Всвязи с несогласием с экспертным решением Главного бюро мсэ по Тульской области от 20 г

Вид материала

Решение

Подобный материал:

• 24 ноября Контроль качества медицинской помощи, 12.61kb.
• Региональная программа «Развитие конкуренции в Тульской области на 2010-2012 годы», 641.96kb.
• В. Ю. Решетова на заседании коллегии, 122.32kb.
• Инспекция тульской области, 204.08kb.
• План проведения расширенных конференций и тематических семинаров фгу «гб мсэ по Тульской, 67.9kb.
• Контракт №10-08, 969.77kb.
• Положение о Конкурсной комиссии по проведению отбора лучших учителей Тульской области., 242.52kb.
• Эпилепсия и инвалидность а. А. Муралев, А. В. Архипов, В. Г. Вершинин, Е. Н. Миронова, 78.93kb.
• Послание губернатора Тульской области Тульской областной Думе, 247.1kb.
• Всоответствии с Концепцией демографической политики Тульской области на период до 2025, 262.39kb.

Вх. № _________ от ____________


Руководителю – главному эксперту по медико – социальной экспертизе по Тульской области

ФКУ «ГБ МСЭ по Тульской области»

от____________________________________

____________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя /

лица, представляющего интересы заявителя)


проживающего (-й) по адресу: _____________________________________

_____________________________________

(индекс, место проживания, регистрации)


СНИЛС _________- _________- _________-_______

телефон: _____________________________

адрес электронной почты: ______________




Заявление


В связи с несогласием с экспертным решением Главного бюро МСЭ по Тульской области от «____» ____________ 20____ г., прошу направить мои медико – экспертные документы (документы лица, интересы которого я представляю) ___________________________________________________________

(указать полностью ф.и.о. гражданина)

в ФГБУ «Федеральное бюро медико – социальной экспертизы» для освидетельствования в порядке обжалования.

Я не согласен (-на) с решением: (отметить нужные пункты)

1. О группе инвалидности;

2. О непризнании инвалидом;

3. О формулировке причины инвалидности;

4. О размере утраты профессиональной трудоспособности (в процентах);

5. О сроке инвалидности;

6. Другими решениями ___________________________________________

(указать)

Прошу провести освидетельствование в ФГБУ «ФБ МСЭ»

очно __________________, заочно _________________

(нужное подчеркнуть и поставить подпись)


Дата ______________ Подпись заявителя_________________

(лица, представляющего

интересы заявителя)


Оборот заявления


Перечень документов для предоставления в ФКУ «Главное бюро МСЭ по Тульской области», необходимых для отправки в ФГБУ «Федеральное бюро МСЭ»:


• Заявления на очное освидетельствование

• Амбулаторная карта

• Ксерокопия паспорта

• Ксерокопия трудовой книжки

• Ксерокопия диплома

• Ксерокопия справки об инвалидности

• Ксерокопия военного билета

• Характеристика выполняемой работы из организации, в которой работает, с указанием характера и условий работы, результатов аттестации рабочего места, нормы выработки и т.д. для работающих граждан

• Выписные эпикризы из стационаров (подлинники)

• Все результаты обследования в медицинских учреждениях (подлинники)

• Рентгенограммы

• Акт о несчастном случае на производстве

• Данные из образовательного учреждения для учащихся и студентов (указать обучаемость, обученность, посещаемость, уровень освоения предметов, развитие социальных навыков)