Концептуальные основы реформирования офтальмологической помощи и разработка организационной модели системы охраны зрения работников ОАО «Российские железные дороги» 14. 02. 03 Общественное здоровье и здравоохранение 14. 01. 07 Глазные болезни
| Вид материала | Автореферат |
- Открытое акционерное общество "российские железные дороги", 1369.07kb.
- Открытое акционерное общество "российские железные дороги", 198.35kb.
- Рабочая программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение I. Цели и задачи, 1223.51kb.
- Программа-минимум кандидатского экзамена по специальности 14. 00. 08 глазные болезни, 182.54kb.
- Совершенствование системы оказания и оценки эффективности работы скорой медицинской, 624.76kb.
- Положение окомиссии службы управления персоналом Восточно-Сибирской железной дороги, 211.89kb.
- Академия Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение», 807.94kb.
- Коллективный договор открытого акционерного общества «Российские железные дороги», 919.42kb.
- Программа по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение», 120.06kb.
- Примерная программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение Для студентов, 386.71kb.
Проведен анализ современных возможностей высокотехнологичного офтальмологического лечения в профессиональной реабилитации железнодорожников, рассмотрена эксимерлазерная хирургия как равноправный метод коррекции аномалий рефракции, определена роль микроинвазивной энергетической хирургии хрусталика в устранении оптических нарушений, выявлено значение высокотехнологичных методов диагностики и лечения глаукомы в сохранении профессионально значимого уровня зрительных функций работников ОАО «РЖД».
При оценка эффективности эксимерлазерной коррекции зрения установлено достоверное повышение некоррегированной остроты зрения (на 41,8%; р<0,001), объема абсолютной аккомодации (на 41,2%; р<0,001), достоверное приближение к глазу положения ближайшей точки конвергенции (на 29%; р<0,001), значительное улучшение (в 4,3-5,6 раза) контрастной чувствительности зрительной системы на всех исследуемых пространственных частотах (в среднем на 18-20 дБ, р<0,001), сумеречной остроты зрения и чувствительности к ослеплению (на 29,4%; р<0,001). Все пациенты при анкетировании в послеоперационным периоде отметили значительное улучшение качества зрения и качества жизни в целом.
Сравнительный анализ клинико-функциональных проявлений раннего послеоперационного периода продемонстрировал достоверное уменьшение воспалительной реакции в переднем и заднем отделе глазного яблока после ФЭК, высокую остроту зрения у статистически значимо большего числа пациентов (81,5 %) и достоверно меньшую долю индуцированного астигматизма (4,2 %).
Исследование качества зрения после ФЭК показало: функция сумеречного зрения находится в пределах физиологической нормы у 71,42 % пациентов, среднестатистические показатели пространственной контрастной чувствительности не имеют статистически значимых отличий по всем частотам на все цвета по сравнению с физиологической нормой, что характеризует высокое качество зрения. При изучении ультраструктурных ОКТ характеристик толщины сенсорной части сетчатки в макулярной области выявлено, что толщина нейроэпителия в фовеа (177,4±18,3 мкм) и парафовеа (280,2± 32,9 мкм) не имеют статистически значимых различий в исследуемой группе и группе контроля (толщина нейроэпителия в фовеа 186,0±13,2 мкм и парафовеа 293,3±17,4 мкм). По результатам эндотелиальной биомикроскопии до и после оперативного лечения катаракты методом ФЭК выявлено, что потеря клеток эндотелия в количественном выражении составила 191,7 клеток/мм2 (7,9 %). Поученные результаты напрямую связаны с минимальной инвазивностью и высокотехнологичностью современного метода хирургического лечения катаракты.
Морфо - функциональные показатели органа зрения на фоне лечения работников ЖДТ с диагнозом первичная открытоугольная глаукома 1-2 стадии аналогом простагландинов (АП) - Ксалатан и ингибитором карбоангидразы (ИК)- Трусопт, а также СЛТП свидетельствует о безопасности, хорошей переносимости примененных методов, достижении стойкого гипотензивного эффекта, улучшении и стабилизации профессионально значимых зрительных функций, а также оптической нейропатии. На фоне лечения АП ВГД снизилось в отдаленные сроки на 13,5% до 19,77±0,16 мм.рт.ст. при инстилляциях ИК на 16,8% и составило 19,05±0,22 мм.рт.ст., а однократное проведение лазерного лечения в сочетании с местной гипотензивной терапией у исследуемых лиц в среднем привело к снижению ВГД через 6 месяцев на 5,06 мм.рт.ст. (р<0,01). Темп убыли показателя среднего отклонения светочувствительности сетчатки уменьшился на 82% через 6 месяцев до -0,4±0,24 dB (р<0,001) на фоне инстилляций АП, на 93% до -0,18±0,28 dB при инстилляциях ИК, и на 52,5% с -3,83±0,52 dB до -1,82±0,39dВ после проведения СЛТП. Данные оптической когерентной томографии на фоне лечения АП подтвердили достоверное увеличение толщины слоя нервных волокон в отдаленные сроки наблюдения на 9,2% до 104,68±1,12 мкм (р<0,001), при использовании ИК на 7,8% до 106,51±2,59 мкм (р<0,01), а после проведения высокотехнологичного лазерного лечения на 13,2% с 91,92±1,95мкм до 104,06±3,32мкм. Достоверно улучшились показатели мезопического зрения, пространственной контрастной чувствительности и приблизились к нормальным значениям на фоне всех исследуемых методов лечения (р<0,01; р<0,002; р<0,001). Психофизиологическое тестирование не выявило нежелательных побочных эффектов.
Результаты изучения профессионально значимых зрительных функций после микроинвазивных операций убедительно продемонстрировали необходимость пересмотра офтальмологических статей основного ведомственного приказа, определяющего перечень медицинских противопоказаний к работам на железнодорожном транспорте.
С целью получения ожидаемого стабильного анатомо-функционального результата лечения предложены алгоритмы клинико-организационных мероприятий при каждом из изученных заболеваний: аномалий рефракции, катаракте и глаукоме (рис.3). На примере больных с глаукомой рассмотрен экономический эффект сохранения в профессиях квалифицированных специалистов с данным заболеванием.
Рисунок 3. Алгоритм клинико-диагностических мероприятий по выявлению глаукомы у лиц основных профессий на
железнодорожном транспорте
Предполагаемый экономический эффект современного медикаментозного лечения глаукомы, включая диагностические обследования из расчета на одного работника составит: 745687,1 руб. - 334052,6 руб. = 411634,5 руб. То есть, проведение в течение 7 лет лечебно-диагностических мероприятий для работника с глаукомой 1-2 стадии будет обходиться ОАО «РЖД» в 2,2 раза дешевле, чем обучение и стажирование одного специалиста в течение 12,5 лет с «нулевого» уровня до достижения полной профессиональной независимости и надежности в выполнении производственных задач. Необходимость дополнительного проведения лазерного лечения для стабилизации глаукомного процесса у машинистов не существенно повлияет на сумму средств отрасли, сэкономленных в результате восстановления профессионально значимых функций и сохранения своих квалифицированных кадров.
Использование экономических методов в решении проблемы дисквалификации работников железнодорожного транспорта I категории с диагнозом глаукома 1-2 стадии позволяет доказать необходимость проведения им лечебно-диагностического комплекса мероприятий в целях сохранения кадрового потенциала и экономии средств Компании.
В шестой главе на основе теоретического развития понятия «предотвратимость потерь здоровья», его распространения преимущественно на экономически-активное население предложена концепция предотвратимости потерь трудоспособности и профессиональной надежности в железнодорожном здравоохранении.
Если «потеря трудоспособности» в общем здравоохранении, как правило, означает инвалидизацию индивидуума, то на железнодорожном транспорте это определение следует рассматривать как синоним профессиональной дисквалификации по медицинским показаниям. Таким образом, потеря трудоспособности и, соответственно, снижение социализации железнодорожников декретированных групп возникает при утратах здоровья значительно меньших степеней, чем у экономически активного населения в целом.
Адаптация понятия «предотвратимость потерь трудоспособности», расширение его за счет понятия «предотвратимость потерь профессиональной надежности» для железнодорожной офтальмологии как части ведомственного здравоохранения необходима для: - определения критериев развития офтальмологической помощи на сети дорог ОАО «РЖД»; - доказательства профессиональной и социальной обусловленности предотвратимых потерь; - подтверждения экономической эффективности для Компании сохранения профессиональных кадров специалистов.
Как и в общем здравоохранении, предотвратимость ущерба здоровью во многих случаях равнозначна медицинской профилактике, что в ведомственной офтальмологии означает на всех этапах оказания специализированной помощи профилактику потерь профессионально значимых зрительных функций (табл. 9).
Таблица 9
Направления воздействия уровней офтальмологической профилактики
| № профилак- тической группы | Уровень профилактики | Характеристика предотвратимых причин отстранений и профессионально значимых нарушений зрительных функций |
| 1 | Первичная | Причины отстранения от работы и снижения профессиональной надежности специалистов могут быть предупреждены уменьшением риска возникновения функциональных расстройств и болезней |
| 2 | Вторичная | Причины отстранения от работы и снижения профессиональной надежности специалистов могут быть предупреждены своевременным выявлением и коррекцией офтальмологических нарушений, динамическим контролем функций |
| 3 | Третичная | Причины отстранения от работы и офтальмологически обусловленный производственные нарушения могут быть предупреждены стандартизацией профессионально реабилитирующего высокотехнологичного лечения и диспансеризации |
Более широкие возможности в осуществлении действенных профилактических мероприятий в производственных коллективах могут быть связаны с использованием дополнительных административно-правовых и финансовых ресурсов работодателя (табл.10). ОАО «Российские железные дороги» - один из крупнейших российских работодателей, что накладывает на Компанию повышенные социальные обязательства по отношению к сотрудникам, членам их семей и пенсионерам. Так инвестиционная политика ОАО «РЖД» в течение всех лет существования Компании отличается выраженной социальной направленностью, вниманием ко всем сферам жизнедеятельности своих сотрудников.
Одними из важнейших задач социальной политики ОАО «РЖД» являются повышение благосостояния и качества жизни работников и членов их семей, а также осуществление мероприятий по охране труда и промышленной безопасности. Важнейшим условием при решении данных задач становится необходимость синхронизации усилий Компании, общественных организаций, органов управления территориальным здравоохранением, направленных на улучшение здоровья работников и медицинское обеспечение безопасности движения, с общей Стратегией развития железнодорожного транспорта и ведомственной медицины. Корпоративный заказ ОАО «РЖД» в области охраны здоровья работников, а также медицинского обеспечения безопасности перевозочного процесса не подменяет, а дополняет возможности государственной системы здравоохранения. В этой связи элементы корпоративного заказа должны быть проранжированы, исходя из ожидаемого экономического и социального эффектов, стоимости, а также возможности использования ресурсов государственной системы здравоохранения.
В результате Стратегией определены приоритеты ОАО «РЖД» в области размещения корпоративного заказа по охране здоровья работников и медицинскому обеспечению безопасности перевозочного процесса, основополагающим назван приоритет профилактики и предупреждения заболеваний, в т.ч. профессиональных.
Таблица 10
Мероприятия по предотвращению отстранений от работ на ЖДТ
| № | Мероприятия | №№ Гр. проф-ки (уровня) |
| 1 | Возможность реализации только силами служб железнодорожного здравоохранения | |
| 1. | Повышение уровня профессиональной квалификации медицинского звена | 1,2,3 |
| 2. | Диспансерное наблюдение | 1,2,3 |
| 3. | Улучшение качества обязательных медицинских осмотров (ПМО, ПРМО) | 2 |
| 4. | Обучение работников Компании знаниям о признаках зрительных функциональных нарушений и заболеваний, требующих обращения за медицинской помощью (школы профессионального зрения, больных глаукомой, сахарным диабетом, –занятий совместно с цеховыми терапевтами) | 1,2 |
| 5. | Медико-психологическая и профессиональная адаптация железнодорожников к изменениям в состоянии здоровья | 2,3 |
| 6. | Внедрение современной высокотехнологичной лечебно-диагностической офтальмологической помощи | 3 |
| II. | Возможность реализации силами служб железнодорожного здравоохранения с привлечением других ведомств ОАО «РЖД», органов управления общим здравоохранением и общественных организаций | |
| 1. | Обеспечение преемственности между общим здравоохранением и здравоохранением на ЖДТ | 3 |
| 2. | Улучшение оснащения ведомственных медицинских учреждений современной офтальмологической аппаратурой | 1,2,3 |
| 3. | Развитие организационных возможностей для восстановительных мероприятий и высокотехнологичной реабилитации железнодорожников со снижением функций и заболеваниями | 2,3 |
| 4. | Адаптация системы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) для работников основных железнодорожных профессий | 1 |
| 5. | Обучение навыкам здорового образа жизни (ЗОЖ) и безопасного поведения | 1 |
| 6. | Создание здоровых условий труда и быта | 1 |
| 7. | Обеспечение финансовой возможности получения ВТМП всем категориям работающих железнодорожников, пенсионерам ЖДТ | 3 |
| III. | Возможность реализации при условии изменения политики в области охраны здоровья работников железнодорожного транспорта | |
| 1. | Создание условий и расширение возможностей железнодорожников по формированию и ведению ЗОЖ | 1 |
| 2. | Пересмотр работы ВЭК: создание правовых условий для реализации функционального подхода к вопросам профессиональных отстранений; изменение регламента оснащения и применяемых диагностических методик | 1,2 |
| 3. | Стандартизация подходов к профилактике и лечению | 1,2,3 |
| 4. | Увеличение социальной помощи уязвимым группам железнодорожников | 1,3 |
| 5. | Проведение структурной реформы организации системы медицинского обеспечения, в том числе охраны зрения железнодорожников | 1,2,3 |
В настоящее время с учетом уже имеющегося уровня развития железнодорожной офтальмологии при правильном подходе к профилактике, диагностике, реабилитации при заболеваниях глаз у комиссионно - отобранного при приеме на работу контингента пациентов, процент отстранений может быть принципиально снижен (на 60-80 %) при одновременном усилении офтальмологического вклада в обеспечение профессиональной надежности работников.
Основная роль в реализации идей, заложенных в концепцию предотвратимости нетрудоспособности, принадлежит врачебным кадрам, являющимся наиболее значимым и ценным звеном учреждений здравоохранения, выполняющим миссию воспроизводства здоровья населения. Разработанная в процессе исследования программа повышения квалификации офтальмологов НУЗ ОАО «РЖД», предусматривает в числе прочих мероприятий тематические усовершенствования по вопросам производственной офтальмологии с участием кафедры железнодорожной медицины Научно-клинического центра ОАО «РЖД» и наиболее сильных центров МХГ, имеющих высокий уровень технического и кадрового обеспечения, а также поощрение непосредственного участия специалистов в проведении научно-практических исследований.
Особенности работы на железнодорожном транспорте, имеющиеся вредные производственные факторы не только способствуют развитию профессионально значимых донозологических нарушений, прежде всего в анализаторных системах организма, но и в целом меняют картину заболеваемости в сравнении с общероссийской, что диктует необходимость особого внимания со стороны медицинской службы ОАО «РЖД» к разработке особых, часто уникальных методик профилактики, диагностики и лечения, входящих в понятие «транспортная медицина».
Применение таких методик диктует необходимость принятия компанией ОАО «РЖД» дополнительных социальных обязательств.
Значение зрения для работников транспортной корпорации ОАО «РЖД» переоценить невозможно, и в основные профессии, особенно в группу машинистов, принимаются люди с высоким уровнем зрительных функций. В дальнейшем неблагоприятные факторы производственной среды и трудового процесса вызывают специфическое расстройство зрительного анализатора - астенопию, которая, в соответствии с данными проведенного исследования, встречаются у 75% работников локомотивных бригад. Накопленное зрительное утомление приводит к развитию болезней зрительного анализатора. По данным ПМО машинистов локомотивов заболевания органа зрения занимают 2-е место, одна из основных причин офтальмологической заболеваемости железнодорожников – поздноприобретенные и спрогрессировавшие аномалии рефракции. Между тем снижение остроты центрального зрения, нередко сопряженное с другими функциональными нарушениями зрительной системы, а также отсутствием адекватной оптической коррекции, безусловно, сказывается на профессиональной надежности лиц, обеспечивающих железнодорожное движение. Офтальмологические причины находятся в на 3-м месте в общей структуре медицинских отстранений сотрудников ОАО «РЖД».
Преобладание в структуре офтальмологической заболеваемости и отстранений от профессий, связанных с обеспечением движения поездов, профилактируемых и компенсируемых заболеваний, а также значительное распространение донозологических факторов профессионального риска, формируют понимание ближайшего будущего железнодорожной офтальмологии. Оно должно быть связано с внедрением эффективных механизмов профилактики профессионально значимых функциональных нарушений и с созданием системы коррекции оптических проблем.
Цели специфической офтальмологической профилактики в ОАО «РЖД»:
- - повышение офтальмологической составляющей безопасности движения поездов за счет сохранения изначально высокого (при приеме на работу) уровня профессионально значимых зрительных функций;
- - предупреждение развития производственно-обусловленных офтальмологических заболеваний;
- - максимальное сохранение в профессии работников, обеспечивающих движение поездов в ОАО «РЖД», за счет принципиально - значимого снижения числа офтальмологических отстранений;
- - продление профессионального долголетия работников Компании, повышение качества их жизни;
- - экономия средств Корпорации, затрачиваемых на: - подготовку квалифицированных специалистов взамен отстраненных от профессии; - проведение мероприятий по устранению последствий чрезвычайных ситуаций на ЖДТ, возникших вследствие «человеческого фактора», обусловленного снижением качества зрения работника; - выполнение социальных обязательств, связанных с необходимостью дорогостоящего стационарного лечения работников и пенсионеров ЖДТ с заболеваниями органа зрения, в т.ч. развившимися вследствие неблагоприятного воздействия производственных факторов.
Далее в главе подробно освещены возможности отраслевой групповой офтальмологической профилактики и предложены ее конкретные инструменты в условиях корпорации «РЖД»:- дополнительное амбулаторное лекарственное обеспечение (ДЛО) машинистов локомотивов - программа «Профессиональный взгляд»; - новый организационный регламент донозологического офтальмологического мониторинга, в том числе высокотехнологичного, с внедрением электронной карты зрительного здоровья - программа «Сапсан»; новые организационные технологии восстановительного лечения- кабинеты функциональной коррекции зрения и проект «Рефракционная служба ОАО «РЖД».
Возможности профилактики существующей в настоящее время профнепригодности в ОАО «РЖД» по классу «Болезни глаза и его придаточного аппарата» неразрывно связаны с высокотехнологичной высококачественной офтальмохирургией. Программой «Профессиональное долголетие», разработанной на период 2010-2015 гг., предусмотрено снижение числа отстранений, более чем в 2 раза.
Оценка результативности предотвращения потерь трудоспособности и профессиональной надежности работников железнодорожного транспорта проведена на примере экономического эффекта групповой офтальмологической профилактики по проекту ДЛО локомотивных бригад (на 1 рубль вложений ожидается 3,1 рубля экономии средств Комании) и расчета периода окупаемости проекта «Рефракционная служба ОАО «РЖД» как наиболее инвестиционно обременительного.
Как показали результаты проведенного научного исследования, формирование эффективных инструментов профилактики зрительных расстройств и коррекции оптических нарушений оправдывает финансовые затраты Компании на их реализацию.