообщил, что «в трубе ничего быть не может». А. вернулся из Операторной с оператором Ф, который подтвердил, что это нефть. Работы были прекращены. Строительная бригада ООО «СК «Редан» отправилась на базу, располагавшуюся на территории месторождения «Северо-Ледовое».

Утром, 28.01.2009 г., бригада ООО «СК «Редан» в составе: мастера СМР А., электрогазосварщика Б., монтажника Д., водителя ПРМ Р. снова прибыла на ППН Матюшкинского месторождения. Электромонтажник П., входящий в состав бригады производства работ, отсутствовал. Мастер ДНГ К. продлил действие наряда-допуска №2. В 9-00 час. провел анализ ГВС, после чего с помощью «Болгарки» монтажником Д. был вырезан участок трубы «катушка» и было обнаружено, что в трубе, снизу, находится замерзшая нефть, толщиной примерно 2,5 см.

Мастер СМР А. сообщил об этом мастеру ДНГ К., который отказался предпринимать какие-либо действия. Тогда мастер СМР А. обратился к оператору ООО «Матюшкинская вертикаль» Ф., который вызвал паровую передвижная установка (далее -ППУ). В 11-00 час. мастер К. провел анализ ГВС, уровень наличия углеводородов составила 1.4 мг/м3. После чего оператор Ф. совместно с монтажником ООО «СК «Редан» Д. пропарили два участка (до задвижки №181 и вход О-1). Эти участки полностью были пропарены до появления чистого конденсата. Примерное время пропарки, по словам очевидцев, составило 30 – 40 минут.

После пропарки никаких проявлений нефтепродуктов со стороны задвижки №181 и стороны отстойника не было. Нефтепродукты, удаленные из трубопровода, собрали в полубочки и разместили их в 2- 2,5 метрах от места производства работ.

Примерно, в 12 часов 40 минут бригада ООО «СК «Редан» поехала на обед.

В 13 часов мастер К. провел анализ ГВС, который показал наличие уровня углеводородов после пропарки 0,8 мг/м3. Примерно в 13 часов 15 минут мастер А. зашел к мастеру ДНГ К. и сообщил, что нефть убрана, на что К, ответил, что бы его позвали, когда будут монтировать задвижку после обварки тройника.

Работа была возобновлена: сначала тройник установили на прихватки, после этого электрогазосварщик Б. начал его обварку. Примерно в 14 часов 30 минут корневые сварные швы были закончены, после этого он начал варить лицевые швы с обратной стороны от свободного выхода тройника диаметром 219мм с переходом на 159мм. Далее электрогазосварщик Б. перешел на противоположную сторону технологического трубопровода для облицовки стыков со стороны выхода тройника диаметром 219мм.

Со слов свидетелей-работников бригады ООО «СК «Редан»: монтажника Д., мастера СМР А., водителя ПРМ Р. и работников ООО «Матюшкинская вертикаль» - операторов ООУ Ф., Ч., Ю. непосредственно момента происшествия, приведшего к несчастному случаю, ни кто не видел. Монтажник Д. находился на расстоянии 1,5 метра от электрогазосварщика Б., стоя к нему спиной, мастер СМР А. и водитель ПРМ Р. находились в кабине автомобиля ПРМ, операторы ООУ Ф., Ч. и Ю. находились в помещении операторной ППН Матюшкинского месторождения.

Примерно, в 14 часов 55 минут, монтажник Д., мастер СМР А., водитель ПРМ Р., операторы ООУ Ф., Ч., Ю. услышали шипение. Затем все заволокло дымом (сажей). Услышав шипение, монтажник Д. лег на землю и выполз из клуба черного дыма (сажи).

Увидев дым (сажу), мастер СМР А. и машинист сварочного агрегата Р. выскочили из машины ПРМ, а операторы Ч. и Ю. выбежали из операторной и направились к месту происшествия.

После того, как облако дыма (сажи) рассеялось, мастер СМР А. и монтажник Д. обнаружили Б. примерно в 5-7 метрах от места проведения работ. На лице, возле носа, у Б. виднелись следы крови, левая ладонь была сильно порезана, верхняя куртка на пострадавшем отсутствовала, спецодежда с левой стороны была порвана, штаны спущены, отсутствовал один валенок. Мастер СМР А. наклонился к пострадавшему и попытался выяснить, что произошло, но он с трудом мог говорить. Б. сказал, что замерзает, стал тянуть на себя штаны.

Mонтажник Д., мастер СМР А. и водитель ПРМ Р. с операторами положили Б. на бушлат. Затем пострадавшего перенесли в помещение операторной, где ему оказали первую доврачебную помощь.

В это же время вызвали скорую помощь из села Александровское Томской области на Матюшкинское месторождение. Пострадавшего электрогазосварщика Б. отправили навстречу автомобилю скорой помощи на автомашине Хендай.

С места происшествия 28 и 29 января 2009 года были отобраны вещества черного цвета с поверхности земли, со стенок и смотрового люка отстойника О-1 и направлены для проведения анализа состава в Нижневартовск НИПИНефть и для моделирования возможной реакции в Томский политехнический университет. Результаты приобщены к материалам расследования.

В ходе расследования учеными Томского политехнического университета проведена экспертиза возможных причин возникновения нештатных ситуаций на объекте в результате принятых решений и установлено, что с момента начала проведения ремонтных работ прошло около 4 часов. Такое количество времени достаточно для возникновения пламенного горения пирофорных отложений. В резервуаре образовалась система, в которой имелась: горючая парогазовая компонента, наличие окислителя воздуха, в качестве источника зажигания - пирофорные отложения. Произошло возгорание. В резервуаре начался рост давления. За максимально возможное время 3,7 с (минимально возможное время 1,3 с) он вырос до максимального состояния ~ 6-7 атмосфер. Эта избыточная масса устремляется наружу через имеющиеся выходы. Напротив нижнего выхода находится сварщик.

Если бы горючая смесь не представляла бы собой состав близкий к стехиометрическому соотношению, инцидент не имел бы таких последствий. В результате прошедших химических реакций, в емкости резко падает давление. Это происходит за время близкое к 0, другими словами – внутри произошло горение в режиме объемного взрыва, что и обуславливается разрывом емкости.

Таким образом:

1.Наличие горючей парогазовой смеси (возгонка бензиновых паров в результате пропарки резервуара), наличие окислителя, содержащегося в воздухе и наличие пирофорных отложений (пробы, отобранные с внутренней поверхности емкости, содержат около 1/3 окислов железа, обладающих пирофорными свойствами), все это могло явиться возникновением нештатной ситуации на рассматриваемом объекте в результате принятых решений.

2.Не исключен вопрос об инициации процесса горения разрядом статического электричества, так как бензиновые фракции и остатки нефтяных отложений на стенках же имеют большое электрическое сопротивление (основание: экспертное заключение ТПУ от 18 марта 2009г.).

Диагноз: травматический шок, явившегося осложнением тупой сочетанной травмы грудной клетки, живота, полные поперечные разгибательные переломы 7-10 ребер справа по лопаточной линии с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани. Разрыв правого легкого по задней поверхности. Правосторонний гемоторакс (500 мл). Закрытая травма живота: ушиб правой почки с кровоизлиянием в околопочечную клетчатку, множественные разрывы правой доли печени по задней поверхности, гемоперитонеум (800).

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Нарушение технологического процесса. Не отсечен, установкой заглушки, участок трубопровода «О-1 – П-1», тем самым не исключена возможность поступления горючих и других газов и паров к месту огневых работ из отстойника О-1. Нарушение: п. 3.6 Типовой инструкция по организации безопасного проведения огневых работ на взрывоопасных и взрывопожароопасных объектах РД 09-364-00, п. 640 Правил пожарной безопасности в РФ ППБ 01-03.

Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест. Наряд-допуском на выполнение огневых работ № 2 от 27.01.2009 г. не предусмотрен полный комплекс мер по приведению технологического оборудования во взрывопожаробезопасное состояние путем отключения от действующих коммуникаций (установка заглушек), предварительной очистки, промывки, пропарки, вентиляции. Нарушение: п. 3.6 Типовой инструкция по организации безопасного проведения огневых работ на взрывоопасных и взрывопожароопасных объектах РД 09-364-00:

Проведение подготовительных и непосредственно огневых работ начато при неутвержденном и несогласованном, в установленном порядке, наряде-допуске. Нарушение: п.п. 2.4, 2.6 Типовой инструкция по организации безопасного проведения огневых работ на взрывоопасных и взрывопожароопасных объектах РД 09-364-00. Допуск работников к выполнению огневых работ произведен на неподготовленное место проведения работ. Нарушение: п. 4.7 Типовой инструкция по организации безопасного проведения огневых работ на взрывоопасных и взрывопожароопасных объектах РД 09-364-00. Наряд-допуск на выполнение огневых работ выдан лицом, не уполномоченным на оформление наряда-допуска на строительной площадке. Нарушение: п. 1.2.17«Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности» (далее-ПБ 08-624-03) и п. 6.1.5. договора подряда от 23.12.2008 г. № 11/08 на выполнение работ по капитальному строительству, реконструкции объектов между заказчиком ООО «Матюшкинская вертикаль» и подрядной строительной организацией ООО «СК «Редан» и приказа от 04.05 2008 г. № 33 ООО «Матюшкинская вертикаль».

Заключение о лицах,ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Мастер по добыче нефти и газа : превысил свои полномочия, в части принятия решения о самостоятельной организации работ повышенной опасности (огневых работ) и оформлении наряд-допуска на ведение работ повышенной опасности; не предусмотрел в мероприятиях по подготовке места проведения работ, установку отсекающих заглушек; не согласовал не и утвердил в установленном порядке наряд-допуск; не организовал полное выполнение мероприятий, указанных в наряде-допуске; не проверил полноту и качество выполнения мероприятий, предусмотренных нарядом-допуском; Нарушил: п. 3.6 Типовой инструкция по организации безопасного проведения огневых работ на взрывоопасных и взрывопожароопасных объектах РД 09-364-00; п.п. 3.14., 4.6 Должностной инструкции мастера по добыче нефти и газа ООО «Матюшкинская вертикаль»; требование приказа от 04.05. 2008 г. № 33 ООО «Матюшкинская вертикаль» - «О проведении сварочных и других огневых на объектах ООО «Матюшкинская вертикаль».

Мастер строительно-монтажных работ ООО «СК «Редан»: допустил выполнение огневых работ по неутвержденному не согласованному в установленном порядке наряд-допуску; допустил выполнение огневых работ при неподготовленном месте производства работ исключающем возможность поступления горючих и других газов и паров к месту огневых работ, в нарушение РД 09-364-00, тем самым нарушил обязанности ответственного за проведение огневых работ. Не провел инструктаж водителю ПРМ по безопасному ведению огневых работ. Нарушил: п.п. 1.11., 2.12., 2.4, 3.6., 4.7, 4.8 Типовой инструкция по организации безопасного проведения огневых работ на взрывоопасных и взрывопожароопасных объектах РД 09-364-00;

Начальник промысла ООО «Матюшкинская вертикаль» не обеспечил контроль за безопасным ведением работ повышенной опасности при строительно-монтажных работах согласно требованиям:

- п. 3.6 Типовой инструкция по организации безопасного проведения огневых работ на взрывоопасных и взрывопожароопасных объектах РД 09-364-00, в части организации подготовки оборудования к проведению сварочных и других огневых работ, приказа от 04.05. 2008 г. № 33 ООО «Матюшкинская вертикаль» - «О проведении сварочных и других огневых на объектах ООО «Матюшкинская вертикаль». Нарушил: п. 3.25. Должностной инструкции начальника нефтепромысла ООО «Матюшкинская вертикаль» и требования нормативных документов указанных выше п.п. 6.3.1.; п.п. 2.2., 3.6 Типовой инструкция по организации безопасного проведения огневых работ на взрывоопасных и взрывопожароопасных объектах РД 09-364-00.

Главный инженер ООО «Матюшкинская вертикаль»: при работе на одном объекте нескольких предприятий не осуществил двухстороннее согласование Положения о взаимодействии и разграничении ответственности в области промышленной безопасности между сторонами; не довел до сведения исполнителей своих подразделений требования 6.1.5. Договора подряда от 23.12.2008 г. № 11/08 на выполнение работ по капитальному строительству, реконструкции, в части организации безопасного производства работ повышенной опасности. Нарушил: п.п. 1.2.16, 1.2.17. ПБ 08-624-03; ст.3,9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» от 21.07.1997 № 116-ФЗ, ст.212. Федерального закона от 30.12.2001 №197-ФЗ (ТК РФ), п. 5.1 СНиП 12-03-2001.

Главный инженер ООО «СК «Редан»: при работе на одном объекте нескольких предприятий не осуществил двухстороннее согласование Положения о взаимодействии и разграничении ответственности в области промышленной безопасности между сторонами; не довел до сведения исполнителей своих подразделений требования 6.1.5. договора подряда от 23.12.2008 г. № 11/08 на выполнение работ по капитальному строительству, реконструкции, в части организации безопасного производства работ повышенной опасности. Нарушил: п.п. 1.2.16, 1.2.17. ПБ 08-624-03; ст.3,9 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» от 21.07.1997 № 116-ФЗ, ст.212. Федерального закона от 30.12.2001 №197-ФЗ (ТК РФ), п. 5.1 СНиП 12-03-2001.

Несчастные случаи происходят и по причине личной неосторожности пострадавших, пренебрежения к собственной безопасности и здоровью. Комиссия в таких случаях не усматривает виновных лиц, учет их осуществляется по месту работы пострадавшего.

Тяжелый несчастный случай,

произошедший 04 апреля 2009 года

в ЗАО "Нижневартовский капитальный

ремонт скважин" (НКРС)


Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Открытая кустовая площадка № 31 скважина № 470 Кошильского месторождения находится примерно в 280 км от г. Нижневартовска. Подъездные пути в удовлетворительном состоянии, кустовая площадка спланирована, имеется обваловка высотой примерно 1,1 метра. Для производства работ по ремонту скважины, на кустовой площадке установлен агрегат УПА 60/80, рабочая площадка, приёмные мостки со стеллажами для укладки НКТ, вагон кульбудка, вагон сушилка, спальный вагон, буровая ёмкость, инструментальный вагон, блок долива, ёмкость ГСМ и автовымотка. Всё оборудование и жилые вагончики расставлены на кустовой площадке согласно требованиям ПБ в НГП. Приёмные мостки установлены с небольшим уклоном не более 1:25, габаритные размеры L-9м., В-2,4м., Н - у устья скважины 1,5м., со стороны фаркопа 0,6м. Настил выполнен из металлических листов просечки, возможности скольжения, прогибов, замазученности нет. Несчастный случай произошел в светлое время суток 16 часов 50 минут, при температуре воздуха +3С. На момент осмотра посторонних предметов на мостках не было, установлены перильные ограждения с продольными планками Н-1,25м., L-2м. в количестве 3 шт. Поверхность места падения пострадавшего имеет обледенелую корку. Место падения чистое, не замазучено, какого-либо оборудования, инструментов и посторонних предметов не обнаружено. Высота, с которой упал пострадавший, составляет от ступней до места падения 1,3 метра.

Опасный производственный фактор: расположение рабочего места на высоте.

Обстоятельства несчастного случая:

04.04.09г., в первую смену, на кустовой площадке № 31 Кошильского месторождения, вахта бригады № 5 КРС в составе: мастера КРС С., бурильщика А., машиниста подъёмного агрегата В. и помощника бурильщика Б., производила монтаж оборудования на скважине № 470 и подготовку к пусковой комиссии.

А. и Б. производили монтаж заземления приёмных мостков, С. в кульбудке оформлял путевой лист машинисту автокрана, который закончил к 16 часам 40 минутам необходимый объём работ. В. устанавливал ограждения пульта управления своего рабочего места.

В 16 часов 50 минут, В., стоя на краю приемных мостков со стороны стеллажей, при попытке поднять ограждение, которое зацепилось за рифлёный настил приёмного моста, потерял равновесие и упал на спину между стеллажами с высоты 1,3 метра на обледеневший грунт. При падении В. ударился левой стороной, почувствовал сильную боль в районе таза и закричал от боли. На его крик подошли С., А. и Б.. Они помогли В. дойти до кульбудки и уложили его на топчан. С. незамедлительно сообщил о случившемся ведущему инженеру цеха Д. и вызвал скорую помощь.

После оказания медицинской помощи фельдшерами медицинского пункта Кошильского месторождения, пострадавший на реанимобиле был доставлен в травматологическое отделение больницы города Нижневартовска.

Диагноз: Кататравма. Закрытый перелом лонной кости слева, перелом вертлужной впадины слева со смещением отломков.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Неосторожные и невнимательные действия пострадавшего. Нарушение: статья 214 Трудового кодекса РФ;

Недооценка степени риска при выполнении работ по поднятию и установке перильного ограждения. Нарушение: - п.3.5 Инструкции по оценке рисков при выполнении работ ЗАО «НКРС».

Недостаточный контроль со стороны мастера бригады по КРС за безопасным производством работ. Нарушение: раздел II пункты 3 и 32 "Должностной инструкции мастера по КРС"; пункт 2.5.22 "Основные положения об организации работы по охране труда в нефтяной промышленности".

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Машинист подъёмного агрегата допустил при производстве работ неосторожные и невнимательные действия, недооценил степень риска при поднятии перильного ограждения, чем нарушил: статью 214 Трудового кодекса РФ; пункт 4.1 "Правил внутреннего трудового распорядка ЗАО "НКРС". п.3.5 Инструкции по оценке рисков при выполнении работ ЗАО «НКРС».

Мастер бригады КРС не осуществлял достаточный контроль за безопасным производством работ, чем нарушил раздел II пункты 3 и 32 "Должностной инструкции мастера по КРС"; пункт 2.5.22 "Основных положений об организации работы по охране труда в нефтяной промышленности".

Причинами несчастных случаев становятся конструктивные недостатки, несовершенство, недостаточная надёжность машин, механизмов, оборудования.