Елисеев о справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материала

Справочник

Содержание Кровотечение из женских половых органов

Подобный материал:

• Литература, которая может быть использована для подготовки, 535.04kb.
• Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. Симптомы, синдромы и меры оказания, 1612.74kb.
• Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, 15675.55kb.
• Методические рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи введение, 730.08kb.
• Рабочая программа и методические рекомендации по проведению производственной практики, 167.34kb.
• О совершенствовании организации деятельности скорой и неотложной медицинской помощи, 712.74kb.
• Инструкция по оказанию неотложной помощи общие положения для оказания медицинской помощи, 85.85kb.
• «О состоянии службы скорой неотложной медицинской помощи в кыргызской Республике», 159.49kb.
• «Оказание неотложной помощи при травмах», 24.84kb.
• Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского, 1599.04kb.

АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Кровотечение из мочевого пузыря, если оно не вызвано деструкцией опухоли, бывает обусловлено аденомой предста­тельной железы. В этом случае кровоточит отечная и разрыхленная слизис­тая оболочка мочевого пузыря над предстательной железой. Нередко травми­руются и кровоточат варикозно расширенные в этом участке вены. Пузырное кровотечение может возникать вследствие внезапного изменения пузырного давления во время катетеризации в случаях задержки мочи в мочевому пузы­ре; во избежание этого необходимо в таких случаях опорожнять мочевой пу­зырь медленно, с перерывами.

ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. До кровотечения в анамнезе могут быть расстройства мочеиспускания. В этих случаях макрогематурия (тотальная с бесформенными сгустками либо терминальная) может сопровождаться учащен­ным мочеиспусканием, болью в области мочевого пузыря.

ОПУХОЛИ ПОЧЕК. Кровотечение начинается вйезапно и без боли, сопровож­дается выделением червеобразных сгустков крови. По мере усиления крово­течения может развиться почечная колика, вызываемая обтурацией мочеточ­ника кровяными сгустками. Иногда кровотечение достигает такой большой силы, что возникает тампонада мочевого пузыря сгустками.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. В отличие от кровотечения при опухолях почек кровотечение при мочекаменной болезни возникает после приступа почечной колики (травмируются форниксы).

ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧЕК. Гематурия носит профузный характер. В анамнезе - часто туберкулез других органов и систем, постоянная тупая боль в пояс­ничной области, иногда дизурия.

ЦИКЛИЧЕСКАЯ МАГРОГЕМАТУРИЯ у женщин в предменструальном периоде может быть признаком эндометриоза.

НЕФРОПТОЗ И СТЕНОЗ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ. После физических нагрузок могут возникать так называемые форникальные кровотечения как результат внутри­почечной венозной гипертонии.

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. Характерна макроскопическая гематургия без сгустков наряду с остро возникшими отеками лица, ног и живота, а также с повышением АД.

ИНФАРКТ ПОЧКИ. Гематурия обычно умеренная, острая боль в области по­чек, повышение температуры и АД при наличии сердечно-сосудистого заболе­вания, которое может быть причиной эмболии или тромбоза.

ТРАВМА ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ почти всегда сопровождается гема­турией. Весьма важно поэтому при макрогематурии выявить вероятность предшествующей травмы органов мочеполовой системы, так как в этих случа­ях нередко требуются срочная госпитализация и срочное оперативное вмеша­тельство. Если тотальная гематурия возникает вскоре после ушиба пояснич­ной области, отмечается выбухание в этой области, характер мочеиспуска­ния не изменяется, на коже поясничной области можно различить ссадины и кровоподтеки (наличие последних необязательно), то можно думать о пов­реждении почки. Травма почки может возникнуть и без непосредственного воздействия на область этого органа: она может быть следствием чересчур сильного напряжения брюшного пресса при подъеме тяжести или резкого по­ворота туловища. В такой ситуации почка как бы "вывихивается" из своего ложа. Заподозрить травму мочевого пузыря можно при сочетании макрогема­турии с резко выраженной дизурией, частыми оолезненными позывами на мо­чеиспускание, при которых выделяется либо скудная порция мочи, либо только кровь, а в анамнезе был удар в нижний отдел живота, падение на ягодицы или резкое повышение внутрибрюшного давления вызывают внутрибрю­шинный разрыв мочевого пузыря. При переломах костей таза обычно возника­ет внебрюшинный его разрыв.

Диагноз. Гематурию следует отличать от уретроррагии, - когда кровоте­чение по каплям или струей происходит независимо от акта мочеиспускания. Уретроррагия возникает только при заболеваниях и повреждениях уретры. При заболеваниях отделов мочевого тракта, расположенных выше наружного сфинктера, кровь не может выделиться, не смешиваясь с мочой. При жалобах больных на примесь крови в моче следует установить факт наличия гемату­рии. Довольно часто больные жалуются на "кровяную" мочу, принимая за та­ковую концентрированную мочу темно-коричневого цвета. Красное окрашива­ние мочи бывает при употреблении в пищу некоторых продуктов, например свеклы, а также при приеме амидопирина, ревеня и т.д. Иногда моча имеет кровянистую окраску, а в осадке эритроциты не обнаруживаются. В таких случаях кровянистую окраску моче придают кровяные пигменты, гемоглобин. Чтобы решить вопрос о локализации патологического процесса, применяют трехстаканную пробу. Если кровь отмечается лишь в первой порции, то она происходит из нижних отедов мочевыводящей системы, если крови больше во второй порции мочи, то источником кровотечения - в мочевом пузыре и вы­шележащих отделах мочевых путей: равномерное распределение крони во всех трех стаканах свидетельствует о более высокой локализации патологическо­го процесса, вызвавшего кровотечение (почечная лоханка, почка). Макроге­матурия может достигнуть такой степени, что у больного возникает гемор­рагический шок. О степени гематурии можно судить по наличию или от­сутствию кровяных сгустков.

Сгустки никогда не обнаруживают при незначительной гематурии; их на­личие свидетельствует о сильном кровотечении.

Неотложная помощь. При наличии макрогематурии больному следует обес­печить покой. Если больной с травмой мочевых органов и макрогематурией находится в стадии алкогольного опьянения и резко беспокоен, то его сле­дует фиксировать к кровати, каталке, носилкам. При кровотечении, вызван­ном переломом костей таза, необходимо уложить больного на деревянный щит. При сильном кровотечении нужно ввести 1 - 2 мл 1% раствора викасо­ла, 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутримышечно, 10 мл 10% раст­вора хлорида кальция внутривенно. При кровотечении, влекущем за собой появление геморрагического шока, необходимо последовательное проведение противошоковой терапии (см.). Все меры борьбы с кровотечениями в услови­ях оказания неотложной помощи должны быть применены лишь при действи­тельно сильном и опасном кровотечении. В противном случае остановка его не нужна (это не относится к больным с травмой мочевыводящих путей), так как помешает урологам выявить затем с помощью цистоскопии источник гема­турии.

Госпитализация при макрогематурии любого происхождения срочная в уро­логическое отделение, где незамедлительно должен быть уточнен источник кровотечения в первую очередь с помощью цистоскопии. При комбинированных травмах с повреждением костей таза, позвоночника или других органов - госпитализация в травмотологическое отделение. Транспортировать больныхс травмой мочевых органов необходимо весьма осторожно, обеспечивая непод­вижность больных, особенно при комбинированных повреждениях мочеквых ор­ганов и костей таза. Как правило, такие больные находятся в состоянии шока и малейшее движение их ведет к смещению отломков тазовых костей и ухудшению состояния. Транспортировать их необхдимо на деревянном щите.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Кровотечение может быть обусловлено различными гинекологическими за­болеваниями, патологией беременности, родов и раннего послеродового пе­риода. Значительно реже кровотечение из половых путей женщины бывает связано с травмой или заболеваниями системы крови и других систем.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. У гинекологических больных кровотечение может быть связано с различными функциональными и органическими заболеваниями половых "органов. Различают циклические и ациклические кровотечения. Для первых (меноррагий) характерны циклически появляющиеся кровотечения из половых путей, более продолжительные (свыше 5-6 дней) и более обильные (кровопотери более 50-100 мл) в отличие от нормальной менструации. Ациклические кровотечения возникают между менструациями (метроррагии). При тяжелых нарушениях нельзя выявить цик­личность кровотечений, поэтому больные теряют представление о менстру­альном цикле и сообщают врачу о кровотечениях, возникающих в самое неоп­ределенное время. Такие кровотечения также называются метроррагиями.

Кровотечения типа меноррагий возникают при эндометрите, миоме матки, эндометриозе. При этих заболеваниях изменяется сократительная способ­ность матки, что и обусловливает усиление и удлинение менструального кровотечения. Значительно реже меноррагий встречаются при раке тела мат­ки. Иногда циклические кровотечения могут быть симптомом заболеваний других систем (болень Верльгофа, сердечно-сосудистые заболевания, болез­ни печени, щитовидной железы и др.).

Симптомы. Удлинение периода маточного кровотечения и увеличение коли­чества теряемой крови. В результате рецидивов таких кровотечений может развиться постгеморрагическая анемия (см.). Наряду с меноррагией-отмеча­ются и другие симптомы, присущие тому или иному заболеванию.

Диагноз. При остром эндометрите у больной может быть повышение темпе­ратуры, боль внизу живота. При влагалищном исследовании в случае острого воспалительного процесса находят несколько увеличенную и болезненную матку; нередко инфекция одновременно поражает и придатки матки (сальпи­ногоофорит). Хронический эндометрит протекает без температурной реакции и редко сопровождается болевым симптомом. При хроническом эндометрите матка бывает слегка увеличенной или нормальных размеров, плотная, безбо­лезненная или слабочувствительная при пальпации. Характерными чертами заболевания является связь с осложненным течением послеабортного (чаще) или послеродового (реже) периода.

При множественной миоме матки больные, помимо меноррагий, могут жало­ваться на боль (при некрозе узла) или на нарушение функции мочевого пу­зыря или прямой кишки, если рост узлов направлен в сторону этих органов. Подслизистая (субмукозная) мимома матки сопровождается не только цикли­ческими, но и ациклическими кровотечениями. При влагалищном исследовании находят увеличение размеров матки, которая имеет неровную бугристую по­верхность, плотную консистенцию, безболезненная при пальпации. При суб­мукозной миоме размеры матки могут быть нормальными.

Эндометриоз тела матки сопровождается не только явлениями меноррагий, но и выраженной болезненностью менструаций (альгодисменорея). Альгодис­менорея носит прогрессирующий характер. При влагалищном исследовании вы­является увеличение матки. Эндометриоз шейки матки приводит к возникно­вению меноррагии, но не сопровождается в отличие от эндометриоза тела матки болезненностью. Для эндометриоза тела матки типично увеличение ее размеров (до 8-10 нед беременности), при этом в отличие от миомы поверх­ность матки гладкая, а не бугристая. Сравнительно часто эндометриоз мат­ки сочетается с эндометриозом яичников, позадишеечной клетки.

Кровотечения типа метроррагии чаще всего бывают дисфункционального характера, реже они связаны с органическими поражениями матки (рак тела, рак шейки) или яичников (экстрогенпродуцирующие опухоли).

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) не связано с экстраге­нитальными заболеваниями или органическими процессами в половых органах, а обусловлены нарушениями системы регуляции менструального цикла: гипо­таламус - гипофиз - яичники - матка. Чаще всего нарушения функционально­го характера возникают в центральных звеньях регуляции цикла (гипотала­мус и гипофиз). ДМК - полиэтилогическое заоолевание. В основе патогенеза ДМК лежат стрессовые моменты, интоксикации (часто тонзиллогенного харак­тера), нарушения эндокринной функции и др. В большинстве случаев ДМК яв­ляются ановулярными, т.е. возникают при отсутствии овуляции в яичниках - атрезии и персистенции фолликула. При атрезии фолликулы развиваются в течение короткого времени и не подвергаются овуляции. В результате этого отсутствует желтое тело, вырабатывающее прогестерон, под влиянием кото­рого совершаются секреторные превращения эндометрия и возникает менструация. Атрезия фолликулов сопровождается невысокой продукцией эст­рогенов. В противоположность этому персистенция характеризуется дли­тельным развитием фолликула с образованием значительных количеств эстро­генных гормонов. При персистенции также не происходит овуляции и разви­тия желтого тела. В патологически разросшемся под влиянием экстрогенов эндометрии возникают сосудистые нарушения, приводящие к некротическим изменениям слизистой оболочки; разросшийся эндометрий начинает оттор­гаться от стенок матки, что сопровождается длительным и нередко обильным кровотечением. Перед возникновением кровотечения наблюдается задержка менструаций на 2 нед и более.

ДМК возникают в различные возрастные периоды жизни женщины: в период становления менструальной функции (ювениальные кровотечения) в детород­ный период и в пременопаузальный период (климактерические кровотечения).

Симптомы. Возникновению кровотечения обычно предшествуют временная аменорея длительностью от нескольких недель до 1-3 мес. На фоне задержки менструаций появляется кровотечение. Оно может быть обильным или скуд­ным, относительно коротким (10-14 дней) или очень длительным (1-2 мес). Для ДМК типично отсутствие боли при кровотечении. Длительное кровотече­ние, особенно рецидивирующего характера, приводит к развитию вторичной анемии. Особенно часто анемия возникает при ювенильных кровотечениях у девочек с чертами инфантилизма.

Диагноз основывается на данных анамнеза (указания на стрессовые ситу­ации, интоксикации, воспалительные заболевания половых органов и др.), наличии характерных задержек менструаций с последующим возникновением длительных кровотечений. При влагалищном исследовании находят небольшое увеличение матки (в ювенильном возрасте этот признак отсутствует) и кис­тозное изменение одного или двух яичников.

Дифференциальная диагностика ДМК в значительной степени зависит от возраста больной. В ювенильном возрасте ДМК приходится дифференцировать от заболеваний крови (болезнь Верльгофа), эстрогенпродуцирующей опухоли яичника (гранулезоклеточная опухоль). В детородном возрасте ДМК следует отличать от кровотечения в связи с начавшимся или неполным самопроиз­вольным абортом, внематочной беременностью (см.), пузырным заносом, хо­рионэпителиомой, субмукозной миомой матки, раком шейки и тела матки. В пременопау зальном возрасте ДМК необходимо дифференцировать от рака шей­ки и тела матки, мимоы матки, эстрогенпродуцирующей опухоли яичника (гранулезоклеточная опухоль, текома).

Диагноз болезни Верльгофа ставят на основании анализа крови на тром­боциты (тромбоцитопения). Гормонально-активную опухоль яичников опреде­ляют при влагалищном исследовании, а также при использовании эндоскопи­ческих (лапароскопия; кульдоскопия) и ультразвуковых методов. При самоп­роизвольном аборте находят увеличенную и размягченную матку, приоткрытую шейку матки и другие признаки беременности. Внематочная беременность ха­рактеризуется выраженным болевым симптомом, явлениями внутреннего крово­течения, односторонним увеличением придатков матки, их резкой болезнен­ностью и другими симптомами. Миому матки диагностируют на основании ее увеличения, наличия характерной бугристости поверхности, плотной консис­тенции. Для диагностики подслизистой мимоы используют в условиях стацио­нара дополнительные методы исследования (гистероскопия, гистерогрфия, ультразвуковое исследование). Рак шейки матки обнаруживают при осмотре больной с помощью зеркал. Рак эндометрия диагностируют в основном на ос­новании данных выскабливания матки. Пузырный занос и хорионэпителиома встречаются редко, поэтому дифференциальная диагностика ДМК с этими за­болеваниями не имеет большого практического значения.

Неотложная помощь. В случае возникновения меноррагии на почве экстра­генитального заболевания, эндометрита, миомы матки и эндометриоза вводят сокращающие матку средства. При небольшом кровотечении ограничиваются введением препаратов внутрь, при более сильном препараты вводят паренте­рально. Окситоцин вводят внутримышечно по 1 мл (5 ЕД) 1 - 2 раза в день. Метилэргометрин также вводят внутримышечно (1 мл 0,02% раствора). При введении окситоцина матка после быстрого сокращения вновь расслабляется, что приводит к возобновлению кровотечения. При введении метилэргометрина сокращения матки носят более длительный характер, что более надежно с точки зрения гемостаза. Метилэргометрин можно вводить через некоторое время после введения окситоцина. При кровотечении, обусловленном миомой матки, введение веществ, вызывающих сильные сокращения мускулатуры мат­ки, следует производить с большой осторожностью из-за опасности ишемии и некроза узла опухоли. При сравнительно небольшой меноррагии сокращающие матку средства дают внутрь: эрготал по 1 мг 2-3 раза в день, эргометрина малеат по 0,2г 2-3 раза в день. При более выраженной меноррагии эти пре­параты вводят парентерально. Наряду с препаратами группы спорыньи вводят викасол (1-2 мл 1% раствора внутримышечно), глюконат кальция (10 мл 10% раствора внутримышечно), кислоту аминокапроновую (50-100 мл 5% раствора внутривенно). При небольшом кровотечении этот препарат дают внутрь (из расчета 0,1 г на 1 кг массы тела), растворив предварительно порошок в сладкой воде. Обычно с помощью таких мероприятий удается ослабить, но не остановить кровотечение полностью. Наряду с медикаментозной терапией применяют холод на низ живота (пузырь со льдом на 20-30 мин с перерыва­ми).

При ДМК симптоматическая терапия, описанная выше, обычно или не дает выраженного положительного результата, или вызывает временный кровооста­навливающий эффект. Поэтому сразу же после госпитализации или при вынуж­денной задержке с госпитализацией наряду с введением сокращающих матку средств и препаратов, повышающих свертываемость крови, необходимо начать применение гормонального гемостаза. У больных с ювениальными маточными кровотечениями остановку кровотечения начинают сразу с гормонального ге­мостаза. В детородном возрасте к этому методу лечения обычно прибегают только после того, когда убеждаются в отсутствии предрака или рака эндо­метрия (необходимость предварительного диагностического выскабливания!). В период пременопаузы остановку ДМК во всех случаях начинают с произ­водства диагностического раздельного (тела и канала шейки) выскабливания слизистой оболочки матки. Если же такое вмешательство было предпринято сравнительно недавно, то при исключении рака эндометрия можно начать в порядке оказания неотложной помощи остановку кровотечения с помощью гор­мональных препаратов.

Эстрогены для гемостаза назначают в больших дозах: 0,1% раствор эст­радиола дипропионата по 1 мл внутримышечно каждые 2-3 и или этинилэстра­диол (микрофоллин) по 0,05 мг каждые 2-3 и (tie более 5 таблеток в сут­ки). Обычно гемостаз наступает в течение первых 2 сут. Затем дозы эстро­генов постепенно уменьшают и вводят их еще в течение 10-15 дней. Комби­нированные эстрогенгестагенные препараты (бисекурин, ноновлон) назначают с целью гемостаза по 4-5 таблеток в день с интервалами 2-3 ч. Обычно кровотечение прекращается через 24-48 ч от начала лечения. Затем коли­чество таблеток постепенно снижают (по одной в день) до назначения только одной таблетки в день. Общий курс терапии 21 день. Гемостаз с ис­пользованием чистых гестагенов (норколут, прогестерон) применяют реже из-за опасности усиления кровотечения в первые дни лечения, что опасно у анемизированных больных.

При профузном кровотечении вследствие запущенного рака шейки матки иногда при оказании неотложной помощи приходится прибегать к тугой там­понаде влагалища (см.).

Госпитализация. Вне зависимости от причины маточного кровотечения при обильном кровотечении больную необходимо срочно госпитализировать в ги­некологическое отделение. При профузном кровотечении транспортировку осуществляют на носилках, при большой кровопотере - с опущенным головным концом.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ. Кровотечения из половых путей женщины могут встретиться как в первой, так и во второй половине беременности. Причины этих кровотечений различны.

В первой половине беременности кровотечения в основном обусловлены самопроизвольным абортом. Значительно реже кровянистые выделения из мат­ки бывают связаны с внематочной беременностью (см.), а также с развитием трофобластических заболеваний (пузырный занос и хорионэпителиома).

Симптомы. Самопроизвольный аборт сопровождается появлением кровянис­тых выделений из половых путей, выраженность которых находится в зависи­мости от стадий развития аборта.

При угрожающем аборте больная жалуется в основном на тяжесть внизу живота, небольшие схваткообразные боли; нередко эти явления сочетаются со скудными мажущимися темными кровянистыми выделениями. При влагалищном исследовании канал шейки матки закрыт, матка мягкая, легко возбудимая, по своим размерам соответствует сроку беременности. Начавшийся самопро­извольный аборт характеризуется усилением кровянистых выделений из вла­галища и более интенсивными схваткообразными болями внизу живота. При влагалищном исследовании определяется несколько приоткрытый наружный ма­точный зев, размеры матки соответствуют сроку беременности.

Аборт в ходу представляет собой следующую стадию развития самопроиз­вольного аборта, при которой плодное яйцо отслаивается от стенок матки и изгоняется в цервикальный канал. Эта стадия аборта сопровождается значи­тельным кровотечением. Во время влагалищного исследования выявляют раск­рытие наружного зева и канала шейки матки, в просвете которого обнаружи­вают сгустки крови и части плодного яйца. Размеры матки несколько меньше срока беременности.

Неполный аборт характеризуется изгнанием большей части плодного яйца и наличием их остатков в матке, вследствие чего матка не может сокра­титься. Эта стадия характеризуется сильным, иногда профузным кровотече­нием. Боль незначительная. При влагалищном исследовании канал шейки мат­ки свободно проходим для пальца, размеры матки всегда меньше предполага­емого срока беременности. Полный аборт (встречается редко) сопровождает­ся изгнанием из матки всех частей плодного яйца. Вследствие этого крово­течение значительно меньше, чем при неполном выкидыше. Боль внизу живота почти отсутствует. Канал шейки матки проходим для пальца, матка значи­тельно меньше срока беременности, плотная.

При присоединении инфекции развивается инфицированный выкидыш (чаще всего неполный). Клиническая картина характеризуется кровотечением, болью внизу живота, повышением температуры, ознобом, изменениями картины крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ). При влагалищном исследовании необходимо определить, яляется ли инфекция ограниченной (поражение только матки), или же она вышла за пределы этого органа (осложненный лихорадочный выкидыш, септический аборт). При ослож­ненном лихорадочном аборте наиболее часто поражаются придатки матки, ко­торые удается пальпировать при влагалищном исследовании.