Научное обоснование регионального подхода к совершенствованию медицинской помощи детям с аллергическими болезнями 14. 00. 09 «Педиатрия» 14. 00. 33 «Общественное здоровье и здравоохранение»
| Вид материала | Автореферат |
- Научное обоснование совершенствования оказания высокотехнологичной медицинской помощи, 304.12kb.
- Оптимизация оказания медицинской помощи детям с неонатальными инфекциями 14. 01., 1204.29kb.
- Научное обоснование мероприятий по совершенствованию социально-экономического механизма, 299.04kb.
- Здоровье российских подростков 15-17 лет: состояние, тенденции и научное обоснование, 469.32kb.
- Академия Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение», 807.94kb.
- Программа по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение», 120.06kb.
- Примерная программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение Для студентов, 386.71kb.
- Рабочая программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение I. Цели и задачи, 1223.51kb.
- Научное обоснование скрининговых обследований и оздоровительных мероприятий среди детского, 422.55kb.
- Организация специализированной ортопедической помощи больным остеоартрозами тазобедренного, 840.56kb.
**** - (p<0,000); *** - (p<0,004); ** - (p<0,001); * - (p<0,01).
По данным интервьюирования родителей детей II группы (рис.7), отмечено достоверное снижение уровня физического, школьного, социального и эмоционального функционирования по сравнению со среднепопуляционными значениями (p<0,001).
При сравнении показателей уровня физического и психосоциального здоровья ребенка по результатам опроса больных и их родителей (табл.7) статистически значимо различаются социальное функционирование (p<0,0001) и функционирование в школе (p<0,0002), в результате чего статистически значимо различается и общий балл качества жизни детей с аллергическим ринитом (p<0,004).
При анализе ответов детей с аллергическим ринитом о наиболее выраженных ограничениях при выполнении повседневной деятельности были обнаружены статистически значимые различия в зависимости от пола (табл.7) физического (p<0,03) и социального (p<0,0007) функционирования ребенка. Оказалось, что мальчики с аллергическим ринитом чувствуют себя более спокойными и умиротворенными, тогда как девочки испытывали ограничения в повседневной деятельности из-за поведенческих проблем.
Примечание: достоверность различий качества жизни ребенка * - (p<0,01); ** - (p<0,001).
Рисунок 6,7. КЖ детей с аллергическим ринитом и здоровых
по ответам детей и их родителей (баллы).
Таким образом, проанализировав результаты, полученные при анкетировании детей, страдающих аллергическим ринитом, и их родителей, можно сделать вывод, что качество жизни пациентов достоверно ниже среднепопуляционных значений. По ответам детей качество жизни зависит от эмоционального функционирования, а по ответам их родителей - преимущественно от низкого социального функционирования и физического здоровья. Также выявлены различия в показателях качества жизни (физического и социального функционирования) детей разного пола.
Таблица 8.
Сравнительная характеристика качества жизни ребенка с аллергическими болезнями в зависимости от различий по полу.
-
показатели
астма
ринит
дерматит
девочки
мальчики
девочки
мальчики
девочки
мальчики
Физическое функционирование
73,6
74,4
70,4***
75,8***
79,8****
66,2****
Эмоциональное функционирование
65,6
68,4
62,7
60,2
62,3*
55,7*
социальное функционирование
82,1
79,4
72,3****
83,4****
79,7****
63,4****
функционирование в школе
63,4**
57,6**
73,5
61,9
63,0****
52,9****
Общее КЖ
71,9
71,2
69,7
71,3
72,7****
60,7****
Примечание: достоверность различий качества жизни ребенка в зависимости от пола:
* - (p<0,01); ** - (p<0,02); *** - (p<0,03); ****- (p<0,0).
У пациентов III группы с атопическим дерматитом (рис.8), по данным, полученным при анкетировании детей и их родителей, выявлено значительное снижение всех параметров общего качества жизни в период обострения заболевания в сравнении со среднепопуляционными значениями (p<0,001).
При сравнении показателей уровня физического и психосоциального здоровья ребенка с атопическим дерматитом по результатам опроса больных и их родителей (табл.8) статистически значимо различаются эмоциональное функционирование (p<0,000005), социальное функционирование (p<0,01) и функционирование в школе (p<0,00002), в результате чего статистически значимо различается и общий балл качества жизни детей с аллергическим ринитом (p<0,01).
Важно отметить, что как родители, так и сами дети с атопическим дерматитом испытывают большие психосоциальные проблемы. Они мало довольны своими способностями, внешним видом, отношениями с ровесниками и жизнью в целом.
Атопический дерматит приводит к снижению качества жизни ребенка, проявляющемуся нарушением сна, вялостью, социальной изоляцией, изменением эмоциональной реактивности, проблемами в школе и дома ввиду проявлений болезни, а также необходимостью диетического питания, выбора определенной одежды, температурного режима, отказа от косметических средств, ограничений в выборе места для отдыха, ограничений межличностных контактов из-за смущения и подавленности, вызванных состоянием кожи.
При определении зависимости КЖ у детей с атопическим дерматитом от пола (табл.8) было отмечено, что статистически значимо различаются все параметры (физического p<0,0, школьного p<0,0, социального p<0,0, эмоционального p<0,01 функционирования) здоровья ребенка и, соответственно, снижен общий балл p<0,0.
Примечание: достоверность различий качества жизни ребенка ** - (p<0,001).
Рисунок 7. КЖ детей с атопическим дерматитом и здоровых
по ответам детей и их родителей (баллы).
Таким образом, проанализировав результаты, полученные при анкетировании детей, страдающих атопическим дерматитом, и их родителей, можно сделать вывод, что качество жизни пациентов, больных атопическим дерматитом, достоверно ниже среднепопуляционных значений, преимущественно за счет психосоциального здоровья ребенка и по ответам самих детей, и по ответам их родителей; кроме того, отмечается статистически значимая зависимость качества жизни ребенка от пола.
Проведенный сравнительный анализ между группами детей с различной аллергической патологией выявил значительные отклонения большинства параметров качества жизни (рис.8).
Примечание: достоверность различий качества жизни ребенка **** - (p<0,0001).
Рисунок 8. Сравнительная характеристика показателей КЖ детей
от вида аллергической болезни по ответам детей
Таким образом, показатель физического функционирования был наименьшим (уровень значимости p<0,0001) у детей I группы с бронхиальной астмой, затем у детей II группы с аллергическим ринитом. При определении психосоциального здоровья ребенка, снижение эмоционального функционирования в большей степени отмечали дети III группы (атопический дерматит), а затем II группы (аллергический ринит). Наибольшее снижение социального функционирования характерно для детей с атопическим дерматитом (III группа) и, в меньшей степени, для пациентов I (бронхиальная астма) и II групп (аллергический ринит). Школьное функционирование испытывает влияние в меньшей степени на детей II группы (аллергический ринит), тогда как у пациентов I (бронхиальная астма) и III групп (атопический дерматит) отмечается ухудшение успеваемости в школе. По результатам анкетирования пациентов, общий балл качества жизни детей с бронхиальной а
стмой и аллергическим ринитом был одинаковым и составлял 70,9, тогда как у детей с атопическим дерматитом он был ниже - 69,1.
Примечание: достоверность различий качества жизни ребенка ** - (p<0,001).
Рисунок 9. Сравнительная характеристика показателей КЖ
детей с аллергическими болезнями по ответам родителей
При анкетировании родителей пациентов с аллергическими болезнями получены следующие результаты (рис.9): физическое здоровье детей с аллергическим ринитом достоверно снижено (уровень значимости p<0,001) по сравнению с показателем у больных бронхиальной астмой. Менее всего физическое функционирование нарушено у больных атопическим дерматитом. Эмоциональные проблемы причиняли большие неудобства больным с атопическим дерматитом, тогда как больные с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом практически их не испытывали. Важно отметить, что бронхиальная астма не оказывает влияния на социальное функционирование ребенка, тогда как аллергический ринит и атопический дерматит практически в одинаковой степени его снижают. По мнению родителей, общий балл качества жизни детей распределились следующим образом: для детей с атопическим дерматитом 65,6, с аллергическим ринитом – 67,1, а для детей с бронхиальной астмой – 70,9.
Таким образом, атопический дерматит оказывает большее влияние на снижение общего качества жизни (физическое здоровье + психосоциальное здоровье) больных, в меньшей степени это воздействие выражено у аллергического ринита и, в последнюю очередь, у бронхиальной астмы.
Влияние аллергической болезни ребенка на психосоциальный
статус семьи
Как видно из таблицы 9, бронхиальная астма ребенка оказывает значительное влияние на семейный бюджет и планы расходов. Болезнь ребенка влияет на профессиональную деятельность родителей (приходится часто пропускать работу). Важно отметить ущерб, наносимый экономике страны в связи с нетрудоспособностью родителей (необходимость ухода за больным ребенком). Также родители детей с бронхиальной астмой расстраиваются из-за лекарств, которые приходится принимать ребенку, проводят бессонные ночи, часто просыпаются из-за болезни ребенка.
Таблица 9.
Влияние аллергической болезни ребенка на психосоциальный статус семьи (Астма/ринит/дерматит)
| Информация | Никогда % | Иногда % | Часто % | Всегда % |
| 1. Вашей семье приходилось менять планы расходов семейного бюджета из-за болезни ребенка? | 10,9/8,3/23,9 | 36,3/58,3/45,6 | 34,5/33,3/30,4 | 18,2/0/0 |
| 2. Вашей семье приходилось менять свои планы из-за болезни Вашего ребенка? | 0/0/65,2 | 58,2/35,4/4,3 | 34,5/43,7/30,4 | 7,3/20,8/0 |
| 3. Вы испытывали отрицательные эмоции или теряли терпение, потому что из-за болезни Ваш ребенок был раздражительным? | 43,6/37,5/0 | 36,4/43,7/100,0 | 10,9/8,3/0 | 3,6/8,3/0 |
| 4. Болезнь Вашего ребенка мешала Вам в Вашей профессиональной деятельности или в работе по дому? | 23,6/8,3/0 | 34,5/72,9/69,6 | 29,1/16,6/30,4 | 12,7/0/0 |
| 5. Вы чувствовали себя расстроенным, когда у Вашего ребенка было обострение болезни? | 0/0/0 | 12,7/8,3/30,4 | 29,1/37,5/4,3 | 58,2/52,1/65,2 |
| 6. Вы проводили бессонные ночи из-за болезни Вашего ребенка? | 0/8,3/0 | 27,3/43,7/34,8 | 36,4/37,5/41,3 | 36,4/8,3/23,9 |
| 7. Вы испытывали досаду из-за того, что болезнь Вашего ребенка мешает отношениям в Вашей семье? | 70,9/56,2/41,3 | 23,6/25,0/34,8 | 5,5/8,3/0 | 0/0/23,9 |
| 8. Вы просыпались ночью из-за болезни Вашего ребенка? | 0/8,3/0 | 16,4/33,3/34,8 | 50,9/35,4/41,3 | 32,7/20,8/23,9 |
| 9. Вы довольны, тем, как Ваш ребенок справляется с повседневными делами | 0/10,4/0 | 69,1/33,3/0 | 16,4/47,9/69,6 | 14,5/8,3/30,4 |
| 10. Вы рсстраиваетесь, из-за лекарств, которые принимает Ваш ребенок, и их побочных эффектов? | 3,6/8,3/0 | 47,3/64,6/28,3 | 25,5/8,3/71,7 | 23,6/18,8/0 |
| 11. Вы обеспокоены, тем, может ли Ваш ребенок вести нормальную жизнь? | 20,0/0/0 | 12,7/35,4/0 | 29,1/37,5/76,1 | 23,6/27,1/23,9 |
Аллергический ринит у ребенка (табл.9) практически не оказывает влияния на семейный бюджет и психоэмоциональное функционирование семьи, но при этом влияет на планы семьи. Родители часто расстраиваются из-за лекарств ребенка. Также важно отметить, что аллергический ринит не оказывает влияния на профессиональную деятельность родителей, так как практически отсутствуют пропуски ими рабочих дней.
Атопический дерматит у ребенка также практически не оказывает влияния на семейный бюджет и планы семьи, но влияет на психоэмоциональное функционирование всех членов семьи. Родители детей с атопическим дерматитом испытывают отрицательные эмоции или теряют терпение, потому, что из-за болезни ребенок бывает раздражительными, испытывают досаду из-за того, что болезнь ребенка мешает отношениям в семье; обеспокоены тем, как ребенок справляется с повседневными делами; не готовы менять стиль жизни семьи (удалить животных, бросить курить или не курить в квартире, проводить влажную уборку и др.) и считают, что это мешает их образу жизни.
Таким образом, бронхиальная астма у детей влияет на финансовую сторону жизни семьи, тогда как атопический дерматит больше влияет на психосоциальную сферу семьи, а аллергический ринит – на изменения жизненных планов семьи. Полученные данные могут быть использованы при составлении списков льготных препаратов и их распределении, а также, в программе реабилитационных мероприятий для детей с аллергическими болезнями и образовательных программах для членов их семей.
Организация и качество медицинского обеспечения детского населения с аллергическими болезнями
Амбулаторно-поликлиническое обеспечение является первичным звеном в системе охраны здоровья населения, правильная организация которого позволяет в значительной степени сократить затраты на дальнейшие лечебные и реабилитационныe мероприятия. Путем анкетирования исследованы удовлетворенность медицинской помощью детей с аллергическими болезнями и их родителей, обращающихся в детские поликлиники г. Москвы. Степень удовлетворенности пациента оказанной ему медицинской помощью зависит, прежде всего, от внимания медицинских работников и культуры обслуживания пациентов. Врачи, которые имеют навыки межличностного общения, находят взаимопонимание с пациентами и их родственниками, учитывают пожелания больных при выборе лечебных методов и средств, готовят их психологически к предстоящим процедурам, практически не имеют жалоб и нареканий со стороны пациентов.
Таблица 10.
Уровень удовлетворенности родителей детей, больных аллергическими
болезнями, оказываемой им медицинской помощью.
| Удовлетворены: | Никогда | Иногда | Часто | Всегда |
| Информацией, предоставляемой Вам об общем состоянии здоровья Вашего ребенка | 1% | 34% | 34% | 31% |
| Информацией, предоставляемой Вам о болезни Вашего ребенка | - | 36% | 33% | 32% |
| Информацией, предоставляемой Вам о предстоящих ребенку анализах и процедурах | 11% | 23% | 42% | 23% |
| Информацией, предоставляемой Вашему ребенку, о предстоящих анализах и процедурах | 14% | 32% | 33% | 22% |
| Информацией, предоставляемой Вам о лечении болезни Вашего ребенка | 7% | 23% | 47% | 23% |
| Информацией, предоставляемой Вам о возможных побочных эффектах лечения Вашего ребенка | 7% | 37% | 42% | 14% |
| Количеством времени, предоставляемым Вам для того, чтобы Вы могли задать любые вопросы о состоянии здоровья и лечении Вашего ребенка | 7% | 38% | 31% | 24% |
| Перечнем исследований и консультаций, который может предложить Вам ваша поликлиника | 33% | 33% | 18% | 16% |
| Организацией леч-диагностических мероприятий | 18% | 31% | 33% | 18% |
| Организацией работы регистратурного отдела | 25% | 43% | 19% | 13% |
| Сроками получения результатов лабораторных исследований и консультаций специалистов | 11% | 61% | 14% | 14% |
| Организацией оказываемых поликлиникой медицинских платных услуг | 13% | 42% | 37% | 7% |
| Организацией оказываемых льготных мед. услуг | 23% | 37% | 19% | 21% |
| Отношением персонала и готовностью помочь | 3% | 33% | 30% | 33% |
| Отношением к Вашему ребенку в целом | - | 34% | 31% | 34% |
| Санитарно-гигиеническим состоянием ДЛУ в котором обслуживаетесь | 9% | 22% | 43% | 26% |
Такое поведение характеризует качество деятельности работника и является показателем его профессионального уровня. Особое место в исследовании занимало изучение мнения родителей по вопросу: «Как часто вам приходилось обращаться в другие детские лечебные учреждения?». 41% опрошенных родителей ответили, что не обслуживаются в поликлинике по месту жительства, а обращаются за платными медицинскими услугами в другие лечебные учреждения или коммерческие структуры; 52% ответили, что из-за отсутствия специалистов и диагностической базы в поликлиниках по месту жительства вынуждены достаточно часто обращаться за медицинской помощью в другие учреждения и 7% обращаются в другие учреждения только за консультациями, так как не в состоянии оплачивать другие платные услуги. Постоянно обслуживающихся детей в детских лечебных учреждениях по месту жительства нет вообще.
Таблица 11.
Уровень удовлетворенности детей, больных аллергическими
болезнями, оказываемой им медицинской помощью.
| Удовлетворены: | Никогда | Иногда | Часто | Всегда |
| Информацией, предоставляемой тебе об общем состоянии твоего здоровья | - | 12% | 42% | 46% |
| Информацией, предоставляемой тебе о твоей болезни | - | 32% | 28% | 41% |
| Информацией, предоставляемой тебе о предстоящих анализах и процедурах | - | 29% | 38% | 32% |
| Информацией, предоставляемой тебе о лечении болезни | - | 23% | 45% | 32% |
| Информацией, предоставляемой тебе о возможных побочных эффектах назначенного лечения | - | 58% | 24% | 18% |
| Количеством времени, предоставляемым тебе персоналом для того, чтобы ты мог задать любые вопросы о состоянии своего здоровья и лечении | - | 38% | 31% | 32% |
| Количеством визитов, необходимых осуществить для проведения назначенных врачом исследований и консультаций | - | 23% | 48% | 29% |
| Временем, необходимым затратить в очереди на исследование | - | 53% | 28% | 19% |
| Временем, необходимым затратить в очереди на консультацию к специалисту | - | 53% | 19% | 28% |
| Отношением персонала и готовностью помочь | - | 7% | 46% | 47% |
| Отношением к тебе в целом | - | 4% | 36% | 59% |
| Санитарно-гигиеническим состоянием лечебного учреждения | - | 12% | 42% | 46% |
В результате анализа данных социологического опроса (табл.10,11) выявлены основные причины неудовлетворенности населения амбулаторно-поликлинической помощью: низкая оснащенность лечебно-диагностической аппаратурой, недостаточная организация работы регистратурного отдела, очереди к врачам и во вспомогательные кабинеты, возможно, связанные с нерационально составленным графиком и режимом работы, нетактичное отношение медицинского персонала к пациентам и др. Устранение этих недостатков приведет к повышению качества и, соответственно, степени удовлетворенности населения медицинской помощью.
Социологические опросы для органов управления здравоохранением могут служить важным инструментом оперативного контроля и управления качеством амбулаторно-поликлинической помощи.
Влияние различных факторов на качество работы медицинского персонала
Отношения с коллегами в коллективе во многом определяют раскрытие потенциальных возможностей, настрой на эффективность работы, формирование важнейшего качества отношений между докторами – коллегиальности. В данном исследовании проведено изучение уровня психологической комфортности врачей во взаимоотношениях с коллегами, в том числе с администрацией. Исследование причин врачебных ошибок позволило оценить уровень диагностической помощи детям в амбулаторных условиях. Недостатки в организации медицинской помощи также во многом способствуют допущению ошибок. Одной из обязательных составляющих качества медицинской помощи в лечебно-поликлинических учреждениях является его ресурсное обеспечение, которое включает подготовленные (и в достаточном количестве) кадры и хорошую материально-техническую базу. Нами изучена удовлетворенность педиатров техническими возможностями поликлиники, в которой они работают.
На основе проведенного анализа выделили наиболее значимые факторы, влияющие на качество работы врачей амбулаторного звена: как «хороший» микроклимат в коллективе оценил только каждый третий опрошенный и при этом до 80% врачей из регионов и 59,2% из Москвы отмечают отсутствие поддержки коллег, каждый третий из опрошенных респондентов отмечает трудности в общении с вышестоящим руководством (табл. 12).
Таблица 12.
Определение психологического микроклимата в коллективе педиатров
| Показатель | Чебоксары (%) | Белгород(%) | Одинцова(%) | Набережные челны (%) | Москва(%) |
| хороший | 29,1 | 27,6 | 31,2 | 29,7 | 21,1 |
| Отсутствие поддержки коллег | 71,1 | 79,2 | 79,6 | 82,3 | 59,2 |
| ощущаю изолированность от коллектива | 6,1 | 7,7 | 5,9 | 4,9 | 3,7 |
| отсутствие взаимопонимания с администрацией | 28,1 | 30,7 | 31,2 | 22,4 | 39,1 |
| чувствую поддержку адм. | 7,6 | 9,1 | 7,1 | 6,2 | 5,6 |
Из трудностей организационного характера (табл.13), влияющих на качество работы, все опрошенные на первое место ставят одну причину - чрезмерное количество заполняемой медицинской документации (100%); каждый третий врач из регионов и каждый пятый из Москвы указывают на недостаточную компьютеризацию рабочих мест; 51,7% врачей из регионов высказывают неудовлетворенность желания участвовать в научных конференциях, семинарах; каждый третий из опрошенных врачей указывает на отсутствие времени для самообразования, в том числе изучения литературы по специальности и при этом 46,1% отмечают дефицит первоисточников. Отсутствие времени на изучение литературы по специальности при интенсивной нагрузке у врачей Москвы (26,9%) компенсируется получением информации во время участия в регулярно проводимых семинарах, совещаниях, конференциях. При этом недостатка литературы они не испытывают.
Таблица 13.
Трудности, испытываемые врачом в процессе работы
Организационные и медико-социальные факторы
| Показатель | Чебоксары (%) | Белгород(%) | Одинцова(%) | Набережные челны (%) | Москва (%) |
| Чрезмерное заполнение мед док. | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |
| недостаток специальной лит. | 56,7 | 48,2 | 27,9 | 51,6 | - |
| Недостаточное участие в образов. программах | 49,1 | 51,9 | 51,2 | 50,9 | - |
| Отсутствие времени на изуч. литературы | 21,5 | 24,9 | 27,1 | 32,8 | 26,9 |
| Отсутствие компьютеров | 46,2 | 38,1 | 33,1 | 42,5 | 19,7 |
| Низкая заработная плата | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |
| Высокая психологическая нагрузка | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |
| Не устраивают жилищные условия | 91,1 | 87,6 | 90,3 | 78,6 | 77,1 |
Все опрошенные респонденты отмечают, что на процесс их работы оказывают негативное влияние медико-социальные факторы: низкая заработная плата и высокая психологическая нагрузка (в 100% случаев соответственно), а также плохие жилищные условия у врачей, из Белгорода, Одинцова, Чебоксар (в 89,6%), Москвы и Набережных Челнов (в 77,1 и 78,6% соответственно).
Наиболее частыми причинами допущения ошибок педиатры выделяют (табл.14): упущения догоспитального этапа, позднее обращение больных в поликлинику, невозможность проведения обследования детей в воскресные и праздничные дни. К сожалению, среди основных причин ошибок врачи также выделяют доверие к данным лабораторного и инструментального исследования (90,6%) и недостаточный объем диагностических исследований (53,2%), хотя врачи из Москвы выделяют последнюю причину в меньшей степени (38,2%).
Таблица 14.
Причины, способствующие допущению ошибок
| Показатель | Чебоксары (%) | Белгород (%) | Одинцова (%) | Набережные челны (%) | Москва (%) |
| Позднее обращение больного | 81,6 | 72,7 | 83,2 | 76,1 | 69,2 |
| Неквалифицированная помощь «03» | 78,1 | 70,1 | 79,2 | 82,3 | 78,9 |
| Недостаточный объем диагностических исследований | 58,3 | 49,1 | 50,2 | 55,3 | 38,2 |
| Невозможность проведения обследования в выходные дни | 100 | 100 | 100 | 100 | 89,2 |
| Избыточное доверие к данным лабораторного и инструментального обследования | 87,1 | 90,6 | 91,3 | 93,1 | 90,8 |
| Избыточное доверие к диагнозу специалиста -консультанта | 11,9 | 16,7 | 19,3 | 14,6 | 21,1 |
| Отсутствие коллегиального разбора тяжелых больных | 26,7 | 21,3 | 17,9 | 23,9 | 12,4 |
Технические возможности поликлиники, в которой они работают, полностью устраивают 44% врачей из регионов и 31,3% - из Москвы; на плохое обеспечение медикаментами указали 27,7% опрошенных.
Проведенный анализ работы детских лечебных учреждений выявил низкое ресурсное обеспечение, недочеты в работе организационного характера и высокую психологическую нагрузку на врача, что приводит к низкому качеству медицинского обслуживания детского населения. В последнее время влияние медико-социальных факторов на качество работы медицинских работников усилилось. Негативным последствием социально-экономических потрясений является значительный отрыв в оплате труда работников бюджетной сферы от большинства категорий работающих, в связи, с чем наметился рост неудовлетворенности медицинских работников падением социального статуса (Воронцов И.М., 1998). Медицинские работники потеряли мотивацию высококачественного труда и своего профессионального роста, так как их труд оплачивался государством вне зависимости от его объема, качества, эффективности, социальной значимости.