Текст взят с психологического сайта

Вид материала

Документы

Содержание К сравнительной оценке методов психотерапии И. П. Павлов Значение анамнеза в психотерапевтическом процессе

Подобный материал:

• Текст взят с психологического сайта, 6189.05kb.
• Текст взят с психологического сайта, 4254.71kb.
• Текст взят с психологического сайта, 1854.21kb.
• Текст взят с психологического сайта, 11863.68kb.
• Текст взят с психологического сайта, 8514.9kb.
• Текст взят с психологического сайта, 3673.56kb.
• Текст взят с психологического сайта, 8427.66kb.
• Текст взят с психологического сайта, 8182.42kb.
• Текст взят с психологического сайта, 5461.28kb.
• Текст взят с психологического сайта, 5587.31kb.

_ 9 я 9 —

3. Больная Г., 50 лет, обратилась к нам с жалобами на патологиче­ски проявляющийся страх перед грозой, доходящий «до полуобморочных состояний». Проведено 2 сеанса внушения во внушенном сне, после чего страхи не возникают в течение 18 лет (наблюдение автора).

Встречаются более сложные случаи, когда источником тяжелых пе­реживаний и внутреннего конфликта, доводящего до развития депрес­сивного невротического состояния, может стать наличие сильной стени-



Рие. 80. Мимические реакции во внушенном сне

после пассивного изменения позы исследуемой.

а — повелительный жест; б — поза горя.

ческой эмоции, например чувства сильной влюбленности, если последнее по тем или иным причинам должно быть подавлено. Как видно из при­водимого ниже примера, и в этих случаях психотерапия может дать по­ложительный эффект.

4. Больная Б., 25 лет, обратилась к нам с жалобой на тяжелое депрессивное состояние, потерю интереса к жизни, тоску, полную нера­ботоспособность, длящиеся в течение 3 месяцев. Это состояние возникло после того, как она узнала о невозможности брака с любимым ею чело­веком. Выяснилось, что молодой человек, которого она в течение 2 лет «безумно любит» и с которым давно имеется обоюдное решение о супру­жестве, страдает периодическим психозом. Это обстоятельство лишает его возможности вступить в брак. На почве столкновения и борьбы двух противоположных тенденций — сильного эмоционального влечения и до­водов рассудка, подкрепляемых близкими и врачами, у нее возникло тяжелое депрессивно-тревожное состояние, от которого она не может из-

— У.Чл —

бавиться. Врачи говорят, что «все это пройдет», однако никакого улуч­шения она не замечает, наоборот, ее депрессия все более углубляется.

Проведена длительная беседа, закончившаяся примерно такими словами: «Вы прочно усвоили наше разъяснение и убеждение в нецеле­сообразности и даже вреде для вас продолжения связи с больным чело-ловеком. Его болезнь может передаться по наследству будущим вашим детям. Отрицательные черты его характера недооценивались вами, так как вы были ослеплены чувством любви к нему... Ваше чувство к нему с каждым днем слабеет, встречи с ним вас больше уже не волнуют, мысль о нем возникает все реже и реже... Пережитое вами уже забыто, так как вы уже разочаровались в нем. Вас радует освобождение от ненужного вам влечения к нему, ваше хорошее самочувствие восстановилось, вы по-прежнему спокойны, целеустремленны и полны интереса к жизни» и т. д. После этого было проведено 5 сеансов такого же внушения во внушенном сне. Это привело к полному устранению патологической депрессии и восстановлению душевного равновесия и работоспособности (наблюдение автора).

В основе этого заболевания лежала внезапно происшедшая ломка динамического стереотипа, сложившегося и окрепшего в течение дли­тельного времени, что для данной нервной системы оказалось непосиль­ным и привело к глубокому и длительному нарушению высшей нервной деятельности.

Таким образом, наличие сильной стенической эмоции, связанной с проведением в жизнь принятого важного решения, если жизненная ситу­ация повелительно говорит о невозможности его выполнения, может приводить к невротическому заболеванию, устранить которое можно па­тогенетически правильно построенной психотерапией.

Этим мы закончим описание очень важных по своему теоретическо­му и практическому значению исследований, касающихся словесного воздействия на эмоции. Конечно, эти данные недостаточны для общих выводов в такой широкой области, как учение об эмоциях. Тем не менее в свете учения И. П. Павлова о высшей нервной деятельности они могут играть некоторую роль, освещая механизмы образования эмоциональ­ных реакций, их проявления и устранения. Это тем более важно, что, как известно, область эмоции до сих пор остается недостаточно изученной.

слово

как ЛЕЧЕБНЫЙ

ФАКТОР

ГЛАВА XV

К СРАВНИТЕЛЬНОЙ ОЦЕНКЕ МЕТОДОВ ПСИХОТЕРАПИИ

...Громадное накопление за последнее полусто­летие клинических наблюдений основывается на том, что физиолог дал врачу в руки схему жизни, с которой в руках он может удобно обозревать представляющиеся ему явления, узнавать их и группировать.

И. П. Павлов

Борьба за психотерапию в нашем отечестве началась давно. Еще в XVIII веке А. Н. Радищев говорил, что «духовное лекарство» заслужи­вает право на такое же место, как и «весь прочий аптекарский припас». В 1820 г. М. Я. Мудров подчеркивал, что «есть и душевные лекарства, которые врачуют тело», указывая на необходимость применения соответ­ствующего психического воздействия, так как, по его словам, «сим искус­ством сообщается больным та твердость духа, которая побеждает телес­ные боли, тоску и метания и которая самые болезни, например нервиче­ские, иногда покоряет воле больного».

Того же мнения придерживался и И. Е. Дядьковский, который в 1836 г. писал, что «самым важнейшим средством, коим нуждаются страждующие, есть нравственная сила убеждения... и стыд врачу... н е владеть сим средством» (разрядка наша. — К. П.).

В. А. Манассеин (1876), собрав большой фактический материал, обращает внимание врачей на «психический способ лечения, до сих пор не получивший прав гражданства в практической медицине».

Отметим, что отечественные терапевты С. П. Боткин, Г. А. Захарьин, А. И. Яроцкий первыми заговорили о необходимости уделять больше внимания этиологическому и лечебному значению психического фактора. А. И. Яроцкий в 1908 г. выпустил труд, специально посвященный вопро­су о влиянии психической деятельности на физиологические процессы.

Первая крупная работа по вопросам психотерапии была написана московским психиатром А. А. Токарским (1887), ассистентом С. С. Кор­сакова. Она касалась единственного в то время метода психотерапии— внушения в гипнозе. А. А. Токарскому принадлежит приоритет в приме­нении этого метода в психиатрической клинике. Как известно, сам С. С. Корсаков (1901) также придавал большое значение психическому воздействию врача на больного, в том числе клиническому применению внушения в гипнозе. Последователи А. А. Токарского Е. Н. Довбня, Ф. Е. Рыбаков, В. К. Хорошко, П. П. Подъяпольский, Д. А. Смирнов, Б. А. Токарский и др. во многом содействовали лечебному применению гипноза и внушения.

Однако специальная инструкция, изданная Медицинским департа­ментом в 80-х годах прошлого столетия, резко ограничивавшая область м условия применения внушения и гипноза с лечебной целью, снизила, особенно в Москве, интерес к этому важному методу и его эксперимен­тальному и клиническому применению.

Крупную роль в развитии клинического применения психотерапии, в частности внушения и гипноза, сыграл В. М. Бехтерев — выдающийся психоневролог, создавший в России широкую по ее задачам и деятель­ности психоневрологическую школу и пользующийся мировой известно­стью. Начиная с конца 80-х годов и до последних дней своей жизни он неустанно пропагандировал применение с лечебной целью не только гипноза и внушения, но и других методов психотерапии.

Среди зарубежных авторов, которые разрабатывали вопросы психо­терапии, особенно следует отметить Брэда, Шарко, Бернгейма, Фореля, Левенфельда, Кронфельда, Дюбуа и Дежерина '. Следует отметить, что учению о неврозах и применению методов психотерапии большой вред был нанесен вейсмановским идеалистическим учением о неизменности! наследственного вещества и наследственных свойств, а в особенности реакционной концепцией Фрейда и его последователей.

В конце XIX и начале XX века в науке еще господствовала умозри­тельная психология, поэтому методы психотерапии не имели научного обоснования. Только благодаря исследованиям школы И. П. Павлова стало возможно научное понимание и применение методов психотерапии.

Исходя из учения И. П. Павлова, мы должны сейчас понимать пси­хотерапию как терапию патогенетическую, основанную на физиологиче­ском анализе функциональных нарушений высшей нервной деятельности человека. В этом отношении большое значение имеют работы А. Г. Ива­нова-Смоленского, К- М. Быкова, М. К. Петровой, С. Н. Давиденкова, Н. И. Красногорского, В. Н. Бирмана, Ф. П. Майорова, В. Н. Мясищева, Ю. А. Поворинского.

Начиная с 1910 г. мы собрали большой материал, свидетельствую­щий о действенности психотерапии. Поэтому мы считаем возможным на основании нашего опыта высказать общие соображения о предпосылках успешного применения психотерапии, получившей естественнонаучное освещение в отечественной медицинской литературе.

Советская физиологически обоснованная психотерапия ставит своей задачей устранение функциональных расстройств высшей нервной дея­тельности путем терапевтического воздействия на кору мозга больного, а через нее и на весь организм, оказываемого при помощи разъяснении, убеждений и внушений, делаемых врачом.

Одним из главных факторов лечебного воздействия на динамику коры мозга является устная речь, представляющая могучий комплекс­ный условный раздражитель второй сигнальной системы, а вместе с тем и мощный социальный фактор. Разъяснение, убеждение и внушение, воз­действуя на корковую динамику, изменяют в нужном направлении со­знание больного, его эмоциональную сферу, эндокринно-вегетативную деятельность и прочие физиологические процессы, происходящие в орга­низме. Психотерапия должна прежде всего восстановить силу и уравновешенность основных нервных процессов коры и подкорки и обеих сигнальных систем в деятельности целостного организма. Созда­вая в коре мозга новые динамические структуры, способствующие уре­гулированию общего физиологического состояния человеческого организ-

¹ О психотерапевтических концепциях Дюбуа и Дежерана сказано в примечи ниц 4 (стр. 471).

ма, и устраняя патологические, психотерапия содействует таким путем скорейшему восстановлению его нормального функционирования.

Применяя психотерапию, следует учитывать индивидуальные осо­бенности каждого больного как сложной и многогранной человеческой личности, своеобразие которой вытекает из огромного комплекса слож­ных, физически и социально обусловленных временных связей и корко­вых динамических структур, составляющих продукт многолетнего его жизненного опыта. Восстанавливая нарушенное заболеванием нормаль­ное состояние высшей нервной деятельности методами психотерапии, врач должен учитывать основные особенности конкретных условий со­циальной среды, в которых человек находился до заболевания и будет находиться после лечения.

Основное требование лечебной медицины, заключающееся в прове­дении причинной терапии, естественно, распространяется также на пси­хотерапию: психотерапевт должен проанализировать все предрасполагающие и непосредственно вызываю­щие причины возникновения данного заболевания. Без соответствующего анализа конкретных причин ни один метод психо­терапии ни в бодрственном, ни в гипнотическом состоянии не может быть в полной мере продуктивным. Если в отдельных случаях прочный поло­жительный эффект иногда может быть достигнут и без вскрытия бли­жайшей причины данного невротического заболевания (в особенности при психотерапии во внушенном сне), то на это нужно смотреть как на исключение. Как правило, применению психотерапии всегда должен предшествовать разбор конкретных причин и условий возникновения не только отдельных симптомов, но и всего невроза в целом.

Как подчеркивает И. П. Павлов, необходимо отыскать «те разом или медленно действовавшие условия и обстоятельства, с которыми может быть с правом связано происхождение болезненного отклонения, происхождение невроза». Нужно понять, почему эти условия и обсто­ятельства дали именно такой результат, в то время как у другого челове­ка они же «остались без малейшего влияния» или повели «у одного чело­века к такому болезненному комплексу, а у другого — к совершенно другому» '.

Наш многолетний опыт терапии неврозов говорит о том, что в огром­ном большинстве случаев различные психические травмы, а также ле­жащие в их основе физиологические механизмы таким путем могут быть относительно быстро вскрыты и поняты. При этом существенное значе­ние имеет учет различных этиологических факторов заболевания, также как и обусловивших его физиологических механизмов. Этим определяет­ся рациональная постановка соответствующих вопросов при анамнести­ческой беседе врача с больным. Анализ, проведенный в виде опроса обо всех последовательных этапах сознательной жизни больного, т. е., как мы говорим, «по календарным датам», часто более или менее быстро может раскрывать условия и действительные причины возникновения невроза.

Напомним, какую непомерную сложность составляет все это для последователей школы Фрейда, рекомендующей докапываться до всех «скрытых» и «темных» этиологических факторов в психике больного. Именно в силу этого еще совсем недавно приходилось слышать о том, что психотерапия (в частности, гипносуггестивная) переживает кризис. Но это не так. В учении И. П. Павлова о высшей нервной деятельности

¹ И. П. Павлов. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (наведения) животных. Медг-из, 1951, стр. 339.

человека психотерапия нашла свою физиологическую базу и стала на путь научного развития.

В настоящее время имеются достаточно обоснованные показания к применению психотерапии, причем не только в целях лечения «чистых» психогенных неврозов, но и для оказания помощи при соматических за­болеваниях. Область применения психотерапии расширилась и вышла за пределы психиатрии. В настоящее время психотерапия используется ■во всех без исключения разделах лечебной медицины. Нет такой клини­ческой дисциплины, в которую не входила бы психотерапия как метод прямого «ли косвенного воздействия на состояние высшей нервной дея­тельности больного, а отсюда и на все течение его болезни.

Большая или меньшая сложность психотерапевтического подхода к больному определяется степенью сложности условий развития невроза, а также лежащих в его основе патофизиологических механизмов. В тех случаях, когда травмирующие психику факторы из первой же беседы с больным вполне ясны и понятны врачу и больному и нет необходимости в особенно глубоком анализе причин развития невроза, можно с успехом использовать успокоение, убеждение и словесное внушение в бодрст-венном или гипнотическом состоянии больного. Эту форму лечения мож­но назвать малой психотерапией. К ней следует отнести также чисто симптоматическую психотерапию как вспомогательную при любом заболевании. Такой формой психотерапевтического вмешательства мо­жет и должен владеть каждый врач.

В других случаях требуется более углубленное исследование кон­кретных предрасполагающих и вызывающих причин, изучение функцио­нально травмировавших психику факторов и характера их воздействия (их повторности, длительности на протяжении предшествовавшей жиз­ни больного) и, наконец, анализ патофизиологических механизмов, ле­жащих в основе данного невроза. Здесь уже следует использовать более сложные лечебные приемы (более или менее подробные и углубленные анамнестические беседы, разъяснение и убеждение в бодрственном состоянии, словесное внушение в дремотном состоянии или во внушенном сне), а в зависимости от характера заболевания и условий его развития проводить и другие, более сложные мероприятия (перемена условий жизни, профессии, места работы и пр.). Такое комплексное сочетание связанных между собой широких психотерапевтических мероприятий можно назвать большой психотерапией, которую должен при­менять специально подготовленный психоневролог или психиатр.

Какова эффективность психотерапии, применявшейся нами и наши­ми сотрудниками при лечении неврозов?

За несколько лет эффективность ее в амбулаторных условиях выра­зилась в следующих цифрах: у 58% больных наступило выздоровление, у 20%—значительное улучшение, у 16%—незначительное улучшение, У 6% —эффекта не было. Следовательно, реальная помощь была оказа­на в наших условиях в 78% случаев. Тем не менее нужно сказать, что успех условен: все зависит от личных качеств врача и его опыта в области психотерапии неврозов.

Можно полагать, что с ростом наших знаний по патофизиологии высшей нервной деятельности человека, совершенствованием диагности­ки неврозов, средств психопрофилактики и психотерапии и накоплением психотерапевтического опыта применение психотерапии должно полу­чить еще большую патогенетическую направленность, методическую чет­кость и эффективность.

Вместе с тем мы считаем, что в дальнейшем и врачи-интернисты также получат возможность убедиться в том, что при ряде соматических

_ 94/) —

заболеваний немалую роль играют травмирующие психику воздействия. Мы имеем в виду, например, наблюдения, касающиеся психогенных рас­стройств деятельности внутренних огранов, сердечно-сосудистой, эндо-кринно-вегетативной систем и пр. Синдромы психогенных расстройств такого рода дают такую же картину функционального нарушения дея­тельности данного органа или системы, как и при действительном орга­ническом их поражении. Это есть то, что носит неправильное название «невроз органа» или «вегетоневроз», на чем мы подробнее остановимся в дальнейшем (стр. 416).

Тот факт, что между корой мозга и внутренними органами имеется двусторонняя функциональная связь, является основанием для приме­нения психотерапии как вспомогательного средства с целью устранения соматогенной невротической симптоматики, возникающей вторично, вследствие органического заболевания той или иной системы или органа.

Казалось бы, значение психотерапии в лечении неврозов уже давно является общепризнанным. Однако долгое время не все ее методы поль­зовались равным признанием. Некоторые из психоневрологов, применяя какой-либо один из существующих методов психотерапии, отрицательно относились к остальным ее методам. Это приводило к разделению психо­терапевтов на «рационалистов», «гипнологов» и «психоаналитиков», а тем самым и к нарушению принципа индивидуализации лечения больного.

Конечно, в настоящее время каждый врач, к какой бы врачебной специальности он ни принадлежал, должен иметь достаточно полное и яс­ное представление обо всех приемах психотерапевтической помощи, ока­зываемой как в бодрственном состоянии, так и в гипнозе, в условиях поликлинического лечения и в стационаре.

Значение анамнеза в психотерапевтическом процессе

Прежде чем приступить к лечению больного неврозом, всегда необ­ходимо предварительно провести с ним более или менее обстоятельную анамнестическую беседу или ряд таких бесед. В ходе этих бесед следует ознакомиться, хотя бы в самых общих чертах, с особенностями личности больного и с типовыми сторонами его высшей нервной деятельности.

После выяснения всех условий развития неврологического состояния определяется его клиническая и патофизиологическая картина и харак­тер и содержание пережитой больным психической травмы. При этом выясняются поихотравмировавшие его факторы, длительность их воздей­ствия, возможная последующая психическая переработка больным этого воздействия, возможности устранения этих травмирующих его факторов. Наконец, выясняется отношение больного к своему болезненному состоя­нию, имеется ли у него готовность к лечению и стремление к выздоров­лению или же, наоборот, «бегство в болезнь».

Собирание анамнеза и обязательное предварительное соматическое обследование больного имеют целью определить природу заболева­ния (функциональное оно или же органическое) и выяснить предраспо­лагающие условия, вызвавшие его причины и характер симптомов.

После выяснения всех условий развития невротического состояния следует переходить к тому или иному приему психотерапии. Однако уже сама откровенная «исповедь» больного и раскрытие им его сокровенных переживаний нередко являются важным психотерапевтическим факто­ром, указывающим путь к дальнейшему успешному лечению.

Не следует забывать, что каждый больной тревожится о состоянии своего здоровья или проявляет повышенную мнительность '. Поэтому прежде всего необходимо его успокоить, снизить его напряженное тре­вожное состояние, разъяснить причины его невротического состояния и физиологические механизмы последнего, если они были неизвестны больному, недостаточно осознаны им или неправильно истолкованы. Не­редко можно наблюдать, что отношение больного к болезненным ощу­щениям, своим мыслям или пережитой им психической травме уже в самом процессе этих бесед начинает перестраиваться.

Иногда вначале не удается выяснить конкретные условия психоге­неза, однако, как показала практика, это не является препятствием к применению с самого начала успокаивающей психотерапии, хотя бы и симптоматической, если это значительно облегчает состояние больного и помогает дальнейшему собиранию подробного анамнеза.

Нужно иметь в виду, что больной не всегда знает о действительном факторе, травмировавшем его психику. Если ему и известна причина за­болевания, то он может истолковать ее неверно. Чтобы вскрыть причину и патогенез, полезно учитывать, что следы забытых раздражений при известных условиях могут быть оживлены путем последовательно­го опроса больного или его близких и других лиц, явившихся свидетеля­ми развития его болезни. В некоторых случаях для этой цели мы поль­зуемся автобиографией больного с подробным письменным изложением всех обстоятельств, связанных с событиями его жизни, которые могли травмировать его психику.

Иногда оказывается полезным ознакомить больного с рядом встре­чающихся в жизни предрасполагающих условий и возможных причин, непосредственно вызывающих невротическое состояние. В таких случаях больные легче вспоминают имевшуюся в их ближайшем или отдален­ном прошлом патогенетическую ситуацию.

Существенную помощь оказывает- врачу ассоциативный экспери­мент. Иногда же в соответствующих случаях бывает полезен так назы­ваемый гипноанализ — оживление в памяти больного следов скры­тых переживаний, травмировавших его психику в прошлом, что осуще­ствляется путем соответствующих внушений, делаемых во внушен­ном сне.

Нет сомнений в том, что надлежащий подробный анализ конкретных причинных факторов и патофизиологических механизмов заболевания является необходимым условием эффективности последующей психоте­рапии. Таким образом, именно расширенный и углубленный анамнез является наиболее существенной частью врачебного психотерапевтического подхода к больному. Этим не только предопределяется форма психотерапии и ее содержание, но и устанавли­вается положительное отношение больного к врачу, доверие к нему и не­обходимая в этих условиях откровенность больного в беседе с врачом.

Следует сказать, что большинство больных начинает свои жалобы с описания общих условий возникновения заболевания. Обычно больной излагает события не в последовательности их развития, а в виде общего несвязного перечня различных обстоятельств. Поэтому мы оказываем больному помощь, предлагая излагать ход событий по возможности по календарным датам, а также указывать ту роль, какую эти собы­тия играли в его жизни и в какой именно ее период.

Опрос больного мы стараемся вести по следующим основным пунктам:

¹ См. об этом примечание 7 (стр. 474).

— 242 —

1) жалобы больного, его переживания, его самочувствие, иначе го­воря, ознакомление с «внутренней картиной болезни» (Р. А. Лу-рия, 1939);

2) время возникновения и длительность заболевания;

3) условия развития заболевания, в частности характер травмиро­вавших психику факторов, их конкретное содержание, отношение к ним больного;

4) проведенное ранее лечение и его результаты;

5) преморбидное состояние больного.

Наконец, необходимо отметить, что у большинства невротиков, обра­щающихся в диспансеры, причину психической травматизации часто удается вскрыть и без сложного собирания анамнеза, лишь путем бесе­ды. При этом нередко они сами указывают на действительный психо-травмирующий их фактор или же решаются открыть врачу то, что они тщательно и долго скрывали не только от окружающих, но и от своих близких. Иногда же оказывается необходимым, чтобы врач сам обратил внимание больного на обстоятельства, непосредственно служившие при­чиной развития заболевания, которым больной до того не придавал дол­жного значения.

В случае же большой психотерапии при собирании углубленного анамнеза имеет весьма важное значение опытность в этом самого психо­терапевта, его умение распознать основное и выделить его из второстепенного. Конечно, здесь существенны не только знание физи­ологических механизмов нарушения высшей нервной (психической) дея­тельности человека, но и большой собственный жизненный опыт врача и его эрудиция.