Geum.ru

Текст взят с психологического сайта

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   49
Деятельность инкреторных и экскреторных желез

Как известно, кора мозга оказывает свое воздействие также на со­стояние и деятельность эндокринного аппарата. Остановимся на вопро­се о возможности влияния с помощью слова на состояние эндокрин­ной системы.

Прежде всего необходимо отметить часто встречающиеся случаи психогенной формы гипертиреоза различной тяжести. Нередко в таких случаях врачи, игнорируя возможность психогении, безрезультатно при­меняют различные виды симптоматического лечения, иногда даже хи­рургическое вмешательство. Между тем психотерапия в этих случаях может принести существенную пользу.

Начнем с рассмотрения весьма тяжелого гипертиреозного состоя­ния, наблюдавшегося нашей сотрудницей 3. А. Капиль-Левиной в 1934 г. Этот случай убедил нас в возможности психогенного происхождения этого заболевания, патогенетическим методом лечения которого являет­ся психотерапия. •

1. Больная К-, 32 лет, госпитализирована с признаками бурно разви­вающегося гипертиреоза, с явлениями тяжелой гипертиреоидной интоксикации и резкого истощения (выраженный базедов синдром). Срочно стационирована в хирургическую клинику, назначена на опера­цию. Однако осуществить последнюю не удавалось из-за тяжелого ре­активного невротического состояния с двигательным возбуждением, вызываемым крайним волнением перед предстоящей операцией и «страхом смерти на операционном столе». После двукратных попыток успокоить больную и подготовить к операции (дважды была снята с операционного стола) направлена «для успокоения нервной системы» в клинику неврозов, где находилась в течение 6 недель. Однако прово­дившиеся здесь разъяснительная психотерапия, фармакотерапия и фи­зиотерапия оказались безрезультатными. Вследствие нарастающего ти­реотоксикоза, принимающего угрожающий характер, переведена в пси­хотерапевтическое отделение для выработки положительного отношения к предстоящему хирургическому вмешательству.

При исследовании обнаружено: резкое истощение, слизистая обо­лочка губ и концы пальцев цианотичны, значительное увеличение щито­видной железы, выраженные явления декомпенсации сердца, тахикар­дия (130—150 ударов в минуту), значительно выражено пучеглазие, блеск глаз, выраженный экзофтальм, сухожильные рефлексы на руках и ногах резко повышены, равномерны, брюшные также повышены, резко

12 Слово как лечебный фактор

— 185 —


выраженный тремор пальцев рук, вытянутых вперед, положительные симптомы Граффе и Мебиуса, усиленный гипергидроз. Артериальное давление 145/50 мм рт. ст., основной обмен повышен до 120%. Больная эмоционально лабильна, тревожно угнетена, считает себя безнадежно больной. Начало заболевания относит к 1932 г., когда после тяжелой и длительной болезни, перенесенной ею (малярия), внезапно умер ее муж, а вскоре после этого последовала болезнь и смерть единственной доче­ри. Сначала больная стала отмечать несвойственную ей повышенную раздражительность, слезливость, боли в области сердца, сердцебиения, субфебрильную температуру, а затем, со времени потери дочери, — при­пухлость передней части шеи, повышение жажды и потоотделения, причем эти симптомы быстро нарастали. Вследствие этого переведена на инвалидность второй группы, а после соответствующей разъяснитель­ной и успокаивающей беседы направлена на хирургическую операцию «по жизненным показаниям».

Применена психотерапия во внушенном сне с последующими одно­часовыми сеансами внушенного сна-отдыха. Оказалась хорошо гипна-бильной, что, по-видимому, находилось в связи с ослабленным болезнью тонусом коры головного мозга. Больной было внушено спокойное отно­шение к пережитому, уверенность в выздоровлении, хороший ночной сон, отсутствие необходимости в операции.

Вначале сеансы проводились ежедневно. Во внушенном сне пульс замедлялся до 90 ударов в минуту и оставался замедленным до ПО уда­ров и в постгипнотическом состоянии. После 3-го сеанса больная отме­тила улучшение общего состояния, ночной сон стал спокойным и глу­боким, улучшилось настроение, «появилась надежда на выздоровление». После 6-го сеанса резко уменьшилась одышка и наступило общее успо­коение: «Готова даже лечь на хирургический стол, если это понадобит­ся!» После 9-го сеанса отмечено уменьшение пучеглазия и окружности шеи на 2 см, пульс 80—90 ударов в минуту.

Всего проведено 15 сеансов с последующим внушенным сном-отды­хом (по 1 — l'/з часа) после каждого сеанса. В итоге был устранен весь симптомокомплекс, газообмен и температура нормализовались, экзоф­тальм резко уменьшился, симптом Граффе отрицательный, значительно уменьшилась щитовидная железа. Больная прибавила в весе 4,5 кг. Выписана на работу. Через 6 месяцев после лечения общее состояние хорошее, с работой вполне справляется, жалоб нет, щитовидная железа не увеличена, демонстрировалась на научной конференции диспансера Украинского психоневрологического института.

В течение последующих 3 лет практически здорова, к врачам не об­ращается.

Столь подробное описание данного наблюдения нами сделано впол­не сознательно именно ввиду его большого интереса. В литературе нам не пришлось встречать столь явно выраженного психогенного возник­новения острого гипертиреоза. Здесь же он вполне очевиден главным образом потому, что весь сложный патологический синдром был полно­стью устранен лишь путем гипносуггестивной психотерапии. Положи­тельный результат последней был прослежен в условиях многолетнего катамнеза.

В том же диспансере наблюдался аналогичный случай резко выра­женного психогенного гипертиреоза у мужчины 39 лет, излеченного так­же с помощью психотерапии.

Эти наблюдения послужили толчком к постановке специальных ис­следований, проведенных нашим сотрудником М. И. Кашпур в более широком масштабе, и имели целью выяснить значение психогении в

— 186 —

развитии гипертиреозов и возможности применения при этом психотера­пии (стр. 419).

Приводим пример применения внушения при нарушении функции эндокринно-'вегетативной системы.

2. Больной К., 16 лет, обратился с жалобами на приступы безот­четного страха в сумерки, доходящего до ужаса. В течение остального времени суток — тоска, депрессия, общая слабость, абсолютная нерабо­тоспособность, по ночам также и бессонница. Спать может только днем, да и то плохо. Амбулаторное лечение (препараты брома и валерьяны, обтирания, гальванизация позвоночника, массаж простаты), так же как и психотерапия убеждением, не дало никаких результатов. Столь же безуспешным оказалось лечение, проведенное невропатологом. Через 2 месяца после начала заболевания состояние ухудшилось: попытки к самоубийству, по ночам истерический плач «от тоски», своим пове­дением измучил мать и соседей, которые просят «куда-нибудь его перевести».

Применена гипносуггестивная терапия. С 1-го сеанса по 7-й была вызвана только сонливость. При этом внушалось отсутствие страха и тоски, спокойствие, сон по ночам. Все явления стали более слабыми, хотя не исчезали, бессонница же продолжалась по-прежнему. После 8-го сеанса впервые наступил здоровый сон, исчезли все мучительные для больного симптомы, появилось бодрое настроение, жизнерадост­ность, восстановилась работоспособность. Всего было проведено 1(1 се­ансов. Больной оставался под наблюдением в течение года. Рецидива не было (наблюдение В. Л. Шатского, 1926).

Ввиду совпадения начала заболевания с развитием пубертатного периода можно предположить связь возникшего функционального нару­шения высшей нервной деятельности с этим периодом. Это наше пред­положение основывается на высказываниях по этому поводу А. Г. Ива­нова-Смоленского (1949), который, касаясь условий развития патоло­гических состояний высшей нервной деятельности, подчеркивает, что, по данным павловской школы, отчетливые, но обычно быстро проходя­щие и вполне обратимые изменения высшей нервной деятельности на­блюдаются и при эндокринно-вегетативных перестройках чисто физио­логического, а не патологического характера. Данный случай, по-видимо­му, может быть отнесен именно к этой категории. Более подробно об этом см. стр. 315.

Следует отметить, что в патогенезе болезни Деркума также может лежать психогения. Приводим картину развития болезни Деркума, на­блюдавшуюся И. 3. Вельвовским в заведуемой нами нервной клинике. Эта болезнь также была успешно устранена психотерапией.

3. Больной К-, 35 лет, подвергся нападению, перенес побои, был под угрозой лишения жизни. От тяжелых переживаний через несколько дней поседел, а спустя некоторое время у него развилась типичная кар­тина болезни Деркума, с множественными отдельными липомами, боль­шими и очень болезненными жировыми складками. Применено несколько сеансов психотерапии во внушенном сне, причем внушения были на­правлены на общее успокоение, забвение картины нападения, устране­ние бессонницы, состояния тревоги и страха. Это привело к успокоению, полному восстановлению сна, значительному уменьшению жировых складок и значительной части липом, а также к полному исчезновению их болезненности.

Таким образом, нарушения корковой динамики, обусловленные пе­ренапряжением основных корковых процессов, интоксикацией, истоще­нием корковых клеток и т. п., могут проявиться в виде тех или иных

12*

— 1Я7 —

эндокринных нарушений, устранение которых в свою очередь может быть достигнуто путем словесного воздействия, направленного на уст­ранение имеющихся нарушений корковой динамики.

Как известно, деятельность молочных желез также весьма сильно подвержена воздействиям, идущим со стороны коры головного мозга. «Не подлежит сомнению,— говорит В. М. Бехтерев (1906),— что выделение молока находится под влиянием корковых импульсов». В частности, он приводит наблюдения, когда «молоко выбегало струей из грудных сосков исключительно только под влиянием соответствую­щих психогенных моментов». При этом, по его словам, «психические яв­ления, сопровождающиеся приятным самочувствием, способствуют большему нагрубанию молочных желез и более обильному отделению молока, тогда как аффекты противоположного характера приводят к уменьшению отделения молока, внезапные же психические влияния в виде испуга даже совершенно прекращают отделение молока». Так, в опытах М. П. Никитина (лаборатория В. М. Бехтерева), поставленных на овцах в период лактации, при кимографической регистрации капель молока (при помощи введенных -в протоки молочных желез стеклянных канюль) было установлено, что при нанесении болевых раздражений, как и при чрезвычайных световых или звуковых раздражениях (вспыш­ка магния, выстрел из пистолета), отделение молока прекращалось. Наоборот, вид и голос ягненка тотчас же вызывают усиленное отделе­ние молока.

Имеются указания на то, говорит В. М. Бехтерев, что «не только количество, но и качество молока подвергается изменению под влияни­ем психических моментов, особенно же под влиянием угнетенного на­строения».

Хорошо известно, что в послеродовом периоде женщину очень часто беспокоит малое количество молока, недостаточное для кормления ребенка, а иногда и полное его отсутствие. Иногда же, наоборот, молоч­ные железы резко нагрубают, что сопровождается сильной болью и мо­жет привести к невозможности нормального кормления.

Естественно, возникает вопрос, можно ли оказывать воздействие на состояние лактации путем соответствующего словесного внушения?

Как показывает клиническая практика, таким путем действитель­но можно вызывать изменение деятельности молочных желез в сторо­ну как -гиперлактации, так и гиполактации или даже полного прекра­щения лактации. Приводим два характерных наблюдения, сделанных нами совместно с К. И. Лавровой.

1. Больная Н., 36 лет, стационирована по поводу радикулита. Во время (Кормления грудью трехмесячного ребенка получила неприятное известие об увольнении мужа, сильно взволновалась, потеряла аппетит и сон, много плакала. На следующий день заметила резкое уменьшение молока. При надавливании на молочную железу молоко едва выделя­лось отдельными капля.ми. Беспокойство за ребенка и обострившиеся боли еще больше ухудшили состояние больной. Развилось тревожно-уг­нетенное состояние с навязчивыми мыслями депрессивного характера. Несмотря на уверения мужа, что с его увольнением произошло недора­зумение и что он восстановлен на работе, она не успокаивалась. Разъ­яснительная психотерапия также не дала результата. Проведено 3 се­анса словесного внушения во внушенной дремоте соответствующего со­держания, после чего больная совершенно успокоилась, причем восста­новилось и нормальное отделение молока.

Второе наблюдение несколько отличается от первого и представляет интерес в другом отношении.

— 188 —

2. Больная Б., 26 лет, доставлена в больницу скорой помощью по поводу «послеродового психоза». У больной трехмесячный грудной ре­бенок, которого она кормит только правой грудью, так как страдает маститом левой молочной железы, по поводу чего была дважды опери­рована. После второй операции, проходившей при сильном волнении, общее состояние больной резко ухудшилось: появились навязчивые мыс­ли о смерти, «беспричинная тревога», безотчетное «стремление куда-то идти», вследствие чего было решено прервать кормление грудью. Одна­ко прекращение кормления грудью и тугая повязка в течение 2'/г недель не уменьшили количества отделяемого молока из здоровой молочной железы. При поступлении больной левая молочная железа воспалена, отечна и резко болезненна при пальпации. На месте разрезов два свища.

Применена психотерапия в виде мотивированного словесного вну­шения во внушенной дремоте. Внушалось успокоение и прекращение лактации. На следующий день после первого сеанса выделение молока уменьшилось, причем впервые в течение ночи повязка была сухой. Под влиянием последующих сеансов внушения свищи быстро зажили и пре­кратилось выделение молока из обеих молочных желез. Больная выпи­сана в хорошем состоянии.

Добавим к этому, что нам пришлось наблюдать у одной больной 32 лет в течение 4 лет после родов обильное выделение молока из обеих молочных желез, обусловленное перенесенными ею во время родов тя­желыми переживаниями семейного характера. Путем 4 сеансов пси­хотерапии во внушенном сне с внушением полного успокоения, забве­ния пережитого ею во время родов и пр. это заболевание было уст­ранено.

Все это является иллюстрацией, с одной стороны, расстройств функции молочных желез под влиянием неблагоприятных второсиг-нальных воздействий и отрицательных эмоций, с другой — эффективно­сти психотерапии, проведенной во внушенной дремоте. Психотерапия оказалась успешной при двух противоположных по характеру расст­ройствах функций молочных желез: если у первой больной прекратив­шееся выделение молока было восстановлено, то у второй избыточное его выделение было прекращено.

Наблюдений такого рода имеется довольно много. Большая работа проведена в этом направлении В. И. Здравомысловым (1949). В послед­нее время аналогичные многочисленные наблюдения сделаны М. Я. Ми-лославским (1954).

Как известно, путем внушения словом, проводимого в бодрствен-ном состоянии или во внушенном сне, можно также устранять маточ­ные кровотечения психогенного характера, как и вы­звать их наступление. Этот факт впервые был отмечен еще Н. И. Коль­ским (1887).

Приведем примеры устранения психогенных меноррагий путем словесного внушения.

1. Больная М., 18 лет, обратилась с жалобами на удлинившиеся менструации, которые в дальнейшем перешли в постоянные и упорные кровотечения. Проведенные мероприятия вплоть до дефлорирования и пробной операциии abrasio не дали эффекта. Путем анамнестической беседы было установлено наличие тяжелых переживаний семейного ха­рактера, что. и привело к возникновению меноррагий. Проведено 3 сеан­са психотерапии во внушенном сне с соответствующими внушениями, что привело к устранению меноррагий и дало возможность урегулиро­вать в дальнейшем нормальную менструальную деятельность (наблю­дение П. П. Истомина, 1929).


2. Больная Г., 35 лет, в течение 3 лет страдает упорным и сильным маточным кровотечением, сопровождающимся резкими болями. Безре­зультатно лечилась в ряде клиник. Улучшение наступало каждый раз, когда, применяя какой-либо новый вид лечения, ей говорили: «Это вам поможет!», но затем заболевание снова принимало прежний характер.

Однажды на курорте лечащий врач ей сказал: «Месяца через 4 вам будет лучше, но это заболевание настолько тяжелое, что один курс курортного лечения вам не поможет, нужно приехать на следующий год!» Действительно, через 4 месяца наступило облегчение, но лишь на l'/г месяца, а затем снова ухудшение, сопровождавшееся обострением болей. Последние месяцы ухудшение прогрессировало: крайне обильные кровяные выделения, резкое исхудание, эритроцитов 3 600 000, гемо­глобина 26%.

В связи с этим врачи предложили немедленно произвести экстир­пацию матки и яичников. По собственной инициативе больная обрати­лась в психотерапевтический диспансер.

Анамнез показал, что 3 года назад во время менструации она еха­ла поздно вечером на подножке железнодорожного вагона, переполнен­ного пассажирами, причем ее сильно тревожила мысль: «Можно засту­дить яичники!» На вторую ночь после этого менструация перешла в сильное кровотечение с резкими болями. Скорой помощью была достав­лена в больницу. С тех пор кровотечение не прекращается.

Применена психотерапия в легком дремотном состоянии, сделаны внушения: «Ваше заболевание — результат тревоги, страха и самовну­шения. Сейчас все это у вас прошло окончательно, кровотечения нет, болей нет, все идет и будет идти хорошо!» После сеанса, как говорила больная, она «почувствовала себя совсем другой: болей нет, исчезло давление внизу живота, ощущается какая-то пустота и легкость!» Само­стоятельно отправилась пешком домой и шла, как она сама потом гово­рила,- «чем дальше, тем энергичнее», сама поднялась на 5-й этаж, чего с начала заболевания без посторонней помощи делать не могла. Крово­течение и боли прекратились в тот же день, непосредственно после сеан­са внушения. Через 1V2 месяца, чувствуя себя вполне здоровой, поехала в Крым и на Кавказ, где совершала прогулки по горам; менструации приняли нормальное течение. Находилась под наблюдением 6 лет, мен­струации нормальны, переживаемые неприятности и огорчения на них не отражаются (наблюдение Н. В. Варен).

Таким образом, в данном случае всего лишь один сеанс психоте­рапии потребовался для того, чтобы радикально устранить тя!желое за­болевание, обусловленное психогенией, возникшее у лица с тревожно-мнительным характером, по-видимому, принадлежащего к сильному варианту слабого общего типа нервной системы.

Далее, достаточно хорошо известна неукротимая рвота бе­ременных, обычно прекращающаяся лишь с прерыванием беремен­ности, а иногда, если своевременно не оказана помощь, приводящая к летальному исходу. Эта весьма мучительная истощающая рвота наряду с другими тягостными симптомами заставляет акушеров изыскивать са­мые разнообразные консервативные способы сохранения беременности. Но нет ни одного фармакологического средства, которое было бы в этих случаях вполне эффективным. Было выдвинуто несколько теорий проис­хождения этого тяжелого состояния, однако ни одна из них не была признана. Теория «токсикоза» также гипотетична.

Наблюдавшиеся спорадические случаи успешного лечения рвоты беременных словесным внушением заставляют многих исследователей считать эти явления психогенными. Следует отметить, что возможность

I

оказывать психическим путем влияние на соматические процессы до по­следнего времени многими врачами априорно отвергалась.

Наши многолетние наблюдения говорят о том, что из всех мето­дов консервативного лечения словесное внушение является при этом страдании единственным средством, в огромном большинстве случаев вызывающим прекращение не только рвоты, ной других сопутствующих тяжелых явлений со стороны эндокринно-вегетативной системы. Так как этом|у виду терапии рвоты беременных до сих пор должного значения не придавалось, мы считаем необходимым привести несколько типич­ных примеров положительного воздействия, оказываемого в этих слу­чаях внушением словом во внушенном дремотном состоянии с после­дующим длительным внушенным сном-отдыхом.



Рис. 67. Схема эффективности гипносуггестивной терапии токсикоза у беременной А.

/ — слюнотечение; 2 — самочувствие больной (подъем кривой обозначает улучшение). Стрелки обозначают сеансы гипносуггестивной терапии.

Первый положительный эффект словесного внушения при тяжелой рвоте беременной наблюдался нами еще в 11912 г.

Психотерапия при таких токсикозных состояниях успешно приме­нялась нашим сотрудником М. О. Пайкиным (1930), нами совместно с Ф. Б. Цейкинской и Р. Я. Шлифер (1930, 1936, 1941, 1949) и акушером И. Т. Цветковым (194il). Это заставило нас уделить методу лечения рвоты беременных внушением большое внимание и внедрять его в практику.

Приводим наиболее показательные из этих наблюдений, иллюстри­руя их соответствующими схемами.

1. Беременная А., 30 лет, с весьма тяжелым и упорным слюноот­делением; 7-я неделя двенадцатой беременности. Последние восемь беременностей были прерваны из-за слюнотечения, так как никакие ле­чебные мероприятия не достигали цели. Первый сеанс психотерапии, про­веденной в дремотном состоянии, дал значительное облегчение. Последу­ющие 2 сеанса прекратили саливацию, параллельно уменьшению кото­рой улучшалось и самочувствие. Родила в срок (рис. 67, наблюдение М. О. Панкина).

2. Больная Б., 27 лет, обратилась в диспансер на 8-й неделе треть­ей беременности (две первые прерваны искусственно из-за слюнотече­ния и рвоты). Непрерывное слюнотечение днем и ночью, рвота до 50— 60 раз в сутки. Больная голодает, истощена и совершенно неработоспо­собна.

Приведена в дремотное состояние, в котором ей сделано внушение о прекращении рвоты. Эффект полечен положительный: выделение слю­ны сильно уменьшилось и до утра следующего дня рвоты не было. На

следующий день рвота была около 20 раз, но самочувствие заметно улучшилось. После следующих сеансов рвота и слюнотечение совершен­но прекратились, появился аппетит. На 5-й день после начала лечения больная вышла на работу. Интересен следующий эпизод: в течение все­го периода рвоты больная слала на своей кровати, а незадолго до нача­ла психотерапии перешла на диван, на котором и спала в дальнейшем. Однако, как только она снова перешла на свою кровать, рвота в ту же ночь возобновилась. Один сеанс словесного внушения прекратил ее. Как мы видим, в данном случае имел место рвотный (условный рефлекс, свя­занный с определенной ситуацией, при которой заболевание развилось и (упрочилось (рис. 68).

Остановимся на весьма показательном случае, >когда положитель­ный эффект также был связан с психотерапией.



3. Больная А., 22 лет, беременна второй раз (первая беременность прервана из-за рвоты). У нее рвота началась на 8-й неделе, а к 10-й неделе дошла до 30—40 раз в сутки. Стационирована, получает броми­ды, аутогемотерапию, хлоралгидрат, что вначале дало некоторое улуч­шение, а в дальнейшем как будто и положительный результат. Но общая слабость и отвращение к еде, по словам больной, не покидали ее. После выписки из больницы снова рвота (до 30—40 раз в сутки, днем и но­чью), то же отвращение к еде, фармакотерапия безрезультатна: боль­ная не покидает постели, часто наблюдаются обмороки, исхудание прогрессирует. Один из акушеров предложил прервать беременность, назначена операция. По совету другого акушера муж больной обратил­ся за психотерапевтической помощью.

Накануне операции проведен первый сеанс психотерапии: вызвано состояние покоя, а затем и дремоты. Применена следующая формула внушения: «Вы отдыхаете, рвоты больше нет, можете есть все. К пище отвращения нет, наоборот, есть влечение, она вызывает у вас аппетит. Съеденная вами пища удерживается, у вас имеется уверенность в сохра­нении беременности и в том, что роды пройдут благополучно! Итак, рво­ты больше нет, самочувствие хорошее, кушаете все с большим удоволь­ствием!» По пробуждении отмечено хорошее самочувствие. С видимым удовольствием больная съела два бутерброда и немного бульона. В этот день рвоты не было, больная принимала пищу, самочувствие весь день было удовлетворительным. В дальнейшем в дни сеансов внушения рво­ты не было, нарастал аппетит, увеличивалось количество съедаемой

— 199



нормализующая тонус коры и положительно индуцирующая подкорку (наши наблюдения совместно с акушером И. Т. Цветковым).

Именно в силу этого с помощью словесного внушения оказывается возможным восстанавливать нарушенное гормональное и нейро-гумо-эальное состояние организма. Вне сомнения, этим путем не только уст­раняется патологически прочно зафиксировавшаяся рвотная реакция и 1ругие сопутствующие ей симптомы, но и создаются глубокие положи-:ельные биохимические сдвиги в организме беременной.

С. П. Иоффе (1941) в своей кандидатской диссертации, выполнен-юй под нашим руководством, сделал первые шаги для объективного до-сазательства тех сдвигов в обмене веществ, какие при токсикозах бере­менности действительно происходят под влиянием словесного внушения оответствующего содержания, делаемого во внушенном сне. Так, у 10 аблюдавшихся им больных с токсикозами беременности в процессе [ечения исчезла гипогликемия, причем ослабление ее началось уже пос-ie !1—2 сеансов психотерапии. Все это еще раз .свидетельствует, что роисходящие в организме человека биохимические процессы, как и ейро-nyморальные соотношения, регулируемые корой головного мозга, югут быть изменены путем словесного воздействия.