Текст взят с психологического сайта
| Вид материала | Документы |
- Текст взят с психологического сайта, 6189.05kb.
- Текст взят с психологического сайта, 4254.71kb.
- Текст взят с психологического сайта, 1854.21kb.
- Текст взят с психологического сайта, 11863.68kb.
- Текст взят с психологического сайта, 8514.9kb.
- Текст взят с психологического сайта, 3673.56kb.
- Текст взят с психологического сайта, 8427.66kb.
- Текст взят с психологического сайта, 8182.42kb.
- Текст взят с психологического сайта, 5461.28kb.
- Текст взят с психологического сайта, 5587.31kb.
С целью облегчить врачам различных специальностей общую ориентировку в приемах и методах оказания психотерапевтической помощи здесь дается краткая схема их подразделения и проведения.
I. Общее подразделение методов психотерапии
1. Соответственно средствам воздействия на психику больного, психотерапия может быть:
речевой, осуществляемой в основном путем прямого воздействия врачебного-слова (в форме успокоения, разъяснения, убеждения и внушения):
средовой, осуществляемой в основное путем прямого устранения неблагоприятных средовых факторов, ослабляющих больного или же травмирующих его. В частности, это может быть перемена условий труда и быта или же изменение отношения к ним самого больного.
И в том, и в другом случае задача состоит в восстановлении нарушенных заболеванием основных процессов высшей нервной деятельности больного. В обоих случаях психотерапевтическое воздействие может совмещаться с медикаментозной терапией и по мере необходимости и возможности дополняться тонизирующими и отвлекающими средствами в виде физиотерапии, трудотерапии, библиотерапии, курор-тотерапии и пр.
2. По своей терапевтической направленности психотерапия подразделяется на: седативную в виде общего успокоения больного и успокоения наиболее беспокоящих его жалоб и симптомов;
тонизирующую, 'направленную на повышение тонуса его корковой деятельности, что должно содействовать мобилизации восстановительных сил организма, а также вести к улучшению сна, повышению аппетита, улучшению настроения и самочувствия;
активирующую, направленную на восстановление его жизненных интересов и на его жизнеутверждение как полноценной личности, могущей по выздоровлении занять принадлежащее ей по праву место в обществе (быту, трудовом коллективе).
3. По своей прямой задаче речевая психотерапия может быть узкой, чисто симптоматической, или же широкой, этиологической и патогенетической.
4. При различных по своей природе заболеваниях она по ее этиологической и патогенетической значимости занимает неодинаковое положение, а именно:
а) при психогенных неврозах основным методом лечения является речевая психотерапия и бром-кофеиновая терапия, в то время как такие средства, как физиотерапия,, трудотерапия, курортотерапия и пр., играют лишь вспомогательную роль;
б) при соматогенных невротических синдромах, наоборот, основным является лечение самого соматического заболевания (хирургия, фармакотерапия, физиотерапия),, тогда как речевая психотерапия получает вспомогательное значение.
5. По своему характеру речевая психотерапия нами подразделяется на: малую, предназначенную для лечения невротических заболеваний с элементарными механизмами развития, и
большую, требующую для лечения неврозов со сложными этиологией и патогенезом и сложной сиядроматикой глубокого изучения анамиеза и применения элементов перевоспитания больного (перемена его отношения к средовым воздействиям и пр.).
Обе эти методические разновидности речевой психотерапии имеют свои особенности. А именно, они могут быть:
Малая психотерапия
а) Этиологической и патогенетической при неврозах несложной и ясной этиологии;
б) симптоматической при невротических наслоениях, сопутствующих соматическому заболеванию.
Большая психотерапия
Исключительно этиологической и патогенетической, с глубоким анамнезом и выяснением предрасполагающих и вызывающих причин развития невроза (как при простой, так и при сложной синдро-матике последнего).
Где и кем. применяются
Врачами всех специальностей в лечебных учреждениях всех типов.
Специалистами-психотерапевтами в психоневрологических стационарах и диспансерах.
II. Методика проведения речевой психотерапии
Малая психотерапия Большая психотерапия
1. Анамнез. Расспрос о причинах переживаний, психотравмировав'Ших больного и ясных ему самому.
I. Глубокий анализ невроза, вскрытие предрасполагавших и непосредственных причин развития невроза и его патофизиологических механизмов.
Гипноаоанализ как вспомогательный прием, применяемый в случае необходимости.
2. Анамнестические беседы с больным, с постепенным переходом к приемам разъяснения и убеждения, построенным на основе всего патогенетического материала. Анализ причин заболевания, ассоциативный эксперимент. Все это обычно занимает первые 1—2 сеанса при малой психотерапии и значительно больше — при большой.
3. В последующие сеансы эти приемы разъяснения и убеждения постепенно приобретают характер обстоятельно мотивируемого и логически обосновываемого авторитетного врачебного утверждения. При этом:
а) вначале все это проводится в бодрственном состоянии больного с активным его участием в беседах;
б) в последующих сеансах оно проводится уже путем внушений, делаемых в покое при закрытых глазах больного, находящегося в лежачем или сидячем положении, и лишь при пассивном его участии (прием Бехтерева — Бернгейма);
в) если же и это не приводит к желаемому психотерапевтическому эффекту, больной усыпляется речевым внушениям, после чего все внушения делаются уже во внушенном сне в форме мотивированных внушений (прием Левенфельда—Бехтерева). Если же больной оказывается негипнабильным, то последующее лечение должно проводиться согласно п. «б». При этом путем повторных попыток усыпления часто удается повысить гипнабильность;
г) в отдельных случаях внушения делаются сначала в бодрственном состоянии больного, а потом повторяются во внушенном сне и так при каждом сеансе (комбинированная психотерапия);
д) при общности этиологии, патогенеза и патологической симптоматики у нескольких одновременно лечащихся больных (что имеет место, например, при лечении алкоголизма, при подготовке хирургических больных к операции и пр.) такие приемы комбинированной психотерапии могут с успехом применяться сразу ко всей группе больных, что обычно дает хороший терапевтический эффект в силу положительного влияния ' одного больного на другого (групповая психотерапия);
е) в целях закрепления полученного психотерапевтического эффекта желательно каждый сеанс психотерапии (ка.к групповой, так и индивидуальной) заканчивать длительным (от получаса до часа и более) внушенным сном-отдыхом (собственно гипнотерапия). В течение последнего сделанные ранее терапевтические внушения следует время от времени повторять.
Практика показывает, что при курсе малой речевой психотерапии это требует еще 1—2 сеанса, при курсе большой речевой психотерапии — 6—10 сеансов и более.
4. Все последующее относится уже к большой речевой психотерапии. Сеансы ее строго индивидуализируются. Врач переходит в них к прямому устранению тех на-
вязчивостей и других невротических нарушений, какие сохранятся после первых сеансов лечения. Для этого применяются специальные внушения, проводимые исключительно
в индивидуальном порядке.
При этом нередко оказывается необходимой длительная работа с больным в целях: а) изменения его отношения к своему заболеванию;
б) изменения отношения к сложившейся и психотравмирующей его тяжелой жизненной ситуации;
в) изменения его отношения к психотравмирующим его внешним средовым факторам и в связи с этим;
г) изменения его поведения в быту или на производстве.
В дополнение к приемам речевой психотерапии может быть с успехом применена также библиотерапия — проводимое по специальному подбору врача чтение больным художественной и популярно-научной литературы (для алкоголиков — литературы о вреде »х пагубной привычки с наглядными примерами успешного излечения). Таким путем у больных еще более упрочивается положительная направленность их психической деятельности, отвлекающая их от их личных переживаний, и уверенность в успехе лечения (библиотерапия по М. П. Кутанину). •
Среди средств психотерапии весьма важное значение имеет не только сама речевая психотерапия в виде прямого или косвенного воздействия врачебного слова на больного. Большое место должно отводиться и таким стимулирующим, тонизирующим и активирующим средствам, как физиотерапия, трудотерапия и курортотерапия. Не меньшее значение имеют и средства оредовой психотерапии в виде прямого устранения неблагоприятных, психотравмирующих больного средовых факторов.
С этой целью врачу-психотерапевту нередко приходится входить в контакт с родственниками больного или с близко соприкасающимися с ним лицами в целях изменения также и их отношения к больному, если это является необходимым для нормализации условий его жизни и работы. В частности, это оказывается особенно важным при лечении алкоголиков.
III. Приемы психотерапии внушением (суггестивной психотерапии)
Применяемое врачом речевое внушение может быть прямым или к о с-венным. , '
1. Прямое речевое внушение может быть:
а) однократным и внезапным, императивным по своему характеру;
б) многократно, последовательно н логически обоеновььваемым (мотивированное внушение).
Оно может осуществляться:
а) в бодрственном состоянии больного;
б) в дремотном состоянии;
в) в состояния внушенного сна (всех стадий), в частности в состоянии гипнонар-коза или же наркогипноза (в том числе и по методике М. Э. Телешевской);
г) в условиях естественного сна больного, с переводом его внушениями во внушенный сон.
Таким же путем могут осуществляться:
а) внушение во внушенном сне лечебных сновидений, и ,
б) лечебное самовнушение, делаемое больным под руководством врача.
2. Косвенное (опосредованное, чреспредметное) внушение может проводиться с целью:
а) непосредственной реализации внушаемого (например, одновременно с приемом лекарства);
б) отороченной реализации, назначенной на определенный срок (например, на время окончания лечения);
в) реализации, поставленной в зависимости от тех или иных условий.
Оно может осуществляться врачом во время бодрствования больного или же в условиях внушенного сча.
Косвенное внушение может быть явным или скрытым (скрытое внушение). Оно может быть сознательным (преднамеренным) и невольным. Известны случаи невольного внушения, столь часто встречающиеся в жизни и нередко приводящие к психо-травматизацяи. Это важно и для медицины, и педагогики (случаи иатрогеяии, дидак-тогении и дидаскогении).
В бодрственном состоянии больного скрытое внушение успешно используется, например, в целях обезболивания, а также в терапевтических целях (скрытое внушение по Я- Л. Шрайберу).
IV. Рабочая схема стадий внушенного сна
Для определения стадий внушенного сна мы пользуемся рабочей схемой, предложенной Е. С. Катковым (1941).
Автор выделяет три основные стадии внушенного сна, что отвечает прежним схемам В. М. Бехтерева. Каждую из них он подразделяет, исходя из свойственных им физиологических показателей, на три степени. Таким образом, выделяется 9 степеней
состояния внушенного сна. Каждая из них имеет свои отличительные признаки по степени функционального расчленения коры мозга на сонные и бодрые пункты.
Вое это относится как к характеру деятельности отдельных анализаторов, так и к условиям взаимодействия между собой обеих сигнальных систем и подкорковой области. Эта рабочая схема имеет определенный интерес и практическую значимость. В частности, она дает возможность определить степень углубления внушенного она в последующих сеансах, выяснить зависимость эффективности психотерапии от стадии внушенного сна и, наконец, пользоваться во всех случаях единой схемой определения стадии внушенного она.
I стадия
, Первая стадия внушенного она характеризуется прогрессивно нарастающим снижением тонуса коры мозга. Изменившиеся соотношения процессов возбуждения и торможения создают условия для иррадиации торможения, которое начинает захватывать кинестезический анализатор и вторую сигнальную систему.
II стадия
Тонус коры падает. На фоне изменившихся соотношений процессов возбуждения и торможения возникает зона раппорта. Разлившееся торможение выключает кинесте-зическую систему (каталепсия). Кроме того, наблюдается иррадиация торможения на другие анализаторы и в первую очередь на кожный (самопроизвольная анальгезия). Возникает уравнительная фаза.
III стадия
Зона раппорта формируется полностью. Торможение второй сигнальной системы, кроме пункта раппорта. Развитие парадоксальной фазы. Все большая «разорванность нормальной, более или менее объединенной работы всей коры» (И. П. Павлов) с амнезией после пробуждения.
Первая степень I стадии (7J
Первая степень I стадии характеризуется начинающимся ослаблением тонуса коры мозга и субъективным ощущением приятного покоя (его можно трактовать как исходное прегипноидное состояние).
Показатели первой степени I стадии
1. Усыпляемый испытывает только покой.
2. Тяжести в теле не чувствует (некоторые отмечают весьма приятное состояние легкости).
3. Окружающее слышит и контролирует свои мысли.
4. Полное сохранение всех видов чувствительности.
5. Внушение двигательных реакций (движения руки) легко реализуется.
6. Усыпляемый легко выходит из этого состояния.
Данная степень может квалифицироваться как покой с закрытыми глазами (больной их закрывает по требованию врача). В этом состоянии ведется психотерапия по методу Бехтерева — Бернгейма (бодрствование в покое с закрытыми глазами).
Вторая степень I стадии (12)
Более ярко выступает картина нарастающего снижения тонуса кары и торможения кинестезической системы. При усыплении обычно постепенно закрываются глаза. Усыпляемый отмечает, что он чувствовал не только покой, но и нарастающую тяжесть, усталость в теле (часто указывает на отдельные конечности).
Показатели второй степени I стадии
1. Глаза сами закрылись, но при проверке легко открываются.
2. У некоторых людей наблюдаются глотательные движения.
3. При прикосновении к руке усыпляемого в ней тотчас же возникает активное нормальное напряжение (достаточно слегка поднять руку и она активно напрягается и активно возвращается в прежнюю или другую позу). Этот симптом чрезвычайно важен для объективного определения наличия или отсутствия расслабленности мускулатуры, специфичной для развивающейся сонливости, и служит показателем наличия или отсутствия начального гипнотического состояния.
4. Внушения двигательных реакций довольно легко реализуются, хотя и отмечается некоторое увеличение латентного периода.
5. Окружающее слышит и активно воспринимает.
6. Все виды чувствительности сохранены.
7. Усыпляемый легко выходит из данного состояния (как бы «стряхивая» его с себя).
— 489 —
Третья степень I стадии (1з)
Тонус коры резко снижается. Изменившиеся соотношения процессов возбуждения и тор;можения создают условия для дальнейшей иррадиации торможения и более глубокого угнетения кинестеаического анализатора и второй сигнальной системы.
Показатели третьей степени I стадии
1. Усыпляемый отмечает нарастающую дремоту и сонливость, вялость течения мыслей («не хочется думать»).
2. Большая тяжесть в теле. Мышцы расслабляются.
3. Осторожно поднятая рука бессильно падает.
4. Усыпляемый не может открыть век -и двигать руками (если движения удаются, то как бы с трудом).
5. Реализация моторных внушений резко затрудняется, последние часто не реализуются. *
6. На вопрос о самочувствии усыпляемый отвечает медленно (большой латентный период) или молчит (торможение речи).
7. Окружающее слышит. Важно помнить, что у выведенного из этого состояния усыпляемого сохраняется уверенность, что он я сам мог бы выйти из этого состояния (открыть веки, двинуть рукой), ио, как правило, этого не происходит («не хочется»).
Первая степень II стадии (ПО
Вторую стадию, как мы видели, характеризуют четко выступающие явления иррадиации торможения, наличие явлений каталепсии и анальгезии, а также появление «переходных состояний».
Первая степень II стадии отличается падением тонуса коры. Торможение кине-гтеэического анализатора и (агорой сигнальной системы проявляется более ярко. Для II стадии характерны нарастающие явления каталепсии.
Показатели первой степени II стадии
1. Усыпляемый отмечает выраженную сонливость («непреодолимо клонит в сон») и затруднение движений.
2. Дыхательные движения выравниваются (дыхание делается ровным и спокойным).
3. Появление легкой каталепсии (поднятая рука остается недолго в воздухе и в силу своей тяжести медленно опускается; при попытке ускорить опускание в руке субъекта чувствуется легкое противодействие).
4. Вызвать внушенные стереотипные движения (например, покачивание руки, стоящей на локте) не удается. Если реализация наступает, то с большим латентным периодом, после повторных настойчивых внушений.
5. Внушения двигательных реакций не реализуются.
6. Окружающее слышит, но интерес к нему падает.
Вторая степень II стадии (Ih)
Вторая степень II стадии представляет еще большее углубление предыдущего состояния. Полное торможение кинестезмчеокой системы (сосковидная каталепсия). Торможение других анализаторов, в частности кожного (самопроизвольная анальгезия). Более выраженное торможение второй сигнальной системы.
Показатели второй степени II стадии
1. Усыпляемый заявляет, что он спал (резкая сонливость), отмечает «скованность» двигательной сферы.
2. Воококидная каталепсия (flexibilitas сегеа).
3. Ослабление кожной чувствительности (самопроизвольная анальгезия). Последнюю можно значительно усилить внушением.
4. Внушения двигательных реакций реализуются, латентный период укорачивается.
5. Появление медленно реализуемых стереотипных движений (начавшееся автома-тическое движение скоро слабеет и прекращается).
6. Внушенные иллюзии не реализуются.
Третья степень II стадии (Пг)
Функциональные свойства нервной клетки меняются, появляются фазовые явления. Уравнительная фаза (слово и реальный раздражитель при закрытых глазах как бы уравновешиваются, при открывании глаз берет верх реальность). Углубляется торможение второй сигнальной системы. При закрытых глазах наминается реализация внушенных иллюзий.
Показатели третьей степени II стадии
1. Усыпляемый отмечает полное исчезновение собственных мысл«й и начинает слышать только гипнотизера.
2. Часто наблюдается тетаничеокая каталепсия (рука пружинят).
3. Внушение как активных двигательных реакций (движения медленные, отдельными толчками), так и пассивных (невозможность разжать кулак, двинуть рукой) реализуется хорошо.
4. Стереотипные (автоматические) движения хорошо выражены и проявляются длительно.
5. При закрытых глазах начинается реализация внушенных иллюзий.
6. Внушенная анестезия слизистой носа реализуется (нашатырный спирт).
Первая степень III стадии (Ш\)
Иллюзии с закрытыми глазами реализуются полностью и легко вызываются во всех анализаторах, кроме зрительного и отчасти слухового. Исчезает самопроизвольная каталепсия (четко проявляется симптом Платонова — поднятая рука быстро падает).
Показатели первой степени III стадии
1. Исчезает самопроизвольная каталепсия.
2. Иллюзия с закрытыми глазами вызывается полностью (кроме зрения и слуха).
3. Внушением вызываются галлюцинации при раздражении кожи, носа и языка (при закрытых глазах).
4. Внушением вызываются ощущения голода, жажды.
5. Амнезии нет.
6. Внушения двигательных реакций всех видов хорошо реализуются (короткий латентный период).
Вторая степень III стадии (Hit)
Вторая степень III стадии характеризуется почти полным торможением (вне зоны раппорта) деятельности второй сигнальной системы. С закрытыми глазами вызываются все положительные галлюцинации.
Показатели второй степени III стадии
1. Внушенные положительные галлюцинации зрительного типа ярко реализуются («ловит бабочек с закрытыми глазами»).
2. У некоторых усыпляемых открытие глаз разрушает галлюцинации и часто вызывает пробуждение.
3. Частичная амнезия (субъект с трудом вспоминает проведенный сеанс).
4. Внушения двигательных реакций всех типов (пассивных и активных), легко реализуются.
Третья степень III стадии (Шз)
Третья степень III стадии характеризуется вполне устойчивым раппортом с усыпившим лицом, как и с лицами, введенными в раппорт. Но вне зоны раппорта наблюдается полное торможение второй сигнальной системы: «разорванность нормальной, более или менее объединенной работой всей коры» (И. П. Павлов) с амнезией после пробуждения. Слово сильнее реального раздражителя.
Показатели третьей степени III стадии
1. При открытых глазах легко вызываются внушением положительные и отрицательные галлюцинации всех типов.
2. Внушенные положительные и отрицательные галлюцинации реализуются пост-гипнотичесжи.
3. Реализация «нелепых» постгипнотических внушений.
4. Полная амнезия после пробуждения.
5. Легко реализуется внушенная «трансформация» возраста (перевод в детское состояние).
6. При открытии век глаза мутны, влажны.
7. Возможность вызывания «молниеносного» гипноза.
—