Текст взят с психологического сайта

Вид материала

Документы

Содержание Психотерапия неврозов И. П. Павлов Невроз навязчивых состояний

Подобный материал:

• Текст взят с психологического сайта, 6189.05kb.
• Текст взят с психологического сайта, 4254.71kb.
• Текст взят с психологического сайта, 1854.21kb.
• Текст взят с психологического сайта, 11863.68kb.
• Текст взят с психологического сайта, 8514.9kb.
• Текст взят с психологического сайта, 3673.56kb.
• Текст взят с психологического сайта, 8427.66kb.
• Текст взят с психологического сайта, 8182.42kb.
• Текст взят с психологического сайта, 5461.28kb.
• Текст взят с психологического сайта, 5587.31kb.

ПСИХОТЕРАПИЯ НЕВРОЗОВ

...Кроме прирожденной почвы, неизбежны слу­чаи нестойкой, ломкой нервной системы, порож­денные несчастными событиями в жизни: травма­тическими повреждениями, инфекцией, интоксика­цией и сильнейшими жизненными потрясениями.

И. П. Павлов

Переходим к рассмотрению наиболее характерных разновидностей невротических заболеваний, составляющих центральное ядро клиники неврозов. Ограничимся более или менее детальным разбором лишь неко­торых из приводимых примеров, представляющих, как мы думаем, наи­больший интерес, в частности в отношении эффективности проведенной психотерапии.

Невроз навязчивых состояний

Наиболее обширную группу невротических заболеваний составляет навязчивый невроз, выражающийся в виде различных навязчивых состо­яний, влечений или движений. Сюда входят навязчивые идеи (обсессии) и представления, неодолимые влечения или действия (поступки), психо­генные тики, неодолимые страхи (фобии) и пр.

При навязчивом неврозе, в противоположность психастении на пер­вом плане стоят именно локальные нарушения в виде инертности возбу­дительного или тормозного процесса в одном определенном корковом пункте (изолированный больной пункт). На это в свое время обратил внимание А. Г. Иванов-Смоленский (1949 и 1952).

Приступая к рассмотрению вопроса о психотерапии этого рода за­болеваний, необходимо прежде всего отметить существующее ошибочное представление о том, что навязчивые мысли или представления, навязчи­вые страхи и пр. свидетельствуют о наличии психастении. В силу этого они якобы не поддаются излечению, а психотерапия здесь ничего дать не может. Позволяем себе, основываясь на наших наблюдениях, внести в этот вопрос некоторую ясность.

Прежде всего мы должны подчеркнуть, что указания на неизлечи­мость невроза навязчивости являются вполне справедливыми лишь в отношении «чистой» ипохондрии (Н. Н. Зотина) * или навязчивости при процессуальных психозах. В данном же случае речь идет именно о невро-

¹ Цит. по Н. П. Татаренк'о (1951).

зах, т. е. психогенных функциональных нарушениях высшей нервной деятельности, проявляющихся в виде тех или иных навязчивых состоя­ний. В основе их, как известно, лежит изолированный корковый больной пункт в виде прочно зафиксировавшейся патологической динамической структуры.

Отметим, что развитие навязчивого невроза может быть обусловле­но сниженным положительным тонусом коры мозга и наличием чрезмер­ного по силе или же беспрестанно повторяющегося раздражения одних и тех же корковых клеток, приводящего к развитию в них патологичес­кой застойности раздражительного процесса. Это влечет за собой, как говорит И: П. Павлов, «чрезмерно, незаконно устойчивые представления, чувства и затем действия, не отвечающие правильным, общеприродным и специально-социальным отношениям человека», а отсюда и приводит его «в трудные, тяжелые, вредоносные столкновения как с природой, так. н с другими людьми, а прежде всего, конечно, с самим собой» '.

Как известно, физиологические механизмы развития навязчивого-невроза были в свое время выявлены И. И. Филаретовым (лаборатория И. П. Павлова), а также М. К- Петровой (1946) в экспериментах на со­баках. Последняя отметила, что пока нервная система находится в рав­новесии, эти явления не обнаруживаются: они проявляются лишь под влиянием тех или иных истощающих моментов, когда «резко ослабевает более лабильный, более слабый по сравнению с раздражительным тормозной процесс». С усилением же ослабленного тормозного про­цесса, с полным восстановлением нервного равновесия эти явления-исчезают.

Отметим, что указанные выше модельные опыты на животных с пол­ной очевидностью свидетельствуют, что психастения, о наличии которой: у животных речи быть не может, совсем не обязательна для развития навязчивости. Это тем более существенно также потому, что-И. П. Павлов, говоря о патологической инертности, лежащей в основе навязчивости, отмечает, что «едва ли в этом отношении можно что воз­разить против законности переноса заключения от животного к. человеку» ².

Навязчивые состояния могут развиваться у людей с различными типами нервной системы (слабыми и сильными), если только их нервная система чем-либо ослаблена. Поэтому при постановке диагноза всегда необходимо четко дифференцировать, имеется ли психастения как тако­вая, или развивающийся процессуальный психоз, или же чисто реактив­ный навязчивый невроз, возникший в результате пережитой психической травмы. Последний И. П. Павловым выделен как самостоятельное забо­левание. У лиц мыслительного типа навязчивый невроз дает психастени­ческую симптоматику, в то время как у лиц художественного типа он обычно отличается выраженной истерической симптоматикой.

Чаще всего навязчивые состояния развиваются по физиологическо­му механизму внушения или самовнушения. Они могут возникать при различных общих неврозах, на что указывают В. М. Бехтерев, Ю. К- Бе-лицкий (1906), С. Н. Давиденков (1948, 1952), Л. Б. Гаккель (1956), Е. К. Яковлева (1958).

Приводим примеры, освещающие картину навязчивого невроза в различных ее клинических проявлениях, так же как и результаты пси­хотерапии.

¹ И. П. Павлов. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных. Медгиз, 1951, стр. 408—409.

² Там же, стр. 411.

1. Больной С, 51 года, электромонтер, обратился с жалобой на непреодолимую боязнь глубины, возникшую у него 16 лет на­зад после непривычной для него быстрой езды на автомобиле по Крым­скому высокогорному шоссе, во время которой он несколько часов нахо­дился в состоянии «крайнего эмоционального напряжения», испытывая сильный страх, что машина «свалится с огромной высоты вниз». Этот страх глубины зафиксировался, стал стойким, приобрел инертный харак­тер, сохраняясь в течение многих лет и мешая в работе. С этого времени не может спокойно подниматься по лестнице выше второго этажа, осо­бенно если окна на лестничных площадках открыты, причем особенно опасается вида лестничных пролетов, так как «какая-то неодолимая сила тянет броситься вниз!» Вследствие этого «постоянно испытывает плохое настроение и самочувствие». В течение последних 2 лет все описанные явления несколько ухудшились; причину этого установить не удалось.

Речевая терапия в бодрственном состоянии успеха не имела. Прове­дено 2 сеанса в дремотном состоянии, после чего 5 сеансов во внушенном сне. Таким путем все явления фобии глубины были полностью устранены. Оставался под наблюдением 2 года. Катамнез положительный, рециди­вов не было (наблюдение Н. М. Зеленского).

В данном случае (как и во многих аналогичных) фобия глубины возникла и упрочилась в условиях перенапряжения тормозного процес­са. Все это вполне отвечает данным М. К. Петровой, согласно которым характер фобии глубины, развившейся у подопытных собак, «имел свое основание в предшествовавших нервных травмах».

Как отмечает И. П. Павлов, в основе развития фобии глубины лежит то, что «можно назвать истязанием тормозного (разрядка на­ша. — К. П.) процесса» '.

Невротические заболевания человека, обусловленные «трудной встречей», приводящей к возникновению патологической инертности тормозного процесса, встречаются в форме непреодолимых фобий раз­личного содержания — боязни простуды, загрязнения (мизофобия), бо­язни заразиться, сойти с ума и т. д. Приводим примеры.

2. Больная 3., 42 лет, обратилась с жалобами на крайне угнетенное состояние и неодолимое влечение к самоубийству пу­тем повешения, вследствие чего у нее возникла навязчивая боязнь крючков, веревок, полотенец и т. п. Борьба с этим влечением бывает столь сильной, что иногда заканчивается обморочным состоянием. За несколько дней до возникновения описанного влечения слышала (во вре­мя своей работы) рассказ одной сотрудницы о недавно повесившейся женщине, причем сотрудница была свидетельницей случившегося и все это весьма ярко передавала. Больная отнеслась к рассказанному спокой­но, но дня через три проснулась на расвете в состоянии «какой-то внутрен­ней тревоги». Не вполне очнувшись от сна, встала и, сделав один шаг, увидела лежащее на стуле полотенце. Тотчас же у нее явилась мысль: «Сделать петлю и повеситься!» Сильно испугалась, и с этого дня ее не покидала мысль повеситься.

Ввиду того что остро зафиксировавшаяся суицидальная навязчивая идея, по-видимому, возникшая по механизму вторичной переработки, упорно продолжала держаться в течение нескольких дней, был поднят вопрос о помещении больной в психиатрическую клинику. Но больная и муж ее ответили решительным отказом. В связи с этим, предупредив му­жа о необходимости домашнего надзора за больной, мы применили в ам-

¹ И. П. Павлов. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных. Медгиз, 1961, стр. 466.

•булатории диспансера психотерапию во внушенном сне с последующим внушенным сном-отдыхом. Больная оказалась хорошо гипнабильной, и после 2 таких сеансов навязчивое суицидальное влечение было пол-.ностыо устранено, сменившись обычным спокойным состоянием. Через l'/г месяца, сохраняя по-прежнему спокойствие и уверенность в себе, больная демонстрировалась на республиканском совещании психиатров (наблюдение А. А. Соседкиной).

3. Больная Д., 34 лет, обратилась с жалобой на навязчивую боязнь загрязнения (мизофобия): руки моет бесчисленное число раз в день, так как малейшее прикосновение к вещам тотчас же вызывает «ощуще­ние загрязнения» и непреодолимое стремление вымыть руки. Наряду с этим предъявила жалобы на угнетенное состояние, апатию, понижение ■ жизненных интересов и чрезмерную раздражительность, которую вызы­вает у нее общение не только с ее близкими, для которых она «стала не­выносимой», но и с сослуживцами.

Боязнь загрязнения доходит до того, что приготовление пищи не доверяет даже своей матери. Пищу варит обычно долго, вплоть до полно­го разваривания мяса. Перед тем как пользоваться уборной, совершает длительный санитарно-гигиенический ритуал: предварительно кто-либо из ее близких должен вымыть не только унитаз, но и стены, пол, ручку двери и т. д. Уборной пользуется с мучительной для нее предосторож­ностью, тревогой, раздражением и потребностью мыть руки, чистить платье и т. п. Больная не может пить воду в каком-либо «грязном», по ее мнению, помещении (где сложено грязное белье, из крана, находяще­гося близко от уборной, и т. п.). Подготовка к еде также сопровождается длительным санитарно-гигиеническим ритуалом. Кроме того, у нее с дет­ства часто бывает рвота, возникающия независимо от приема пищи, на­пример от неприятных запахов, от вида загрязненных мест. Все это (боязнь прикосновений, загрязнения и заражения, навязчивое мытье рук, рвота, подавленное состояние) сделало ее невыносимой для самой себя и для окружающих, причем за последние 4 года болезненное состоя­ние резко обострилось, по-видимому, вследствие ряда вновь перенесен­ных тяжелых переживаний. Хождение по улицам для нее является му­чительным, так как она все время должна быть настороже, чтобы ее взор или обоняние не подверглись нежелательным раздражениям, чтобы взор не упал на мусорный ящик и т. п.

Наследственность не отягощена; родилась здоровой, нервной себя не считала, была работоспособной, в семейной жизни счастлива; в про­исхождении этих явлений навязчивости не отдает себе отчета. Путем подробного расспроса удалось установить, что рвота у нее началась с 8-летнего возраста, с того момента, когда она, по ее словам, «увидела кусок кала в тарелке борща», сваренного матерью. Ее стошнило, и она упала в бессознательном состоянии.

До этого случая девочка была очень брезгливой к еде из-за нечи­стоплотности матери, что резко контрастировало с чистотой в доме ее подруги. После случая с борщом у нее стала появляться тошнота и рво­та по механизму временной связи, т. е. возник патологический условный рвотный рефлекс. Постепенно развившееся состояние навязчивого страха загрязнения резко истощало ее нервную систему и обусловливало тяже­лое нервно-психическое состояние. Лечилась в поликлиниках, в невроло­гическом кабинете Украинского психоневрологического института, где ставился диагноз психастении. Однако это лечение оставалось безре­зультатным. Наконец, с течением времени она потеряла всякую способ­ность бороться «со своей нелепой брезгливостью», что и заставило ее об­ратиться в психотерапевтическое отделение института.

Больной разъяснена связь ее заболевания с условиями жизни, как и механизм происхождения рвоты и других симптомов ее заболевания. Однако эти разъяснения ее не успокоили. Поэтому в следующие ее посе­щения было применено мотивированное внушение в дремотном состоя­нии. Первые 2 сеанса не дали заметных результатов, но после 3-го сеан­са она почувствовала резкое улучшение. После 11-го сеанса психотера­пии весь описанный синдром исчез, она возвратилась к нормальной жизни и стала бодрой и веселой. В течение последующих 5 лет чувство­вала себя совершенно здоровой. Через 5 лет после излечения демонст­рировалась на конференциях врачей диспансера и психотерапевтиче­ского отделения института. При этом заявила, что «о своей бывшей болез­ни вспомнила лишь накануне конференции, когда к ней явился врач с просьбой прийти в диспансер на заседание». По полученным сведениям, за 12 лет рецидивов не было (наблюдение автора).

У данной больной имел место навязчивый невроз, выражающийся в виде боязни загрязниться (мизофобия), что приводило к навязчивым актам поведения. С помощью нескольких сеансов внушения в дремотном состоянии такое состояние было полностью устранено, после чего пове­дение больной полностью нормализовалось. В данном случае были вскрыты конкретные причины и условия развития невроза, правильность чего подтверждалась успехом психотерапии.

Приведем наблюдение, интересное в том отношении, что оно осве­щает условия развития того патологического явления из серии навязчи­вых влечений, которое в психиатрии известно под названием клептома­нии. Оно выражается в неодолимом влечении к похищению тех или иных предметов, причем без какого-либо стремления утилизировать в свою пользу похищенное. Как известно, для этой формы патологической на­вязчивости специфично стремление не столько к обладанию предметом, сколько к совершению самого акта похищения. Наши наблюдения и ли­тературные данные свидетельствуют, что в этих случаях обычно имеет место несоответствие между ценностью похищаемого предмета и мате­риальной обеспеченностью похитителя.

В прошлом этот вид навязчивости, как и все виды навязчивого нев­роза, в психиатрии причислялся к «дегенеративным» явлениям с неяс­ным генезом; предсказание было неблагоприятным, лечебные меры отсутствовали.

Известны из литературы, а также наблюдались нами слу­чаи самоубийства интеллигентных и обеспеченных лиц из-за безуспеш­ности их борьбы с этой навязчивостью, идущей вразрез с их этическими представлениями. Приведем один из них с целью подчеркнуть несостоя­тельность прежних представлений психиатров, воспитанных на ложных вейсманистско-морганистских концепциях.

4. Больной А., 11 лет, доставлен в 1930 г. в диспансер управляющим домом, услышавшим крики мальчика, когда его била мать: «Не бей меня за воровство! Я не хочу воровать, но не могу не воровать!» Соседями установлено, что его воровство было бесцельным: похищенные вещи он оставлял в сарае. В беседе с ним было выяснено, что воровать он начал с б лет под влиянием уличных товарищей, с которыми постоянно об­щался, причем по их наущению (иногда под угрозами избиения) тайком от матери выносил из дома инструменты своего умершего отца. Сначала делал это с тяжелым чувством, под влиянием страха быть избитым това­рищами, потом втянулся. В дальнейшем влечение приняло форму клеп­томании. Наряду с этим отмечались лень к школьным занятиям, лжи­вость, грубость, сквернословие. Педагогические воздействия безрезуль­татны.

— 332 —

После предварительной беседы врача с мальчиком проведено 8 се­ансов внушений во внушенном сне. В результате больной исправился во всех отношениях, а в школе (по заявлению учительницы) по поведению стал одним из лучших учеников. Симптомы клептомании полностью устранены и не возобновлялись. В течение 4 лет находился под наблю­дением. Катамнез оставался положительным (наблюдение автора).

Все это несколько освещает также и физиологический механизм развития «клептомании взрослых», в свое время считавшейся «дегенера­тивной», а потому и неизлечимой формой заболевания.

Как .известно, навязчивые функциональные расстройства высшей нервной деятельности могут быть связаны с профессией. Мы уже приво­дили выше относящиеся сюда наблюдения писчего спазма у бухгалтера, навязчивого страха порезать пациента у парикмахера, навязчивого стра­ха срыва лекции у доцента (стр. 86, 87 и 140). Такого рода навязчи­вости приходится наблюдать у музыкантов, у артистов и вообще у лиц, деятельность которых выражается в форме ответственных публичных выступлений перед большой аудиторией.

Невротические заболевания этого рода встречаются и у учащихся (музыкальных техникумов, консерваторий) и даже у профессионалов с ■большим артистическим стажем. При этом симптомы невротического состояния проявляются у них именно при публичных концертных или сценических выступлениях, мешая правильности и четкости исполнения.

У некоторых из них невротическое состояние принимает такой ха­рактер, что они оказываются вынужденными воздерживаться от публич­ных выступлений а если это невозможно, то и совершенно отказаться от своей профессии.

К сожалению, многим из них неизвестно, что невротическое состоя­ние излечимо и что это может быть достигнуто путем психотерапии. Так, ■если бы В. М. Бехтерев случайно не узнал, что один крупный отечествен­ный пианист и композитор с мировым именем страдал таким неврозом и не избавил бы его от такого состояния, то этот пианист был бы вынуж­ден оставить свою профессию еще в молодые годы.

Подобные невротические заболевания (так называемые «рамповые неврозы») проявляются в различных формах: в виде боязни ответствен­ных мест в оперной арии или же в виде неодолимого волнения при вы­ступлении, ослабляющего звучность голоса у певца, выпадения из памя­ти отдельных реплик (слов и фраз) во время исполнения. При этом вол­нение мешает быстроте и уверенности движений пальцев рук музыканта (пианиста, скрипача) или вызывает судорожное сведение их, чего не на­блюдается при игре или пении в других условиях.

Причины таких неврозов весьма разнообразны. Так, однократно слу­чившаяся при ответственном выступлении неудача без серьезного к тому поводу может повлечь за собой повторение того же в последующих вы­ступлениях. К такой неудаче может вести возникшее накануне выступле­ния то или иное болезненное состояние. Этому может способствовать длительное невротическое состояние, связанное с чисто бытовыми, се­мейными или производственными неполадками, что может вести к пере­напряжению основных корковых процессов, которые, в силу профессио­нальных особенностей больного, требуют значительной напряженности. Наконец, выступление пианистки или певицы во время беременности, менструации, во время климакса, обусловливающих у некоторых ослаб­ление тонуса коры мозга, представляет благоприятную почву для обра­зования невротической реакции, могущей в дальнейшем прочно зафик­сироваться, и т. п.

Для иллюстрации приведем некоторые наши наблюдения.

1. Больная К., 28 лет, обратилась с жалобой на то, что, выступая в течение последних 3 лет в опере «Риголетто» в роли Джильды, испыты­вает чувство непреодолимой боязни предельно высокой ноты в арии со свечой (во втором акте), причем за все остальное исполнение она совер­шенно спокойна. Перед этим актом ею начинает овладевать страх, что она может сорваться на ответственной ноте. Арию она исполняет «в сос­тоянии большого волнения», особенно усиливающегося при приближении к «трудному месту», причем появляются спазмы в горле. И эту ноту пе­вица «смазывает», т. е. маскирует свой дефект различными приемами. В последнее время начинает испытывать волнение из-за этой арии уже за несколько дней до выступления. До этого всегда исполняла ее уверен­но, спокойно и вполне совершенно, вплоть до терминальной ноты.

В первой же беседе выяснилось, что 3 года назад, в день, когда ей нужно было петь арию Джильды, у ее больной туберкулезом матери впервые было кровохарканье. Пришлось петь партию во взвол­нованном состоянии, причем ария была для нее особенно ответст­венной, и она к ней относилась строго и серьезно. В связи с ее необычным волнением и тревогой за состояние матери она осо­бенно заострила внимание на терминальной ноте, и уже с начала исполнения этой арии у нее возникла тревога за хорошее исполнение высокой ноты. Нота была взята, но не так, как обычно. Больная была уверена, что в этом ответственном месте арии она «оскандалилась», что на нее произвело крайне отрицательное впечатление. По-видимому, она пела при сниженном тонусе коры мозга. С этого дня у нее появилась, неуверенность в себе в отношении этой ноты, причем с каждым новым исполнением арии Джильды волнение стало прогрессировать. Все это вынудило больную совершенно отказаться от роли в опере «Риголетто», которая была, по общему признанию, лучшей в ее репертуаре. Ее выступ­ления в других операх по-прежнему происходили совершенно спокойно. Проведено 4 сеанса мотивированного словесного внушения в дре­мотном состоянии, давшие положительный результат: навязчивый страх, развившийся по условнорефлекторному механизму, был устранен и, как показало последующее 8-летнее наблюдение, больше не возвращался (наблюдение автора).

2. Больной Н., 30 лет, артист оперы, обратился в октябре 1935 г. с жалобой на нездоровое волнение, «возникающее во время исполнения одной ответственной партии». Все остальные партии его репертуара всегда проходят хорошо, поет спокойно. Волнение возникло лишь в по­следнюю неделю; до этого указанная партия проводилась им при полном самообладании. Отмечает, что прежде перед спектаклем у него всегда бывало нормальное волнение, в то время как теперь перед выходом в первом действии это волнение резко усиливается, причем «возникает сердцебиение, тревожное состояние, нарушается правильное равномер­ное дыхание, происходит прилив крови к голове и даже наблюдается головная боль». Петь начинает в нервном состоянии, с навязчивой мыслью, что «не дотянет партию до конца». И бывало, что срывался во втором и последнем акте, так как «пел не свободно, а с напряжением». После спектакля у него возникает чувство физической и моральной раз­битости, причем, когда он, возвращаясь со спектакля, идет по улице, ему «кажется, что все на него смотрят», хотя никого вокруг нет. «Так про­шли, к моему ужасу, уже два спектакля! —■ говорит больной.— Боюсь и за следующие!»

Причина была в следующем. Однажды ему пришлось петь эту пар­тию, будучи нездоровым, чтобы не сорвать спектакля (так как заболел артист, певший эту партию). Дирекция предложила ему вести спек-

такль, но он отказывался в связи со своим плохим самочувствием. Од­нако его все же убедили петь. После этого конфликта с дирекцией он ушел домой в раздраженном состоянии, вследствие чего перед спектак­лем ему не удалось поспать, что его всегда освежало и подкрепляло. На спектакль пошел в том же раздраженном состоянии. Первый и вто­рой акт прошли благополучно, но к началу третьего акта почувствовал упадок сил. Перед спектаклем заметил, что голос начал «садиться». В третьем акте голос срывался, что было заметно и публике. Со спек­такля ушел в подавленном состоянии. Ночь спал хорошо. Следующее выступление было через 2 недели. В день спектакля уже с утра начал волноваться. Спектакль прошел также неудачно: во время спектакля волновался, не было уверенности уже во втором акте, в третьем — даже была выброшена одна ария, в четвертом акте голос несколько раз сры­вался.

В дальнейшем уже одна мысль об этой партии стала его волновать. Настроение подавленное, озабочен будущим: «Неужели так будет всег­да? Что же, бросать сцену? Для чего же учился?!

Назначена психотерапия. После 1-го сеанса внушения в дремотном состоянии ушел в хорошем настроении, успокоенный. Пошел прямо на репетицию, заявив: «Чувствую себя великолепно». Пел хорошо, свобод­но, легко, без какого-либо напряжения. Исчезли тревожные мысли об опере, в которой должен был участвовать на следующий день. После следующих 2 сеансов внушения исчез весь невротический синдром, при­чем эту партию, как и другие, исполнял успешно. За 3 года наблюдения рецидивов не было (наблюдение автора).

В данном случае имелся ряд предпосылок к срыву голоса: физиче­ское недомогание, конфликт с дирекцией, вынужденное выступление, нарастающее чувство беспокойства перед началом трудного акта, трав­мировавший его психику срыв голоса. Та же травма повторилась и на следующем спектакле. Все это вело к развитию невротического состоя­ния. Психотерапией, проведенной при слабом гипноидном состоянии коры мозга, т. е. при том же снижении тонуса коры, при котором раз­вился невроз, его удалось полностью устранить.

3. Больной С, 32 лет, скрипач, последние 1 ^]/г года перестал высту­пать, так как по неизвестной для него причине при выходе на эстраду начал испытывать «неописуемое чувство страха и волнения», полную растерянность, замирание сердца. «Играл как-то автоматически, с дрожью в руке, не мог смотреть на публику», — говорил он. Все его упорные попытки концертировать кончались неудачей, и он вынужден был бросить эстраду. Из боязни быть привлеченным к публичным вы­ступлениям в порядке общественной нагрузки, тщательно скрывал от всех свое умение играть. Живя в глуши, играл лишь у себя дома, в кру­гу близких, тщательно закрывая окна и двери, «дабы звуки скрипки не доносились до посторонних ушей». Однажды он был приглашен на кон­церт в местный рудничный рабочий район, где ему необходимо было выступить. Но неудача с последними шестью концертами заставила от­казаться и от этого выступления. Невропатолог поликлиники предложил помочь ему внушением в гипнозе, на что он сначала не соглашался из-за боязни «ослабления воли», но после соответствующих увещеваний дал свое согласие.

Первые 2 сеанса прошли без сна и дремоты, было сделано лишь мо­тивированное и императивное внушение при закрытых глазах, что внесло некоторое успокоение. Но 3-й сеанс внушения прошел при ясно выра­женной сонливости и дал резкое улучшение: появилось желание высту­пать на концерте, причем мысль о возможном выступлении уже не вы-

зывала тревогу, волнения и обычных замираний сердца. Накануне дня выступления и перед самым концертом был спокоен и уверен в себе. Выступление прошло вполне благополучно: играл уверенно, спокойно, не смущаясь, с подъемом, захватив своей игрой слушателей. Снова стал играть по-прежнему и без страха выступать на эстраде (наблюдение И. В. Халфона).

4. Больная Б., 19 лет, пианистка, обратилась с жалобой на непрео­долимый страх потерять ориентировку и внезапно остановиться, возни­кающий у нее перед каждым публичным выступлением. Мысль об этом постоянно мучает ее и вне игры на рояле. Учится на IV курсе музыкаль­ного училища, исполняет вещи Бетховена, Шопена, Брамса, Листа. Ис­пытывает непреодолимый страх срыва перед выступлением на государ­ственном экзамене.

Впечатлительная, учится на «отлично», в прежние годы, когда была в музыкальной школе, никогда не волновалась. Волнения начались в училище, развились постепенно, без видимой причины. Вначале они не мешали ее выступлениям на экзаменах и концертах. Но в последнее вре­мя вследствие волнения стали происходить внезапные остановки во вре­мя ее игры, сначала в определенных местах пьесы, а в дальнейшем в различных местах и при любых условиях.

Назначена психотерапия. Проведено 4 сеанса мотивированных вну­шений во внушенном сне. Внушалось сохранение полной уверенности в своей игре во время публичных выступлений. Накануне государственно­го экзамена был проведен последний, 5-й сеанс внушения. На экзамене сыграла на «отлично», без навязчивого страха остановиться во время игры, с творческим эмоциональным подъемом.

Таким путем навязчивый страх остановки во время публичного ис­полнения был устранен. После этого успешно выступала на концертах и экзаменах. Положительный катамнез 2 года. Рецидивов не было (на­блюдение автора).

Профессиональные невротические срывы встречаются также у спорт­сменов. В дни состязаний к основным показателям состояния их высшей нервной деятельности — силе, уравновешенности и подвижности — предъявляются чрезвычайно высокие требования. Эти невротические срывы также могут быть устранены путем психотерапии, о чем говорят следующие примеры.

1. Спортсмен И., 25 лет. Спортивный стаж 10 лет, основной вид спор­та—бег на средние и дальние дистанции, разряд первый. Обратился к нам с жалобой на «падение интенсивности бега», возникающее вследст­вие «внезапно наступающей на второй половине дистанции (5000 м) су­хости во рту и скованности во всем теле». Вследствие указанных явле­ний, возрастающих до большой степени, неоднократно был вынужден сходить с беговой дорожки.

Долгое время нам не удавалось выяснить причину указанного де­фекта. Только опрос больного, проведенный в гипнотическом состоянии, показал, что подобный срыв впервые наступил после того, как он однаж­ды, за день до очень ответственных соревнований, допустил серьезное нарушение в своем гигиеническом режиме. В течение всего этого дня он испытывал чувство сухости во рту, мешавшее ему правильно дышать, и волновался по поводу предстоящего соревнования. Отдохнув, он как ■будто освободился от этого ощущения и принял участие в соревновани­ях. Однако, когда в разгар бега им было развито значительное спортив­ное напряжение, у него «вдруг оживились волновавшие его ощущения, появилась скованность движений и беспокоившая накануне сухость во рту». Вследствие этого дыхание резко ухудшилось, и он впервые сошел с

дорожки. В последующих соревнованиях он постоянно боялся повторе­ния этого случая, вследствие чего неоднократно сходил с дорожки.

Вскрытие этого комплекса в гипнотическом состоянии и устранение его путем соответствующего внушения избавило И. от этого недостатка, и он снова добился в соревнованиях хороших показателей (наблюдение М. Н. Бржезинской).

2. Спортсмен 3., 25 лет, спортивный стаж 6 лет, разряд второй. Ос­новной вид спорта — барьерный бег на 400 м и бег на 400 м.

Однажды в силу каких-то причин в барьерном беге на 400 м у него возникда неудача с преодолением барьера. При следующих соревнова­ниях он уже беспокоился по этому поводу и не перепрыгивал через барьер. С этих пор страх и неудача зафиксировались, он с тревогой ждал неудачи, и она действительно наступала.

После 4 сеансов внушения, проведенных в дремотном состоянии, полностью исчезло чувство страха в барьерном беге, исчезла скован­ность движения и появилась уверенность при прохождении барьеров. Это сказалось в том, что в последующих соревнованиях он не только достиг прежних, но и повысил свои результаты в барьерном беге на 400 м с 60 до 59,3 секунды (наблюдение М. Н. Бржезинской).

Попутно отметим, что весьма важной является возможность исполь­зования метода словесного внушения также в некоторых случаях спор­тивной перетренировки.

Приводим пример.

Спортсмен С., 25 лет, занимается спортом 7 лет (бег на .дистанции 5, 10 и 30 км), имеет первый разряд. Входил в сборную легкоатлетиче­скую команду Украины,■ которая готовилась к всесоюзным соревнова­ниям по легкой атлетике. Прислан к нам с жалобами на нежелание участвовать в соревнованиях, вялость, апатию, бессонницу, отсутствие аппетита. Кроме субъективных, имелись и объективные признаки пере­тренировки.

После 4 сеансов внушения, проведенных в гипноидном состоянии, сон нормализовался, улучшилось общее самочувствие, появился аппе­тит, большое желание тренироваться; на всесоюзных соревнованиях до­бился высоких результатов (наблюдение М. Н. Бржезинской).

Среди других разновидностей навязчивого невроза следует отметить различные навязчивые движения (тики, судороги), когда в основе их возникновения лежит психическая травма. По учению И. П. Павлова, все такого рода случаи «стереотипии скелетного движения» следует пони­мать как «выражение патологической инертности раздражительного процесса в корковых клетках, связанных с движением» '.

Представляет большой интерес вопрос о возможности рециди­вов навязчивого невроза, в свое время устраненного словесным внуше­нием. Наблюдая в течение многих лет больных после излечения навяз­чивого невроза, мы установили, что рецидив синдрома навязчивости мо­жет зависеть от определенных физиологических условий и отнюдь не является показателем неправильно проведенного лечения.

Так, нам пришлось убедиться, что рецидивы, появлявшиеся через несколько лет после излечения, возникали при снижении тонуса коры мозга. Вследствие этого следы ранее образовавшихся корковых патоло­гических динамических структур положительно индуцировались. Вызвать это могло как перенесенное соматическое заболевание, инфекционное или интоксикационное, так и происходящая в организме физиологическая

¹ И. П. Павлов. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных. Медгиз, 1951, стр. 443.

эндокринно-вегетативная перестройка (главным образом у женщин — периоды беременности, лактации, менструаций, климакса), при которых кора мозга длительное время имела пониженный тонус. Такую же роль могла сыграть каждая новая психическая травма. "Приведем пример.

1. Больной М., 54 лет, сангвиник, поступил в клинику неврозов в ок­тябре 1935 г. с жалобами на головные боли, чувство неуверенности в себе, а главное боязнь острых и режущих предметов: на ночь прячет от себя все ножи и вилки. Это связано с навязчивым влечением «заколоть или зарезать свою семью — жену, дочь и сыновей, а затем что-либо сделать и с собой». Обнаруживая какой-либо острый предмет, старается повернуть его острием книзу, сложить раскрытый перочинный нож и т. д. Чтобы затормозить это навязчивое влечение, иногда наносит себе легкую травму острым предметом, и на некоторое время освобож­дается от своего патологического влечения. Не может оставаться на ночь дома вместе со своей семьей из опасения, что ночью он «их всех заколет». Вследствие этого живет в 40 км от семьи, посещая последнюю лишь по выходным дням, тщательно скрывая от членов семьи истинную причину этого образа жизни. Это навязчивое влечение продолжается в течение 17 лет, причем начало его относит к периоду гражданской вой­ны (махновщина, петлюровщина), когда в течение целого года он жил в напряженнейшем страхе гибели семьи и себя самого от руки банди­тов, поголовно избивавших всех евреев. Решил, что «лучше будет погиб­нуть не от их рук, а убить самому свою семью и покончить с собой». Для этого приготовил заостренные ножи и яд. 1$ таком тревожном эмоцио­нальном напряжении находился в течение l'/г лет, пока не установилась советская власть.

После лечения в 1932 г. в клинике неврозов Украинского психоне­врологического института (физио- и психотерапия) наступило значи­тельное улучшение, длившееся в течение 3 лет. Но в 1935 г. после силь­ной перегрузки в работе, приводившей к длительному нарушению нор­мального ночного отдыха и сна, указанное навязчивое влечение прояви­лось вновь. После гипносуггестивнои психотерапии и физиотерапии на­вязчивые влечения совершенно исчезли и больной вновь стал подвиж­ным и общительным. В течение 6 лет чувствовал себя настолько хорошо, что мог спокойно жить с семьей. Но в 1941 г. после гибели сына вновь возник рецидив. Больной вторично поступил в стационар, откуда выпи­сался в хорошем состоянии и чувствовал себя хорошо. В 1945 г., когда узнал о смерти второго сына, вновь возникла вспышка прежнего навяз­чивого влечения, и в январе 1947 г. больной в третий раз поступил в то же отделение, откуда был выписан в хорошем состоянии, будучи уже 70-летним стариком. В 1952 г. подвергся психотерапии после некоторого нового проявления «боязни острых предметов», возникшего после пере­несенного гриппа. Нужно сказать, что рецидивы прежней навязчивости иногда были настолько сильны, что больной вновь под разными предло­гами переселялся куда-либо от семьи.

В 1953 г. после новых тяжелых переживаний (хроническая болезнь жены) прежняя навязчивость возобновилась, причем на этот раз уже стала устойчивой, не уступающей психотерапии, как и всем другим видам лечения. По-видимому, сказалось возрастное, т. е. уже необрати­мое, снижение коркового тонуса (наблюдение В. Ф. Халфона).

Итак, в данном случае у больного, по-видимому, относящегося к сильному варианту слабого общего типа нервной системы, вследствие длительного перенапряжения тормозного процесса возникло и прочно зафиксировалось навязчивое влечение. С помощью психотерапии и ле-

чебных мероприятий, повышающих тонус коры мозга, данная патологи­ческая динамическая структура была инактивирована. Однако под влия­нием новых сверхсильных для больного отрицательных эмоциональных переживаний, а также гриппозного состояния, перегрузки в работе, свя­занной с недосыпанием и пр., возникали рецидивы этой навязчивости, устранявшиеся психотерапией. Наконец, на фоне возрастных инволю­ционных явлений развился новый рецидив той же навязчивости, ставший уже необратимым.

Приведем случаи рецидивов навязчивых мыслей, возникших в усло­виях климакса и иллюстрирующих значение эндокринно-вегетативной перестройки, приводившей к снижению тонуса коры мозга и оживлению вследствие этого угасшего состояния навязчивости.

2. Больная Г., 52 лет, обратилась с жалобой на сифилофобию. Ряд лет она жила в крестьянской семье, где, как она узнала впоследствии, имелись больные сифилисом. Появилась и упрочилась (по физиологиче­скому механизму самовнушения) навязчивая мысль о неизбежном зара­жении. Начались постоянные, но ничего не дававшие исследования у сифилидологов. В течение 10 лет прожила в тревоге и во власти мучи­тельных сомнений. Проведена психотерапия, после чего в течение по­следних 16 лет этих сомнений не было и самочувствие было хорошим. Однако затем вновь появились те же навязчивые мысли, что совпало с прекращением менструаций и началом климактерического периода. Та­ким образом, в основе возникшего рецидива лежало снижение тонуса коры мозга, вызванное возрастной вегетативно-эндокринной перестрой­кой (наблюдение автора).

3. Больная 3., 49 лет, обратилась с жалобами на навязчивые мыс­ли о муже, которого она 25 лет назад покинула. В течение этого времени мыслей о нем не было, однако на фоне начавшегося климакса они появи­лись. Неожиданно стали ярко всплывать все ее ошибки в отношении мужа, возникло состояние «тихой грусти», а затем навязчивое желание «увидеть его». Под влиянием этой навязчивости стала наводить справки о муже. Узнав, что муж когда-то жил в другом городе, ездила туда, пи­сала много «розыскных» писем и т. д., вполне сознавая при этом неле­пость и ненужность всего этого (наблюдение автора).

Описанное навязчивое состояние, очевидно, явилось результатом оживления следов пережитого в далеком прошлом, что произошло под влиянием климактерической эндокринно-вегетативной перестройки, со­провождающейся у некоторых лиц снижением положительного тонуса коры мозга, а в силу этого нарушением уравновешенности основных кор­ковых процессов.

Аналогичные явления нам приходилось наблюдать в климактериче­ском периоде и у других больных. Вопрос об астенизации коры мозга во время беременности и климакса, предрасполагающей к развитию навяз­чивого невроза, подробно разбирается в одной из работ Н. П. Татарен-ко (1951).

Здесь уместно напомнить то толкование рецидивов навязчивого нев­роза, которое дает А. Левенфельд (1912). По его мнению, «лечение гип­нозом не представляет собой радикального средства при этого рода за­болевании, так как даже при благоприятном действии нельзя предотвра­тить возвратов болезни». Он считает, что предупредить рецидивы «может лишь один метод, который направлен против корней болезни, лежащих в „подсознательном", это — метод Фрейда». Как мы видели, приведен­ные выше наблюдения, как и все павловское учение о неврозах в целом, указывают на антинаучность этой точки зрения Левенфельда, покоящей­ся на порочных концепциях учения Фрейда.

Наши наблюдения говорят о возможности не только устранения ре­цидивов, но и предупреждения их соответствующими мероприятиями, поднимающими тонус коры головного мозга.