Н. И. Пирогова > Ю. Л. Шевченко, М. Н. Козовенко Наследие традиций и духовности Н. И. Пирогова в лечебной, научной и образовательной деятельности Пироговского Центра учебное пособие
| Вид материала | Учебное пособие |
- И. Г. Татаринова, преподаватель русского языка Педагогическая деятельность Н. И. Пирогова, 81.58kb.
- Н. И. Пирогова росздрава» «утверждаю» Ректор (декан) рабочая программа, 535.23kb.
- И. Ю. Пирогова // Рос журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010., 37.04kb.
- Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи шевченко Ю. Л.,, 931.17kb.
- Положение десятого Всероссийского конкурса юных вокалистов имени Александра Пирогова, 81.71kb.
- Николай Иванович Пирогов родился 13 ноября (ст стиля) 1810 года в Москве в семье чиновника., 214.94kb.
- «Национальный медико-хирургический Центр им. Н. И. Пирогова», 775.24kb.
- План самостійної роботи Стан освіти в Україні у 60-ті роки XIX століття. Характеристика, 185.99kb.
- Н. И. Пирогова учебно-методическое пособие, 881.96kb.
- Н. И. Пирогова учебно-методическое пособие, 990.75kb.
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова
Ю.Л. Шевченко, М.Н. Козовенко
Наследие традиций и духовности Н.И. Пирогова
в лечебной, научной и образовательной деятельности Пироговского Центра
(учебное пособие для врачей)
Москва
2010
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова
Ю.Л. Шевченко, М.Н. Козовенко
Наследие традиций и духовности Н.И. Пирогова
в лечебной, научной и образовательной деятельности Пироговского Центра
(учебное пособие для врачей)
Москва
2010
В течение четырех последних лет учебный план кафедры общественного здоровья и здравоохранения нашего Института усовершенствования врачей включал и лекцию под названием «Уроки Н.И. Пирогова в деятельности Национального медико-хирургического центра» продолжительностью 3 учебных часа. Один из них использовался для демонстрации документального видеофильма «Великое посвящение», увидевшего свет благодаря силам и средствам Пироговского центра в 2005 г. или к 195-годовщине со дня рождения Н.И. Пирогова.
К началу 2010 г., объявленного в Российской Федерации годом Н.И. Пирогова, была усовершенствована не только методика проведения этой лекции, но и увеличена ее продолжительность до 4-х учебных часов (с учетом демонстрации того же видеофильма). Увеличение продолжительности было достигнуто за счет дополнительного раздела, получившего название «Духовное наследие Н.И. Пирогова и его воплощение в деятельности многопрофильного лечебного учреждения». В новом разделе рассматриваются малоизвестные особенности жизни и деятельности «первого хирурга России», связанные с различным его отношением к православной вере в 1828-1848 и в 1848-1881 годах. Впервые приводится современное определение духовного наследия Н.И. Пирогова. Это позволяет выделить такое наследие среди других, оставленных Пироговым в области лечебной, педагогической и общественной деятельности. На многочисленных практических примерах, связанных с деятельностью многопрофильного лечебного учреждения, показаны особенности и возможности использования духовного наследия Н.И. Пирогова в условиях наших дней.
В предлагаемом учебном пособии изложены уроки и заветы «первого хирурга России», имеющие отношение к лечебно-диагностической, образовательной и научной деятельности учреждения практического здравоохранения, каким является Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова. Отдельно рассматриваются варианты воплощения пироговского духовного наследия в практику работы органа управления многопрофильного лечебного учреждения, включая руководство и главных специалистов.
Учебное пособие предназначено не только для врачей-организаторов, но и для врачей-специалистов хирургического профиля, начиная с 2010/11 учебного года, в котором исполняется 200 лет со дня рождения Н.И. Пирогова. Поэтому оно может использоваться не только в учебной деятельности кафедры общественного здоровья и здравоохранения, но и на других кафедрах Института усовершенствования врачей, для которых уроки и заветы «первого хирурга России» действительно представляют интерес.
"Ничто не может возвести врачебное искусство
в нашем отечестве на равную степень совершенства
с медициною в других образованнейших странах Европы
как тесное соединение госпитальной практики с
началом учебным».
Н.И. Пирогов
Наследие традиций Н.И. Пирогова в лечебно-диагностической и образовательной деятельности
«Школой Н.И. Пирогова», по образному выражению видного отечественного хирурга В.А. Оппеля, являлась в ХХ веке вся российская хирургия. Важнейшая задача такой школы заключалась в сохранении пироговских традиций и уроков. Из них всегда был актуален тот, который состоял в тесной взаимосвязи лечебной и образовательной деятельности. Этот урок Н.И. Пирогова нашел воплощение в работе современных медицинских академий, университетов и институтов, где одно поколение выдающихся специалистов передавало свои познания и практические навыки другому, приходящему со временем на смену первому. Когда для этой цели не доставало учебных клиник, то многие из кафедр таких учебных заведений базировались в ведущих учреждениях практического здравоохранения.
Век XXI особо знаменателен для отечественной хирургии, так как в 2010 году исполняется 200 лет со дня рождения «первого хирурга России». Этому же столетию мы обязаны рождением нового типа организации лечебного учреждения практического здравоохранения, в составе которого впервые создается учебное заведение, предназначенное для усовершенствования врачебно-сестринских кадров (2003). Таким лечебным учреждением практического здравоохранения является Национальный медико-хирургический центр, которому в том же году было присвоено имя Н.И. Пирогова. В скором времени исполняется 7 лет (2010), как в Национальном медико-хирургическом центре имени Н.И. Пирогова претворяются в жизнь уроки и традиции «первого хирурга России». Пора оценить первый опыт организации лечебного учреждения практического здравоохранения, имеющего в составе институт для усовершенствования врачебно-сестринских кадров, лечебно-диагностическая деятельность которого связана воедино с учебной работой. Поэтому руководящее звено Пироговского центра, включая главных специалистов, а также большинство заведующих клиниками одновременно является заведующими профильными кафедрами или профессорами Института, тогда как врачебный персонал тех же клиник исполняет обязанности преподавателей на его кафедрах.
Вместе с тем, создание Пироговского центра, по замыслу его основателя академика РАМН Ю.Л. Шевченко, не ограничивалось организационным соединением лечебно-диагностической и учебной деятельности в составе современного многопрофильного лечебного учреждения. Здесь предполагалось комплексное претворение в жизнь многих заветов и уроков Н.И. Пирогова. При этом во главу угла было поставлено повышение качества лечебно-диагностической работы в лечебных учреждениях практического здравоохранения, достижение которого осуществлялось разными способами, в том числе:
- соединением лечебно-диагностической и образовательной деятельности в Пироговском центре;
- внедрением в практику высоких медицинских технологий и их распространение в субъекты Российской Федерации посредством образовательной, научной и издательской деятельности Пироговского центра;
- морально-нравственным и воспитательным воздействием заветов и уроков Н.И. Пирогова.
Организационные основы соединения лечебно-диагностической и образовательной деятельности в Пироговском центре закладывались в июне 2003 г. путем создания института для усовершенствования врачебно-сестринских кадров, где первоначально было сформировано 18 кафедр и 7 курсов в их составе. При этом была выделена главная задача образовательной деятельности – совершенствование теоретических знаний и практических навыков медицинских работников с высшим и средним образованием по актуальным проблемам современной медицины и обучение новым высокотехнологичным видам медицинской помощи с целью их внедрения в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений субъектов Российской Федерации [1, С. 25]. Эта задача продолжает оставаться актуальной и в наши дни (2010).
Соединение лечебно-диагностической и образовательной деятельности в Пироговском центре способствовало достижению существенных результатов в научной деятельности, отмеченных в первые годы существования института для усовершенствования врачебно-сестринских кадров.
Имеющиеся данные свидетельствуют, что в 2004-2006 гг. профессорско-преподавательский состав института подготовил 615 научных публикаций, в том числе 37 монографий, а также 48 учебных и учебно-методических пособий [1, С. 26].
В 2007-2009 гг. сотрудниками Пироговского центра было опубликовано около 1050 научных работ, среди которых 37 монографий, руководств и справочников, а также 39 учебно-методических материалов, в том числе 4 учебника, 35 методических рекомендаций и учебных пособий для врачей. Очевидно, что эти показатели являются высокими достижениями для лечебного учреждения практического здравоохранения и были бы немыслимыми без соединения лечебно-диагностической и образовательной деятельности в Пироговском центре.
В переживаемые годы научно-технической революции, когда высокие медицинские технологии становятся все более и более доступными для многих хирургов из субъектов Российской Федерации, усиливается роль систематической и качественной переподготовки хирургических и остальных врачебных кадров, которые обеспечивают работу хирургов. Формально ее необходимость продолжает ограничиваться известным сроком (1 усовершенствование по избранной специальности через 5 лет). Однако же, на практике этот срок нуждается в корректировке в сторону существенного уменьшения, так как внедрение новейших диагностических и оперативных приемов в области малоинвазивной хирургии нередко затягивается из-за отсутствия на местах не столько необходимой аппаратуры и нужных методик, сколько квалифицированных специалистов, заблаговременно подготовленных к работе в условиях применения высоких медицинских технологий.
В этом состоит, по мнению главного хирурга профессора Ю.М. Стойко, еще одна немаловажная особенность Пироговского центра, хирурги которого имеют редкую возможность повышения квалификации в том же лечебном учреждении, где они работают, без существенного отрыва от выполнения обязанностей по занимаемой должности.
Достаточное число кафедр хирургического профиля в составе института для усовершенствования врачебно-сестринских кадров (7), где работают около 20 профессоров, 40 доцентов и ассистентов, позволяет успешно решать учебные задачи, в том числе и в области высоких медицинских технологий. Об этом свидетельствует и то обстоятельство, что на кафедрах хирургического профиля ежегодно проходят усовершенствование в избранном направлении хирурги из более, чем 50 субъектов Российской Федерации.
Успешному решению учебных задач способствует и опыт применения современного видеокоммуникационного комплекса, который используется в последние годы (2008-2009) в лечебной и образовательной деятельности Пироговского центра. Достаточно сказать, что с помощью этого комплекса стала возможной не только видеозапись проведения любого оперативного вмешательства, но и непосредственное наблюдение за его ходом в режиме реального времени. Если такое наблюдение сопровождается вопросами тех, кто изучает новую методику, ответами и пояснениями опытного преподавателя-хирурга, то перед вами – видеокоммуникационный комплекс Пироговского центра, приспособленный для дистанционного обучения в режиме реального времени. При этом слушатели с преподавателем могут находиться в учебном классе, а не в операционной, отсюда наблюдать и комментировать ход оперативного вмешательства, представленный на видеомониторе большого формата.
Дистанционное обучение в Пироговском центре в режиме реального времени
Нельзя забывать и о том, что накопление видеоархива проведенных оперативных вмешательств значительно облегчает возможность создания учебных видеофильмов, которые могут использоваться в условиях выездных и других учебных циклов, когда недоступно дистанционное обучение в режиме реального времени.
Внедрение высоких медицинских технологий в лечебную практику клиник хирургического профиля сопровождается в Пироговском центре разработкой и оформлением новых учебных пособий и включением новых тем в учебные планы соответствующих кафедр.
Так, внедрение современных способов обезболивания в клиниках хирургического профиля, использование малоинвазивных оперативных вмешательств, современных приемов ультразвуковой и рентгенологической диагностики с целью прижизненной визуализации жизненно-важных органов и систем, применение роботизированных хирургических комплексов или ультразвуковой абляции злокачественных опухолей, все это в скором времени находит отражение в образовательной деятельности Пироговского центра.
Слушателям, собирающимся подробнее знакомиться с деятельностью хирургических кафедр по сохранению пироговских традиций в условиях современного многопрофильного лечебного учреждения, можно рекомендовать статью главного хирурга Пироговского центра профессора Ю.М. Стойко под названием «Верность пироговским традициям и высокие технологии – основа хирургии в Национальном медико-хирургическом центре имени Н.И. Пирогова» (2006) [2].
Здесь указывается, что основной целью при создании Пироговского центра было образование лечебного учреждения, обеспечивающего простым гражданам России получение самой современной, наиболее эффективной, высокотехнологичной медицинской помощи.
Вклад Н.И. Пирогова в развитие травматологии и ортопедии поистине огромен. Верны пироговским традициям и травматологи-ортопеды Пироговского центра. Одними из первых в России они начали проводить операции по эндопротезированию крупных суставов с использованием современных навигационных систем, что позволило значительно расширить круг хирургов, способных качественно выполнять эти сложнейшие вмешательства. Так же, как и их коллеги, специалисты Центра провели в 2004-2005 гг. серии операций в различных регионах Российской Федерации, не просто помогая решить сложнейшие социальные проблемы по возвращению к активной деятельности сотен людей, но и передавая новые технологии по эндопротезированию крупных суставов врачам-хирургам отдаленных местностей.
После изложенного было бы уместно напомнить, что Н.И. Пирогов, во время подготовки к профессорской деятельности в Дерптском университете, однажды предложил своему товарищу по профессорскому институту «у одного больного в клинике вырезать сустав и вставить потом искусственный» [3].
Этот товарищ Н.И. Пирогова передал его слова учителю, дерптскому профессору хирургии И.Ф. Мойеру, будто Николай Иванович «видел или слышал в Москве, что вставляют искусственные суставы из слоновой кости на место вырезанных.
Мойер покачал головою и начал трунить надо мною, что я поверил такой нелепице, – вспоминал Н.И. Пирогов по этому поводу. – А нелепицу эту я сам изобрел» [Там же].
Этот случай в действительности происходил около 1832 г., и надо отдать должное гениальному предвидению «первого хирурга России», не раз поражавшему своих современников умением предсказывать перспективные направления хирургии, к чему многие из них, впрочем, относились легкомысленно, включая и его учителя, профессора И.Ф. Мойера.
Н.И. Пирогов, как излагается в статье профессора Ю.М. Стойко, стал одним из основоположников отечественной сосудистой хирургии. Это направление продолжает активно развиваться в Пироговском центре. Здесь выполняются практически все виды оперативных вмешательств на аорте и магистральных сосудах, в том числе в условиях искусственного кровообращения. Развитие кардиохирургии позволило выполнять вмешательства по поводу приобретенных и врожденных пороков, поражения коронарного русла, аневризм сердца. Внедрение в клиническую практику эндоваскулярных методов лечения, таких, как баллонная ангиопластика, стентирование стенозов, эндоваскулярная реканализация, эндопротезирование аневризм аорты и периферических сосудов, фактически открыли новую главу сердечно-сосудистой хирургии. Сложнейшие операции, казавшиеся еще в недалеком прошлом крайне травматичными и даже невозможными, сегодня проводятся фактически под местной анестезией, а их выполнение и сейчас поражает воображение.
Интеллектуальная хирургия, вмешательства на тканевом, геномном, биохимическом уровне уже не только вехи, обозначающие развитие хирургии. Это реальные направления ближайшего будущего. Уже сейчас пересаживаются стволовые клетки. Однако, несмотря на эти перспективы недалекого будущего, хирургия была, есть и будет оставаться искусством. Хирург должен исповедовать принцип немецкого профессора анатомии и хирургии К. Лангенбека, который исповедовал и Н.И. Пирогов: «Нож должен быть смычком в руке настоящего хирурга».
Одной из основных составляющих успеха хирургии в лечении сложнейших заболеваний является точная диагностика. Еще один из учителей Н.И. Пирогова профессор Московского университета Е.О. Мухин писал, что «врач не анатом не только бесполезен, но и вреден». Н.И. Пирогов активно поддерживал этот принцип. Во главу правильного лечения он, прежде всего, ставил диагностику. Полное и точное представление об анатомии и физиологии больного человека до начала лечения – вот идеологический принцип Николая Ивановича. Огромная, титаническая работа в этом направлении дала свои плоды уже при жизни ученого, фактически преломив сознание современников и указав дорогу хирургам нового поколения. Новые современные методы исследования направлены именно на получение точной морфологической картины того или иного патологического процесса и далеко уже по применению вышли за рамки хирургии. В составленном им проекте анатомического института Н.И. Пирогов писал:
«Самой высшей для меня наградой почел бы я убеждение, что мне удалось доказать нашим врачам, что анатомия не составляет, как многие думают, одну только азбуку медицины, которую можно без вреда и забыть, когда мы научимся кое-как читать по складам, но что изучение ее так же необходимо для начинающего учиться, как и для тех, которым доверяется жизнь и здоровье других».
Время еще раз подтвердило эту гениальную идею. Поэтому организационное создание в Пироговском Центре отделения лучевой диагностики и, таким образом, внедрение современных технологий – компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, а также оптической когерентной томографии, позитронной эмиссионной томографии, З-Д эхокардиографии и других – позволило практически осуществлять давнюю мечту хирургов: прижизненно визуализировать органы и системы. Применение информационных, телевизионных, эндоскопических технологий теперь позволяет «изнутри» наблюдать ряд патологических процессов.
Однако, «известно, что камень преткновения медицины – это индивидуальность больного», – писал Н.И. Пирогов. Доверие к технологиям, цифрам и графикам не может заменить клинического мышления. Именно поэтому в Пироговском центре принято выстраивать четкую систему приоритетов в подготовке и практической деятельности хирургов: на первом месте – клиника, человек, больной со всеми его физическими и душевными особенностями, а лишь затем – самые ценные и показательные данные инструментальных и лабораторных исследований. Принцип «лечить не болезнь, а больного» как никогда актуален с быстрым развитием новых технологий, когда кто-то из начинающих врачей впадает в искушение и заочно пытается выстроить суждение о патологическом процессе.
Операционная травма являлась и является извечной проблемой хирургии. Поэтому в хирургических клиниках Пироговского центра непрерывно внедряются новые эндохирургические вмешательства с целью уменьшения опасности операционной травмы. Активно внедряются бескровные методики оперирования, предусматривающие применение новых гемостатических клеев, коагуляторов, радиочастотных и ультразвуковых скальпелей, менее травматичного шовного материала.
Следуя традициям Н.И. Пирогова, в наших клиниках продолжается изучение сложных взаимосвязей в системе «микроб-человек». Как и во времена «первого хирурга России» продолжают оставаться актуальными поиски новых, современных подходов лечения сепсиса, гнойных осложнений, особенно в области гнойно-септической кардиохирургии.
В последние десятилетия все большее и большее внимание хирургов стали привлекать послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Слаженная система мероприятий, применяемая в хирургических клиниках нашего Центра, позволила минимизировать частоту их развития. Действуя в таком направлении, мы вспоминаем о другой крылатой фразе Николая Ивановича: «Будущее принадлежит науке предохранительной. Эта наука, идя рука об руку с государственною, принесет несомненную пользу человечеству».
Н.И. Пирогов не только хорошо понимал важность своевременного производства нового хирургического инструментария, но и много лет практически руководил этим направлением, являясь техническим директором завода медицинских инструментов, находившегося в С. - Петербурге. Сотрудники Пироговского центра следуют и этой пироговской традиции, не только наладив тесные связи с отечественными и мировыми производителями нового хирургического инструментария, но и создавая вместе с ними опытные образцы новых инструментов, требующихся в разных областях хирургии.
Идеалы духовности и гуманизма, свойственные многогранной деятельности Пироговского центра, успешное сочетание практической, научной и учебной работы не только позволяют его коллективу с гордостью носить имя Н.И. Пирогова, но и повседневно стремиться к соответствию этому высочайшему предназначению, – так заканчивает эту работу главный хирург профессор Ю.М. Стойко.
Работая над «Ледяной анатомией», одним из главных научных трудов своей жизни, в течение нескольких десятилетий, Н.И. Пирогов стремился к посмертной визуализации жизненно-важных органов и систем человеческого тела и блестяще решил стоявшую перед ним научную задачу. Ему удалось вручную выполнить тот же объем исследований, который в наши дни стал доступен с помощью одной из высоких медицинских технологий – компьютерной томографии. Ее широкое использование позволило на практике осуществить давнюю мечту хирургов: прижизненно визуализировать органы и системы человеческого тела. Один из краеугольных камней в научном решении этой мечты был, как мы понимаем, заложен, благодаря «Ледяной анатомии» Н.И. Пирогова. Поэтому особое внимание в Пироговском центре в наши дни придается тем из высоких медицинских технологий, которые существенно расширяют возможности прижизненной визуализации органов и систем человеческого тела
Слушателям, собирающимся подробнее знакомиться с особенностями использования ультразвуковой и рентгенологической диагностики в условиях современного многопрофильного лечебного учреждения, можно рекомендовать статью профессора В.М. Китаева под названием «Лучевая диагностика в НМХЦ имени Н.И. Пирогова: возможности и перспективы» (2006) [4].
Автор выражает уверенность, что в НМХЦ им. Н.И. Пирогова придается большое значение развитию ультразвуковой диагностики, поскольку этот метод, наряду с рентгенологическим, в настоящее время является одним из основных источников или формирования окончательного диагноза, или определения дальнейшей тактики диагностического поиска.
Ежегодно в ультразвуковых кабинетах Центра проходят обследования более 40 тысяч больных. В ультразвуковых системах, находящихся на оснащении отделения УЗИ, реализуются самые передовые технологии ультразвуковой визуализации. Это электронные многочастотные датчики с высокой плотностью кристаллов, повышенное качество электронных каналов передачи изображений, системы тканевой гармоники и панорамной визуализации, расширенный динамический диапазон, технологии автоматического балансирования изображений и другие. Превосходное оборудование и высокая профессиональная подготовка врачебного состава позволяют проводить ультразвуковое исследование, практически, всех систем и органов.
Широко применяются методики эхокардиографии, в том числе с использованием пищеводного датчика. Проводятся исследования сосудов, суставов, орбит.
Широкое применение получили пункционные исследования, выполняемые под ультразвуковым наведением. Они, как правило, проводятся с целью забора материала для цитологического или гистологического исследований. Однако же, в ряде случаев такие пункции могут применяться и с лечебной целью.
Среди малоинвазивных лечебных манипуляций используется склерозирование простых кист почек, кист поджелудочной железы, печени, дренирование абсцессов, гематом и других осумкованных скоплений. Малоинвазивные лечебные манипуляции особенно необходимы и широко востребованы при лечении больных клиники гнойной хирургии Пироговского центра, что во многих случаях позволяет избежать выполнения больших полостных операций.
В диагностике заболеваний органов таза нашли применение интракорпоральные ультразвуковые исследования, которые по разрешающим возможностям существенно превосходят обычное, трансабдоминальное УЗИ и обеспечивают превосходную визуализацию тазовых органов, нередко решая сложные вопросы дифференциальной диагностики.
Развитие литотрипсии в Пироговском центре вызвало необходимость разработки и внедрения методики ультразвуковой диагностики камней мочевого пузыря и контроля их лечения. Разработанные методики УЗИ позволяют уверенно визуализировать конкременты в любом отделе мочеточника, в том числе в труднодоступной для исследования средней его части.
Визуализация конкремента в среднем отделе мочеточника методом ультразвукового исследования
При этом будет уместно напомнить, что многие оперативные вмешательства были выполнены Н.И. Пироговым по поводу мочекаменной болезни, и, несмотря на отсутствие каких-либо методов ее визуализации, в большинстве своем приводили к выздоровлению больных после виртуозного удаления камней из мочевого пузыря.
Продолжая рассмотрение статьи профессора В.М. Китаева, отметим, что одним из ведущих методов лучевой диагностики в Пироговском центре является рентгеновская компьютерная томография. Клинические базы Центра оснащены установками, позволяющими проводить многосрезовое спиральное сканирование. Преимуществом этого метода является возможность проведения исследования двух и более анатомических областей за временной период, соизмеримый со временем одной задержки дыхания.
Быстрота исследования в сочетании с возможностью получения тонко коллимированных срезов имеет большие преимущества перед обычным сканированием. Открывается возможность проведения рентгеноконтрастных исследований сосудов, а также исследования всего тела с получением изображений в артериальную и венозную фазы прохождения контрастного вещества, что имеет решающее значение для диагностики многих патологических состояний.
В отделении компьютерной томографии разработана и успешно применяется методика КТ ангиографии легочных артерий, которая выполняется с целью диагностики тромбэмболии и динамического контроля тромболитической терапии. Широкое применение получила методика КТ ангиографии почечных артерий, проводимая для выявления почечного генеза гипертонической болезни, методика аортографии для оценки состояния стенки аневризматического расширения участка аорты.
Развитие нейрохирургии, хирургического лечения аневризм сосудов немыслимо без проведения ангиографии. Сегодня эта инвазивная методика заменена более «мягкой» для пациента КТ ангиографией сосудов головного мозга. Сканирование в режиме высокого разрешения с последующей трехмерной обработкой изображения дает отчетливое представление о локализации и форме аневризматического мешка.
КТ-ангиограмма сосудов головного мозга. Стрелка указывает на аневризматическое расширение одной из церебральных артерий
Общепризнанно, что в диагностике хирургических заболевания сердца ведущая роль принадлежит эхокардиографии и ангиографическим исследованиям. Вместе с тем, в отделении компьютерной томографии разработана и применяется методика контрастного исследования камер сердца, которая дает дополнительную информацию о вариантах строения сердечных камер, наличия тромбов и опухолевых образований.
Метод компьютерной томографии оказывает неоценимую помощь в диагностике общехирургических заболеваний. Одним из направлений работы отделения КТ является дооперационная диагностика распространения злокачественных опухолей и других патологических процессов. Это позволяет заранее планировать вид и объем хирургического лечения, определять прогноз заболеваний и осуществлять контроль эффективности противоопухолевого лечения. Так, разработаны методики КТ для распознавания местного и отдаленного распространения злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, легких, средостения. С большой диагностической эффективностью проводятся КТ исследования при неотложных состояниях живота и грудной полости, почек, которые дополняют УЗИ и во многом расширяют представление о патологическом процессе.
Магнитно-резонансная компьютерная томография считается относительно новым методом диагностики и в большинстве лечебных учреждений страны этот метод применяется в основном для исследования заболеваний центральной нервной системы и позвоночного столба. В отделении МРТ Пироговского центра спектр исследуемых областей и патологических состояний значительно выше, поскольку на оснащении находится современный магнитно-резонансный томограф с напряжением магнитного поля 1,5 Т, а дополнительные опции обеспечивают проведение качественных исследований, практически, всех анатомических областей. В отделении разработаны диагностические алгоритмы исследования печени, поджелудочной железы, желчевыводящей системы, надпочечников, органов женского таза. Применение методик МРТ намного ускоряет обследование больных, успешно заменяет ряд применявшихся ранее малоинформативных методов и делает обследование более привлекательным даже с точки зрения экономических затрат.
Высокую диагностическую эффективность показала методика магнитно-резонансной ангиографии, в том числе с болюсным введением контрастного вещества. Она позволяет заменить ряд трудоемких, инвазивных ангиографических исследований.
В отделении МРТ Пироговского центра получены интересные результаты при исследовании больных с острыми хирургическими заболеваниями. Известно, что золотым стандартом в диагностике деструктивных форм острого панкреатита считается СКТ с болюсным усилением. Наши исследования показали, что МРТ является более эффективной в диагностике этого заболевания и его осложнений. Данный метод позволяет обнаруживать деструктивные очаги и секвестры не только в паренхиме железы, но и в перипанкреатической жировой клетчатке даже на фоне скопления жидкости и без введения контрастного вещества. Не менее высокую эффективность показал метод в диагностике местного перитонита.
Ценная диагностическая информация приобретается при МРТ суставов. В отделении разработаны методики исследований коленного, тазобедренного, плечевого, локтевого, голеностопного, нижнечелюстного и других суставов. Проводится диагностика травматических повреждений, воспалительных и дегенеративных заболеваний. И, конечно, неоценимую помощь оказывает МРТ в диагностике заболеваний головного и спинного мозга. Использование инфузионных и перфузионных методик МРТ обеспечивает более ранее обнаружение очагов ишемического поражения и позволяет приступать к патогенетическому лечению в максимально короткие сроки.
Учитывая внимание Н.И. Пирогова к непрерывному развитию и совершенствованию диагностических методов исследования, изложенное в «Иллюстрированной топографической анатомии распилов, произведенных в трех измерениях через замороженное человеческое тело» (1851-1859), можно полагать, что эта работа во многом предвосхитила появление современной компьютерной томографии. Такая концепция подробно изложена в актовой речи Президента Пироговского центра академика РАМН Ю.Л. Шевченко под названием «От «ледяной анатомии» до компьютерной томографии» (2009) [5]. Поэтому достойное внимание, которое уделяется в Пироговском центре к использованию новых ультразвуковых и рентгенологических технологий в лечебно-диагностической работе, является, с нашей стороны, продолжением одного из уроков Н.И. Пирогова.
Слушателям, собирающимся подробнее знакомиться с современной концепцией лечения разнообразной сосудистой патологии в Пироговском центре, у истоков которой в нашей стране, как известно, стоял Н.И. Пирогов, можно рекомендовать несколько дополнительных работ. Прежде всего, к ним относятся статья клинического директора профессора А.Н. Кузнецова под названием «Лечение инсульта в Пироговском центре» (2006) [6], а также статья главного хирурга профессора Ю.М. Стойко с соавторами «Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии» (2007) [7].
В своей статье профессор А.Н. Кузнецов отмечает, что наша страна прочно занимает первое место в мире по смертности от инсульта. Инсульт в России имеет ярко выраженные черты социальной патологии. Лечение и профилактика инсульта в настоящее время невозможны без использования современных дорогостоящих медицинских технологий, доступ к которым ограничен по отношению к широким слоям населения. Пироговский центр не мог оставаться в стороне от решения этой важной государственной проблемы, поскольку одной из основных его задач является оказание высокотехнологичной медицинской помощи любому россиянину, независимо от его социального статуса и материального положения. С этой целью было принято решение о создании в Пироговском центре нового структурного подразделения – Национального центра патологии мозгового кровообращения.
Одной из уникальных особенностей Пироговского центра является наличие практически всех специальных технологий диагностики и лечения инсульта. В круглосуточном режиме работает компьютерная томография, что позволяет выполнять внутривенный тромболизис в течение первых 3 часов ишемического инсульта (в некоторых случаях до 4,5 часов), а также определять показания к неотложному нейрохирургическому лечению при внутричерепных геморрагиях. В дневное время доступен весь спектр современных технологий МРТ, включая МР-ангиографию сосудов головного мозга, диффузионную и перфузионную МРТ, а также КТ-ангиографию. Визуализация церебральных артерий посредством МРТ- и КТ-технологий позволяет выявить стено-оклюзирующие поражения, а диффузионная и перфузионная МРТ – визуализировать зону «ишемической полутени». Использование этих методов позволяет расширить «терапевтическое окно» для внутривенного тромболизиса до 6-9 часов, что является чрезвычайно важным, поскольку быстрая доставка пациентов в стационар в крупных мегаполисах весьма затруднительна.
Также возможно выполнение церебральной ангиографии, которая в большинстве случаев является необходимым диагностическим этапом для выполнения ангиопластики и стентирования церебральных артерий, а также для проведения внутриартериального тромболизиса.
В Пироговском центре, наряду с открытыми операциями, успешно выполняются ангиопластика и стентирование сонных и подключичных артерий с использованием стентов с лекарственных покрытием и специальных протективных устройств («ловушек») для предотвращения эмболизации церебральных артерий.
Перспективным направлением является выполнение эндоваскулярных процедур при мальформациях церебральных артерий (артериальные аневризмы, артерио-венозные мальформации).
В Пироговском центре имеется современное ультразвуковое оборудование, позволяющее выполнить дуплексное и триплексное сканирование церебральных артерий, в том числе транскраниально, ультразвуковую допплерографию с детекцией церебральной эмболии и определением цереброваскулярной реактивности, эхокардиографию, в том числе трансэзофагеальную.
Таким образом, как указал в заключении профессор А.Н. Кузнецов, Национальный центр патологии мозгового кровообращения, созданный в Пироговском центре, является уникальным медицинским подразделением, реализующим на практике лучшие мировые достижения в области лечения инсульта, а также разработки и апробации новых ангионеврологических технологий, обеспечивающим широкие слои населения высококачественной медицинской помощью, а также доступ специалистов из субъектов Российской Федерации к современным технологиям лечения инсульта. Так осуществляется на практике соединение лечебной и образовательной деятельности Пироговского центра области лечения инсульта.
В статье профессора Ю.М. Стойко с соавторами привлекается внимание к современным возможностям профилактики венозного тромбоза и его осложнений, в том числе тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), легочной гипертензии, посттромбофлебитического синдрома у больных хирургического профиля и, в первую очередь, в травматологии и ортопедии.
С одной стороны, венозный тромбоз остается актуальной проблемой современной сосудистой хирургии. При отсутствии профилактики тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается у 40-60 % пострадавших с переломом костей таза, бедра или голени, у 40-80 % больных, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного или коленного суставов, у 35-67 % пациентов с травмой другой локализации, требующей длительного постельного режима. Примерно в половине наблюдений тромбоз глубоких вен осложняется развитием ТЭЛА, при этом у 2-5 % больных ТЭЛА имеет массивный характер и может привести к гибели пациента.
С другой стороны, адекватные профилактические мероприятия позволяют снизить риск таких осложнений на 80 %, но только в том случае, если профилактика проводится каждому пациенту, с учетом степени риска и на основе современных данных о механизмах развития и способах предупреждения венозных тромбозов.
Совершенствование лечебно-диагностической деятельности Пироговского центра, как уже указывалось, производится в двух направлениях, одним из которых является техническое внедрение в практику высоких медицинских технологий, а другим – морально-нравственное и воспитательное воздействие на человеческий фактор, под которым имеются в виду коллективы клиник нашего многопрофильного лечебного учреждения.
Решение современных задач технического направления в Пироговском центре во многом осуществляется путем использования комбинированного видеокоммуникационного комплекса, а также роботизированного хирургического комплекса «Да Винчи», ставших доступными благодаря достижениям современной научно-технической революции.
Комбинированный видеокоммуникационный комплекс Пироговского центра состоит из двух подсистем, в том числе:
- многоточечного управляемого видеонаблюдения за ходом оперативных вмешательств;
- видеоконференцсвязи.
Опытное внедрение и эксплуатация такого комплекса проводится на базе Национального центра грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. св. Георгия (2008).
Реализованные функции комплекса:
1. многоточечное, удаленное, управляемое наблюдение за проведением операции в любой из операционных в режиме реального времени;
2. возможность записи и структурированного долговременного хранения видеозаписей;
3. возможность удаленного аудиовизуального общения в реальном времени двух и более абонентов.
- сочетание указанных функций.
Видеокоммуникационный комплекс позволяет в режиме реального времени следить за ходом любой операции в каждой из шести операционных, расположенных не только на разных этажах одного лечебного корпуса, но и в разных корпусах одного лечебного учреждения.
Слежение осуществляется посредством двух камер высокого разрешения, установленных в каждой операционной. Одна из них – это многофункциональная купольная цветная камера с возможностью кругового движения по горизонтали и на 180 градусов по вертикали, обладающая способностью к оптическому и цифровому масштабированию, что обеспечивает детальный просмотр пространства операционной.
Управление камерами слежения осуществляется пользователем, имеющим право доступа. Так как таких пользователей может быть несколько, то в системе управления предусмотрена схема иерархии пользователей. Кроме того, она постоянно сигнализирует о том, кто в данный момент управляет той или иной камерой в операционной, и предоставляет возможность запроса на передачу управления другому пользователю.
Процесс автоматического начала записи и ее отключения основан на анализе изменений, поступающих с камер видеоряда. Если видеоряд одной из камер изменяется, тогда активируется процесс записи с обеих камер в одной операционной. Если же видеоряд в какой-то определенный промежуток времени остается неизменным, то процесс записи прекращается.
Использование в ежедневной практике реализованного комплекса позволяет эффективно решать следующие задачи:
1. Контрольно-административные: возможность дистанционного контроля над соблюдением режимных мероприятий и их объема, этапов технологического процесса, исполнительской дисциплины и пр.;
2. Организационные: прямой диалог с исполнителем либо одностороннее наблюдение для уточнения организационных вопросов, например, ориентировочное время окончания операции, время подачи следующей очереди, сеансы видеосвязи руководителей;
3. Клинико-экспертные: возможность дистанционного консультативного участия ведущих специалистов Центра при возникновении клинически и технически сложных ситуаций во время оперативного вмешательства, а также использование материалов видеоархива уполномоченными специалистами для экспертизы качества и объема медицинской помощи.
Дистанционная консультация президента Пироговского центра академика Ю.Л. Шевченко
с использованием видеокоммуникационного комплекса
Вместе с тем, авторы обращают внимание и на другие возможности использования видеокоммуникационного комплекса, в том числе его успешное применение с учебными и научными целями. Кроме того, запись оперативных вмешательств и структурированное хранение этих данных может представлять собой современный механизм документирования для юридической защиты, как специалистов, так и самого лечебного учреждения при возникновении спорных и конфликтных правовых ситуаций в случаях неблагоприятных клинических исходов.
В свою очередь, на предупреждение конфликтных ситуаций, имеющих место в лечебно-диагностических отделениях хирургического профиля, обращал внимание еще Н.И. Пирогов в своем известном «Дневнике старого врача». Отсюда использование современных видеокоммуникационных технологий в деятельности хирургических отделений Пироговского центра является действенным способом улучшения лечебно-диагностической работы за счет дистанционных консультаций главных специалистов, ставших доступными после установки видеокоммуникационного комплекса в Пироговском центре. Кроме того, возможность постоянного наблюдения главными специалистами за ходом сложных оперативных вмешательств является соблюдением одной из пироговских традиций, изложенной в его «Дневнике…».
Роботизированный хирургический комплекс «Да Винчи», установленный в Пироговском центре, снабжен инструментами с искусственными запястьями, имеющими семь степеней свободы, и отличается от остальных подобных комплексов возможностью создания трехмерного изображения и достаточной степенью эргономического комфорта.
Специалисты полагают, что РХК «Да Винчи» позволяет улучшить исходы хирургического лечения в нескольких направлениях:
1. упрощение выполнения многих уже разработанных операций, где использовалась стандартная двухмерная эндоскопическая техника, так как возможности РХК позволяют оперировать быстрее и проще за счет создания «обзора и ощущения», близких к таковым в открытой хирургии, которая остается более привычной для большинства современных хирургов;
2. изменение структуры сложных инвазивных операций в пользу РХК за счет отказов от выполнения традиционных лапароскопических операций, так как робототехника позволяет большему числу хирургов увереннее выполнять сложные оперативные вмешательства;
3. расширение возможностей для выполнения минимально инвазивных процедур путем применения миниинструментов, диаметр которых ограничивается 5-8 мм.
Роботизированный хирургический комплекс «Да Винчи» (Пироговский центр)
В настоящее время в клиниках различных стран функционирует более 800 РХК. Две трети из них находятся в США, около 140 – в Европе, 3 – в России (из них 1 – Пироговском центре, а другие – в Ханты-Мансийске и Екатеринбурге). С помощью хирургических роботов выполняется достаточно широкий круг оперативных вмешательств: протезирование митрального клапана, реваскуляризация миокарда (АКШ, МКШ), установка эпикардиального электронного стимулятора сердца для бивентрикулярной ресинхронизации, фундопликация, гистерэктомия и миомэктомия, тимэктомия, удаление опухоли средостения, лобэктомия, экстирпация пищевода, адреналэктомия, радикальная простатэктомия, пиелопластика, удаление мочевого пузыря, радикальная нефрэктомия и резекция почки, реимплантация мочеточника и другие операции.
Использование РХК при таких операциях, как правило, позволяет уменьшить число осложнений, сократить как продолжительность оперативного вмешательства, так и пребывание пациентов в стационаре, а также период реабилитации.
Большинство специалистов сходится во мнении, что в условиях применения РХК такие осложнения, как ранение мочевого пузыря, уретры и других органов брюшной полости, развитие кровотечения, образование гематом и необходимость заместительного переливания крови, инфицирование раны, несостоятельность анастамоза, нарушение функции кишечника и другие обычно не превышают 1 %.
В то же время сообщается, что при робото-ассистированных операциях требуется больше времени на предоперационную подготовку самого РХК.
Оператор РХК «Да Винчи» за работой
К недостаткам РХК «Да Винчи» специалисты относят высокую стоимость самого комплекса, значительные затраты на подготовку и обучение хирургического персонала, а также продолжительность настройки оборудования для подготовки к работе. Вместе с тем, экономический эффект от внедрения РХК в клиническую практику можно оценивать только после масштабных его испытаний, когда станет очевидным уровень снижения койкодня по тем нозологическим формам заболеваний, в оперативном лечении которых использовался РХК «Да Винчи», а также сокращения расходов на лекарственные препараты в связи с минимизацией послеоперационных осложнений.
Решение задач морально-нравственного и воспитательного воздействия в коллективах клиник и лечебно-диагностических отделений остается сложной проблемой для руководящего звена Пироговского центра. Считается, что эти задачи являются первоочередными на достигнутом уровне технического обеспечения в области высоких медицинских технологий.
По мнению клинического директора профессора А.Н. Кузнецова, одной из главных задач 2010 г. является неуклонное соблюдение этических норм, установленных в нашем лечебном учреждении, без которого становится проблематичным дальнейшее совершенствование лечебно-диагностической работы Пироговского центра, несмотря на высокий уровень технической оснащенности.
Вопросы совершенствования морально-нравственного и воспитательного воздействия на человеческий фактор стали предметом обсуждения в многочисленных научных работах. Их авторами являлись: Президент Пироговского центра академик РАМН Ю.Л. Шевченко (2005-2009) [10-13], генеральный директор профессор О.Э. Карпов (2009) [14], клинический директор профессор А.Н. Кузнецов (2010) [15]. За ними последовали многие главные специалисты, в том числе: профессор С.А. Бойцов (2006) [16], профессор А.А. Новик, председатель этического комитета (2007) [17], профессор М.М. Шишкин (2008) [18], профессор Е.Ф. Кира (2009) и другие, а также участники Пироговского молодежного движения [20].
Внимание коллектива Пироговского центра к этой сложной проблеме и к возможным путям ее решения было привлечено в актовой речи Президента - генерального директора Центра академика РАМН Ю.Л. Шевченко, читанной 19 декабря 2005 г. и посвященной 195-летию со дня рождения Н.И. Пирогова [10].
Здесь отмечалось, что Н.И. Пирогов являлся не только величайшим хирургом, но и величайшим гуманистом, человеком обостренной честности, справедливости, высоких духовных идеалов, доброты и ответственности за порученное дело. Эти качества следует развивать в себе хирургам и другим врачам-специалистам Пироговского Центра. Особенное внимание профессорско-преподавательского состава Института усовершенствования врачей следует обращать на сочетание педагогического и воспитательного дара, пример которого нам преподносит и жизнь, и деятельность «первого хирурга России» в разных условиях, включая преподавание на хирургических кафедрах как в Дерптском университете, так и в Медико-хирургической академии. Пироговские традиции могут и должны стать кровью и плотью Национального медико-хирургического центра, его непременной особенностью, которая будет выгодно отличать его лечебные учреждения от всех остальных, где развитие этих традиций пока остается в зародышевом состоянии.
Нельзя забывать и о том, что Н.И. Пирогов всегда был сторонником разделения врачебной практики, включая и собственную деятельность, на две части, в том числе платную и бесплатную. При этом первая им применялась только по отношению к тем пациентам, которые могли заплатить за свое лечение, а вторая – к бедным и обездоленным, которых он принимал наряду с остальными, но не требовал с них оплаты в какой-либо форме за свой врачебный труд. Более того, широко известны и его бесплатные рецепты, предназначенные pro pauper (для бедных) и ставшие для многих соотечественников Н.И. Пирогова единственной возможностью для выздоровления. Этой пироговской традиции следовали многие из его последователей, в том числе ее унаследовал и Пироговский Центр.
В этой работе Президента - генерального директора Центра академика РАМН Ю.Л. Шевченко впервые в истории Пироговского центра привлекается внимание к вечным постулатам христианского сострадания и милосердного отношения к больным, к тем врачебным качествам, без которых немыслима врачебная деятельность как во времена Н.И. Пирогова, так и в наши дни. «Первый хирург России» не раз являл миру чудеса самоотвержения и готовности к самопожертвованию при исполнении врачебного долга. Эта давняя пироговская традиция, заключавшаяся в высокой службе великого врача во имя страждущего человечества, является образцом для руководства и врачей Пироговского центра, «вечным двигателем» и достойным примером, на который следует равняться.
Призыв Президента – генерального директора академика РАМН Ю.Л. Шевченко был не только услышан его сторонниками по Пироговскому центру, но и стал в 2005- 2010 гг. правилом практической работы, которая осуществлялась в области морально-этического и воспитательного воздействия на человеческий фактор.
Немаловажное значение для этого направления деятельности Пироговского центра имеет научная работа О.Э. Карпова и Н.Ш. Хзанян под названием «Медицина между моралью и правом» (2009) [14]. Она представляет собой одно из немногих исследований нашего времени, предметом которого становится область морально-нравственных и, одновременно, правовых отношений, связанная с практической деятельностью современного лечебного учреждения.
В этой работе указывается, что любая медицинская деятельность регламентируется двумя формами социального регулирования – моралью и правом. Принципиальное отличие правового регулирования человеческих отношений от морального заключается в том, что правовое реализуется через законы, правительственные постановления, судебные решения, в то время как моральное регулирование осуществляется на уровне индивидуального нравственного сознания и общественного мнения. Такая локализация нравственных требований предполагает свободное и добровольное их исполнение, напротив, требования правовые допускают или прямое или косвенное принуждение.
Вместе с тем, нельзя забывать, что «право есть низший предел или определенный минимум нравственности». В этом заключается еще одно принципиальное отличие правовой и моральной регуляции поведения человека.
В чем же состоит этот «минимум нравственности» права? Прежде всего, в исходном и определяющем смысле и значении морали для права. Например, Библейский Декалог (десять заповедей) был и остается введением не только для всех законодательных частей «Пятикнижия Моисея», но и для всей законодательной евро- и азиатской культуры более 3000 лет. Но заповеди – это веление Бога, а право – это феномен человеческой воли, выражение интересов и потребностей людей.
Влияние и организующая роль библейской морали в формировании законодательства современных культур вряд ли может быть оспорена. Однако же, задача права «не в том, чтобы лежащий во зле мир превратился в Царство Божие, а в том, чтобы он до времени не превратился в ад».
Попытки современного права в России заменить собой моральное регулирование обрекает законодательство на утрату своих функций, состоящих в упорядочивании, соблюдении и охране интересов всех членов общества. Например, согласно ст. 36 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», «каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве». Это положение противоречит и пониманию деторождения как «дара Божьего», и интересам граждан, разделяющих моральные принципы христианства во всех его вероисповеданиях, а также ислама, иудаизма и других религиозных объединений. Это – наглядный пример принципиального несовпадения законов и нравственных ценностей, различия права и морали, тогда как право в целом должно соответствовать морально-этическим взглядам общества.
Если врач не ограничивается в своей деятельности механическим исполнением закона, но стремится выполнить свой профессиональный долг добровольно и осмысленно, то освоение морально-этического или высшего знания означает для него лучшее приближение к решению этой задачи.
Понятно всем, что кропотливая, вдумчивая и терпеливая работа, которая проводится в Пироговском центре в течение последних лет в направлении морально-нравственного и воспитательного воздействия на человеческий фактор, осуществляется, прежде всего, личным примером и в порядке разъяснения (имеющий глаза – да увидит, имеющий уши – да услышит). Поэтому, нельзя ожидать от нее таких же очевидных результатов, которые привносит в нашу деятельность внедрение высоких медицинских технологий. Вместе с тем, нельзя перекладывать такую работу на плечи тех, кто придет вслед за нами: она, как и всякое благое дело, не терпит отлагательства. В таком случае наш девиз был, есть и будет: «Кто же, если не мы!».
«Мы должны считать себя трижды счастливыми,
если нам удается в известной мере преодолеть
ту или другую трудность при пользовании
правилом врачебного искусства».
Н.И. Пирогов