Утвержден Распоряжением главы администрации муниципального района «Новооскольский район» от 2010 года
| Вид материала | Документы |
| Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты |
- Отче т главы Администрации муниципального района Чишминский район, 246.96kb.
- Доклад о результатах и основных направлениях деятельности главного распорядителя бюджетных, 179.21kb.
- Совет муниципального района Ишимбайский район Республики Башкортостан второго созыва, 25.53kb.
- Задачи на 2012 год: основные направления деятельности администрации района на 2012, 325.48kb.
- И. А. Вазигатова на заседании Совета муниципального района 20 февраля 2012 года о ежегодном, 308.44kb.
- Соколова Нина Владимировна – глава администрации Советского района, 73.47kb.
- Администрация муниципального района «Хилокский район» в соответствии с распоряжением, 14.07kb.
- Б. Ш. Нурисламова 17. 02. 2011г на заседании Совета муниципального района. «О деятельности, 836.27kb.
- Главы администрации муниципального района, 295.78kb.
- Год равных возможностей: Надымский район I квартал 2011 года, 110.44kb.
_________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации положений данного Порядка)
Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты
От_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Принадлежность к гражданству – гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)
проживающего в Белгородской области
_____________________________________________________________________
(полный адрес места жительства,
________________________________________________________________________
фактического проживания, нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| Номер документа | |
| Кем выдан | |
| Дата выдачи | |
| Дата рождения | |
| Место рождения | |
Законный представитель недееспособного лица
(фамилия имя отчество)
_____________________________________________________________________
(полный адрес места жительства,
_____________________________________________________________________
фактического проживания (нужное подчеркнуть), телефон)
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| Номер документа | |
| Кем выдан | |
| Дата выдачи | |
| Дата рождения | |
| Место рождения | |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | |
| Номер документа | |
| Кем выдан | |
| Дата выдачи | |
Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с Социальным кодексом Белгородской области
От получения набора социальных услуг (услуги) _____________________ отказываюсь (да, нет)
_____________________________________________________________________
(указать, полностью или в какой части)
Согласен (сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором
(наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.
-
Дата
Подпись заявителя
| Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста |
| |
Расписка-уведомление
Заявление гр.____________________________________________________________
| Регистрационный номер заявления | Принял | |
| Дата приема заявления | Подпись специалиста | |
| | | |
______________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр.____________________________________________________________
| Регистрационный номер заявления | Принял | |
| Дата приема заявления | Подпись специалиста | |
| | | |
-
Приложение № 2
к типовому административному регламенту по реализации органами местного самоуправления услуг, предоставляемых в рамках переданных полномочий по предоставлению государственной услуги предоставление мер социальной поддержки ветеранам труда