Концептуальные основы реформирования офтальмологической помощи и разработка организационной модели системы охраны зрения работников ОАО «Российские железные дороги» 14. 02. 03 Общественное здоровье и здравоохранение 14. 01. 07 Глазные болезни

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

Седьмая глава посвящена стратегии развития железнодорожной офтальмологии, обобщению данных исследований изложенных в предыдущих главах диссертации с предложением современной модели системы охраны зрения железнодорожников на текущем этапе преобразований в отрасли.

Концептуальные основы реформирования офтальмологии неразрывно связаны с общим вектором совершенствования железнодорожного здравоохранения. Построение современной стратегии развития железнодорожного здравоохранения, идет, с одной стороны, с учетом необходимости усиления специфических и жизненно-необходимых для Компании направлений медицинской деятельности, с другой стороны, - возможности получения работниками медицинской помощи в государственных лечебно-профилактических учреждениях. В результате анализа всего комплекса медицинских услуг приоритетными направлениями для развития и совершенствования признаны имеющие ограничение в муниципальных и федеральных структурах профилактика заболеваний, дополнительное лекарственное обеспечение и высокотехнологичная медицинская помощь.

Реформирование ведомственного здравоохранения в области офтальмологии выполняется посредством реализации комплекса взаимодополняющих и развивающих друг друга специальных мероприятий, следующих по четырем предложенным нами направлениям реформирования:

1–е – внесение дополнений в регламент порядка освидетельствования работников, обеспечивающих движение поездов, и оснащения ВЭК;

2-е – развитие системы дополнительного лекарственного обеспечения наиболее эффективных с медико-социальных позиций и чрезвычайно экономически затратных для отдельного индивидуума видов офтальмологической помощи;

3-е - совершенствование диспансерного наблюдения работников на основе эксклюзивных видов высокотехнологичной диагностики и информационных технологий;

4-е – дальнейшее совершенствование организационной системы оказания ВТМП.

Система управления качеством охраны здоровья работников ОАО «РЖД» предполагает наличие современных эффективных клинико-организационных технологий, корпоративных стандартов, единого информационного пространства. На железнодорожном транспорте дополнительная цена неоптимально проведенных диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий – отстранения квалифицированных кадров. С целью обеспечения максимально-положительного результата в лечении работников Компании с патологией органа зрения в 2010 году специалистами отрасли разработаны клинико-организационные стандарты офтальмологической помощи в НУЗ ОАО «РЖД», учитывающие ведущие международные и национальные клинические рекомендации, нормативные документы Минздравсоцразвития РФ, особенности структурной организации ведомственных офтальмологических подразделений и задачи железнодорожного здравоохранения. Соблюдение разработанных Стандартов позволит на практике эффективно применять предложенные нововведения основного приказа, определяющего медицинские допуски к профессиям.

Работа по формированию механизма управления качеством офтальмологической помощи состояла из нескольких последовательных и взаимосвязанных этапов: первый этап - создание нового документа – клинических рекомендаций (КР), второй этап – подготовка Стандартов оказания офтальмологической помощи адаптированных к практике применения в негосударственных учреждения здравоохранения ОАО «РЖД», третий, информационный, этап – обеспечение разработанными руководствами офтальмологов Компании с целью создания единого профессионального информационного пространства по всем дорогам ОАО «РЖД».

К критериям качества офтальмологической помощи, оказываемой в НУЗ ОАО «РЖД» на современном этапе нами выделено:

1.Соблюдение стандартов лечения больных;

2.Достижение результата в соответствии с индикаторами качества оказываемых медицинских услуг, к которым, в соответствии с ведомственными стандартами, в большинстве случаев относится восстановление до регламентированного приказом уровня профессионального значимых зрительных функций;

3.Возвращение в профессии, связанные с обеспечением движения поездов;

4.Уверенность работника Компании в заинтересованности врачей-офтальмологов ведомственного здравоохранения в продлении его профессионального долголетия и в возможности железнодорожной медицины в проведении профессионально-реабилитирующего лечения.

В результате проведенного исследования было показано, что современный подход к экспертизе профессиональной пригодности при болезнях глаза и его придаточного аппарата предполагает в качестве идеологического фундамента современной системы охраны зрения железнодорожников дефиницию «комплекс профессионально значимых зрительных функций», а центральным вопросом, наряду с повышением уровня квалификации врачей-офтальмологов, становятся возможность равного доступа работников ОАО «РЖД» к высокотехнологичной профессионально сберегающей помощи, прежде всего микрохирургической.

Стержнем новой модели офтальмологической помощи работникам ОАО «Российские железные дороги» стала сеть Центров микрохирургии глаза, научно обоснованных в ходе данного исследования и созданных по решению Департамента здравоохранения ОАО «РЖД» на 6-ти железных дорогах страны.

На примере первого центра микрохирургии глаза ГЖД, созданного при непосредственном участии автора работы в 2004-м году, показаны преимущества данной организационной технологии. Сокращение численности коек круглосуточного пребывания с 50 в 2005 году до 40 в 2010-м, не привело к уменьшению численности пролеченных больных и проведенных сложных оперативных вмешательств, при этом существенно сокращено среднее число дней пребывания больного на койке и увеличено количество работ, проведенных в амбулаторном режиме (табл.11).

Таблица 11

Некоторые показатели работы Центра микрохирургии глаза (2005-2010гг)

Год	Число коек	Оборот койки	Средняя длитель- ность госпитализации (к/д)	Общее число про- леченных б-х в стационаре/ число опера- ций	Общее число пролеченных б-х в лазерном отделе (всего /оперирован ных)	Общее число амбулатор- ных б-х в консультативно-реабилитационном отделе
2005	50	24,0	9,7	1899/1858	252/181	850
2006	50	24,4	9,5	1911/1868	411/279	1100
2007	44	29,6	9,5	1969/1915	764/549	2100
2008	44	31,9	8,5	2210/2050	898/599	3400
2009	40	32,1	7,3	2255/2194	1150/814	4500
2010	40	33,1	6,4	2349/2213	1302/819	4800

Доказательством эффективности действующей с 2008-го года сети Дорожных центров микрохирургии глаза явилась положительная динамика основных показателей деятельности офтальмологической службы ОАО «РЖД» за период 2008-2010 гг. (увеличение с 2 до 6 видов высокотехнологичной помощи, более, чем в 2 раза, общего числа профессионально реабилитирующих микрохирургических вмешательств). Важнейшим результатом формирования центров стала возможность удовлетворения основных потребностей в высокотехнологичной помощи не только железнодорожников, но и всех обратившихся в НУЗ ОАО «РЖД» граждан, повышение имиджа железнодорожной офтальмологии и экономической эффективности деятельности.

Процесс формирования сети центров микрохирургии глаза в 2008-2009 гг. затронул и амбулаторное звено офтальмологической помощи: стратегия эффективной реабилитации была реализована включением в систему охраны зрения железнодорожников функциональной коррекции зрения, проводимой на базах кабинетов офтальмологов поликлиник, центров реабилитации, ЦМХГ, а с 2010 года впервые в нее вошли психофизиологические подразделения медпунктов локомотивных бригад и единых диспетчерских центров управления железнодорожным движением.

Таким образом, в результате проведенной в 2006-2010 гг. клинико - организационной реформы, к 2011 году сформировались современная модель системы охраны зрения работников ОАО «Российские железные дороги» (схема 1). Наряду с Дорожными и Междорожными центрами микрохирургии глаза принципиально новыми структурами в разработанной нами модели стали:

- функциональное объединение «Головной офтальмологический Центр ОАО «РЖД»: ЦВЭК, офтальмологическое отделение ЦП, экспертное офтальмологическое отделение ЦКБ №2, Центр МХГ, возглавляемый главным офтальмологом ОАО «РЖД», НИИ ГБ РАМН (научно-практическое партнерство), центр телемедицины ЦКБ №2 (информационное обеспечение);

- функциональное объединение «Рефракционная служба ОАО «РЖД»: кабинеты оптометрии, логистический центр, центр рефракционной хирургии;

- сеть кабинетов функциональной коррекции зрения;

- психофизиологические подразделения РДМО дорог.

Основным входным условием успешного функционирование новой системы является соблюдение отраслевых Стандартов на всех этапах оказания офтальмологической помощи, учитывающих уровни оказывающих эту помощь специализированных подразделений:

Примером наиболее рационального и эффективного межуровневого взаимодействия является алгоритм действий по выявлению зрительных нарушений и лечению пациентов – специалистов центральной железнодорожной профессии – машинистов локомотивов, показанный на схеме 1 соединительными стрелками между блоками. В связи с тем, что в новой модели появляются дополнительные подразделения, где проводится диагностика, консультация и лечение, разгружается работа вышестоящих структур, разделяются потоки пациентов. Работа медицинской службы скоординирована, определена роль каждого структурного подразделения. Кроме того, разработанные ведомственные Стандарты едины, действуют на всех этапах оказания помощи и обеспечивают получение профессионально значимого результата.

Глобальной целью проводимой реструктуризации офтальмологической помощи работникам Компании «РЖД» явилась разработка рациональных и эффективных взаимосвязанных поэтапно-проводимых лечебно-диагностических и восстановительно-реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение в профессиях специалистов, связанных с обеспечением железнодорожного движения, при одновременном повышении уровня общей производственной безопасности.

С

хема1

Выводы:

Уровень офтальмологической заболеваемости по обращаемости в ведомственные ЛПУ ОАО «РЖД» всего прикрепленного населения сопоставим с общероссийским (106,6 на 1000 населения). В структуре распространенности класс болезней глаза и его придаточного аппарата занимает пятое ранговое место.

При этом показатели заболеваемости по данному классу работников железнодорожного транспорта имеют отличия в сравнении с трудоспособным населением других профессиональных групп. В структуре общей заболеваемости железнодорожников ГЖД класс болезней глаза и его придаточного аппарата занимает третье ранговое место и составляет по данным обращаемости 11,6 % (уровень распространения 139,1‰), а по результатам дополнительной диспансеризации - 10,2%. Показатели распространенности болезней глаза среди железнодорожников оказались выше в 1,7 раза в сравнении с остальным работающим контингентом (на примере Нижегородской области), первичной заболеваемости и частоты случаев госпитализации – в 1,4 раза, ЗВУТ – в 1,5 раза выше, соответственно.

Уровни и структуру заболеваемости работников I категории, а также влияние факторов производственного процесса на их здоровье наиболее объективно отражают результаты периодических медицинских осмотров. Так распространённость заболеваний в целом по машинистам достаточно высока и составила 131 заболевание на 100 осмотренных. При этом повышенные уровни отмечены в группе машинистов пассажирского движения, характеризующегося особыми психоэмоциональными и сенсорными нагрузками. Болезни глаза занимают второе ранговое место среди всех зарегистрированных заболеваний машинистов, их распространённость в группе пассажирского движения в 2 раза выше, чем у грузовых и маневровых машинистов. Среди всех зарегистрированных заболеваний в группе диспетчеров болезни глаза занимают 1-е ранговое место. Их частота среди поездных диспетчеров в 1,8 раза выше, чем у диспетчеров другого профиля, что обусловлено разным уровнем зрительной нагрузки. Около 90% всех заболеваний глаза, как в группе диспетчеров, так и в группе машинистов, приходится на ангиопатию сетчатки и миопию.
По данным целевых офтальмологических осмотров основных профессиональных групп I категории болезни глаза диагностированы у 44,2±1,44 на 100 осмотренных работников. В структуре офтальмологической заболеваемости в целом по исследуемой совокупности превалируют ангиопатии сетчатки – 35,8% (19,8 на 100 осмотренных), миопия слабой и средней степени, составившие суммарно 31,2% (17,3 на 100 осмотренных). При этом самый высокий уровень заболеваемости установлен у специалистов диспетчерско-операторской группы (64,1±4,03 на 100 осмотренных), самые низкие – у работников локомотивных бригад (данный показатель в 1,7 раза меньше (р<0,001), что можно объяснить разной степенью жесткости критериев профессионального отбора и спецификой воздействия вредных производственных факторов.
В структуре причин профнепригодности в ОАО «РЖД» по медицинским показаниям болезни глаза и его придаточного аппарата занимают ведущие позиции (3-е ранговое место). Почти половина отстранений по данному классу связаны с аномалиями рефракции, что в среднем за изучаемый период составило 52,0%. Имеющие место случаи дисквалификации железнодорожников, работающих по I категории, с нарушением сумеречной функции, аномалиями цветового зрения, катарактой, артифакией, начальной глаукомой обусловлены как несовершенством действующего Перечня противопоказаний, так и системы профессионального освидетельствования в целом.
Доля отстранений по классу «Болезни глаза и его придаточного аппарата» в динамике за 2005-2009 годы составила 11,2% - 9,5% - 7,6% -7,2%- 5,0%, соответственно, что коррелирует с данными по отдельным дорогам. С 2006 года на фоне снижения общего уровня частоты случаев дисквалификаций на ВЭК НУЗ ОАО «РЖД» наблюдается значительное уменьшение доли офтальмологических заболеваний в их структуре, в 2009 году ранговое место отстранений по данному классу впервые стало четвертым, которое не изменилось и в 2010-м году. Зафиксированная положительная тенденция непосредственно связана с внедрением новых элементов системы организации офтальмологической помощи работникам Компании.
Профессионально обусловленный синдром зрительной астенопии, требующий проведения функциональной коррекции зрения, встречается у 14,3% машинистов (35 человек из 244 обследованных машинистов) и у 17,2% диспетчеров железнодорожного транспорта (33 человек из 192 обследованных диспетчеров). В группе машинистов у 91,43% были выявлены признаки нейросенсорной астенопии, у 20,0% - мышечной, у 17,14% - аккомодационной, при этом у трети машинистов (34,29%) определены сочетания указанных видов астенопии. В группе диспетчеров признаки нейросенсорной астенопии выявлены у 90,9% , аккомодационной - у 57,6%, мышечной у 48,5% работников, при этом следует отметить, что более чем у половины (53,4%) обследованных были определены сочетания указанных видов зрительного утомления. Специфика распространения аккомодационной и мышечной астенопии в 1 и 2-ой профессиональной группах на фоне общего превалирования нейросенсорного компонента связана с особенностями зрительной деятельности специалистов. Доказательством эффективности предложенных коррекционных мероприятий является статистически достоверное улучшение показателей профессионального зрения работников ОАО «РЖД»: повышение сумеречного зрения, контрастной чувствительности, аккомодационных резервов.
О результативности современных микрохирургических методов оптической и гидродинамической коррекции: ультразвуковой факоэмульсификации, эксимерлазерного кератомилеза, селективной лазерной трабекулопластики в профессиональной реабилитации железнодорожников свидетельствуют восстановление и стабилизация пространственной контрастной чувствительности, остроты сумеречного зрения и устойчивости к ослеплению (в среднем у 71,4% больных), отсутствие изменений в толщине сенсорной части сетчатки макулярной области и перипапилярной зоны, незначительная потеря клеток эндотелия роговицы (8,1% пациентов). Малая травматичность (микроинвазивность) высокотехнологичных операций обуславливают высокие анатомо - функциональные результаты лечения и короткие сроки временной нетрудоспособности.
Разработанные, апробированные и внедренные алгоритмы профилактических, диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий при функциональных зрительных нарушениях и офтальмопатологии обеспечивают проведение эффективного мониторинга профессионально значимых зрительных функций, уровень которых является основополагающим критерием допуска в профессии на железнодорожном транспорте, связанные с обеспечением безопасности движения поездов.
Целесообразность для Компании «РЖД» инвестиций в лечебно-восстановительные мероприятия и изменений критериев допуска в профессии дополнительно связана со значимым экономическим эффектом: в отношении машинистов локомотивов с отклонениями в функциональном состоянии зрительного анализатора он составляет 569896,48 рублей от мероприятий долговременной функциональной коррекции и 692707,1 рублей - от оперативной функциональной коррекции (в расчёте на одного работающего), на этапе внедрения мероприятий по усовершенствованию оказания медицинской помощи работникам с глаукомой он составит при медикаментозном лечении - 411634,5 рублей, при проведении селективной лазерной трабекулопластики - 406650,5 рублей, а также с продлением профессионального долголетия специалистов.
Предотвратимость потерь трудоспособности и профессиональной надежности основана на всех видах профилактики, включающих разработанный нами комплекс корпоративных мероприятий по предотвращению отстранений от работ. Наиболее перспективными инструментами профилактики с точки зрения медико - социальной и экономической эффективности может стать программа дополнительного амбулаторного лекарственного обеспечения (ДЛО) членов локомотивных бригад средствами, улучшающими нейрональную активность сетчатки, и система функциональной, в том числе высокотехнологичной, коррекции зрения. Предполагаемый экономический эффект внедрения ДЛО выражается в экономии 3,1 рубля на 1 рубль вложений Компании в программу профилактики.
Стандартизация ведения пациентов при офтальмологической патологии и профессионально значимых функциональных зрительных нарушениях является основной формой унификации клинико-организационных подходов, направленных на повышение качества специализированной помощи работникам отрасли. Разработанные нами с учетом особых задач железнодорожного здравоохранения, связанных с обеспечением безопасности перевозочного процесса, и внедренные Стандарты организационной структуры офтальмологических подразделений НУЗ ОАО «РЖД», их оснащения, кадрового обеспечения и применяемых лечебно-диагностических методик позволят минимизировать медицинские риски профессиональной сохранности специалистов (предполагаемое сокращение случаев отстранений - на 60-80% к 2014 году).
Оптимизация офтальмологической помощи работникам железнодорожного транспорта основана на интеграции офтальмологических подразделений НУЗ ОАО «РЖД» вокруг Центров микрохирургии глаза, обеспечивающих координацию лечебно-профилактического процесса на линиях железных дорог РФ. Эффективность работы Центров связана со смещением объемов помощи со стационарного на амбулаторное звено, применением преимущественно высокотехнологичного профессионально реабилитирующего микрохирургического лечения и выражается в увеличении числа пролеченных пациентов (ЦМХГ ГЖД: с 1714 стационарных больных в 50-коечном отделении в 2004-м году до 2349 больных на 40 койках круглосуточного пребывания и 6102 человек, принятых амбулаторно в лазерном и консультативно-реабилитационном отделах центра), видов оказываемой помощи (к примеру, ВТМП в 2004-м году – 1 вид, в 2010-м году- 5 видов), показателей оборота койки, сокращении средней длительности стационарного лечения (с 10,4 дней в 2004 до 6,4 в 2010 году).
В организационную модель системы охраны зрения железнодорожников, включающую ряд разработанных нами новых подразделений и функциональных объединений, а также новые функции уже имеющихся структур, наряду с центрами высокотехнологичной офтальмомикрохирургии входят подразделения, контролирующие и мониторирующие состояние тонких профессионально значимых зрительных функций работников (ВЭК всех уровней, пункты ПРМО, консультативно-диагностические офтальмологические отделения НУЗ ОАО «РЖД») и подразделения, проводящие их коррекцию и профилактику нарушений (кабинеты функциональной коррекции зрения, психофизиологические подразделения, рефракционная служба). Основными индикаторами эффективности новой модели являются снижение числа профессиональных отстранений работников ОАО «РЖД», доступность качественной высокотехнологичной офтальмологической помощи.

Blog