Создание унифицированной системы управления эпидемическим процессом кори, краснухи и эпидемического паротита 14. 02. 02 эпидемиология
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Теоретические и организационные основы управления эпидемическим процессом внутрибольничных, 565.27kb.
- Разработка и создание автоматизированной системы управления технологическим процессом, 40.57kb.
- Автоматизированного управления процессом сушки керамической продукции, 72.23kb.
- А. В. Данилов Московский государственный университет экономики, статистики и информатики, 76.71kb.
- План лекции: Вступление 5 мин. Проблемные вопросы 80 мин. Видовая характеристика сыпи,, 12.03kb.
- Техническое задание на выполнение работы «Создание информационной системы автоматизации, 387.86kb.
- Создание унифицированной системы нормативно-методических документов для оптимизации, 97.12kb.
- Сравнительная характеристика эпидемического процесса внутрибольничных инфекций новорожденных, 287.67kb.
- Т. П. Заглада Создание системы управления нормированием труда, применение новых методов, 136.62kb.
- Насморк как симптом детских инфекционных заболеваний, 14.58kb.
ЧЕТВЕРТОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: Унифицированная система мероприятий в эпидемических очагах трех инфекций включает медицинское наблюдение и лабораторное обследование лиц, контактировавших с источником возбудителя, а также исчерпывающую иммунизацию восприимчивых к инфекции лиц из числа контактировавших с источником возбудителя инфекции.
Как и при других инфекциях с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, мероприятия в очагах кори, краснухи и паротита направлены, прежде всего, на лиц, контактировавших с источником возбудителя инфекции (табл.5). Полное описание мероприятий в очагах приведено в тексте диссертации.
В очаге каждой из рассматриваемых инфекций, прежде всего объектом внимания должны быть не привитые и не болевшие данной болезнью. Именно среди них могут быть потенциальные источники возбудителя. За этими лицами устанавливается медицинское наблюдение.
Срок наблюдения определяется максимальной длительностью инкубационного периода инфекционной болезни. Данные литературы и практические наблюдения свидетельствуют, что как при кори, так и при эпидемическом паротите и краснухе наибольшая продолжительность инкубационного периода составляет приблизительно 21 день. В этот период, по нашему мнению, должно проводиться активное выявление заболевших (по возможности с использованием серологических методов исследования) для выявления легких, атипичных и бессимптомных форм инфекций.
Таблица 5
Элементы действующей (Д) и предлагаемой к внедрению (В) унифицированной системы мероприятий в очагах кори, краснухи и эпидемического паротита
| Элементы системы мероприятий в очагах | Инфекционные болезни | ||
| Корь | Краснуха | Эпидемический паротит | |
| Медицинское наблюдение за лицами, контактировавших с источником возбудителя | Д | Д | Д |
| Лабораторное обследование лиц, контактировавших с источником возбудителя | В | В | В |
| Обследование и наблюдение беременных из числа лиц, контактировавших с источником возбудителя | В | Д | В |
| Экстренная иммунизация не болевших данной инфекцией ранее контактных из групп риска | Д | В | Д |
О результативности подобного подхода свидетельствуют следующие данные наших исследований. С целью определения долевого соотношения манифестных и бессимптомных форм эпидемического паротита в 50 очагах этой инфекции осуществлялось иммуноэпидемиологическое наблюдение за детьми, ранее не привитыми и не болевшими этой инфекцией. Преобладание низкоавидных антител к вирусу эпидемического паротита было выявлено у 68 (6,1+0,23%) из 1121 обследованного ребенка из числа контактных лиц. Следовательно, помимо 50 зарегистрированных случаев эпидемического паротита в наблюдавшихся очагах имели место еще по меньшей мере 68 случаев бессимптомной инфекции, и соотношение манифестных и инаппарантных форм составило 1:1,36. Необходимо отметить, что 92,6% из 68 детей, у которых была зафиксирована бессимптомная паротитная инфекция, ранее были привиты.
Особой группой риска среди лиц, контактировавших с источником возбудителя каждой из трех инфекций, являются беременные женщины. В настоящее время опасность возникновения врожденной патологии принимают во внимание только при осуществлении мероприятий в эпидемических очагах краснухи, в то время как вероятно поражение плода и при заражении беременной корью и эпидемическим паротитом.
В 2008 г. в Москве внедрена система эпидемиологического надзора за врожденной краснухой: введен полицевой учет всех больных краснухой через систему АИС «ОРУИБ», осуществляется контроль за выявлением больных краснухой (либо контактировавших с больным) беременных женщин с последующим проведением обязательного двукратного лабораторного обследования.
В 2008 г. в вирусологической лаборатории Московского регионального центра (МРЦ) серологически были обследованы 11 источников возбудителя краснухи для беременных женщин, 3 беременных женщины, общавшихся с предполагаемым источником возбудителя и 12 беременных с диагнозом «краснуха?». Краснуха лабораторно подтверждена у 4-х женщин и 1 предполагаемого источника вируса. У двух женщин беременность разрешилась родами. Один новорожденный, обследованный в вирусологической лаборатории Московского регионального центра, был здоров. Лабораторное обследование крови другого новорожденного говорит о возможности его инфицирования, но ребенок был потерян для наблюдения.
В 2009 году серологически обследованы: 9 беременных женщин с первичным диагнозом «краснуха»; 10 больных, с первичным диагнозом «краснуха», находившихся в контакте с беременной женщиной; 4 беременных женщины, состоявших в контакте с больным лабораторно подтвержденной краснухой; 4 новорожденных, с подозрением на синдром врожденной краснухи или врожденную краснушную инфекцию.
Из 9 обследованных беременных с первоначальным диагнозом «краснуха», серологически диагноз подтвержден 2 женщинам. В обоих случаях в результате проведенного эпидемиологического расследования выявлены нарушения в тактике ведения беременных женщин.
Из 10 больных, с первичным диагнозом «краснуха», находившихся в контакте с беременной женщиной, у троих (в возрасте от 12 до 27 лет) диагноз подтвержден лабораторно, у остальных 7 человек (86% дети до 6 лет) IgM-антитела к вирусу краснухи не выявлены. Беременные, состоявшие в контакте с больными лабораторно подтвержденной краснухой (4 женщины) обследованы серологически и IgM-антитела к вирусу краснухи у них не выявлены.
Обследовано 4 новорожденных детей с подозрением на синдром врожденной краснухи или врожденную краснушную инфекцию, при этом 1 ребенку установлен диагноз «синдром врожденной краснухи», подтвержденный как серологически, так и вирусологически (диагноз «краснуха» матери установлен в 2008 г.).
По результатам проведенных исследований издано Постановление Главного государственного санитарного врача города Москвы №5 от 03.07.2009 г. «О проведении обязательного медицинского осмотра, госпитализации граждан, находившихся в контакте с больным краснухой (врожденной краснухой), представляющими опасность для окружающих».
На основании опыта организации наблюдения и обследования беременных в очагах краснухи, а также учитывая тенденцию «сдвига» заболеваемости изучаемыми инфекциями на детородный возраст, следует внедрить подобную систему мер и в отношении беременных в эпидемических очагах кори и эпидемического паротита.
С целью профилактики вторичных случаев заболевания лиц, общавшихся с больными корью, проводятся прививки соответствующей вакциной. Применение в качестве противоэпидемического мероприятия экстренной иммунопрофилактики обосновано быстрым формированием поствакцинального иммунитета, способного обеспечить защиту от инфицирования.
Однако до сих пор противоэпидемические мероприятия в очагах кори проводятся не в полном объеме. Так в 2008г. по месту жительства по эпидемическим показаниям необходимо было привить 3184 чел. – привито всего 1356 чел. (42,6%). При проведении противоэпидемических мероприятий в организованных коллективах иммунизации подлежало 1289 чел. – иммунизировано 795 чел. (61,7%). В 2009 г. в домашних очагах привито всего 52,9% от числа подлежащих иммунизации, в очагах по месту работы или учебы – 85,1% Основными причинами недостаточного охвата профилактическими прививками неиммунизированных лиц являются отказы от вакцинации и ограничение сроков ее проведения (72 час. с момента установления диагноза).
В очагах краснухи в настоящее время не проводится вакцинация восприимчивых лиц из числа контактировавших с источником возбудителя инфекции, в связи с отсутствием достаточного объема импортной вакцины против этой инфекции. Однако на основании успешного опыта проведения данного мероприятия в очагах кори оно может быть рекомендовано для аналогичных контингентов и в те же сроки и в отношении краснухи.
Оценка эпидемиологической эффективности селективной иммунизации проводилась в 50 очагах эпидемического паротита в средних школах. В течение 7 дней после выявления первого случая заболевания в очаге были серологически обследованы 957 контактных детей с известным инфекционным и прививочным анамнезом в отношении паротитной инфекции. Результаты исследования в ИФА сывороток крови контактных лиц показали, что среди них 315 (32,96+1,52%) детей были серонегативными, а 209 (21,8+1,33%) школьников имели низкие уровни антител (ОП в разведении сыворотки 1:100 от 0,2 до 0,8). Следовательно, в ревакцинации (вакцинации) по эпидемическим показаниям нуждались 524 ребенка и 407 из них эту прививку живой паротитной вакцины получили.
В течение 2-х месяцев после проведения селективной иммунизации среди ревакцинированных (вакцинированных) не было зарегистрировано ни одного случая заболеваниям эпидемическим паротитом. В тоже время из 117 детей, оставшихся восприимчивых к возбудителю эпидемического паротита и не получивших корригирующую прививку, заболели 4 чел.(3,4+1,67%).
Более точно оценить эпидемиологическую эффективность селективной иммунизации контактных в очагах эпидемического паротита позволило изучение материалов обследования вспышки этой инфекции в конце 1998-начале 1999 г. в одной из московских школ. В 23 классах этой школы были зарегистрированы 64 случая эпидемического паротита. В каждом из классов в течение первых 7 дней после выявления первого заболевшего около 90% контактных детей были обследованы серологически. Общее число обследованных составило 409 чел. Из них 140 (34,2+2,35%) оказались серонегативными, а 78 (19,1+1,94%) имели низкие уровни антител. Таким образом, прививкам подлежали 218 детей, из них были вакцинированы (ревакцинированы) 196 чел. (89,9+2,04%). Остались непривитыми (неревакцинированными) 22 школьника (10,1+2,04%).
В течение 2-х месяцев после проведения селективной иммунизации были зарегистрированы случаи эпидемического паротита как среди детей, получивших прививку по эпидемическим показаниям, так и среди не привитых. Из 196 ревакцинированных детей заболели эпидемическим паротитом 4 ребенка (2,04+1,01%). Поскольку интервалы между прививкой и заболеванием у этих школьников составили 8-14 дней, можно полагать, что в момент ревакцинации дети находились в инкубационном периоде паротитной инфекции.
Из 22 детей оставшихся не привитыми против эпидемического паротита заболели 15 чел. (68,2+10,16%) (t=6,48). Следовательно, коэффициент эпидемиологической эффективности живой паротитной вакцины при ее применении для селективной иммунизации контактных в очагах инфекции составил Е=97,0%. Индекс эпидемиологической эффективности - К=33,4.
Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности иммунизации контактных лиц для купирования вспышек эпидемического паротита, а также о высокой эффективности данного мероприятия.
Таким образом, экстренная иммунизация является основой противоэпидемических и профилактических мер в очагах трех изучаемых инфекций. Исходя из возрастной структуры заболеваемости корью, паротитом и краснухой, верхняя граница возраста контактных лиц, нуждающихся в экстренной иммунизации, составляет 35 лет.
Вакцинации в очагах рассматриваемых инфекций подлежат следующие категории лиц, из числа общавшихся с больными: не болевшие данной инфекцией ранее и не привитые против нее; не болевшие данной инфекцией ранее и однократно привитые против нее (если с момента прививки прошло не менее 6-ти мес.); лица с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом в отношении соответствующей инфекции; лица, у которых при серологическом обследовании не выявлены антитела в защитных титрах к вирусу кори, эпидемического паротита, или краснухи.
Прививки указанным категориям лиц, находившимся в контакте с больными, необходимо осуществлять: в очагах кори и краснухи не позднее 72 часов после контакта с больным; в очагах эпидемического паротита не позднее 7-го дня с момента выявления первого больного в очаге.
ПЯТОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: Унифицированная система управления эпидемическим процессом кори, краснухи и эпидемического паротита основана на взаимодействии подсистем эпидемиологического надзора и контроля. В подсистему эпидемиологического контроля трех инфекций помимо профилактических и противоэпидемических мероприятий должна входить система подготовки медицинских кадров и социальная мобилизация населения. Эффективность системы управления эпидемическим процессом следует оценивать по унифицированным критериям, включая критерии элиминации инфекции.
Унифицированную систему управления эпидемическим процессом можно представить как макросистему, образованную подсистемами эпидемиологического надзора и контроля (рис.9). Целью системы управления эпидемическим процессом каждой из трех изучаемых инфекций является в первую очередь снижение заболеваемости до спорадического уровня и, как следствие, уменьшение числа тяжелых форм заболевания. Стратегической целью управления эпидемическим процессом, в соответствии с решениями ВОЗ, следует считать элиминацию инфекции.
Подсистема эпидемиологического надзора является информационной подсистемой. Задачи подсистемы эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим паротитом: изучение основных характеристик эпидемического процесса инфекции; оценка риска возникновения и распространения инфекционной болезни; планирование, оценка эффективности и коррекция противоэпидемических и профилактических мероприятий.
Для принятия управленческих решений необходимо обеспечить сбор информации по следующим направлениям:
- информация о случае заболевания, включая эпидемиологическую классификацию случая и определение эндемичности инфекции;
- информация об охвате прививками;
- блок информации, полученной при проведении лабораторных исследований («лабораторный контроль»). Лабораторные исследования, в ходе эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим
Подсистема контроля
Система профилактических мероприятий
Система противоэпидеми-ческих мероприятий
Система обучения и повышения квалификации медицинских работников
Социальная мобилизация населения
Система управления эпидемическим процессом
Рис. 9. Элементы унифицированной системы управления эпидемическим процессом
паротитом следует проводить в целях: лабораторного подтверждения диагноза, мониторинга популяции возбудителя и выявления эпидемиологических связей между случаями заболевания, мониторинга состояния коллективного иммунитета населения к данной инфекции;
- информация о качестве вакцины и соблюдении температурного режима ее хранения («холодовая цепь»);
- информация о поствакцинальных реакциях и осложнениях.
Анализ поступающей информации («эпидемиологическая диагностика») проводится на всех уровнях организации государственного эпидемиологического надзора: местном, региональном и федеральном.
На основе результатов поступившей информации принимаются уравленческие решения. Примерами таких решений могут служить главные направления, или по терминологии ВОЗ, эффективные стратегии борьбы с корью, краснухой и эпидемическим паротитом, к которым можно отнести: совершенствование календаря прививок, улучшение качества используемой вакцины, организация и обеспечение работы «холодовой цепи», иммунизация по эпидемическим показаниям.
Основным мероприятием в подсистеме контроля эпидемического процесса является плановая иммунизация детского населения.
С целью профилактики «повзросления» кори, краснухи и эпидемического паротита, которое может повлечь за собой возникновение врожденных форм инфекции, необходимо провести дополнительную массовую вакцинацию взрослых в возрасте от 18 до 35 лет, которые не болели указанными инфекциями ранее и не были привиты или привиты однократно против этих инфекций. Оптимально было бы использовать для массовой кампании по иммунизации ассоциированные паротитно-коревую или тривакцину (корь + паротит + краснуха). Профилактические мероприятия неспецифического характера в данной работе не рассматривались.
Подробно унифицированная система мероприятий в отношении источника, механизма передачи возбудителя, а также восприимчивого населения очагах кори, краснухи или эпидемического паротита, представлена в тексте диссертации.
В подсистему эпидемиологического контроля мы считаем правомерным включить подготовку и усовершенствование медицинских кадров различных специальностей: клиницистов (инфекционистов, педиатров, терапевтов, врачей других специальностей), вирусологов, эпидемиологов, среднего медицинского персонала. Особое внимание следует уделить обучению методам работы с населением по вопросам профилактики и борьбы с корью, краснухой и эпидемическим паротитом.
В целях оценки уровня профессиональных знаний, определения потребности и рациональных форм повышения квалификации медицинских работников по вопросам организации и проведения вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний проведено анонимное анкетирование 14 093 медицинских работников г. Москвы, в т.ч. 5161 врачей (педиатры, терапевты, инфекционисты, хирурги, хирурги-травматологи, акушеры-гинекологи, аллергологи-иммунологи) и 8932 медицинских сестер педиатрического и терапевтического (хирургического профиля).
Более половины анкетированных (63,4+0,67% врачей и 57,4+0,52% медицинских сестер) имеют стаж работы по специальности более 10 лет, 69,0+0,64% и 82,1+0,40%, соответственно, повысили свою квалификацию в последние 3-5 лет.
Хорошую личную оценку уровня знаний в области вакцинопрофилактики отметили 66,6+0,66% врачей и 46,2+0,53% медицинских сестер. В то же время 47,0+0,42% (6 627 чел.) медицинских работников указали на необходимость повышения квалификации по вопросам вакцинопрофилактики: 2 735 врачей (53,0+0,69%) и 3 892 (43,6+0,52%) медицинских сестер. При этом среди предпочтительных форм обучения большинство отметили очные циклы, включение раздела «вакцинопрофилактика» в программы сертификационных циклов, тематические семинары. Среди актуальных вопросов в процессе обучения указано на нормативное и методическое обеспечение, организационные основы вакцинопрофилактики, безопасность, технику иммунизации, «холодовую цепь», поствакцинальные реакции и осложнения, иммунизацию групп риска.
В условиях действующего законодательства о здравоохранении и, в частности, об иммунопрофилактике инфекционных болезней, профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита невозможна без активного участия населения. Используя определенное Федеральным Законом об иммунопрофилактике право на отказ от прививки, граждане, как правило, не знают или забывают о закрепленных в том же правовом документе своих обязанностях выполнять рекомендации медицинских работников в части проведения вакцинации. Особую тревогу вызывают отказы родителей от вакцинации детей, что является нарушением прав ребенка на жизнь и здоровье. Уменьшить количество «упущенных возможностей» для вакцинации, связанных с недостатком знаний у пациента или его родителей о необходимости иммунизации и безопасности прививок или нежеланием прививаться, можно достичь только при условии сочетания работы учреждений системы здравоохранения с соответствующими усилиями в образовательной и информационно-пропагандистской сферах. Подчеркивая решающую роль населения, Всемирная организация здравоохранения определяет его информирование и обучение в этой области как «социальную мобилизацию», которую мы считаем целесообразным включить в подсистему контроля кори, краснухи и эпидемического паротита. Программа социальной мобилизации должна быть нацелена, прежде всего, на родителей и работников детских образовательных учреждений.
Приоритетное направление программы социальной мобилизации населения - это информирование о необходимости и безвредности вакцинации.
Основная работа по информированию населения осуществляется работниками практического здравоохранения при личных беседах с людьми, обратившимися к ним. Приемы и методы социальной мобилизации, информирования населения должны быть разработаны с привлечением специалистов-социологов. Для информирования и мобилизации населения должны широко использоваться средства массовой информации (пресса, радио, телевидение). Информация должна быть правдивой, объективной и носить периодический характер.
Оценка эффективности системы управления эпидемическим процессом инфекции является функцией подсистемы эпидемиологического надзора. Оценке подлежит как эпидемиологическая, так и социально-экономическая эффективность системы управления эпидемическим процессом.
Процесс оценки эффективности системы включает вычисление показателей эффективности системы; сравнение показателей с ранее установленными, а также с нормами, стандартами или предполагаемыми результатами; определение степени достоверности некоторых показателей; принятие решения о необходимости коррекции программы.
Эпидемиологическая эффективность системы управления определяется следующими показателями: заболеваемость, смертность и летальность, процент охвата населения плановыми прививками, коэффициент и индекс эпидемиологической эффективности вакцин по данным очаговой заболеваемости, иммунологическая эффективность вакцин по данным выборочных серологических исследований, иммуноструктура различных групп населения по данным выборочных серологических обследований, показатели качества противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции.
В перспективе индикаторами эффективности системы управления эпидемическими процессами могут быть разработанные ВОЗ критерии элиминации кори и качества надзора за корью, адаптированные к эпидемическому паротиту и краснухе.