Geum.ru

Текст взят с психологического сайта

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   36   37   38   39   40   41   42   43   ...   49
I

Наш диагноз: тяжелое реактивное депрессивное невротическое со­стояние с выраженным вегетативным симнтомокемплексом.

Проведено 10 сеансов словесного внушения во внушенной дремоте. Уже после 2-го сеанса отмечено резкое улучшение, после 5-го — больной начал выходить из дома брата, а по окончании лечения смог вернуться в свою квартиру. Вскоре после этого выехал с женой в Крым, а после возвращения из Крыма поступил на работу. Катамнез положительный 21 год (при нашем непосредственном наблюдении), рецидивов не было.

В данном случае диагноз «базедова болезнь» основывался на нали­чии тахикардии и семейного умеренного пучеглазия. Тревожно-угнетен­ное состояние дало повод диагностировать пресенильную депрессию. Наличию же продолжавшейся столь длительное время психотравмати-зации (переживание потери дочери) врачи-соматологи не придали дол­жного значения.

2. У больной П., 63 лет, с августа 1920 г. постепенно развился об­щий упадок сил, прогрессирующее исхудание, желто-пергаментный цвет лица. После приема пищи появляются резкие боли в подложечной обла­сти с иррадиацией в подлопаточную область, тошнота, прощупывается резко болезненная опухоль в области желудка. Запоры, резкое истоще­ние, упорная бессонница. Больная не покидает постели, голодает из-за болей в желудке. В марте 1921 г. консилиум врачей — хирурга и тера­певта— поставил диагноз: злокачественное новообразование.

Так как состояние больной нельзя было не поставить в генетическую связь с тяжелыми переживаниями, вызванными потерей в период граж­данской войны мужа, сына и единственной дочери, нами был применен длительный внушенный сон-отдых. Больная проспала 10 часов. К удивле­нию своему и окружающих проснулась со значительным улучшением: боли резко ослабели, тошнота прекратилась, может есть. Пять сеансов продолжительного внушенного сна-отдыха (на протяжении 10 дней) с соответствующими внушениями восстановили спокойствие, аппетит, сон, отправления кишечника, устранили боли, «опухоль» больше не прощу­пывается. Изредка повторяемый внушенный сон-отдых окончательно восстановил физические силы. К лету 1921 г. отмечена значительная прибавка в весе. После лечения больная прожила 14 лет. Рецидивов не было (наблюдение автора).

В данном случае функциональный висцеральный симптомокомп-лекс, развившийся под влиянием тяжелых психических потрясений, ин­тернистами ошибочно был принят за органический, тогда как подлин­ные патогенетические факторы не были учтены или игнорировались. Вследствие этого механизм заболевания был понят неправильно: диаг­ноз опухоли не оправдался.

3. Больной К.,-30 лет, находился в 1946 г. на стационарном лече­нии, страдал болями в желудке и упорными рвотоподобными срыгива-ниями (до 60 раз в сутки). Эти явления возникали без предварительной тошноты и независимо от приемов пищи. С диагнозом «хронический га­стрит» и «подозрение на язву» провел в течение 4 лет в разных госпи­талях в общей сложности 209 койко-дней и был освидетельствован тре­мя военными экспертными врачебными комиссиями (что подтверждает­ся соответствующей документацией). В течение этих 4 лет состоял на инвалидности.

Так как был вскрыт комплекс тяжелых переживаний в Западной Украине в 1940 г. и на фронте в 1941 —1942 гг., то больного направили на психотерапию. Получил 10 сеансов словесных мотивированных вну­шений во внушенном сне соответствующего содержания, что полностью восстановило здоровье и трудоспособность, причем срыгивания и боли

прекратились |уже после 2-го сеанса. Положительный катамнез 6 лет, здоров и трудоспособен (наблюдение Е. С. Каткова; приводим схему развития данного невроза, рис. 86).

Совершенно ясно, что и в данном случае также имелась ошибка интернистов, состоящая в 'полном игнорировании психогении и патофи­зиологических механизмов возникшей на этой основе функциональной кортико-висцеральной патологии. Наш диагноз: истерический невроз с кортикогенным висцеральным компонентом.

К сожалению, нам и нашим сотрудникам нередко и до сих пор при­ходится наблюдать больных с самыми разнообразными диагнозами не­существующих у них органических заболеваний различных внутренних

Рис. 86. Схема развития нераспознанного невроза и эффективности гипносуггестивной

терапии.

органов и систем. Такого рода больные месяцами и годами остаются без надлежащей помощи, совершенно бесплодно подвергаясь ошибочно назначаемому им лечению.

Необходимо отметить, что в силу какой-то ничем не оправданной традиции интернисты нередко отказывают в лечении больным с заболе­ваниями внутренних органов, направляя их к невропатологам, а послед­ние склонны посылать их к интернистам.

Мы считаем, что лечение заболеваний внутренних органов во всех случаях является делом интернистов, а отнюдь не невропатологов. Однако интернисты всегда должны применять патогенетически правиль­ное лечение, построенное на анализе механизмов кортико-висцеральной патологии и включающее психотерапию (всех видов) как важное, а в отдельных случаях и решающее средство лечения.

Таким образом, на основе физиологического учения И. П. Павлова создалась полная возможность патогенетически правильного подхода интернистов ко всем больным и притом как со стороны диагностической, так и лечебной. Этой основе не всегда уделяется внимание, о чем свиде­тельствуют уже описанные диагностические ошибки и следующее весьма показательное наблюдение.

4. Больная М., 40 лет, в течение 20 лет, начиная с 11916 г., безуспеш­но лечилась в ряде терапевтических клиник, в санаториях и на курортах по поводу диагностированного у нее «рака желудка», затем «язвы же­лудка». После ряда лет безуспешного лечения последовал диагноз: «хронический катар желудка». Наконец, в связи с постоянным снижени­ем общей кислотности (7—8) и отсутствием свободной соляной кисло­ты был поставлен окончательный диагноз: «атрофический катар желуд-

— 418 —


ка». Однако лечение эффекта не давало, и положение больной было очень серьезным.

Так ка:к у больной наряду с общим истощением, нервозностью, рас­стройством сна, кошмарными сновидениями наблюдались гипнагоги-ческие галлюцинации, она в 1936 г. была направлена к нам в клинику. Путем сопоставления содержания ее сновидений и псевдогаллюцинаций нам удалось вскрыть тяжелую психическую травму, явившуюся причи­ной всего патологического синдрома: в 1916 г., находясь в Средней Азии, она пережила трагическую гибель всей своей семьи. На ее глазах ■были замучены ее отец, муж и дочь, а она сама была захвачена в плен, из которого ей удалось бежать. Именно после этого у нее возникла му­чительная дисфункция желудка.

Применена психотерапия в форме внушения во внушенном сне «спокойного отношения к пережитому, потерявшему всякое жизненное значение, самообладания в борьбе с невзгодами, веры в свои силы» и т. п. с последующим внушенным сном-отдыхом в течение часа. Десять таких сеансов психотерапии привели к полному и устойчивому восстановле­нию здоровья, причем не только прекратились все жалобы, но и объек­тивно в желудочном соке впервые за 20 лет стали обнаруживать сво­бодную соляную кислоту. Повысилась и общая кислотность. Больная быстро стала поправляться. Была под нашим наблюдением в течение .18 лет, продолжая чувствовать себя здоровой. Демонстрировалась в 1936 г. на конференции диспансера Украинского психоневрологического института и в 1954 г. на конференции отдела неврозов Центральной психоневрологической больницы МПС (наблюдение автора).

Следует также указать на возможность действенной помощи, кото­рую дает психотерапия в начальных стадиях развития гипертонической и язвенной болезни, а также, как упоминалось выше, в случаях (и даже тяжелых) психогенного базедовизма. Нужно отметить, что в таких слу­чаях наиболее эффективна комбинированная психотерапия, проводимая сначала в бодрственном состоянии, в форме разъяснения, успокоения и убеждения, с повторением в дальнейшем того же в состоянии внушен­ного она, в котором внушается и «забвение всех имевшихся в прошлом тяжелых переживаний». Сеансы сопровождаются продолжительным вну­шенным сном-отдыхом, который особенно необходим в тяжелых случа­ях. Нормализуя тонус коры мозга, он восстанавливает нарушенные функции вегетативно-эндокринной системы.

В этом направлении исследования были выполнены в 1947—1949 гг. нашим сотрудником М. И. Кашгаур (1953) в Харьковской эндокриноло­гической клинике, в диспансере Украинского психоневрологического института ив клинике неврозов Центральной психоневрологической боль­ницы МПС. Они показали, что случаи психогенного гипертиреоза требу­ют строго индивидуального подхода и применения указанных выше при­емов психотерапии с последующим длительным внушенным сном-отды­хом. Из 75 обследованных ею больных тиреотоксикозом 48 имели пси­хическую травму. У 22 из этих больных проводилась психотерапия с по­ложительным результатом и с катамнезом, прослеженным в течение 3—4 лет. Приведем одно из наблюдений М. И. Кашпур.

5. Больная В., 27 лет, направлена в диспансер Украинского психо­неврологического института эндокринологическим диспансером с диаг­нозом гипертиреоза. Заболела остро 2 месяца назад после испуга: во время дневного сна была разбужена криками: «Пожар!» вблизи свое­го дома. Появилось чувство тяжести в груди, ощущение «давящего тела» в горле, сильное сердцебиение. Такое состояние продолжалось несколько дней. Предполагая базедову болезнь, врач назначил лечение



препаратами йода. Через месяц больная отметила нарастающее увели­чение передней части шеи. Состояние (ухудшалось: увеличилась потли­вость, возникло ощущение «волн под кожей» во всем теле, резкая утом­ляемость и, наконец, полная потеря трудоспособности. Больная утрати­ла способность сама себя обслуживать, так как малейшее физическое напряжение ее сильно утомляло. Появилась нетерпеливость и повышен­ная слезливость. Объективно: напряжена, дрожание вытянутых пальцев рук, глазные щели расширены, редкие мигательные движения, небольшой экзофтальм, мягкая пульсирующая струма, пульс 100 ударов в минуту, основной обмен +23%. Проведено 6 сеансов успокаивающей и разъяс­нительной психотерапии в бодрственном состоянии, сопровождаемых последующим длительным отдыхом во внушенном сне.

С первого же сеанса отмечено улучшение. К концу лечения бодрое настроение, уравновешенность, наладился сон, пульс 74 удара в минуту, исчезли тягостные ощущения в теле, а затем и утомляемость. Больная уже могла делать прогулки на большие расстояния и выполнять домаш­нюю работу. Закончив лечение, уехала домой вполне здоровой. Демонст­рировалась на конференции врачей.

Автором отмечены случаи базедова синдрома, развившегося по фи­зиологическому механизму внушения и самовнушения у больных, отли­чающихся тревожно-мнительным характером (27 человек), например после чтения в книге о базедовой болезни, после встречи с больными ба­зедовой болезнью и т. п. Как мы уже указывали, развитие этого синдро­ма по механизму внушения и самовнушения находит свое обоснование в учении И. П. Павлова.

Успешное лечение психогенных тиреотоксикозов путем комбиниро­ванной психотерапии осуществлялось И. М. Вишем (1960). Из 28 боль­ных психогенной базедовой болезнью у 21 больного был получен поло­жительный и стойкий эффект при наблюдении от 2 до 10 лет.

Принимая во внимание наличие психогенных тиреотоксикозов и по­ложительную эффективность их индивидуальной психотерапии, нужно считать большой ошибкой игнорирование терапевтами и хирургами та­кого рода терапии. В классификациях тиреотоксикозов психогенная фор­ма базедова синдрома должна занимать свое место, причем следуем учи­тывать, что эффективное лечение возможно именно путем индивидуаль­ной психотерапии.

В связи с этим мы не можем согласиться с категорическим заключе­нием Шильдера и Каудерса (1927), будто «в качестве нормального сред­ства лечения базедовой болезни гипноз, конечно, никоим образом рас­сматривать нельзя». Дело в том, что начинать всегда необходимо с ана­лиза условий развития тиреотоксикоза и если в его этиологии лежит психогенный фактор, то применение психотерапии совершенно необхо­димо.

Для врачей-интернистов могут представить интерес рентгенологиче­ские исследования П. Н. Буля (1959). Как им показано, внушение во внушенном сне отрицательных эмоций вызывает длительный спазм сфинктеров желчного пузыря, что приводит к застою в нем желчи. Автор полагает, что психическая травматизация, приводящая к такого рода спазму сфинктеров и к застою желчи, должна создать благоприятные условия для развития в желчном пузыре инфекционных заболеваний. В патогенезе холецистита немаловажную роль играют, по его мнению, психические травмы.

Основываясь на данных этой работы, выполненной им совместно с И. С. Преображенской, П. Н. Буль в дальнейшем с успехом применил гипносуггестивную психотерапию для лечения больных холецисти-

— 420 —

том. При этом у 10 из 20 больных приступы холецистита оказались обус­ловленными психотравматизацией.

Психотерапия с последующим длительным внушенным сном-отды­хом была использована во 2-й терапевтической клинике Харьковского медицинского института (зав.— проф. С. Н. Синельников) у 65 больных язвенной болезнью. Применялась групповая терапия длительным укушенным сном. Лечение проводилось Н. О. Кирзон без применения снотворных в течение 20 суток. Продолжительность сна составляла 15—17 часов в сутки. Полученные результаты оказались весьма обна­деживающими. Так, до лечения интенсивность болей у этих больных бы­ла значительной, диспепсические явления были выражены в значитель­ной степени, кислотность желудочного сока у подавляющего числа боль­ных была повышена, а рентгеноскопически ниша выявлена у 56 человек. Уже с третьего дня лечения интенсивность болей у большинства больных постепенно уменьшилась, а к седьмому—девятому дню боли исчезли. При этом все больные находились на расширенной диете: кроме питания, по­лагавшегося по столу № 1, они получали мясные и рыбные блюда, фрук­ты, сыр, икру и т. д. Одновременно с болями исчезали диспепсические явления, кислотность желудочного сока заметно нормализовалась, рент­геноскопически наблюдаемая ниша исчезла у 35 из 56 человек. Среднее нарастание веса за время лечения было от 2 до 3 кг, достигая у некото­рых больных 4 кг. Кроме того, отмечена зависимость эффективности психотерапии от типовых особенностей нервной системы. Так, в группе возбудимых» больных отмечался меньший процент выздоровления, в то время как в группе «тормозных» и «уравновешенных» больных эффек­тивность лечения была наиболее высокой.

Для иллюстрации приводим одно из наблюдений.

1. Больной П. поступил в клинику 18/XI 1951 г. по поводу обострения язвенной болезни: резко выраженные боли, почти ежедневная рвота пос­ле приема пищи и другие диспепсические явления. Болен с 1945 г. В ян­варе 1950 г. боли участились, было желудочное кровотечение. С ноября 1951 г. резкое ухудшение, в эпигастрии при пальпации резкая боль, на­строение подавленное, повышенная реактивность. Рентгенография: на малой кривизне желудка язвенная ниша.

Применена терапия внушенным сном-отдыхом, причем в течение 21 дня больной спал по 15—17 часов в сутки. Время от времени в усло­виях внушенного сна делались соответствующие словесные внушения. Сон вызывался внушением. С первого же дня больной засыпал хорошо, но в течение 10 первых дней просыпался от болей. Затем боли стали умень­шаться, во вторую половину периода лечения спал спокойно и глубоко, без сновидений (как во время внушенного сна, так и ночью). По мере ослабления болей самочувствие, эмоциональное состояние и аппетит постепенно улучшались, уменьшались, а вскоре совсем исчезли диспеп­сические явления. Исчезла апатия, появилась вера в выздоровление. Несмотря на расширенный пищевой режим, болей не было. Во время контрольной рентгеноскопии ниша не обнаружена. Больной выписался в уравновешенном эмоциональном состоянии, с прибавкой в весе на 3,5 кг, пробыв в клинике 24 дня.

Как показали эти наблюдения, интернистам необходимо иметь в виду возможность психогенных расстройств функций внутренних органов (чаще всего желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем). В та­ких случаях психотерапия является прямо показанной. О необходимости применения психотерапии интернистами см. примечание 10 (стр. 476).

Нужно иметь в виду также возможность изменения под влиянием

ЭМОЦИОНаЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ больного гпрточг.

время самого взятия последнего. Следует также помнить об услов­ной лейкоцитарной реактивности, которая может проявиться при несо­блюдении правил взятия крови, о чем мы уже упоминали на стр. 176—177.

Из предыдущего изложения видно, что психотерапия может быть использована и при таких болезнях, как бронхиальная астма, пароксиз-мальная тахикардия, гипертоническая болезнь в начальной стадии, осо­бенно если в их основе лежат психогенные факторы, приводящие к пе­ренапряжению или даже срыву основных корковых процессов.

Приводим весьма показательное в этом отношении наблюдение.

2. Больная 20 лет обратилась с жалобами на приступы учащенного сердцебиения, возникающие без всякого внешнего повода по нескольку раз в день и длящиеся от 1 до 4 часов, причем во время приступов часто­та пульса доходит до 140 ударов в минуту. Больна около 2 лет, все это время лечилась амбулаторно (фармако- и гидротерапия) с диагнозом пароксизмальной тахикардии; улучшения не наступало.

В анамнестической беседе установлено, что начало заболевания бы­ло связано с психической травмой: однажды, находясь в ложе театра,, увидела, что жених сидит с другой девушкой. Это ее сильно взволновало, участилось сердцебиение, долго не могла успокоиться. Ночь провела плохо, так как продолжалось учащенное сердцебиение. Заснула лишь под утро. Хотя утром проснулась уже без тахикардии и в течение бли­жайших дней успокоилась, однако через несколько дней приступы тахи­кардии возобновились. Это породило у нее страх их возобновления.

Применена гипносуггестивная терапия с длительным внушенным сном-отдыхом после каждого сеанса. После 10 таких сеансов приступы тахикардии прекратились, однако страх возобновления их держался еще долгое время. Больная ходила по улицам лишь в сопровождении родных. Последующими сеансами гипносуггестивной терапии этот страх был также устранен. Положительный катамнез прослежен на протяжении 2 лет; рецидивов не было (наблюдение Е. А. Ворониной).

Особое значение в клинике внутренних болезней приобретает тера­пия внушенным сном-отдыхом резко ослабленных больных с соответству­ющими успокаивающими и подбадривающими словесными внушениями. Приводим один из таких примеров.

Больная после гриппозной пневмонии была в сильной степени исто­щена, слаба и адинамична, жаловалась на упорную бессонницу и отвра­щение к пище. Состояние было тяжелым. После 1-го сеанса внушенного--сна-отдыха длительностью около получаса (заснула скоро и глубоко) почувствовала достаточную физическую бодрость, появился аппетит. Повторение в последующие дни внушенного сна-отдыха длительностью дб 8 часов окончательно восстановило ночной сон и аппетит. Состояние-больной с каждым днем улучшалось. Через неделю она уже свободно двигалась, чувствуя себя совершенно здоровой.

Следует отметить, что в начальной стадии таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, туберкулез легких, одним из основных методов лечения является не только успокаивающая, но и стимулирующая психотерапия, понимаемая в широком смысле, которая через кору мозга то­низирует функции вегетативно-эндокринной системы.

Как известно, отечественные клиницисты (С. П. Боткин, Г. А. Захарь­ин и др.) издавна придавали большое значение отрицательным пережи­ваниям в развитии и обострении туберкулезного процесса. В наше время этот вопрос вновь поднят советскими авторами — С. Д. Вознесенским,. Е. В. Миртовской (1934), А. Л. Самойлотаичем (1940), С. В. Берлин-Чер­товым (1948) и др.

Исследованиями Р. Я. Шлифер (1930) подтверждена правильность мнения ряда авторов о вредном влиянии на течение туберкулезного про­цесса отрицательных эмоций. Психотерапия же, наоборот, повышая тонус коры мозга, положительно влияет на соматические процессы и на функ­ции вегетативной нервной системы, что содействует эффективности борь­бы с туберкулезом. У больного таким путем может быть нормализован и пролонгирован сон, повышен аппетит и создана и укреплена вера в выздоровление.

Однако в обширной литературе о влиянии туберкулезной инфекции на психику ничего не сказано о важном значении психотерапии для повыше­ния тонуса коры мозга больных туберкулезом легких; в этом отношении имеются указания лишь самого общего характера.

Применение психотерапии' может быть полезно для больных тубер­кулезом не только со стороны соматической. Она бывает необходима так­же для устранения реактивных невротических состояний, возникающих в результате различного рода травмирующих психику факторов, нару­шающих функции нервной системы больного и ставящих его организм в трудные для борьбы с инфекцией условия. При этом прежде всего не­обходимо учитывать у некоторых больных сильнейшую отрица­тельную астеническую реакцию на само туберкулез­ное заболевание.

Для иллюстрации приведем одно из наблюдений Р. Я. Шлифер.

1. Больной И., 36 лет, обратился с жалобами на то, что 2 года назад после тяжелой психической травмы (смерть жены и ребенка) у него был обнаружен туберкулез легких. Отмечено отсутствие аппетита, бессон­ница, раздражительность, общее недомогание, полное отвращение к жи­рам, кахексия, кашель с мокротой, содержащей туберкулезные бактерии. Реакция оседания эритроцитов по Лицмееру 45 минут. Со стороны нерв­ной системы отмечаются неврастенические явления. Наследственность не отягощена.

Применена гипносуггестивная терапия с целью изменить отношение больного к пережитому, устранить расстройство функций вегетативной нервной системы. После предварительной беседы больной погружен в глубокую дремоту, в которой ему внушалось спокойное отношение к се­мейному горю и заболеванию туберкулезом, бодрость и уверенность в выздоровлении, хороший сон и аппетит: «Вы будете есть все с удовольст­вием, от этого зависит ваше выздоровление. Вы будете есть масло и жирную пищу. Вы спокойно относитесь к воспоминаниям о случившемся несчастии, у вас вернулись интерес к жизни, душевные силы и бодрость» и т. д. Сеансы проводились через день. С каждым разом состояние боль­ного улучшалось. После 4-го сеанса аппетит улучшился настолько, что больной ел с удовольствием 5—6 раз в день, употребляя много масла. О смерти жены и ребенка вспоминал спокойно. Через 10 дней прибавил в весе 3 кг. В течение 3 недель было проведено 8 сеансов. Самочувствие хо­рошее, больной «не узнает себя», в весе прибавил 4 кг, температура 37,2—37,1°, уменьшились кашель и количество выделяемой мокроты. Лишь изредка в мокроте обнаруживались единичные бактерии (до про­ведения указанных выше внушений их было 12—14 в поле зрения). Фти­зиатром констатировано значительное ослабление объективных призна­ков процесса. Больной уехал и через 4 месяца написал о своем полном благополучии: «Я счастлив, что попал на лечение в психоневрологичес­кий диспансер. Целый год я лечился в Крыму в туберкулезных диспансе­рах, но это не дало улучшения. Ваш диспансер помог мне стать здоро­вым. Я ем хорошо, ем жиры, сплю хорошо, спокойнее вспоминаю мучив­ший меня ранее образ жены и ребенка. Бактерий в мокроте нет, процесс

прекратился. Я прибавил за это время в весе 12 кг, снова вернулся к жиз­ни и уже начал работать».

Наблюдения показали, что и групповая психотерапия (в форме пси­хотерапевтических и психопрофилактических собеседований и лекций) в туберкулезных санаториях и диспансерах также должна занимать видное место. Нам лично пришлось убедиться в значительной пользе этих лек­ций и бесед, которые проводились нами в некоторых санаториях Грузии (Бакуриани) и Украины (Ромны).

Все это говорит о настоятельной необходимости обращать внимание на общее состояние психической сферы больных туберкулезом легких,

Для успеха лечения этих больных необходимо изучать не только состояние их легких, но и состояние их пси­хи к и, их высшей нервной деятельности. Нужно лечить не только болезнь, но и больного. Все это требует от фтизиатра достаточно глубокого зна­комства с физиологией высшей нервной деятельности и систематического применения методов психотерапии. Именно таким путем оказывается возможным повышать защитные силы организма, стимулировать ослаб­ленные соматические процессы и содействовать больному туберкулезом в борьбе с его болезнью.

Мы полагаем, что дальнейшие исследования и наблюдения в этом направлении должны привести к признанию необходимости включить психотерапию в комплекс применяемых в туберкулезных санаториях те­рапевтических мероприятий.