Клинические и морфофункциональные особенности репаративной регенерации трофических язв нижних конечностей при их комплексном лечении с местным использованием милиацила и физических методов 14.
| Вид материала | Автореферат |
- Отчет применение коллаген-хитозанового комплекса Коллахит в лечении трофических (флебогенных), 74.74kb.
- Кызы лимфотропная терапия в комплексном лечении воспалительных и трофических процессов, 337.78kb.
- Оценка использования раневых покрытий при лечении трофических язв венозной этиологии, 62.91kb.
- Импульсная магнитотерапия венозных трофических язв, 39.16kb.
- Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении хронической ишемии, 300.03kb.
- Реконструкция глубокой бедренной артерии в комплексном хирургическом лечении больных, 294.19kb.
- Хафизова Альфия Фаязовна, 290.68kb.
- Венозные трофические язвы нижних конечностей. Современное состояние вопроса, 291.39kb.
- Возможности раневого покрытия Varix, 152.51kb.
- Программа третья Всероссийская научно-практическая конференция, 268.44kb.
На правах рукописи
Нузова Ольга Борисовна
Клинические и морфофункциональные особенности
репаративной регенерации трофических язв нижних конечностей
при их комплексном лечении с местным использованием
милиацила и физических методов
14.01.17 Хирургия
03.03.04 Клеточная биология,
цитология, гистология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Оренбург – 2010
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Лечение трофических язв нижних конечностей является одной из важнейших проблем хирургии, которой посвящены многочисленные исследования (В.К.Гостищев с соавт.,1991; Э.В. Луцевич с соавт.,2003; Ю.Ф.Пауткин, И.А.Джиоев,2006; Ш.М.Мутаев с соавт.,2007; H.Hartsell et al.,2002; F.L.Bowling et al.,2007; M.Romanelli et al.,2008; R.A.Elizabeth Beattie,2008).
Это связано с чрезвычайно большой распространенностью трофических язв нижних конечностей, отсутствием тенденции к снижению заболеваемости, длительностью и упорством течения, склонностью к рецидивам, стойким ограничением трудоспособности, частой инвалидизацией больных (В.Л.Лукич, Л.С.Соскин, 1982; В.Я Васютков, Н.В. Проценко,1993; М.С.Любарский с соавт.,2001; Ю.Б.Тебердиев с соавт.,2001; E.Gilliland et al.,1988; G.Chaby et al.,2006; A.Hartmann et al.,2008).
Трофические язвы возникают у 1-2% лиц трудоспособного возраста и у 4-5% лиц пожилого и старческого возраста (И.М.Игнатьев с соавт.,2002; J.V.Cornwall et al.,1986; C.Moyses et al.,1987; A.Hasan et al.,1997).
Наиболее частым этиологическим фактором образования трофических язв голени является патология вен. В.Я.Васютков (1986) установил, что причинами трофических язв голени являются – посттромбофлебитический синдром - 68%, варикозная болезнь - 28,3% и прочие заболевания – 5,7%.
Проводимое с учетом этиопатогенетических факторов лечение трофической язвы предусматривает комплексный подход, включающий общую терапию, местное комбинированное лечение и хирургическую коррекцию гемодинамических расстройств, как основную причину развития трофических нарушений (А.В.Хохлов,2002; П.И.Орловский с соавт.,2004; H.Chambers et al.,2007; P.Ince et al.,2007; S.Rajendran et al.,2007;).
В общепринятом комплексе лечебных мероприятий особую роль играет местное лечение язв (В.Я.Васютков, В.Ю.Богачев,1999; В.С.Савельев с соавт.,2000; Ю.М.Стойко с соавт.,2001; F.J.Meyer et al.,2008). Лечение трофических язв под повязкой с предварительным нанесением на нее того или иного лекарственного средства является наиболее распространенным и доступным по своей простоте и экономическим затратам методом (А.С.Лисицын с соавт.,2006). Несмотря на значительный прогресс при использовании препаратов для местного лечения, сроки заживления язв у большинства пациентов составляют в среднем около 2-3 месяцев. У ряда больных они не заживают годами, а частота рецидивов при консервативном лечении достигает 60-80% (В.С.Савельев с соавт.,2001; Ю.Л.Шевченко с соавт.,2005).
В лечении трофических язв нижних конечностей до настоящего времени остается много нерешенных вопросов, в частности, это касается обоснования эффективности их местного лечения, в ходе которого применяемый большой арсенал методов и средств не всегда обеспечивает желаемый результат. В связи с этим продолжается поиск новых и более эффективных методов и средств местного применения, обладающих оптимизирующим воздействием на репаративные гистогенезы. Этим требованиям соответствует созданный в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» высокоэффективный препарат милиацил - просяное масло.
Решением номенклатурной комиссии ФГК МЗ и МП от 19 июля 1995 г. препарату утверждено название милиацил (Miliacylum). Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 292 от 27 октября 1995 года лекарственный препарат под названием милиацил разрешен для медицинского применения и промышленного выпуска. Милиацил внесен в реестр, зарегистрированных лекарственных-номер регистрационного удостоверения 95/292/7 от 27.10.1995.
Экспериментально-клиническими исследованиями (Б.Г.Нузов,1990,1991) установлена более высокая эффективность использования милиацила в комплексном лечении гнойных ран, трофических язв по сравнению с использованием таких известных препаратов, применяемых для этих целей, как облепиховое масло, масло шиповника, 1% раствора диоксидина, мази Вишневского.
Применение милиацила при лечении гнойных ран, трофических язв приводит к значительному снижению микробной обсемененности, быстрому завершению стадии воспаления, стимулирует репаративные процессы в тканях (Б.Г. Нузов, А.А.Стадников, 1994; Б.Г.Нузов с соавт.,1997).
Благоприятные результаты использования милиацила обусловлены его составными частями, являющимися биокатализаторами, ускоряющими метаболические процессы в тканях. Милиацил отличается от других растительных масел высоким кислотным числом (151,5-178,3 мг КОН), обусловленное большим содержанием в нем свободных ненасыщенных жирных кислот (Л.Е.Олифсон с соавт.,1979) - линолевой, линоленовой, олеиновой, обладающих, как известно, антибиотическим действием (Б.Н.Тютюнников,1966). Входящий в состав милиацила пентациклический тритерпеноид милиацин обладает анаболическим действием, является стабилизатором биологических мембран (Л.Е.Олифсон с соавт.,1974,1983; Б.Г.Нузов, 1991). Оптимизируя состояние лизосомальных мембран, милиацин предохраняет их от действия мембраноповреждающих токсинов. В связи с этим уменьшается активность катепсинов, кислых РНК-азы и ДНК-азы, что, в свою очередь, снижает экссудацию, сдавление тканей, гипоксию, деполяризацию РНК и ДНК. Установлена также иммунотропная активность милиацина (А.М.Кириллова,2004).
Позитивное действие милиацила имеет особую патогенетическую направленность при лечении трофических язв. Это обусловлено тем, что при этой патологии выявляются отек и гипоксия тканей, высокая микробная обсемененность, приводящие к снижению репаративных процессов (Б.М.Костюченок с соавт.,1989).
В последние годы в литературе появились данные об успешном использовании в комплексном лечении трофических язв физических методов воздействия, в том числе лазерного излучения, обладающего многонаправленным действием (В.Н.Кошелев, Е.И.Глухов,1996; П.Г. Швальб, А.Е.Качинский,1999; В.Р.Латыпов,2000; И.А.Фокин,2002; В.Е.Романов, В.В.Васильев, 2006; A.Tajaddini et al.,2006).
Эффективным физическим фактором в комплексном лечении раневого процесса считается применение магнитного поля (K.Flemming et al.,2001).
С.Н.Португалов (2004), А.М.Светухин и Ю.А.Амирасланов (2004), указывают на то, что применение магнитотерапии обусловлено бактериостатическим воздействием на возбудителя, стимуляцией отторжения некротических тканей, улучшением микроциркуляции, повышением оксигенации тканей, стимуляцией иммунобиологической активности организма.
Тем не менее изучение эффективности сочетанного использования милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей до сих пор не проводилось. Не исследованными остаются морфофункциональные реакции клеточных и тканевых структур при таком комплексном воздействии, а также механизмы регуляции данных процессов. Не до конца исследованы морфофункциональные изменения в тканях трофических язв в аспектах ультраструктурного и молекулярно-генетического анализа (апоптоз). Кроме того, большой интерес представляет изучение участия гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в процессах репаративных гистогенезов, протекающих под воздействием милиацила и сочетании милиацила и физических факторов. Все это и предопределило выбор темы и конкретных объектов настоящего диссертационного исследования, а также методические подходы к его выполнению.
Цель и задачи исследования
Цель исследования - обосновать клиническую эффективность местного сочетанного применения милиацила и физических методов в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей и его воздействие на морфофункциональные изменения в тканевых дефектах и определить роль гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в репаративных гистогенезах в условиях экспериментального инфицирования.
Для достижения этой цели были решены следующие задачи:
1.Сравнить влияние различных методов консервативного местного лечения (милиацил и магнитолазерная терапия, милиацил и лазерное излучение, только милиацил, 1% раствор диоксидина и облепиховое масло) на заживление трофических язв нижних конечностей.
2. Оценить у больных, получающих консервативное лечение, особенности динамики гистологических изменений в тканях трофических язв под влиянием указанных методов лечения.
3.Сопоставить при тех же методах местного лечения больных с трофическими язвами течение процессов регенерации тканей и необходимые сроки подготовки к оперативному вмешательству (аутодермопластике, операции на венах).
4. Провести на интраоперационном материале иммуноцитологическую идентификацию экспрессии проапоптотического белка р53 и экспрессии антиапоптотического белка bcl-2 для объективной оценки характера и выраженности репаративных гистогенезов.
5.Изучить роль гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в течении гнойно-воспалительного процесса,вызванного бактериальными патогенами с различными персистентными свойствами.
6.Обосновать рациональное комплексное лечение трофических язв нижних конечностей с применением милиацила и физических методов воздействия, на основе морфофункциональных критериев и оценки состояния нейро-эндокринной регуляции репаративных гистогенезов.
Научная новизна
Впервые проведено целенаправленное комплексное исследование (клиническое,морфофункциональное, экспериментально-гистологическое), обосновывающее целесообразность и высокую эффективность сочетанного местного применения милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей.
Впервые изучена гистологическая, иммуноцитохимическая (идентификация про- и антиапоптотических клеток), гистохимическая, гистоавторадиографическая и электронно-микроскопическая характеристика процессов заживления трофических язв в условиях сочетанного местного использования милиацила и магнитолазеротерапии.
Впервые проведена на интраоперационном и экспериментальном материале иммуноцитохимическая идентификация экспрессии синтеза протеинов р53 и bcl-2 для установления характера течения и прогнозирования репаративных процессов в трофических язвах.
Доказано, что применение милиацила и магнитолазеротерапии обеспечивает выраженное снижение бактериальной обсемененности, быстрое завершение стадий воспаления, что существенно оптимизирует процессы репаративной регенерации тканей в области трофической язвы.
Обоснована эффективность использования предложенного способа для лечения трофических язв по сравнению с существующими методиками,предполагающими применение только милиацила, его сочетания с лазерным излучением, 1% раствора диоксидина и облепихового масла.
Впервые в условиях моделирования раневых дефектов, инфицированных персистентными штаммами бактерий, изучено морфофункциональное состояние гипоталамо–гипофизарной нейросекреторной системы, ее роль в регуляции репаративной регенерации тканей исследованной раневой области при различной лечебной коррекции дефектов.
Разработан новый способ лечения трофических язв нижних конечностей местным сочетанным применением в комплексном лечении милиацила и магнитолазеротерапии на основе доказательного экспериментально-гистологического и клинико-морфологического анализа.
Практическая значимость работы
Установленное позитивное воздействие милиацила и магнитолазеротерапии при местном их использовании в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей различного генеза обосновывает целесообразность применения данного способа в клинической практике.
Результаты клинических и экспериментально-гистологических исследований свидетельствуют о высокой эффективности сочетанного применения милиацила и магнитолазеротерапии. В работе показана возможность и значительная эффективность использования милиацила и магнитолазеротерапии в предоперационной подготовке трофических язв нижних конечностей к хирургическому лечению. Установлено преимущество лечебного воздействия исследуемого способа по сравнению с применяемыми (милиацил, милиацил и лазерное излучение, 1% раствор диоксидина и облепиховое масло).
Разработан и реализован способ рационального комплексного лечения трофических язв, включающий местное сочетанное применение милиацила и магнитолазеротерапии. Издано пособие для врачей под редакцией О.Б. Нузовой, А.А. Стадникова, Б.Г.Нузова «Трофические язвы нижних конечностей: современные подходы к диагностике и комплексному лечению», Оренбург, 2010 г. Пособие рекомендовано к изданию руководителем отделения хирургии сосудов ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Росмедтехнологий, академиком РАМН, профессором А.В. Покровским; заведующим кафедрой факультетской хирургии № 2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, профессором А.М.Шулутко; заведующим кафедрой общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, профессором А.В. Сажиным.
Внедрение результатов исследования
Сочетанное использование милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном консервативном и предоперационном лечении трофических язв нижних конечностей внедрено в работу гнойно-септического отделения и поликлиник МГКБ им. Н.И. Пирогова города Оренбурга. Данные исследования используются в образовательном процессе высшего профессионального образования специалистов в сфере здравоохранения на кафедре факультетской хирургии и кафедре гистологии, цитологии, эмбриологии Оренбургской государственной медицинской академии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
- Местное сочетанное использование милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей приводит к быстрому купированию воспаления, значительно оптимизирует репаративную регенерацию тканей, обеспечивает мембранопротекторное воздействие.
- Предложенный способ (милиацил и магнитолазеротерапия) эффективен и при предоперационной подготовке трофических язв к хирургическому лечению.
- Применение милиацила и магнитолазеротерапии достоверно улучшает результаты комплексного лечения трофических язв нижних конечностей по сравнению с использованием 1٪ раствора диоксидина и облепихового масла, только милиацила, милиацила и лучей лазера.
- Установлено участие гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы, как регулятора репаративных гистогенезов,реализующего свои потенции при лечении раневого процесса с использованием милиацила и физических методов воздействия на раневой процесс в условиях дополнительного инфицирования в эксперименте.
Апробация диссертационных материалов и публикации
Основные результаты исследований доложены и обсуждены на Межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов до внедрения в клиническую практику и производство» (Оренбург, 2003); на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2003, 2004, 2005, 2006); научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007); на конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 70-летию Южно-Уральской железной дороги, 60-летию Челябинской медицинской академии (Челябинск, 2004); на областной конференции хирургов, посвященной 85-летию основания отделенческой клинической больницы на станции Оренбург (Оренбург, 2004); на IV Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, 2004, отмечена дипломом и серебряной медалью); на заседаниях проблемной комиссии «Хирургия» ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» (Оренбург, 2005, 2010 гг.); Оренбургской областной конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С.П. Вилесова (Оренбург, 2005); VI и VIII межобластных научно-практических конференциях хирургов (Бугуруслан, 2006, 2008 гг.); на проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Москва, 2005); научном совещании «Актуальные проблемы учения о тканях» (Санкт-Петербург, 2006); на Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации, посвященной памяти члена-корреспондента АМН профессора Ф.М. Лазаренко (Оренбург, 2008); на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009); на VI Съезде анатомов, гистологов и эмбриологов России (Саратов, 2009), на 111Российском форуме «Российским инновациям-Российский капитал» (заняла работа первое место, награждена золотой медалью,Ижевск,2010).
Диссертация апробирована на совместном заседении проблемных комиссий по хирургии и морфологии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургской государственной медицинской академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. По материалам диссертации опубликованы 41 печатная работа, из них 16 в журналах рекомендованных ВАК РФ, издано пособие для врачей («Трофические язвы нижних конечностей: современные подходы к диагностике и комплексному лечению» Оренбург, 2010).
Экспериментальные морфологические исследования по теме диссертации выполнены на кафедре гистологии,цитологии и эмбриологии(зав.кафедрой-з.д.н. Р.Ф., проф. А.А.Стадников) Оренбургской государственной медицинской академии. Клинический раздел работы выполнен на кафедре факультетской хирургии (зав.кафедрой – проф. Б.Г.Нузов) и в хирургическом отделении на базе ММУЗ МГКБ имени Н.И.Пирогова г.Оренбурга (главный врач – Н.С.Вахтеров).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста и состоит из введения и 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования и трех глав собственных исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающей 429 источников, в том числе 292 работ отечественных и 137 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 62 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Настоящее исследование включает в себя клинический, экспериментальный и морфологический разделы.
Клинические исследования охватывают 334 больных с трофическими язвами нижних конечностей различного генеза. Их 334 больных 248 (74,3%) составляли женщины, 86 (25,7%) – мужчины. Возраст больных колебался от 15 до 81 года, у 171 (51,2%) пациента он был до 61 года. Изучение лечебной эффективности сочетанного местного применения милиацила и магнитолазеротерапии проводено у 122 больных с трофическими язвами (основная группа). Контролем служили 212 аналогичных больных, у которых местное лечение трофических язв не включало использование милиацила и магнитолазеротерапии (табл. 1).