Елисеев о справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материала

Справочник

Содержание Лихорадочное состояние у урологических больных Лихорадочные состояния при эндокринных болезнях Молнией пораженные

Подобный материал:

• Литература, которая может быть использована для подготовки, 535.04kb.
• Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. Симптомы, синдромы и меры оказания, 1612.74kb.
• Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, 15675.55kb.
• Методические рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи введение, 730.08kb.
• Рабочая программа и методические рекомендации по проведению производственной практики, 167.34kb.
• О совершенствовании организации деятельности скорой и неотложной медицинской помощи, 712.74kb.
• Инструкция по оказанию неотложной помощи общие положения для оказания медицинской помощи, 85.85kb.
• «О состоянии службы скорой неотложной медицинской помощи в кыргызской Республике», 159.49kb.
• «Оказание неотложной помощи при травмах», 24.84kb.
• Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского, 1599.04kb.

Симптомы. Клиническая картина заболевания чаще всего начинается вне­запно. Температура повышается до 39-40"С и вначале бывает постоянной, а затем гектической; появляются озноб, сменяющийся проливным потом, тахи­кардия до 120-140 ударов в 1 мин, выраженная интоксикация, одышка. Обна­руживаются типичные изменения в картине крони (нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево). Ряд местных признаков имеют существенное значение для диагностики, аднако иногда они оказываются весьма скудными. Боль в грудной клетке является наиболее ранним и частым признаком медис­тинита. Нередко боль усиливается при глотании, а также при запрокидыва­нии головы назад. Локализация боли в значительной степени зависит от распространенности нагноительного процесса. При переднем медиастините обычно возникает загрудинная боль, а при заднем - боль в межлопаточной области. Острый прооодной нижний медистинит часто вызывает резкую боль в животе, сопровождающуюся ложными (иррадиационными) местными признаками острого прободного перитонита.

При локализации процесса в верхнем средостении боль может отдаватьв верхние конечности. Усиление боли при смещении трахеи во время пальпации

- также признак верхнего медистинита. Усиление боли при надавливании на грудину отмечается при переднем медиастините, а при надавливании на ос­тистые отростки грудных позвонков - при заднем. При ограниченных абсцес­сах заднего средостения определяется дисфагия - от легкого нарушения глотания до почти полной непроходимости пищевода. При ограниченных абс­цессах, расположенных в непосредственной близости от трахеи, вследствие ее сдавления и отека иногда наблюдается удушье или сухой кашель, а также осиплость голоса, при раздражении диафрагмального нерва могут появиться неукротимая икота или синдром Горнера.

При пальпации нередко отмечается крепитация в яремной ямке и надклю­чичных пространствах за счет подкожной эмфиземы, обычно наблюдающейся при медистинитах, возникающих после перфорации пищевода. Кроме того, крепитация может возникнуть при анаэробной инфекции. Необходимо учиты­вать и возможность появления мфиземы не в связи с медиастинитом (травма или спонтанный разрыв легкого с повреждением медистинальной плевры). Клиническая симптоматика острого медиастинита может существенно изме­няться при развитии тех или иных осложнений. Нередко переход воспали­тельного процесса на плевру (с одной или с обеих сторон) и перикард дает картину сопутствующего реактивного плеврита и перикардита с соответству­ющими физическими и клиническим признаками. При ранении пищевода, прони­кающем в полость плевры, медиастинит и эмпиема плевры развиваются однов­ременно. В запущенных случаях нередким осложнением является кровотечене из крупных сосудов чаще вследствие гнойной аррозии сосудистой стенки.

Особенности медиастинита у детей. Воспалительный процесс в клетчатке средостения у детей наряду с обычными причинами может быть обусловлен острым гнойным процесссом в легком и плевре. В целом у детей более выра­жена склонность к генерализации гнойного процесса в средостении, тем бо­лее заметная, чем меньше возраст больного. Особенностью клиники медиас­тинита, обусловленного перфорацией пищевода, у детей является быстрое ухудшение общего состояния в связи с нарастающей интоксикацией, при этом характерна высокая температура, которая носит упорный характер. У детей перфорацияю пищевода инородным телом выявить значительно труднее, так как часто отсутствует анамнестические данные. Поэтому в этих случаях ме­диастиниты нередко ошибочно принимают за пневмонию или плеврит, что ве­дет к запоздалой диагностике. Как правило, у грудных детей появляется гиперлейкоцитоз, достигающий 40,109/л и выше, что может вызывать затруд­нение в дифференцировании заболевания от лейкоза.

Ранняя диагностика медиастинита - трудная задача; правильному диагно­зу прежде всего помогает ренгенологическое исследование.

Неотложная помощь и госпитализация. Все больные острым медиастиннитом при подозрении на него подлежат немедленной госпитализации в хирургичес­кий стационар. При остром медиастините показано оперативное лечение, ко­торое проводят одновременно с применением консервативных мероприятий. Цель оперативного вмешательства заключается в адекватном дренировании тойного очага и прекращении поступления инфийированного содержимого из поврежденного органа. Хорошие результаты получены при методе герметично­го дренирования средостения, когда к зоне поражения средостения подводят двухпросветные силиконовые дренажи для аслирационно-промывания лечения.

ЛИХОРАДОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ У УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

При заболеваниях органов мочевой и половой систем лихорадочные состо­яния могут быть важнейшим начальным симптомом, особенно при воспали­тельных урологических заболеваниях.

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ - заболевание почек, в первую очередь интерстици­альной ткани (с вовлечением в процесс чашечно-лоханочной системы), обус­ловленное неспецифическим возбудителем. Как правило, кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, протей попадают в мозговой слой почки гема­тогенным путем либо уриногенным восходящим путем. В последнем случае за­болевание бывает обусловлено препятствием к оттоку мочи, чаще всего конкрементом или рефлюксом. При гематогенном (первичном) пиелонефрите заболевание начинается с подъема температуры (до 39-40±С), потрясающих ознобов, головной боли. Через 2-3 дня возникает боль в пояничной области на стороне пораженной почки, состояние больного ухудшается в связи с вы­раженной интоксикацией (сухость во рту, тошнота, жажда, бледность, пот­ливость). Резкие колебания температуры в течение суток являются призна­ком возможной бактериемии. При пальпации почки отмечается болезненность; с этой же стороны выявляют положительный симптом Пастернацкого, умерен­ное напряжение мышц живота, болезненность при пальпации в реберно-позво­ночном углу. При исследовании мочи выявляют большое количество лейкоци­тов, умеренное количество белка и эритроцитов. В крови - лейкоцитоз до 15000-17000, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Если у больного после почечной колики появляются высокая температура, озноб и интоксикация, можно думать о наличии вторичного пиелонефрита (восходящего, возникшего вследствие препятствия оттоку мочи).

АПОСТЕМАТОЗНЫЙ НЕФРИТ, КАРБУНКУЛ ПОЧКИ, ПАРАНЕФРИТ. О развитии этих заболеваний может свидетельствовать гектический характер мемпературы при тяжелом общем состоянии больного, резкая боль в костовертебральном углу на стороне поражения, резко выраженный палочкоядерный сдвиг. По дли­тельности и высоте подъема температуры тела судят о прогрессировании или стихании воспалительного процесса в почке. Отсутствие тенденции к норма­лизации температуры к 6-8-му дню болезни указывает на прогрессирование гнойного процесса, формирование микроабсцессов или карбункула почки и требует незамедлительного решения вопроса об оперативном лечении.

ОСТРЫЙ ПРОСТАТИТ может быть причиной внезапного повышения температуры у мцжчин. Клиническая картина нередко бывает не со - всем ческой. Чаще всего имеют место тупые боли в крестце и промежности, неприятные ощуще­ния при мочеиспускании, дизурия, вплоть до задержки мочеиспускания. При ректальном исследовании определяют увеличенную напряженную и болезненную предстательную железу. Высокая температура при остром ее воспалении дает основание предположить возможность начинающегося абсцедирования, а раз­сягчение и флюктуация в предстательной железе подтверждают этот диагноз.

ОСТРЫЙ ЭПИДИДИМООРХИТ. Клиническая картина характеризуется повышением температуры, резкой болью в области яичка и увеличением его размеров. Переход температуры в гектическую указывает на начало абсцедирования, а появление размягчения и флюктуации на ограниченном участке увеличенного яичка подтверждает этот диагноз.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Один из них признаков - периодические кратковременные повышения температуры до 38±С без каки-либо других симптомов интоксикации. Отличительной чертой этой лихорадки являются ее неправильный тип и кратковременность.

Неотложная помощь. Назначаются жаропонижающие средства (ацетилсалици­ловая кислота по 0,5 г, амидопирин по 0,25 г.). При остром пиелонефрите необходимы строгий постельный режим и обильное питье (лучше почечный чай, фруктовые соки), количество поваренной соли в пище не уменьшают. В первые же часы назначают антибактериальную терапию - либо антибиотики широкого спектра действия в максимальных дозах тетраолеан (сигмамицин) по 250 мг 2 раза в сутки внутривенно и др., либо фурагин по 0,1 г 4 раза в день или неграм по 1г 4 раза в день, или5-НОК по 0,1-0,2 г 4раза в день. После острого периода заболевания антибактериальную терапию следу­ет продолжать в более низкой дозировке (фурагин по 0,05 г 3 раза в день) в течение 2-3 нед. При апостематозном нефрите, карбункуле почки, пара­нефрите противовоспалительное лечение в большинстве случаев оказывается неэффективным и его в условиях стационара дополняют обнажением почки, ее декапсуляцией, а при необходимости дренированием лоханки пиелостомой, нефростомой или стентом.

Госпитализация. Больные острым пиелонефритом, апостематозным нефри­том, острым паранефритом, карбункулом почки, острым эпидимитом и проста­титом подлежат экстренной госпитализации в урологический стационар, так как эти заболевания жизненно опасны и могут потребовать срочных хирурги­ческих мер или реанимации при развитии бактериемического шока.

ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ БОЛЕЗНЯХ

ТИРОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ - осложнение диффузного токсического зоба, воз­никающего под влиянием провоцирующих факторов, таких как операции на щи­товидной железе, интеркуррентные инфекционные заболевания, психическая травма, грубая пальпация щитовидной железы, операции или травма других органов, токсикоз беременных, прием симпатотропных лекарственных средств или резкая отмена антитироидной терапии. Чаще развивается в теплое время года.

Симптомы. Тиротоксический криз характеризуется отсрым началом в виде лавинообразного нарастания симптомов тиротоксикоза. Температура феб­рильная, иногда до 38-40±С. Усиливается психическое и двигательное оес­покойство, в тяжелых случаях моторно-сенсорное возбуждение напоминает острый маниакальный психоз. Больные испытывают сердцебиение, страх смер­ти, удушье, боль в области сердца, головную боль. Кожа горячая, гипере­мированная, мокрая от профузного пота. Отмечаются одышка, тахикардия, достигающая 150 ударов в минуту, часто аритмия. Может развиться сердеч­но-сосудистая недостаточность. Нарушение функции ЦНС проявляется также генерализованной слабостью, особенно проксимальных мышц, спутанностью сознания. Изменения функции желудочно-кишечного тракта характеризуется болью в животе с тошнотой, рвотой, диареей, иногда слегка увеличивается и уплотняется печень и появляется желтуха, что является плохим прогнос­тическим признаком. Рвота, диарея и повышение температуры тела приводят к дегидратации организма. Смерть при тиротоксическом кризе наступает вследствие гиповолемического шока, комы и сердечной недостаточности.

Диагноз. В анамнезе всегда имеется указание на наличие у больного диффузного токсического зоба. Выявляются изменения на ЭКГ: синусовая та­хикардия, увеличиение амплитуды зубцов комплекса QRS и Т, мерцание пред­сердий, нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Неотложная помощь. На догоспитальном этапе проводят оксигенотерапию со скоростью 5-10 л в минуту, а также внутривенную инфузию 5% раствора глюкозы со скоростью 0,5 л/ч.

При поступлении в стационар необходимо определение содержания ТЗ, Т4, ТТГ, глюкозы, электролитов, РС02, Р02 в крови, исследование функций пе­чени и почек; не ожидая результатов исследования, продолжают инфузию 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида. Необходим постоянный ЭКГ-контроль за деятельностью сердца. При артериальной гипотонии вводят вазопрессорные вещества, а при сердечнососудистой недостаточности - сер­дечные гликозиды (строфантии, коргликон). В случаях средней тяжести од­новременно с этим назначают внутрь бета-адреноблокаторы (индерал, анап­рилин, обзидан до 240-300 мг в сутки). В тяжелых случаях бета-адренобло­каторы вводят по 1-10 мг внутривенно со скоростью 1 мг/мин каждые 3-6 и под контролем ЭКГ.

Показано введение глюкокортикоидов (гидрокортизона гемисукцината 200-600 мг в сутки, преднизолона гемисукцината 200-300 мг в сутки), ко­торые вводят парентерально каждые 6 ч. Бета-адреноблокаторы и глюкокор­тикоиды, помимо основного специфического действия, угнетают конверсию на периферии Т4 и ТЗ и этим способствуют купированию тиротоксического кри­за.

Лечение тиростатическими препаратами проводятся во всех случаях тиро­токсического криза. Применяется мерказолил до 100 мг в сутки. Большие дозы препаратов йода уменьшают высвобождение тироидных гормонов из щито­видной железы и быстро снижают содержаниетироидных гормонов в сыворотке крови. Внутривено вводят по 100 мл 10% раствора натрияйодида каждые 8 и в виде внутривенной инфузии или дают внутрь раствор Люголя по 30 капель в день или 10-12% раствор калия йодида по столовой ложке каждые 8 ч. Ле­чение препаратами йода после купирования тиротоксического криза продол­жается еще в ечение 2 нед. Необходимо иметь в виду, что препараты йода должны вводиться лишь через 2-4 и после применения тиростатических пре­паратов, но не до их приема.

Показана внутривенная инфузия контрикала (40000 ЕД в 500 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида), после введения которого состояние больных быстро улучшается. Для коррекции выраженных микроциркуляторных нарушений, наряду с внутривенной инфузией изотонического раствора натрия хлорида и 5% раствора глюкозы, применяют реополиглюкин, гемодез, раство­ры альбумина. Общий объем вводимых растворов не должен превышать 4 л/сут. Необходимо также вводить витамин В1 (тиамина хлорид или бромид) по 50-100 мг в день, витамин В2 (рибофлавина мононуклеотид) по 40-50 мг в день и никотинамид 100200 мг в день.

МОЛНИЕЙ ПОРАЖЕННЫЕ

Молнией, как правило, поражаются люди, находящиеся на открытом месте во время грозы. Поражающее действие атмосферного электричества обуслов­лено в первую очередь высоким напряжением (до 10000000В) и мощностью разряда, но, кроме того, наряду с электротравмой пострадавший может быть отброшен воздушной взрывной волной и получить травматические поврежде­ния, в частости черепа. Могут также наблюдаться тяжелые ожоги до IV сте­пени (температура в области так называемого канала молнии может превы­шать 25 ОООС). Несмотря на кратковременность воздействия, при поражении молнией состояние пострадавшего обычно тяжелое, что обусловлено в первую очередь поражением центральной и периферической нервной системы.

Симптомы. При поражении молнией пострадавший теряет сознание, что мо­жет продолжаться от нескольких минут до нескольких суток и сопровож­даться клоническими судорогами. После восстановления сознания больные возбуждены, беспокойны, дезориентированы, кричат от боли в конечностях и в местах ожогов, бредят. Могут развиваться галлюцинации, парез конечнос­тей, геми - и парапарезы, бульбарные нарушения. Часто больные жалуются на сильную головную боль, боль и резь в глазах, нарушения зрения до пол­ной слепоты (отслойка сетчатки), шум в ушах. Нередко выявляются ожоги век и глазного яблока, помутнение роговицы и хрусталика. На кожных пок­ровах иногда отчетливо видны своеобразные древовидные знаки (знаки мол­нии) багрово-бурого цвета по ходу сосудов. В отдельных случаях могут по­явиться нарушения слуха, загрудинная боль, кровохарканье, отек легких. Неврологические расстройства (парезы, параличи, гиперестезия и др.) мо­гут сохраняться длительное время и требуют упорного лечения.

Неотложная помощь. К сожалению, до сих пор имеет некоторое распрост­ранение мнения, что пораженного молнией надо закопать на время в землю. Ни к чему, кроме потери времени и загрязнения ожогов, это не приводит. В то же время от своевременности и правильности реанимационных мероприя­тий, которые должны начаться как можно быстрее, зависит жизнь пострадав­шего.

Если у пострадавшего наступила остановка сердечной деятельности, не­обходимо немедленно начать прямой массаж сердца и искусственное дыхание изо рта в рот или изо рта в нос. Это необходимо также в том случае, если сердечная деятельность сохранена, но развились тяжелые нарушения дыха­ния. Если сердечная деятельность не восстанавливается, но у больного в процессе массажа сердца остаются узкие зрачки, прощупывается пульс на крупных сосудах, имеются единичные агональные вдохи, прекращать реанима­ционные мероприятия нельзя. Часто причиной остановки сердца является фибрилляция желудочков. Поэтому надо продолжать непрямой массаж сердца, а также искусственную вентиляцию легких и, кроме того, необходимо произ­вести электрическую дефибрилляцию.

При низком АД необходимо внутриартериальное введение полиглюкина, внутривенная инфузия 500 мл 5% раствора глюкозы с 90 мг преднизолона или с 250 мг гидрокортизона. При резком возбуждении, сильной боли внутривен­но или внутримышечно вводят литическую смесь (2,5% аминазин - 1 мл, 2% промедол - 1 мл, 1% димедрол - 1 мл) или смеси нейролептанальгетиков (фентанил - 2 мл, дроперидол - 24 мл) под контролем АД. Если боль не снимается, можно дать кислотнозакисный наркоз в соотношении 1:2. При су­дорогах применяют 5% раствор хлоралгидрата (30-40 мл) в клизме.

От дегидрационной терапии на догоспитальном этапе следует воздер­жаться. В стационарных условиях дегидратацию можно провести по строгим показаниям (отек легких).

Госпитализация. Транспортировать пострадавшего необходимо на носилках лучше в положении на ооку из-за опасности возникновения рвоты в отделе­ние реанимации многопрофильной больницы, где имеются хирург, невропато­лог, терапевт, окулист, отоларинголог.

ОДЫШКА

Одышка - затруднение дыхания. Больные, страдающие одышкой, обычно жа­луются на нехватку воздуха или стеснение в груди при дыхании. Нейрофизи­ологическая основа одышки не совсем ясна. Считается, что в ее основе мо­гут лежать нарушения механизмов как центрального, так и периферического характера, контролирующих акт дыхания. Наибольшее значение в формирова­нии оышки придается изменениям функционального состояния рецепторов ды­хательной мускулатуры, трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов малого круга кровообращения. Учащение числа дыхательных экскур­сий встречается у человека при разнообразных физиологических и патологи­ческих состояниях, но одышка появляется вследствие измененного чувстви­тельного восприятия дыхания, часто при невыраженном тахипноэ. Болезни, при которых возникает одышка, связаны с поражением органов дыхания, сер­дечно-сосудистой и центральной нервной системы. Одышка может возникать вследствие обструктивных или рестриктивных процессов в легких. 06струк­тивный тип одышки свойствен таким заболеваниям, как бронхиты, бронхи­альная астма, эамфизема легких, инородные тела дыхательных путей, рест­риктивный же тип одышки встречается при пневмофиброзе, пневмотораксе, обширных пневмониях, ателектазе легких. Одышка развивается и при застой­ной сердечной недостаточности - так называемая сердечная одышка. Цент­ральный тип одышки носит, как правило, гипервентиляционный характер.

При распознавании характера одышки учитывают следующие признаки: сте­пень одышки, положение больного во время одышки, выраженность цианоза, характер выслушивания хрипов, сочетание одышки с кашлем, темп развития одышки. При оценке степени одышки учитывают число дыхательных экскурсий в 1 мин и появление пароксизмов удушья. При сердечном, происхождении одышки и во время приступа бронхиальной астмы больные принимают вынуж­денное сидячее положение. Акроцианоз - признак застойной сердечной не­достаточности. Диффузный цианоз характерен для тромбоэмболии ветвей ле­гочной артерии и отмечается также у оольных хроническирми неспецифичес­кими заболеваниями легких. Бледно-серый цианоз - признак эмфиземы легих. Одышка стридорозного характера развивается при попадании инородных тел и опухолях верхних отделов дыхательных путей.

При ооструктивных заболеваниях легких одышка сопровождается кашлем с отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Сочетание одышки и боли в грудной клетке характерно для пневмоторакса, тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Одышка в сочетании с падением АД и аритмией является плохим прогностическим критерием. Внезапное нарастание одышки характерно для больных с тромбоэмболией ветвей легочной артерии и пневомтораксом.

Обследование больных уточняет характер одышки. Выслушиваемые в большом количестве сухие хрипы характерны для больных с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. Наличие влажных хрипов в задненижних отделах грудной клетки, нарушение ритма сердечной деятельности и сердеч­ные шумы повзоляют предположить "сердечный" характер одышки. Дополни­тельные методы обследования больных с одышкой, включая рентгенологичес­кое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, исследование газов крови, уточняют природу одышки. Рентгеноморфологическая картина органов грудной клетки позволяыет выявить характерные диагностические признаки пневмо­нии, плеврита, пневмотоgaKca, отека легких, гидроторакса, клапанного по­ражения сердца. Важную информацию дает электрокардиографическое исследо­вание, выявляющее признаки легочного сердца, инфаркта миокарда, аритмию. При исследовании напряжения в артериальной крови 02 и С02 - устанавлива­ется выраженность гипоксемии и гиперкапнии.

ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, инородные тела и опухоли верхних отделов дыхательных путей). Для обструктивных заболеваний легких харак­терен эспираторный тип одышки. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура верхнего плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса. Выдох удлинен и затруднен. Появляется стридорозное шумное дыхание, ха­рактерна одышка с дистанционными хрипами. Поражение бронхов мелкого диа­метра проявляется прогрессирующей одышкой, диффузным цианозом, характер­ны признаки легочного сердца. При рентгенологическом исследовании выяв­ляются признаки эмфиземы легких и легочного сердца. При электрокардиог­рафическом исследовании отмечаются признаки перегрузки полевых отделов сердца. Изучение функции внешнего дыхания выявляет нарушение бронхи­альной проходимости.